Zaburzenia rytmu u kobiet w ciąży – postępowanie

zajmują następujące stanowisko ¹ (tłumaczenie własne): „…u większości ciężarnych nie ma wywiadu wskazującego na wcześniejsze współistnienie choroby serca, niemniej jednak pojawienie się jakiegokolwiek problemu ze strony układu krążenia wzbudza na ogół alarm. (…) Większość zaburzeń rytmu występujących w czasie ciąży jest łagodna i są one bardziej dokuczliwe niż wymagające intensywnego leczenia. Należy oprzeć się pokusie empirycznej próby farmakoterapii, ponieważ często jest ona nieskuteczna, niewłaściwa i potencjalnie szkodliwa”. ¹

Tabela 1. Zmiany fizjologiczne w ciąży

Tabela 2. Podział zaburzeń rytmu serca

Podstawową zasadą, którą należy się kierować w interpretacji zgłaszanych dolegliwości i ocenie ewentualnego ryzyka, jest wykluczenie ewentualnych chorób serca, które mogą być podstawą zaburzeń rytmu serca. Należy pamiętać, że wiele kobiet operowanych w dzieciństwie z powodu wad wrodzonych serca osiąga obecnie wiek odpowiedni do macierzyństwa. Stąd niepodważalne znaczenie ma zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego przebytych chorób. Także chorób i zgonów występujących w rodzinie, które mogłyby nasuwać podejrzenie kardiomiopatii rodzinnych.

Rycina 1. A. Częstoskurcz nawrotny w łączu przedsionkowo-komorowym (AVNRT). B. Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT).

W tej wstępnej diagnostyce nie do zastąpienia są badania elektrokardiograficzne (EKG) i echokardiograficzne. Ocenia się, że około 15% arytmii towarzyszy organicznej chorobie serca. ² Ważne jest także wykluczenie chorób pozasercowych, którym może towarzyszyć arytmia – nadczynności tarczycy, zatorowości płucnej, zakażenia, chorób neurologicznych, także wpływu leków (sympatykomimetyki) i środków odurzających (kokaina).

W celu określenia rodzaju arytmii należy wykonać zapis EKG metodą Holtera. Istnieje wiele szczegółowych podziałów zaburzeń rytmu serca. Z praktycznego, terapeutycznego punktu widzenia można je podzielić na przebiegające z przyspieszeniem rytmu komór serca – tachyarytmie. Te z kolei dzielą się na nadkomorowe i komorowe (tab. 2).

Tabela 3. Klasyfikacja bezpieczeństwa leków antyarytmicznych wg FDA³

Tabela 4. Zalecenia ESC dotyczące leczenia arytmii nadkomorowych²

Tabela 5. Zalecenia dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków (AF) u kobiet w ciąży²

Drugą grupę stanowią zaburzenia rytmu przebiegające ze zwolnioną czynnością komór serca – bradyarytmie.

Z patofizjologicznego punktu widzenia arytmie mogą powstawać w mechanizmie pojawienia się nieprawidłowego ogniska emitującego potencjały czynnościowe – nadpobudliwości lub zaburzeń przewodzenia typu reentry. Identyfikacji miejsca i pętli pobudzenia nawrotnego dokonuje się na podstawie analizy obrazu EKG. Na przykład inaczej w zapisie EKG wygląda częstoskurcz nawrotny w obrębie łącza przedsionkowo-komorowego (ryc. 1A), a inaczej częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (ryc. 1B).

Bezpieczeństwo leków w czasie ciąży zostało skategoryzowane przez amerykańskią Food and Drugs Administration (FDA) w pięciu klasach (tab. 3). Zdecydowana większość leków antyarytmicznych jest sklasyfikowana w klasie C lub D. ² Oznacza to albo brak odpowiednich badań u ludzi potwierdzających (lub nie) bezpieczeństwo danego leku przy wykazaniu niekorzystnego działania u zwierząt, albo potwierdzony niekorzystny wpływ na płód i wobec tego dopuszczalne stosowanie tylko wobec zagrożenia życia matki. Wyjątkiem jest sotalol, sklasyfikowany w klasie B grupującej leki, dla których nie potwierdzono działania teratogennego u ludzi i zwierząt.

Z powyższego wynika, że każde leczenie antyarytmiczne z zastosowaniem farmakoterapii, może z wyjątkiem sotalolu, wiąże się z ryzykiem uszkodzenia płodu. W 2011 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne sformułowało i opublikowało zalecenia dotyczące postępowania u kobiet w ciąży w przypadku współistnienia chorób sercowo-naczyniowych. Zwyczajowo zalecenia te są w całości zaakceptowane i przyjęte do stosowania przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne i stanowią wytyczne postępowania także u ciężarnych z zaburzeniami rytmu serca. ²

Nadkomorowe zaburzenia rytmu

Zalecenia dotyczące leczenia nadkomorowych tachyarytmii przedstawiono w tabeli 4. Każda z wymienionych szczegółowych pozycji zawiera klasę zalecenia i poziom dowodów. Klasa zalecenia I oznacza zgodność ekspertów co do proponowanego postępowania. Uznaje się opisany sposób postępowania za korzystny, użyteczny i skuteczny. Klasa II oznacza rozbieżne opinie lub niejednoznaczne wyniki badań klinicznych dotyczące zalecanego sposobu postępowania. Wyróżnia ona dwojakie typy opinii:

• IIa – oznacza przewagę opinii pozytywnych

•IIb – opinie rozbieżne w stosunku do konkretnego zalecenia

Klasa III oznacza zgodną opinię, że określony sposób postępowania jest nieskuteczny i może być szkodliwy.

Rycina 2. Algorytm postępowania w migotaniu przedsionków u kobiet w ciąży.

Każde zalecenie zawiera poziom dowodów, na podstawie którego dana opinia ekspertów została sformułowana. Poziom A oznacza, że jest ono oparte na klinicznych badaniach randomizowanych lub metaanalizach, poziom B, że jest oparte na jednym badaniu randomizowanym lub wielu dużych badaniach nierandomizowanych, poziom C oznacza, że zalecenie oparto na zgodnej opinii ekspertów, rejestrach lub niewielkich badaniach klinicznych. ²

Szczególną postacią nadkomorowych zaburzeń rytmu jest migotanie przedsionków (tab. 5). W przypadku napadowego migotania przedsionków przebiegającego z szybką czynnością komór nie należy się wahać przed wykonaniem kardiowersji elektrycznej (ryc. 2). ^{3, 5}

W przypadku wykonywania kardiowersji w zaawansowanej ciąży praktyczne jest umieszczenie jednej z elektrod w okolicy międzyłopatkowej. Należy zawsze się upewnić, czy elektrody są dokładnie pokryte żelem i dobrze przylegają do klatki piersiowej. Szybkie rytmy w migotaniu przedsionków należy przerywać tak wcześnie, jak to możliwe, zbyt długie ich tolerowanie może być przyczyną zaburzeń hemodynamicznych i prowadzić do niedokrwienia płodu. ^{3, 5}

Przed wykonaniem kardiowersji należy stosować leczenie przeciwzakrzepowe heparyną (UFH lub LMWH). Jeżeli czas wystąpienia migotania/trzepotania przedsionków jest nieznany lub przekracza 48 h, leczenie przeciwzakrzepowe LMWH lub warfaryną powinno się prowadzić co najmniej przez 3 tygodnie przed wykonaniem kardiowersji. W przypadku stosowania warfaryny lub acenokumarolu wskaźnik INR kontrolowany w okresie leczenia nie powinien spadać poniżej 2 (zasady leczenia przeciwzakrzepowego w tab. 7). W przypadku wskazań do pilnej kardiowersji przed zabiegiem należy wykonać echokardiograficzne badanie przezprzełykowe i ocenić, czy w lewym przedsionku nie ma materiału zakrzepowo-zatorowego. W przypadkach skutecznego umiarowienia – powrotu rytmu zatokowego po każdego typu kardiowersji (także farmakologicznej) – leczenie przeciwzakrzepowe należy kontynuować co najmniej przez 4 tygodnie. ^{2, 3}

Tabela 6. Skala CHA₂DS₂ stosowana do oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków bez wady organicznej serca

Tabela 7. Zasady prowadzenia leczenia przeciwzakrzepowego u kobiet w ciąży

U wszystkich chorych z migotaniem przedsionków istnieje zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe, a tym samym zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zatorowych, w tym udaru niedokrwiennego mózgu i zatorów obwodowych. Jest ono zdecydowanie większe w przypadku zmian anatomicznych w obrębie jam i zastawek serca. Szczególnie duże u kobiet w ciąży (tab. 6).

Stosowane są różne skale oceny ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Prezentujemy tu prostą skalę CHA₂DS₂ – VASc, która uwzględnia zarówno ryzyko związane z płcią, jak i ciążą u kobiet w wieku >35 r.ż., co obecnie nie należy do rzadkości. ² Ryzyko udaru niedokrwiennego zależy od liczby punktów i jest wyrażone w procentach w dolnym wierszu tabeli (tab. 6). Podejście takie nakazuje u każdej ciężarnej z migotaniem przedsionków prowadzić długotrwale leczenie przeciwzakrzepowe (tab. 7).

Nie wszyscy zgadzają się z opinią, że każda ciężarna z migotaniem przedsionków wymaga leczenia przeciwzakrzepowego. Część autorytetów uważa, że można z takiego leczenia zrezygnować, jeśli nie ma zmian organicznych w sercu (lone atrial fibrillation), ponieważ wtedy ryzyko powikłań zatorowych jest niewielkie. ³ Brakuje jednak badań potwierdzających którekolwiek z tych stanowisk. Strategię postępowania w migotaniu przedsionków przedstawiono na rycinie 2.

Komorowe zaburzenia rytmu

Nie wszystkie komorowe zaburzenia rytmu należy leczyć. Wskazaniem do leczenia są zaburzenia rytmu zagrażające życiu lub powodujące groźne dla matki lub płodu zaburzenia hemodynamiczne na skutek zmniejszenia rzutu minutowego serca. Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia komorowych tachyarytmii przedstawiono w tabeli 8.

W zaleceniach zwraca się uwagę na możliwość leczenia zabiegowego z wykorzystaniem zarówno ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RF), jak i z użyciem wszczepianych urządzeń, o ile istnieją odpowiednie wskazania. Do groźnych komorowych zaburzeń rytmu rzadko dochodzi w tzw. zdrowym sercu. W przypadku braku zmian anatomicznych, z którymi można by wiązać częstoskurcze komorowe, są one najczęściej pochodzenia prawokomorowego, szczególnie często pochodzą z drogi odpływu prawej komory. W każdym takim przypadku należy wykonać diagnostykę pogłębioną o rezonans magnetyczny, w celu wykluczenia poronnych postaci kardiomiopatii prawej komory (arytmogennej dysplazji prawej komory). Różny stopień nasilenia tej choroby może nie dawać zmian anatomicznych widocznych w badaniu echokardiograficznym i dopiero badanie rezonansem magnetycznym pozwoli ustalić rozpoznanie. Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do wykonania tego badania, łącznie z podaniem gadolinu. Skąpoobjawowa arytmogenna dysplazja prawej komory może ujawniać się dopiero w okresie ciąży i charakteryzować, poza wystąpieniem częstoskurczów komorowych, ujemnymi załamkami T w komorowych odprowadzeniach V2-V4 oraz występowaniem różnego stopnia hipokinezy koniuszka prawej komory. Wprawdzie dość powszechnie w piśmiennictwie zaleca się w tych sytuacjach podanie β-adrenolityków, jednak w tym zespole nie udowodniono skuteczności leczenia farmakologicznego. Potwierdzenie rozpoznania arytmogennej dysplazji może wymagać implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD). Należy unikać wykonywania tego zabiegu w pierwszym trymestrze ciąży z uwagi na ryzyko uszkodzenia płodu. ²

Tabela 8. Leczenie tachyarytmii komorowych

Z kolei w końcowym okresie ciąży i po porodzie może dojść do wystąpienia arytmii towarzyszącej kardiomiopatii połogowej (okołoporodowej). Należy o niej myśleć, jeśli zaburzenia komorowe rytmu występują po raz pierwszy w końcowych 6 tygodniach ciąży lub wcześnie po porodzie. ²

To groźne powikłanie ciąży i porodu wiąże się ostatnio z nieprawidłowym stężeniem prolaktyny. Istnieją doniesienia o korzystnym działaniu bromokryptyny podawanej w zależności od sytuacji w dawce 5-20 mg. Takie leczenie ma poprawić czynność lewej komory i szanse na przeżycie chorych.

W przypadku rozpoznania wrodzonego zespołu długiego QT należy pamiętać, że do wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń komorowych rytmu może dojść dopiero po porodzie. ² Takie chore wymagają systematycznego podawania β-adrenolityków w okresie ciąży i połogu. Ciężarne leczone przewlekle β-adrenolitykami wymagają częstszej kontroli ultrasonograficznej, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży. Te leki mogą hamować wzrost płodu i dlatego leczenie nimi wymaga szczególnej uwagi położników. ³ W przypadku niedostatecznej reakcji na leczenie β-adrenolitykami należy rozważyć wszczepienie ICD.

Zaburzenia rytmu przebiegające z wolną czynnością serca – bradyarytmie

W tabeli 2 przedstawiono najczęstsze przyczyny zaburzeń rytmu serca przebiegające z wolną czynnością komór. Podobnie jak w przypadku tachyarytmii, podstawowe znaczenie ma rozpoznanie, czy bradykardia towarzyszy organicznej chorobie serca, czy jest zjawiskiem izolowanym. Zasady postępowania diagnostycznego są w obydwu stanach podobne.

Kolejnym ważnym elementem jest ustalenie na podstawie wywiadu, czy bradykardia jest objawowa, czy bezobjawowa. Wystąpienie objawów małego rzutu w przebiegu bradykardii zdecydowanie wzmacnia wskazania do wszczepienia układu stymulującego niezależnie od przyczyny. Zawsze też należy wykluczyć przyczyny jatrogenne związane z ewentualnym przyjmowaniem leków, co u kobiet w ciąży zdarza się rzadko, ale jest możliwe.

Nadmierne zwolnienie częstości rytmu może być groźne zarówno dla matki, jak i płodu, jeśli prowadzi do zmniejszenia rzutu minutowego serca. Dzieje się tak zwykle przy bradykardiach przebiegających ze zwolnieniem rytmu poniżej 50/min. ⁵ Do niedokrwienia płodu mogą prowadzić też dłuższe przerwy w czynności serca. Za graniczne zwykło się przyjmować przerwy R-R w elektrokardiogramie przekraczające 2,5 s.

Należy też pamiętać, że samo zwolnienie częstości rytmu serca może sprzyjać występowaniu groźnych dla życia tachyarytmii komorowych. Obecność takich zaburzeń, jak liczne pobudzenia przedwczesne komorowe, pobudzenia gromadne, częstoskurcze komorowe występujące na tle bradykardii, może stanowić zagrożenie życia matki i płodu. W przypadku decyzji o wszczepieniu urządzeń stymulujących serce, podobnie jak w przypadku kardiowerterów-defibrylatorów i ablacji wewnątrzsercowych, należy zachować szczególne środki zabezpieczające płód przed promieniowaniem jonizującym.

Dobrą praktyką jest przykrycie brzucha ciężarnej fartuchem ołowiowym oraz skrócenie czasu promieniowania do minimum. Ważne jest także unikanie „twardego” promieniowania używanego zwykle w trakcie rejestracji obrazu. Zabieg powinien być przeprowadzony przez lekarza legitymującego się dużą liczbą wykonanych podobnych procedur, odznaczającego się dużą sprawnością, co może gwarantować skrócenie czasu ekspozycji na promieniowanie jonizujące.

Istnieje grupa kobiet z różnymi postaciami miopatii i zaburzeniami przewodzenia różnego stopnia – zwykle łagodnymi przed ciążą – które zaostrzają się w przebiegu ciąży, determinując konieczność implantacji układów stymulujących. U takich kobiet, np. z dystrofiami mięśniowymi, należy rozważyć wszczepienie układu stymulującego przed ciążą. ⁵ Podobne zasady dotyczą wrodzonego bloku przedsionkowo-komorowego, nawet bezobjawowego, którego pierwszym objawem w okresie ciąży może być zatrzymanie krążenia. ⁵

Dlatego też, mimo podzielonych opinii, część autorów uważa, że nawet w przypadku bloków bezobjawowych takim kobietom należy wszczepić stymulator przed ciążą, a jeśli tego nie zrobiono, to w czasie ciąży. ^{2, 5}

Na zakończenie przytoczę opinię Raos Hesselik J.W. (Rotterdam) wyrażoną na sesji poświęconej chorobom serca u kobiet w ciąży podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Paryżu w 2011 roku. Stwierdziła ona, że choroby serca dotyczą wprawdzie 0,5-1% kobiet w ciąży, ale są najniebezpieczniejszym „zabójcą” w tej grupie w krajach rozwiniętych. Zaskakujące jest, że nie obserwuje się zmniejszenia zagrożenia z tego powodu z perspektywy minionych dekad.