Diagnostyka nieprawidłowych krwawień macicznych u kobiet w wieku rozrodczym

Komentarz

Nieprawidłowe krwawienia maciczne: ujednolicenie terminologii

Laurie J. McKenzie, MD,

Dr McKenzie, Director, Oncofertility, Houston IVF, Director, Houston Oncofertility Preservation and Education (H.O.P.E.), Houston, Teksas; jest członkiem kolegium redakcyjnego czasopisma Contemporary OB/GYN.

Terminologia opisująca nieprawidłowe krwawienia maciczne (abnormal uterine bleeding, AUB) jest zarówno myląca, jak i pozbawiona standaryzacji. Jest to szczególnie problematyczne w przypadku planowania badań klinicznych oraz możliwości porównywania wyników badań uzyskanych przez różne grupy badaczy czy naukowców. Menstrual Disorders Working Group działająca przy International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) w odpowiedzi na te wątpliwości opracowała system klasyfikacji krwawień macicznych. W 2011 roku grupa robocza FIGO wprowadziła własny system klasyfikacji, który uzyskał akceptację American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i został opisany w jego nowym Practice Bulletin nr 128. ¹ Celem tego biuletynu jest przedstawienie nowego systemu klasyfikacyjnego i dostarczenie opartych na dowodach wytycznych postępowania w diagnostyce AUB.

Nowa terminologia

Wyrażenia o charakterze opisowym, takie jak: „obfite krwawienie miesiączkowe” oraz „krwawienie międzymiesiączkowe” zastąpiły dotychczas stosowane terminy „menorrhagia” i „metrorrhagia”. ² Jest to nowość w stosunku do poprzedniego ACOG Practice Bulletin opublikowanego w marcu 2000 roku i wydanego ponownie w 2009 roku. ³

Akronim PALM COEIN klasyfikuje nieprawidłowe krwawienia maciczne według przyczyny (polip, adenomioza, mięśniaki, zmiany złośliwe i rozrost, koagulopatia, zaburzenia owulacji, etiologia związana z endometrium, przyczyny jatrogenne oraz dotychczas niesklasyfikowane). Akronim dzieli możliwe etiologie na dwie grupy: zaburzeń strukturalnych (PALM) oraz niestrukturalnych przyczyn AUB (COEIN).

Określenie „czynnościowe krwawienia maciczne” (dysfuncional uterine bleeding) wyłączono z powyższego systemu klasyfikacji i stosowanie go nie jest obecnie zalecane. ²

Rozpoznanie

W omawianym biuletynie położono nacisk na kilka aspektów procesu diagnostycznego, włączając rozpoznanie różnicowe w zależności od wieku pacjentki. ¹

Zalecany jest wstępny skrining potencjalnych zaburzeń hemostazy mogących leżeć u podłoża nieprawidłowych krwawień macicznych. ¹ W Practice Bulletin nr 14 z 2000 roku dotyczącym postępowania w przypadkach krwawień w cyklach bezowulacyjnych było to zalecenie oparte na dowodach poziomu C ³ , obecnie jest to rekomendacja o poziomie dowodów A. Należy pamiętać, że nawet u 20% kobiet zgłaszających się z powodu obfitych krwawień miesięcznych ich przyczyną będzie jakiś rodzaj zaburzeń hemostazy. ^{1, 5, 6, 7, 8} W biuletynie zamieszczono listę pytań, jakie należy zadać, zbierając wywiad lekarski, aby zidentyfikować pacjentki z zaburzeniami hemostazy. ¹ Jeżeli wstępne badanie przesiewowe wypada dodatnio, biuletyn zaleca dalszą diagnostykę laboratoryjną. Badania pierwszego rzutu obejmują morfologię krwi z płytkami, czas protrombinowy (prothrombin time, PT) oraz czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (activated partial thromboplastin time, aPTT). W przypadkach znaczących krwawień w wywiadzie wskazane mogą być swoiste badania w kierunku choroby von Willebranda lub innych hemoglobinopatii (aktywność kofaktora rystocetyny czynnika von Willebranda, stężenie czynnika von Willebranda oraz czynnika VIII), warto rozważyć również konsultację hematologiczną. Zalecenia badań laboratoryjnych pozostają w spójności z zaleceniami ACOG Committee Opinion zamieszczonymi w numerze 451 (2009 rok) zatytułowanymi „Choroba von Wilebranda u kobiet”. Nie zaleca się badania czasu krwawienia (poziom dowodów A). W biuletynie zamieszczono także link do 126-stronicowego dokumentu „Management Guidelines on von Willebrand Disease” opracowanego przez National Heart, Lung and Blood Institute (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/vwd/vwd.pdf), w którym można uzyskać dalsze informacje. ¹⁰

Diagnostyka laboratoryjna AUB obejmuje wykonanie testu ciążowego, pełnej morfologii krwi oraz ocenę stężenia tyreotropiny. Badanie w kierunku zaburzeń czynności tarczycy jest zaleceniem opartym na dowodach poziomu B. Zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy związane są z nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi i niepłodnością. ¹¹

Ultrasonografia przezpochwowa (transvaginal sonography, TVS) pozostaje metodą pierwszego rzutu w obrazowaniu narządu rodnego i ocenie przyczyn AUB. ¹ Jeżeli konieczna jest dokładniejsza ocena jamy macicy, zalecane jest wykonanie sonohisterografii z wlewem roztworu izotonicznego NaCl (saline infusion sonohysterography, SIS) lub histeroskopii. Według informacji zawartych w biuletynie obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego nie powinno stanowić metody pierwszego rzutu w diagnostyce obrazowej AUB.

SIS jest dokładniejszą od TVS metodą wykrywania zmian w obrębie jamy macicy, takich jak polipy oraz mięśniaki podśluzówkowe, i wykonywanie tego badania stanowi zalecenia oparte na dowodach poziomu A. ¹ SIS i histeroskopia są równie skuteczne w wykrywaniu nieprawidłowości w obrębie macicy. ¹²

Biopsja endometrium zalecana jest jako postępowanie pierwszego rzutu u pacjentek po 45 roku życia (poziom dowodów C). ¹ Badanie to zalecane jest również u pacjentek przed 45 rokiem życia z ekspozycją na estrogeny niezrównoważoną progestagenami, nieskutecznym leczeniem farmakologicznym i utrzymującymi się AUB w wywiadzie. ¹³ U pacjentek z uporczywymi krwawieniami, mimo stwierdzenia w przeprowadzonym procesie diagnostycznym łagodnej zmiany, konieczna jest dalsza diagnostyka (poziom dowodów C). ¹ Jeżeli rak zajmuje mniej niż 5% powierzchni jamy macicy, może być łatwo przeoczony podczas biopsji endometrium wykonywanej „na ślepo”. ¹³

Podsumowanie

Zmieniło się nazewnictwo stosowane dla AUB. Termin AUB odnosi się do krwawień wykraczających poza normy definiujące prawidłowe krwawienia miesięczne w aspekcie objętości krwawienia, jego regularności i czasu trwania. Odstąpiono od używania określeń menorrhagia i metrorrhagia, zastępując je bardziej opisowymi terminami klinicznymi: obfite krwawienie miesięczne oraz krwawienie międzymiesiączkowe. Nieumieszczone w ACOG Practice Bulletin, chociaż przydatne klinicznie, są zalecenia grupy roboczej, aby określenia oligomenorrhea i polymenorrhea zastąpić pojęciami rzadkie i częste miesiączki. ⁴

W biuletynie z roku 2012 jako zalecenie oparte na dowodach poziomu A zamieszczono konieczność rozważenia obecności zaburzeń hematologicznych u dziewcząt z obfitymi miesiączkami oraz u każdej dorosłej pacjentki z dodatnim wywiadem w kierunku zaburzeń krzepnięcia. ¹ Powodem tego zalecenia jest oczywiście fakt, że każda pacjentka zgłaszająca się z AUB zaliczana jest do grupy zwiększonego ryzyka występowania zaburzeń hematologicznych. Warto odnotować zalecenie wykonywania badań przesiewowych w kierunku zaburzeń czynności tarczycy oraz wczesnej kwalifikacji do biopsji endometrium.

Obstet Gynecol 2012;120:197-206. Pełny tekst Practice Bulletin ACOG dostępny jest dla członków ACOG na stronie http://www/acog.org/Resources_and_Publications/Practice_Bulletins/Comittee_on_Practice_Bulletins_Gynecology/Diagnosis_of_Abnormal_Uterine_Bleeding_in_Reproductive-Aged_Women

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 10, October 2012, p. 62. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women.