Spis treści

Diagnozowanie i leczenie powinno obejmować wykluczenie zaburzeń krzepnięcia i ustalenie właściwej metody postępowania.

Obfite krwawienie miesiączkowe (heavy menstrual bleeding, HMB) jest jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości ginekologicznych zgłaszanych przez nastolatki, a jego występowanie szacuje się na 12,1-37%. 1, 2 Diagnostyka różnicowa obejmuje wiele chorób; częste jest krwawienie bezowulacyjne, należy też brać pod uwagę niedoczynność tarczycy. W około 20% przypadków pierwotną

przyczyną mogą być zaburzenia krzepnięcia. 3, 4, 5 Wczesne rozpoznanie obfitych krwawień miesiączkowych i ich pierwotnej przyczyny jest bardzo istotne z uwagi na ich negatywny wpływ na jakość życia pacjentek, w tym nieobecność w szkole, dezorganizację życia, niedobory żelaza i zmęczenie. 6, 7 Obiektywnie obfite krwawienia miesiączkowe definiuje się jako przedłużającą się (>7 dni) nadmierną utratę krwi o objętości ponad 80 ml na cykl miesiączkowy. 8

Ocena ilości utraconej podczas miesiączki krwi jest trudna: w przypadku dorosłych pacjentek opracowano i zatwierdzono punktację na podstawie obrazkowego kalendarza oceny krwawienia (pictorial bleeding assessment calendar, PBAC), zgodnie z którą przy ponad 80% czułości i swoistości wynik ponad 100 wiąże się z utratą powyżej 80 ml krwi. 9 Z uwagi na ograniczone doświadczenia z zastosowaniem PBAC u nastolatek 10 niektórzy lekarze kwestionują przydatność i interpretację wyników tej metody w warunkach klinicznych. Do objawów klinicznych przepowiadających obfite krwawienia miesiączkowe należą skrzepy o rozmiarach >2,5 cm, małe stężenie ferrytyny w surowicy, przesiąkanie i konieczność zmiany podpaski lub tamponu częściej niż co godzinę, jak również krwotok miesiączkowy. 8

Diagnostyka różnicowa

Obfite krwawienia miesiączkowe są często związane z niedojrzałością osi podwzgórze-przysadka-jajnik (hypothalamic-pituitary-ovarian, HPO), która skutkuje cyklami bezowulacyjnymi. Wskaźnik braku owulacji sięga 85% cykli w ciągu pierwszego roku po pierwszej miesiączce i 44% cykli w ciągu 4 lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki. 11 Gdy pacjentka zgłasza obfite krwawienia, wnikliwy lekarz powinien jednak najpierw zbadać skłonność do krwawień, zanim poprzestanie na mechanizmie niedojrzałość HPO/brak owulacji. Zespół policystycznych jajników występuje u 5-10% nastolatek i może prowadzić do obfitych krwawień miesiączkowych z uwagi na wydłużone okresy przerw między miesiączkami oraz przerost nabłonka endometrium. Inne endokrynopatie, takie jak nadczynność/niedoczynność tarczycy i zespół Cushinga mogą także prowadzić do HMB. Ponieważ do 62,3% nastolatek podejmuje aktywność seksualną przed ukończeniem liceum, 4 należy wziąć pod uwagę i wykluczyć powikłania związane z ciążą. Nieprawidłowości anatomiczne, takie jak zdwojenie przewodów Müllera i podwójna pochwa mogą dawać odczucia analogiczne do przeciekania tamponu. Polipy i mięśniaki są rzadką przyczyną krwawień w tej grupie wiekowej.

Postępowanie diagnostyczne obejmuje: badanie za pomocą wziernika, test ciążowy, wymaz z szyjki macicy na obecność Trichomonas, Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis oraz USG macicy. Badanie za pomocą wziernika nie zawsze jest wskazane, szczególnie u nastoletnich pacjentek, które nie współżyły i u których jest mało prawdopodobne, by krwawienie pochodziło z dolnych dróg rodnych. Jeśli u młodszej nastolatki wskazane jest dokładniejsze badanie, cenną i mniej traumatyczną metodą od badania za pomocą wziernika będzie waginoskopia.

W celu wykluczenia niedokrwistości lub trombocytopenii istotne jest wykonanie morfologii i ocena liczby płytek krwi. Aby wykluczyć niedobory żelaza, przydatne jest badanie stężenia ferrytyny w surowicy. U wszystkich pacjentek należy przeprowadzić badania przesiewowe stężenia TSH, ponieważ niedoczynność tarczycy może powodować HMB. Należy zauważyć, że prawidłowe wyniki morfologii, liczby płytek i krzepnięcia krwi (czas protrombinowy/międzynarodowy współczynnik znormalizowany i czas częściowej tromboplastyny) nie wykluczają większości zaburzeń krzepnięcia.

Obfite miesiączki i zaburzenia krzepnięcia

Tabela 1. Objawy kliniczne zaburzeń krzepnięcia

Tabela 1. Objawy kliniczne zaburzeń krzepnięcia

W przypadku krwawień w wywiadzie pacjentki lub w wywiadzie rodzinnym zachodzi podejrzenie wrodzonych zaburzeń krzepnięcia. Wtórne zaburzenia krzepnięca można podejrzewać w przypadku stosowania leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub w przypadku współwystępowania chorób nerek, wątroby i niedoczynności tarczycy. Żaden pojedynczy objaw nie jest patognomoniczny dla konkretnych zaburzeń krzepnięcia, a kliniczne objawy wszystkich zaburzeń krzepnięcia mają ze sobą wiele wspólnego (tab. 1). Wśród pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia obfite krwawienia miesiączkowe są bardzo częste i u 20% nastolatek mogą być jedynym objawem. 6

Tabela 2. Objawy skłaniające do oceny zaburzeń krzepnięcia

Tabela 2. Objawy skłaniające do oceny zaburzeń krzepnięcia

Philipp i wsp. opracowali dla kobiet z HMB narzędzie skriningowe o czułości 82%. Ma ono na celu lepszą identyfikację pierwotnych zaburzeń krzepnięcia. Badanie daje wynik dodatni, jeśli pacjentka zgłasza: 1) czas trwania miesiączki ≥7 dni, krwotok miesiączkowy lub utrudnienia w realizacji codziennych czynności w związku z miesiączką; 2) leczenie niedokrwistości w wywiadzie; 3) zdiagnozowane zaburzenie krzepnięcia w wywiadzie rodzinnym lub 4) w przeszłości nadmierne krwawienie związane z ekstrakcją zęba, tonsilektomią, adenoidektomią, porodem, poronieniem lub pooperacyjne powikłania krwotoczne. 13

Połączenie tego badania z dodatnim wynikiem PBAC zwiększa czułość do 95%. Dodatkowo ocenie w kierunku zaburzeń krzepnięcia powinny zostać poddane pacjentki, które spełniają kryteria podsumowane w tabeli 2. 14 Ponieważ nastolatka nie będzie miała, z uwagi na młody wiek, wielu okazji, by stawić czoła wyzwaniom hemostatycznym, takim jak poród czy operacja, przypadki znacznego krwawienia u jej matki mogą wskazywać na nierozpoznane zaburzenie krzepnięcia i powinny być sygnałem do dalszych badań. Do często rozpoznawanych zaburzeń krzepnięcia u kobiet z HMB należą: choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD), łagodne zaburzenia funkcji płytek krwi (platelet function disorders, PFD) i łagodne niedobory czynników krzepnięcia krwi (np. czynnika XI).

Tabela 3. Sugerowane badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia

Tabela 3. Sugerowane badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia

Badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia zostały wymienione w tabeli 3. Na zmienność wewnątrzosobniczą w badaniach krzepnięcia, szczególnie czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF), wpływają fizjologiczne czynniki stresogenne i hormony. Badania należy unikać w stresie, chorobie, ciąży, szczególnie w kontekście ostrego ciężkiego krwotoku. W celu ustalenia rozpoznania wymagane jest często wykonanie serii badań (przy ≥2 różnych okazjach) w kierunku VWD. Badanie funkcji płytek nie jest dobrze wystandaryzowane, a większość zaburzeń ma łagodny charakter i trudno je zinterpretować. W związku z tym badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia powinny być zlecane, a ich wyniki interpretowane we współpracy z hematologiem.

Obfite krwawienia miesiączkowe mogą mieć też charakter wieloczynnikowy. Etiologia ginekologiczna nie wyklucza więc pierwotnych zaburzeń krzepnięcia. Pacjentki z zaburzeniami krzepnięcia i HMB mogą w istocie częściej doświadczać dolegliwości ginekologicznych. W badaniu kliniczno-kontrolnym Kirtava i wsp. wykazali, że 30% kobiet cierpiących na chorobę von Willebranda było w przeszłości chorych na endometriozę, a 52% miało torbiele jajników w porównaniu do odpowiednio 13 i 22% pacjentek w grupie kontrolnej. 15 Z drugiej jednak strony retrospektywny przegląd dorosłych pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia nie wykazał takiego stopnia obciążenia schorzeniami ginekologicznymi. 16 Mimo to w podejściu do diagnostyki obfitych krwawień miesiączkowych konieczne jest zachowanie czujności.

Leczenie

U wszystkich pacjentek z HMB należy ocenić stężenie żelaza i wdrożyć leczenie w przypadku stwierdzenia jego niedoboru. Jeśli suplementacja powoduje uciążliwe objawy niepożądane, należy zachęcać do zmiany preparatów żelaza na inne, gdyż nie wykazano różnic w ich skuteczności. Docelowa dawka żelaza wynosi 150-200 mg/24 h od 1 do 3 razy na dobę. W celu ułatwienia wchłaniania suplementy żelaza należy przyjmować na pusty żołądek, popijając szklanką soku pomarańczowego. Suplementację należy przedłużyć co najmniej o 3 miesiące po normalizacji stężenia hemoglobiny, aby umożliwić ponowne uzupełnienie zapasów żelaza.

Leczenie obfitych krwawień miesiączkowych zależy od ich etiologii, potrzeb antykoncepcyjnych pacjentki, jej indywidualnej zdolności do przestrzegania zaleceń lekarskich, tolerancji działań niepożądanych, kosztów i interwencji medycznych. Postępowanie z pacjentkami z i bez zaburzeń krzepnięcia jest podobne. 4, 14, 17 W leczeniu HMB skuteczna jest złożona antykoncepcja hormonalna, taka jak na przykład doustne preparaty antykoncepcyjne, plastry przezskórne i dopochwowe pierścienie antykoncepcyjne. Stosując złożoną antykoncepcję hormonalną, 86% nastolatek cierpiących na chorobę von Willebranda uzyskuje niższy wynik PBAC. 18

Skuteczne jest zarówno cykliczne, jak i ciągłe przyjmowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej, przy czym nastolatki często preferują cykl wydłużony. 19 Skuteczne mogą być doustne progestageny, ale są często źle tolerowane, a zatem rzadko stosowane. 4, 19 Po poinformowaniu pacjentki o wpływie na gęstość kości, możliwości wystąpienia nudności, nieregularnych krwawieniach, braku miesiączki i potencjalnym wzroście masy ciała można rozważyć podanie progestagenu o przedłużonym działaniu w formie wstrzyknięć lub podskórnie.

Wykazano też skuteczność systemu wewnątrzmacicznego uwalniającego lewonogestrel w redukcji utraty krwi menstruacyjnej. Mimo początkowych obaw związanych z jego bezpieczeństwem i tolerancją u nastolatek wydaje się, że jest on bezpieczny i dobrze tolerowany w odpowiednio dobranej grupie pacjentek w tym wieku. 4, 14, 19

U pacjentek, które nie tolerują leczenia hormonalnego lub którym zależy na utrzymaniu płodności skuteczne w terapii HMB w różnych sytuacjach klinicznych, łącznie z chorobą von Willebranda, zaburzeniami funkcji płytek, a także przy braku zaburzeń krzepnięcia okazały się leki hemostatyczne, takie jak kwas traneksamowy w dawce 1-1,5 g podawany 3 do 4 razy na dobę. Octan desmopresyny (desmopressin acetate, DDAVP) wzbudza wydzielanie czynnika von Willebranda z komórek śródbłonka i skutkuje wzrostem stężenia tego czynnika oraz czynnika VIII. Najlepiej zdefiniowanym wskazaniem do podawania DDAVP są VWD 20 i hemofilia A. 21 W przypadku choroby o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu DDAVP zwiększa stężenie czynnika 3-10-krotnie.

DDAVP jest także przydatny w leczeniu zaburzeń funkcji płytek krwi. 22 W przypadku obfitych krwawień miesiączkowych wskaźnik odpowiedzi wynosi 77%, 18 ale jego zastosowanie ogranicza tachyfilaksja, zatrzymywanie płynów i hiponatremia.

W ciężkich przypadkach lub w krwawieniach opornych na leczenie może zachodzić konieczność zastosowania wielu środków (takich jak złożona antykoncepcja hormonalna i kwas traneksamowy lub DDAVP) lub uzupełnienia brakujących czynników krzepnięcia w celu uzyskania odpowiedniej kontroli nad miesiączkowaniem.

Zaleca się stosowanie podejścia multidyscyplinarnego i zaangażowanie hematologa. Interwencje chirurgiczne w postaci m.in. wyłyżeczkowania jamy macicy i tamponady za pomocą cewnika Foleya z balonikiem są rzadko konieczne i powinno się je zarezerwować dla sytuacji, gdy obfite krwawienia miesiączkowe nie ustępują pod wpływem leczenia ani mniej inwazyjnych metod lub zagrażają życiu.

Podsumowanie

Nastolatki często skarżą się na obfite krwawienia miesiączkowe. Diagnostyka różnicowa jest rozległa i wymaga czujności, szczególnie w zakresie dotyczącym zaburzeń krzepnięcia. W ustaleniu rozpoznania pomocna bywa współpraca ginekologa z hematologiem, która może się okazać nieoceniona dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 7, July 2013, p. 49. Managing heavy menstrual bleeding in adolescents.

Piśmiennictwo
  1. 2. Friberg B, Ornö AK, Lindgren A, Lethagen S. Bleeding disorders among young women: a population-based prevalence study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:200–206.
  2. 3. Frishman GN. Evaluation and treatment of menorrhagia in an adolescent population. J Minim Invasive Gynecol. 15:682–688.
  3. 4. Sokkary N, Dietrich JE. Management of heavy menstrual bleeding in adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24:275–280.
  4. 5. James AH. Bleeding disorders in adolescents. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36:153–162.
  5. 6. Chi C, Pollard D, Tuddenham EGD, Kadir RA. Menorrhagia in adolescents with inherited bleeding disorders. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010; 23:215–222.
  6. 7. Wang W, Bourgeois T, Klima J, et al. Iron deficiency and fatigue in adolescent females with heavy menstrual bleeding. Haemophilia. 2013; 19:225–230.
  7. 8. Warner PE, Critchley HOD, Lumsden MA, et al. Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1216–1223.
  8. 9. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:734–739.
  9. 10. Sanchez J, Andrabi S, Bercaw JL, Dietrich JE. Quantifying the PBAC in a pediatric and adolescent gynecology population. Pediatr Hematol Oncol. 2012;29:479–484.
  10. 11. Read GF, Wilson DW, Hughes IA, Griffiths K. The use of salivary progesterone assays in the assessment of ovarian function in postmenarcheal girls. J Endocrinol. 1984;102:265–268.
  11. 12. Gray SH, Emans SJ. Abnormal vaginal bleeding in adolescents. Pediatr Rev. 2007;28:175–182.
  12. 13. Philipp CS, Faiz A, Dowling NF, et al. Development of a screening tool for identifying women with menorrhagia for hemostatic evaluation. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:163.e1–8.
  13. 14. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. Von Willebrand disease and other bleeding disorders in women: consensus on diagnosis and management from an international expert panel. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:12.e1–8.
  14. 15. Kirtava A, Drews C, Lally C, Dilley A, Evatt B. Medical, reproductive and psychosocial experiences of women diagnosed with von Willebrand’s disease receiving care in haemophilia treatment centres: a case-control study. Haemophilia. 2003;9:292–297.
  15. 16. Byams VR, Kouides PA, Kulkarni R, et al. Surveillance of female patients with inherited bleeding disorders in United States haemophilia treatment centres. Haemophilia. 2011;17 Suppl 1:6–13.
  16. 17. James AH. Obstetric management of adolescents with bleeding disorders. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010;23:S31–37.
  17. 18. Mikhail S, Kouides P. Von Willebrand disease in the pediatric and adolescent population. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010;23:S3–10.
  18. 19. Wilkinson JP, Kadir RA. Management of abnormal uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010;23:S22–30.
  19. 20. Federici AB. The use of desmopressin in von Willebrand disease: the experience of the first 30 years (1977-2007). Haemophilia. 2008;14 Suppl 1:5–14.
  20. 21. Franchini M, Zaffanello M, Lippi G. The use of desmopressin in mild hemophilia A. Blood Coagul Fibribolysis. 2010;21:615–619.
  21. 22. Bolton-Maggs PHB, Chalmers EA, Collins PW, et al. A review of inherited platelet disorders with guidelines for their management on behalf of the UKHCDO. Br J Haematol. 2006;135:603–633.
  22. 23. Srámek A, Eikenboom JC, Briët E, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Usefulness of patient interview in bleeding disorders. Arch Intern Med. 1995;155:1409–1415.
  23. 24. Miesbach W, Alesci S, Geisen C, Oldenburg J. Association between phenotype and genotype in carriers of haemophilia A. Haemophilia. 2011;17:246–251.
Komentarz
dr n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop
dr n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop

Pojawienie się pierwszej miesiączki jest ważnym momentem przełomowym u dojrzewającej dziewczynki. Średni wiek menarche przypada na 12-13 rok życia i fizjologicznie występuje w ciągu 2-3 lat od pełnego rozwoju gruczołów piersiowych (IV stopień w skali Tannera). U 98% dziewcząt pierwsza miesiączka pojawia się do 15 roku życia (mediana 12,43 roku); 10% dziewcząt miesiączkuje już w wieku 11,1 roku, podczas gdy 90% do 14 roku życia. Zgodnie z definicją prawidłowe cykle menstruacyjne trwają 21-40 dni, z krwawieniem miesiączkowym trwającym 2-7 dni i utratą krwi miesiączkowej w granicach 20-80 ml. W czasie pierwszego roku od wystąpienia menarche średni czas trwania cyklu miesiączkowego to 32,2 dnia. U większości nastolatek w ciągu pierwszych 2-3 lat od menarche cykle miesiączkowe są nieregularne, co spowodowane jest brakiem owulacji i niedojrzałością układu podwzgórze-przysadka-jajnik.

Bezowulacyjne cykle miesiączkowe występują typowo w pierwszych latach po menarche. Częstość owulacji jest uzależniona od czasu, jaki upłynął od pierwszej miesiączki, i wieku wystąpienia menarche. Ogólnie do 3 roku po menarche 60-80% cykli miesiączkowych się normalizuje (średni czas trwania 21-34 dni). Uważa się również, że czas potrzebny do pełnego ukształtowania cyklu miesiączkowego może się wydłużyć nawet do 6 lat, co czasem przypada na 19-20 rok życia.

Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych (nadmiernych) krwawień z dróg rodnych w okresie dojrzewania są krwawienia młodocianych, definiowane jako obfite krwawienia ze skrzepami, trwające ponad 10 dni, często prowadzące do anemizacji, niezwiązane z żadną organiczną patologią narządu rodnego ani schorzeniami ogólnoustrojowymi. Utrata krwi miesiączkowej przekracza zazwyczaj 80 ml. Takie epizody krwawień pozostające bez związku z cyklem miesiączkowym mogą występować do 5 lat po menarche; charakteryzuje je różnie długi czas krwawienia i odstępy między epizodami oraz różnorodne nasilenie krwawienia – od średniego do obfitego. Jest to bardzo częsta forma zaburzeń miesiączkowania u nastolatek, zazwyczaj o charakterze czynnościowym.

Podstawową przyczyną krwawień młodocianych są zazwyczaj cykle bezowulacyjne, fizjologicznie utrzymujące się do 2-3 lat po menarche, spowodowane niedojrzałością układu podwzórze-przysadka-jajnik. Etiopatogeneza krwawień młodocianych nie została jednak jednoznacznie ustalona – u większości nastolatek w pierwszych latach po menarche nie występuje owulacja, ale tylko część dziewcząt doświadcza nieprawidłowych obfitych krwawień z dróg rodnych.

Nadmierne krwawienia miesiączkowe (w tym krwawienia młodocianych) występują u około 20-30% nastolatek. W 20% przypadków obserwuje się takie epizody już w czasie pierwszej miesiączki, a w 80% pojawiają się one w okresie od roku do dwóch lat po menarche. U niektórych nastolatek krwawienia co 14-20 dni mogą nagle pojawić się po kilku latach prawidłowego miesiączkowania i występować naprzemiennie z trwającymi 2-3 miesiące okresami wtórnego braku miesiączki.

Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych u dziewcząt pod postacią krwawień młodocianych nie mają etiologii organicznej, lecz są spowodowane brakiem owulacji (90%) lub niewydolnością lutealną (10%). W tym okresie pulsacyjne wydzielanie gonadotropin zaczyna występować również w ciągu dnia i podlega regulacji do czasu, gdy częstość pulsów i ich amplituda osiągną wartości charakteryzujące cykle owulacyjne. Śluzówka jamy macicy ulega proliferacji pod wpływem ekspozycji na estrogeny w fazie folikularnej (prawidłowe pulsy FSH), a brak progesteronu w fazie lutealnej (brak pulsu LH w połowie cyklu) nie stabilizuje odpowiednio endometrium i nie następuje sekrecyjna przemiana endometrium. Dochodzi do złuszczania błony śluzowej i pojawiają się obfite, niezwiązane z cyklem miesiączkowym, czasem trudne do opanowania krwawienia. Endometrium ulega atrofii, co objawia się nieprzerwanym krwawieniem z dróg rodnych. Powyższy fakt wskazuje wyraźnie, że zastosowanie wyłącznie progestagenów (cyklicznie, w fazie lutealnej) w leczeniu krwawień młodocianych często nie przynosi oczekiwanych rezultatów i może doprowadzić do konieczności wyłyżeczkowania jamy macicy.

Nadmierne, nieprawidłowe, przedłużające się krwawienia w okresie dojrzewania mogą także występować u dziewcząt w innych stanach klinicznych związanych z brakiem owulacji, takich jak: zaburzenia odżywiania, zmiany masy ciała, przewlekłe schorzenia ogólnoustrojowe, stres, nadmierna aktywność fizyczna związana z uprawianiem sportu, nadużywanie leków/narkotyków, guzy jajników, zaburzenia endokrynologiczne oraz zespół policystycznych jajników (PCOS) (20-30%).

Mimo że najczęstszym rodzajem nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u dziewcząt w okresie dojrzewania są krwawienia młodocianych (bezowulacyjne, czynnościowe) stanowiące aż 48-97% wszystkich przyczyn, w każdym przypadku przedłużających się krwawień należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową i wykluczyć wszelką możliwą etiologię dolegliwości. Do przyczyn krwawień z dróg rodnych u dziewcząt należą również: zaburzenia związane z ciążą (poronienie, ciąża ekotopowa, ciążowa choroba trofoblastyczna); zakażenia przenoszone drogą płciową (zespół zapalenia miednicy mniejszej, endometritis, cervicitis, vaginitis, zakażenie Neissesia gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis); zaburzenia układu krzepnięcia (trombocytopenia, choroba von Willebranda, zaburzenia czynników krzepnięcia, płytek krwi, białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niewydolność wątroby) – 3-19%; zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność i nadczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, PCOS, choroby nadnerczy, niewydolność jajników spowodowana zespołem Turnera, chemio-/radioterapią); schorzenia szyjki macicy (polipy, stany zapalne, naczyniaki, zmiany nowotworowe – bardzo rzadko); schorzenia pochwy (stany zapalne, zmiany nowotworowe – bardzo rzadko); patologie trzonu macicy (wrodzone wady rozwojowe, mięśniaki podśluzówkowe, polipy, krwawienie związane ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej lub wkładki wewnątrzmacicznej, zmiany nowotworowe – bardzo rzadko); patologie przydatków (zmiany torbielowate, nowotworowe); endometrioza; urazy narządu rodnego (nadużycia seksualne); obecność ciała obcego w pochwie (najczęściej nieusunięty, zapomniany tampon); schorzenia ogólnoustrojowe (cukrzyca, choroby nerek, toczeń rumieniowaty układowy); stosowane leki (antykoncepcja hormonalna, androgeny, spironolakton, antykoagulanty, leki przeciwpsychotyczne).

Istotnymi elementami w procesie diagnostycznym krwawień młodocianych są: wywiad kliniczny, badanie fizykalne, podstawowe badania laboratoryjne i badania obrazowe (w wybranych przypadkach).

Leczenie nieprawidłowych krwawień z jamy macicy u dziewcząt uzależnione jest od etiologii, nasilenia krwawienia i stopnia dojrzałości układu podwzórze-przysadka-jajnik. W przypadku krwawień młodocianych zasadą leczenia hormonalnego jest suplementacja estrogenów w celu wygojenia miejsc krwawień w atroficznym endometrium i pobudzenia jego proliferacji oraz progestagenów (w fazie lutealnej) w celu stabilizacji błony śluzowej jamy macicy i regulacji cyklu miesiączkowego.

Krwawienia młodocianych, ze względu na stopień krwawienia i stężenie hemoglobiny, dzielimy na łagodne (Hb >12 g/dl), umiarkowanee (Hb 10-12 g/dl) i ciężkie (Hb 8-10 g/dl). W leczeniu zaleca się prowadzenie kalendarzyka miesiączkowego w celu dokładnej obserwacji kolejnych miesiączek; indywidualnie, według wskazań, można również zastosować: preparaty witaminowe i żelazo (zapobieganie niedokrwistości), leki antyfibrynolityczne, które zmniejszają utratę krwi miesiączkowej o około 40-50%, niesteroidowe leki przeciwzapalne (zalecane: kwas mefenamowy, ibuprofen, naproksen), które zmniejszają obfitość krwawień.

W przypadku umiarkowanych i ciężkich krwawień młodocianych zaleca się terapię estrogenowo-progestagenną, doustną dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną lub samą terapię progestagenną (w przypadku przeciwwskazań do terapii estrogenowej). Terapię estrogenowo-progestagenną zaleca się w przypadku, gdy krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, a grubość endometrium w badaniu USG nie przekracza 5 mm.

Istnieją pierwsze doniesienia kliniczne wskazujące na korzystne działanie wewnątrzmacicznego hormonalnego systemu antykoncepcyjnego (uwalniającego lewonorgestrel) w leczeniu umiarkowanych i ciężkich krwawień młodocianych.

W trakcie leczenia nadmiernych krwawień u nastolatek zaleca się kontrolę po 3 miesiącach lub wcześniej, gdy zastosowane leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

Prawidłowy proces diagnostyczno-terapeutyczny nadmiernych krwawień u nastolatek powinien prowadzić do zatrzymania krwawienia i zapobiegać jego nawrotom, wyjaśnić przyczynę dolegliwości i zapobiegać nasileniu współwystępujących zaburzeń endokrynologicznych (np. trądzik, hirsutyzm, otyłość w przebiegu PCOS). Szacuje się że u około 5% dziewcząt z objawami krwawień młodocianych cykle miesiączkowe już zawsze pozostaną bezowulacyjne i rozwinie się u nich pełnoobjawowy PCOS. W przypadku nieprawidłowych krwawień macicznych w okresie dojrzewania zalecana jest zatem długotrwała obserwacja, zapewniająca stałą kontrolę objawów i zapobiegająca odległym powikłaniom mogącym zaburzać funkcje reprodukcyjne młodej kobiety (przetrwałe zaburzenia cyklu miesiączkowego, dysfunkcje hormonalne, zaburzenia płodności).

Następny artykuł:

Postępowanie w przypadku obfitych krwawień miesiączkowych u nastolatek

Natalia Rydz
Mary Anne Jamieson
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
ginekologia i położnictwo , krwawienie , pediatria , diagnostyka , choroby tarczycy , farmakoterapia