Obfite krwawienia miesiączkowe nastolatek – norma czy zaburzenie?

Miesiączkowanie jest naturalną częścią okresu dojrzewania, choć u dziewcząt, u których dochodzi do obfitego krwawienia z macicy, może się wiązać ze znaczną zachorowalnością. Można przypuszczać, że ich matki lub inne krewne zmagały się z problemem dokuczliwych miesiączek, dlatego dziewczęta w okresie dojrzewania mogą nie wiedzieć, że ich dolegliwości są nietypowe lub że wymagają pomocy. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i American Academy of Pediatrics (AAP) zachęcają do systematycznej oceny profili miesiączkowania u wszystkich młodych kobiet w celu identyfikacji potencjalnych patologii i poprawy jakości ich życia. ¹

Do zapamiętania

• Obfite krwawienia miesiączkowe występują rzadko, ale mogą znacznie pogorszyć jakość życia nastolatki.
• Obfite krwawienia miesiączkowe można leczyć na kilka sposobów.

Określenie objawów

Nieprawidłowe krwawienia maciczne (abnormal uterine bleeding, AUB) definiuje się jako znaczącą zmianę w profilu lub ilości krwi menstruacyjnej. Nadmierną utratę krwi miesiączkowej opisuje się obecnie, używając takich sformułowań, jak: obfite krwawienia miesiączkowe (heavy menstrual bleeding, HMB) oraz obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe. Krwawienie międzymiesiączkowe jest określeniem preferowanym przy opisywaniu krwawień występujących między miesiączkami. Określenia te są lepiej rozumiane przez pacjentki i mogą być używane w miejsce mniej jasnych sformułowań, tj. odpowiednio menorrhagia i menometrorrhagia. ² Dla ułatwienia określenie „obfite krwawienia miesiączkowe” oraz skrót HMB będą stosowane w tym artykule zarówno w odniesieniu do obfitych, jak i przedłużających się miesiączek.

Wbrew popularnej kiedyś opinii mówiącej, że w trakcie pierwszych dwóch lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki „wszystko może się zdarzyć”, u większości młodych pacjentek miesiączki występują stosunkowo regularnie. Duże badania prospektywne dokumentujące profile krwawień miesiączkowych u dziewcząt w okresie dojrzewania wykazały, że w trakcie pierwszego roku po wystąpieniu pierwszej miesiączki 88-94% krwawień miesiączkowych trwa 3-7 dni, a tylko w mniej niż 0,5% przypadków ponad 10 dni. ^{3, 4} Połączony komitet AAP-ACOG, po analizie badań epidemiologicznych na temat miesiączkowania dziewcząt w okresie dojrzewania, zdefiniował prawidłowe parametry cykli miesiączkowych u młodych kobiet (tab. 1). ¹

Rycina. Cykl miesiączkowy.

Tabela 1. Prawidłowe cykle miesiączkowe u młodych kobiet

Fizjologia miesiączkowania

Prawidłowy cykl miesiączkowy zaczyna się w pierwszym dniu krwawienia menstruacyjnego (rycina). Pod wpływem hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone, FSH) wydzielanego przez przedni płat przysadki, jajniki wytwarzają estrogen, który z kolei stymuluje wzrost błony śluzowej jamy macicy (endometrium). FSH stymuluje także rozwój pęcherzyków w jajniku, w wyniku czego pojawia się ostatecznie pęcherzyk dominujący.

Następujący w środkowej fazie cyklu wzrost stężenia hormonu luteinizującego (luteinizing hormone, LH) wyzwala owulację; pozostałość pęcherzyka staje się ciałkiem żółtym. Progesteron, wydzielany przez ciałko żółte, ma krytyczny wpływ immunologiczny, anatomiczny i hemostatyczny na endometrium. Gdy ciałko żółte obumiera, stężenie progesteronu maleje i następuje kolejne krwawienie miesiączkowe, zazwyczaj 14 dni po owulacji.

W ramach osi podwzgórze-przysadka-jajniki (hypothalamic-pituitary-ovarian, HPO) tymi procesami rządzą i wpływają na nie złożone mechanizmy sprzężenia zwrotnego. Oś HPO dojrzewa w pełni dopiero kilka lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki; w konsekwencji w okresie dojrzewania powszechnie, choć nie jest to norma, występują cykle bezowulacyjne. ⁵ Jeśli nie dochodzi do owulacji, ciałko żółte nie powstaje, a endometrium nie jest eksponowane na działanie progesteronu. Nienapotykająca przeszkód stymulacja endometrium estrogenem powoduje jego ciągły rozwój, zahamowanie hemostazy i stosunkowo gwałtowną angiogenezę. Układ naczyniowy endometrium ulega w końcu destabilizacji i pojawia się krwawienie. Takie krwawienie może być nie do odróżnienia od występującego w przypadku cyklu owulacyjnego lub też może się przedłużać i być obfite. Brak owulacji, wywołany niedojrzałością osi HPO, jest właściwie najczęstszą przyczyną AUB u nastolatek.

Przyczyny nieprawidłowego krwawienia macicznego

Jak wcześniej zauważono, większość przypadków AUB u nastolatek jest związana z niedojrzałością osi HPO i krwawieniem w cyklu bezowulacyjnym przy braku jakiejkolwiek patologii anatomicznej czy trwałych zaburzeń hormonalnych (tab. 2). Taki stan, określany mianem dysfunkcyjnego krwawienia macicznego, jest jednak diagnozowany przez wykluczenie.

Tabela 2. Przyczyny HMB i HPMB u kobiet w okresie dojrzewania

U każdej młodej kobiety aktywnej seksualnie w diagnostyce należy brać pod uwagę powikłania po ciąży, obecność stanów zapalnych miednicy lub zakażeń przenoszonych drogą płciową (sexually transmitted infection, STI), szczególnie wtedy, gdy dolegliwościom towarzyszy ból, ponieważ zwykłe krwawienie w cyklu bezowulacyjnym powinno przebiegać bezboleśnie. Otyłość, hirsutyzm, trądzik i rogowacenie ciemne mogą wskazywać na zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome, PCOS), częstą przyczynę krwawienia bez owulacji. Często stosowane leki, łącznie ze środkami antykoncepcyjnymi i inhibitorami selektywnego wychwytu serotoniny, ⁶ mogą prowadzić do zmian w profilu krwawień miesiączkowych. Istotne choroby ogólnoustrojowe, takie jak zaburzenia odżywiania się lub choroby zapalne jelit, także mogą wpływać na oś HPO, prowadząc do braku owulacji. Anatomiczne przyczyny obfitych krwawień miesiączkowych, takie jak polipy czy malformacje naczyniowe, występują rzadko u dziewcząt w wieku dojrzewania, ale należy je brać pod uwagę w przypadku braku oczekiwanej reakcji na leczenie.

Tabela 3. Kogo poddać badaniom skriningowym?

Choć poważne zaburzenia krzepnięcia ujawniają się we wczesnym dzieciństwie, nierzadko zdarza się, że obfite krwawienia miesiączkowe są objawem prowadzącym do rozpoznania łagodnych zaburzeń krzepnięcia. Choroba von Willebranda, niedobory puli magazynowej płytek krwi oraz inne zaburzenia funkcji płytek krwi, choroby tkanki łącznej, takie jak zespół Ehlersa-Danlosa (EDS), trombocytopenia, nosicielstwo hemofilii i niedobory czynników krzepnięcia mogą prowadzić do HMB. Choroba von Willebranda może występować nawet u 36% dziewcząt w okresie dojrzewania z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi, a zaburzenia funkcji płytek krwi aż u 44%. ⁷ Twierdząca odpowiedź na pytania zawarte w badaniu przesiewowym (tab. 3) z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na obecność zaburzeń krzepnięcia u dorosłych kobiet z HMB. ⁸

Ocena: wywiad i badanie przedmiotowe

Zbierając wywiad na temat miesiączkowania i oceniając długość trwania cyklu, należy zapytać o czas od pierwszego dnia danej miesiączki do pierwszego dnia kolejnej, aby uniknąć nieporozumień lub podania przez pacjentkę liczby dni między 2 krwawieniami miesiączkowymi (tj. czasu od zakończenia danego krwawienia miesiączkowego do rozpoczęcia kolejnego; tab. 4). W dokumentowaniu profilu krwawień i reakcji na leczenie może być przydatny kalendarz miesiączek. Dostępne są także liczne, często bezpłatne, aplikacje na smartfony, które pomagają kobietom monitorować miesiączki. Aby je znaleźć, wystarczy posłużyć się wyszukiwarką internetową.

Tabela 4. Wywiad dotyczący miesiączkowania

Określenie ilości krwi miesiączkowej stanowi wyzwanie, ponieważ nastolatki mogą nie mieć punktu odniesienia w postaci „prawidłowej” intensywności krwawienia, a zużycie środków higienicznych odzwierciedla zarówno intensywność krwawienia, jak i subiektywne potrzeby pacjentki w zakresie częstości zmian podpasek i tamponów.

U dziewcząt zgłaszających występowanie obfitych krwawień należy zbadać inne sygnały świadczące o nieprawidłowym krwawieniu z błon śluzowych, takie jak łatwe powstawanie siniaków, przedłużające się krwawienie przy lekkich urazach (takich, jak zadraśnięcia przy goleniu), częste lub trudne do zatamowania krwotoki z nosa, nadmierne krwawienie po zabiegach chirurgicznych, łącznie z takimi pospolitymi zabiegami, jak resekcja migdałków czy ekstrakcja zębów. ⁷

W trakcie badania w kierunku dziedzicznych zaburzeń krzepnięcia istotne jest dokładne prześledzenie wywiadu rodzinnego w tym kierunku – zarówno krwawień ginekologicznych (także po porodzie), jak i nieginekologicznych. Przypadki zwichnięcia z przemieszczeniem lub podwichnięcia stawów mogą świadczyć o zespole Ehlersa-Danlosa.

Dalszy wywiad powinien uwzględnić przyjmowane w przeszłości leki, łącznie ze stosowaną ostatnio antykoncepcją hormonalną. Należy też zapytać o przebyte urazy lub operacje ginekologiczne, w tym także zabiegi przerwania ciąży. Niezwykle istotny jest wywiad seksualny, z uwzględnieniem obecnego ryzyka ciąży i STI.

Konieczne jest wykonanie kompleksowego badania. W większości przypadków jego wynik będzie w normie. Tachykardia i niskie ciśnienie krwi mogą świadczyć o ostrej niestabilności hemodynamicznej i wymagać natychmiastowej interwencji. Z kolei tachykardia, bladość oraz szmer nad sercem mogą wskazywać na niedokrwistość. Wybroczyny oraz łatwe powstawanie siniaków mogą świadczyć o zaburzeniach płytek lub innych zaburzeniach krzepnięcia. Jak już wcześniej wskazano, otyłość, trądzik, hirsutyzm i rogowacenie ciemne mogą występować u pacjentek z zespołem policystycznych jajników.

Tabela 5. Wynik w skali Beightona

Należy ocenić układ mięśniowo-szkieletowy, ze szczególnym zwróceniem uwagi na nadmierną ruchomość stawów, mogącą świadczyć o zespole Ehlersa-Danlosa. Wynik 5 lub wyższy w 9-stopniowej skali Beightona spełnia kryteria nadmiernej ruchomości stawów związanej z tym zespołem (tab. 5). ⁹ U większości pacjentek do ustalenia rozpoznania wystarczy zewnętrzne badanie narządów płciowych. U pacjentek aktywnych seksualnie mogą istnieć podstawy do całościowego badania miednicy (za pomocą wziernika i dwuręcznego), szczególnie jeśli występuje ból, obfite krwawienie stanowi istotną zmianę w stosunku do dotychczasowego profilu miesiączkowania lub też pacjentka nie odpowiada na terapię zgodnie z oczekiwaniami.

Badanie laboratoryjne

Jeśli pacjentka zgłasza obfite krwawienia miesiączkowe, ale z wywiadu nie wynika, aby jej profil miesiączkowania nie mieścił się w normie, dla wykluczenia niedokrwistości wystarczające może być oznaczenie stężenia hemoglobiny (Hb), a dalsze badania laboratoryjne nie będą konieczne. U pacjentek, u których wywiad i wnioski z badania wskazują na obfite krwawienia miesiączkowe i niedokrwistość, należy wykonać pełną morfologię krwi z rozmazem i oceną liczby płytek. Pomiar stężenia żelaza oraz oznaczenie stężenia ferrytyny mogą pomóc w sformułowaniu zaleceń dotyczących uzupełnienia niedoboru żelaza.

Jeśli podejrzewa się zaburzenia krzepnięcia, należy zmierzyć czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji. Ponieważ wyniki tych badań nie zawsze są nieprawidłowe u pacjentek z łagodnymi zaburzeniami krzepnięcia, warto także wykonać badania w kierunku choroby von Willebranda, łącznie z oceną aktywności czynnika VIII, antygenu czynnika von Willebranda (VWF:Ag) i kofaktora rystocetyny (VWF:RCo). Zgodnie z wytycznymi opublikowanymi przez National Heart, Lung, and Blood Institute wartości VWF:Ag i VWF:Rco poniżej 30 IU/dl oznaczają definitywnie rozpoznanie choroby von Willebranda. Wartości 30-50 IU/dl uważa się za niskie i mogą one występować u pacjentek z częściowym ilościowym niedoborem VWF (choroba typu 1). ¹⁰

Wykazano, że egzogenny estrogen zwiększa stężenie czynnika von Willebranda. ¹¹ U pacjentek z częściowym niedoborem VWF, które stosują już terapię zawierającą estrogeny (taką jak złożona antykoncepcja doustna [oral contraceptive, OC]) pomiar aktywności VWF może być prawidłowy. Jeśli podejrzewamy taką sytuację, wskazane może być przerwanie terapii estrogenowej i ponowny, po upływie kilku tygodni, pomiar aktywności VWF. Jeśli jednak estrogen jest niezbędny do kontrolowania objawów, zawieszenie terapii może nie leżeć w interesie pacjentki.

Badanie funkcji płytek krwi, określane w niektórych laboratoriach jako czas okluzji (closure time, CT) jest właściwe do wykrywania zaburzeń funkcji płytek i w większości przypadków zastąpiło pomiar czasu krwawienia. Leki, takie jak na przykład niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), mogą przyczyniać się do wydłużenia badanych czasów, więc jeśli to możliwe, pacjentki powinny odstawić je na 24-48 h przed wykonaniem badania.

W przypadku ostrego obfitego krwawienia miesiączkowego należy także wykonać badanie grupy krwi, próbę krzyżową i pomiar stężenia fibrynogenu. U pacjentek, u których rozważa się transfuzję krwi, przed podaniem produktów krwiopochodnych należy uzyskać wyniki wszystkich badań laboratoryjnych.

O potrzebie wykonania dodatkowych badań decyduje konkretna sytuacja kliniczna. Dziewczęta w okresie dojrzewania aktywne seksualnie powinny być także zbadane pod kątem ciąży i STI, łącznie z rzeżączką i zakażeniem chlamydią, które mogą prowadzić do zapalenia endometrium, kruchej szyjki macicy i krwawienia. Jeśli zauważalne są oznaki wirylizacji, oznaczenie całkowitego i wolnego testosteronu może pomóc w rozpoznaniu PCOS. Badanie hormonu tyreotropowego (thyroid-stimulating hormone, TSH) pozwala na stwierdzenie ewentualnych zaburzeń czynności tarczycy. Jeśli istnieje podejrzenie strukturalnych zmian patologicznych lub też pacjentka nie odpowiada na terapię zgodnie z oczekiwaniami, wskazane może być wykonanie przezpochwowego badania USG.

Tabela 6. Postępowanie z pacjentkami cierpiącymi na HMB

Leczenie

Obfite krwawienia miesiączkowe można leczyć na kilka sposobów (tab. 6). Dla większości dziewcząt w okresie dojrzewania cierpiących na HMB właściwą i skuteczną terapię stanowi złożona antykoncepcja doustna. Dotyczy to także przypadków łagodnych zaburzeń krzepnięcia. ¹¹ Często przepisuje się z takich wskazań 0,3 mg norgestrelu/30 μg etynyloestradiolu, choć jako terapię pierwszego rzutu można stosować jakąkolwiek tabletkę jednofazową zawierającą 30-35 μg estrogenu. Należy wykluczyć wszelkie przeciwwskazania do przyjmowania estrogenu, takie jak migrena z aurą, trombofilia dziedziczna i przebyta zakrzepica (lub duże ryzyko zachorowania na nią).

Jeśli pacjentka nie krwawi w trakcie wizyty w gabinecie, można jej przepisać antykoncepcję doustną. Pacjentka może rozpocząć jej przyjmowanie w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego i nie musi czekać na rozpoczęcie kolejnej miesiączki. OC może być przyjmowana standardowo, tj. 1 tabletka na dobę aż do wyczerpania opakowania na 28 dni, łącznie z tabletkami placebo pod koniec opakowania.

Alternatywą jest wydłużony cykl przyjmowania 0,15 mg lewonorgestrelu/30 μg etynyloestradiolu w schemacie 84/7ee, w którym po 84 dniach przyjmowania złożonej doustnej antykoncepcji hormonalnej pacjentka przez 7 dni otrzymuje estrogen w małej dawce. Choć taki wydłużony cykl może prowadzić do rzadszych planowych krwawień i szybszego ustąpienia niedokrwistości, w trakcie kilku pierwszych miesięcy stosowania częstym działaniem niepożądanym są krwawienia międzymiesiączkowe, nietolerowane przez nastolatki, szczególnie jeśli lek stosują wyłącznie dla celów kontroli cyklu, a nie zapobiegania ciąży.

Dziewczęta z aktywnym krwawieniem mogą wymagać zastosowania intensywniejszej hormonoterapii. U tych, które krwawią wyjątkowo obficie (tj. zmieniają podpaskę lub tampon co kilka godzin), konieczne może być zastosowanie złożonej OC 4 razy na dobę aż do ustania krwawienia (zazwyczaj po 2-3 dniach). Dawkę można później ograniczyć do 3 razy na dobę przez kolejne 2 dni, następnie do 2/24 h przez następne 1-2 tygodnie, a w końcu do 1 tabletki na dobę. ¹²

Zbyt szybkie ograniczenie dawkowania może skutkować ponownym wystąpieniem krwawienia. U dziewcząt, u których krwawienie się przedłuża, ale nie jest obfite, wystarczające może być stosowanie przez kilka dni 2 tabletek na dobę. Po ustąpieniu krwawienia należy ograniczyć dawkę do 1 tabletki na dobę. Jeśli krwawienie pojawi się ponownie, liczbę tabletek zwiększa się do momentu, w którym nastąpi zahamowanie krwawienia, a następnie stopniowo się zmniejsza. Pacjentki trzeba wyraźnie poinstruować, aby pozbyły się tabletek placebo, jeśli stosują większe dawki OC.

Pacjentki, u których występują przeciwwskazania lub nietolerancja na estrogen, mogą stosować wyłącznie progesteron. ¹² Doustnie można przyjmować 10 mg medroksyprogesteronu codziennie bez przerwy lub w cyklach 10-12-dniowych. Alternatywą dla doustnego progesteronu jest octan noretysteronu w dawce 5-10 mg/24 h. Obydwa można stosować nawet co 4 h do chwili ustania krwawienia, po czym zmniejszyć dawkę do 1 tabletki na dobę przez następne 2 do 3 tygodni. Żaden z nich nie zapewnia niezawodnej ochrony antykoncepcyjnej.

Dla pacjentek potrzebujących ochrony antykoncepcyjnej bardziej odpowiedni może być octan medroksyprogesteronu w postaci depot (depot medroxyprogesterone acetate, DMPA) w dawce 150 mg, podawany domięśniowo co 12 tygodni. Choć częstym działaniem niepożądanym DMPA jest brak miesiączki, u niektórych dziewcząt powoduje on przedłużające się lub nieregularne krwawienia, co przyczynia się do rzadszego stosowania tej terapii u nastolatek.

Wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS) u większości użytkowniczek powoduje znaczne ograniczenie krwawienia miesiączkowego (u wielu całkowity brak miesiączki). Dotyczy to także kobiet z zaburzeniami krzepnięcia. ¹³ Wkładka LNG-IUS została w istocie zatwierdzona przez US Food and Drug Administration do stosowania w terapii obfitych krwawień miesiączkowych u kobiet, które stosują ją w celu zapobiegania ciąży. U nieródek w okresie dojrzewania, które nie potrzebują ochrony antykoncepcyjnej, jest stosowana poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label), ale może być też skuteczna w późnym okresie dojrzewania u nastolatek, które są w stanie przejść zabieg zakładania wkładki. ¹⁴

W okresie dopasowywania i optymalizacji schematu leczenia pacjentka powinna być pod stałą obserwacją lekarza do chwili ustąpienia krwawienia, a także ewentualnych objawów i niedokrwistości. Terapia hormonalna powinna być kontynuowana przez 6-12 miesięcy. Po tym okresie należy ponownie ocenić potrzebę dalszego stosowania wybranej metody. W przypadku pacjentek, które chciałyby przerwać przyjmowanie hormonów, można na próbę zawiesić terapię, nie zapominając o obserwacji. Jeśli jednak lek się sprawdza, wiele nastolatek woli kontynuować terapię, a leczenie może być stosowane do odwołania.

Kwas traneksamowy, lek hamujący fibrynolizę, stanowi stosunkowo nową opcję terapeutyczną w postępowaniu z obfitymi krwawieniami miesiączkowymi w Stanach Zjednoczonych, choć od lat stosowany jest w innych krajach. Jest dostępny w postaci 650 mg tabletek podawanych w dawce 1300 mg 3 razy na dobę do 5 dni w trakcie miesiączki. Może zredukować utratę krwi menstruacyjnej o 34-54%. ¹⁵ Kwas traneksamowy może być stosowany jako terapia pierwszego rzutu u pacjentek, które chciałyby uniknąć przyjmowania hormonów lub też wolą brać lek tylko w trakcie miesiączki, zamiast przez cały miesiąc. W przeciwieństwie do doustnej antykoncepcji nie reguluje cykli miesiączkowych i może być stosowany u pacjentek miesiączkujących regularnie, ale obficie.

Istnieją teoretyczne obawy o zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy u pacjentek przyjmujących jednocześnie antykoncepcję hormonalną i kwas traneksamowy. Rzeczywiste znaczenie kliniczne takiej zależności nie zostało jednak ustalone. Kwas traneksamowy jest dopuszczony do stosowania przez kobiety w wieku rozrodczym, ale liczba publikacji opisujących jego zastosowanie u młodych dziewcząt jest ograniczona.

Metody niehormonalne są też zazwyczaj stosowane jako terapie pierwszego rzutu u pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia. Wiele pacjentek z chorobą von Willebranda, zaburzeniami funkcji płytek krwi i zespołem Ehlersa-Danlosa dobrze reaguje na desmopresynę w postaci aerozolu do nosa (desmopresyna przyjmowana doustnie nie jest skuteczna), a ich parametry krzepnięcia się poprawiają. ¹⁶ Jeśli prowadzący hematolog uzna, że pacjentka odpowiada na terapię, desmopresynę można stosować w pierwszym i drugim lub w pierwszym i trzecim dniu krwawienia. Zastosowanie więcej niż 2 dawek raczej nie przyniesie dodatkowych korzyści. Dalsze postępowanie z pacjentką z zaburzeniami krzepnięcia powinno być konsultowane z lekarzem hematologiem.

Suplementacja żelaza jest zalecana praktycznie u wszystkich pacjentek z HMB. Schemat leczenia w konkretnym przypadku zależy od stopnia niedokrwistości i niedoboru żelaza oraz tolerancji przewodu pokarmowego na suplementację żelaza. Nastolatki mogą się obawiać zaparć, dlatego lekarz powinien się wcześniej upewnić, czy nie jest to potencjalna przyczyna niestosowania terapii.

Hospitalizacja

Kluczowe zagadnienia

• Dziewczęta z aktywnym krwawieniem mogą wymagać intensywnej hormonoterapii.
• Postępowanie z pacjentką z zaburzeniami krzepnięcia powinno być konsultowane z lekarzem hematologiem. Dla niektórych pacjentek, w zależności od konkretnych zaburzeń, mogą być odpowiednie desmopresyna, koncentraty czynników krzepnięcia, kwas traneksamowy czy przetoczenia płytek.

Hospitalizacja jest wskazana w przypadku pacjentek, które są niestabilne hemodynamicznie, mają głęboką niedokrwistość (Hb <7-8 g/dl) lub u których stężenie hemoglobiny znacznie maleje w trakcie kolejnych pomiarów. Może być też właściwa w przypadku pacjentek z bardzo obfitym krwawieniem i utratą przytomności lub zaburzeniami świadomości. Priorytetem są wówczas resuscytacja płynami i stabilizacja parametrów życiowych.

Skoniugowane estrogeny podaje się dożylnie w dawce 25 mg co 4-6 h aż do ustania krwawienia (zazwyczaj w czasie krótszym niż 48 h). ¹² Alternatywnie można zastosować złożoną antykoncepcję doustną, składającą się na przykład z 0,3 mg norgestrelu/30 μg etynyloestradiolu, podawanych co 4-6 h. W przypadku przeciwwskazań do podawania estrogenów można zastosować doustnie octan noretysteronu w dawce 5-10 mg co 4 h lub 10 mg medroksyprogesteronu co 4 h. W przypadku stosowania dużych dawek estrogenów konieczne może być podanie środków przeciwwymiotnych. Po zahamowaniu krwawienia należy zacząć stopniowo redukować dawkę przyjmowanych doustnie hormonów, stosując progesteron lub złożoną antykoncepcję doustną.

Postępowanie z pacjentką z zaburzeniami krzepnięcia powinno być konsultowane z lekarzem hematologiem. Dla niektórych pacjentek, w zależności od konkretnych zaburzeń, mogą być odpowiednie desmopresyna, koncentraty czynników krzepnięcia, kwas traneksamowy czy przetoczenie płytek. U chorych z głęboką niedokrwistością wskazane może być przetoczenie masy czerwonokrwinkowej. Jeśli krwawienie nie ustępuje, można rozważyć wykonanie jednego z zabiegów ginekologicznych, tj. rozszerzenia szyjki i wyłyżeczkowania jamy macicy lub tamponady balonowej, choć są one rzadko wykonywane u nastolatek.

Rzadko się zdarza, aby nastolatki nie reagowały na terapię hormonalną lub antyfibrynolityczną w ciągu 48 h. Należy wówczas poważnie rozważyć możliwość występowania zaburzeń krzepnięcia będących przyczyną krwawienia lub innych ginekologicznych zmian patologicznych. Niezbędna może się też okazać konsultacja z lekarzem hematologiem.

Podsumowanie

Obfite krwawienia miesiączkowe występują często i mogą mieć istotny ujemny wpływ na jakość życia nastolatki. Chociaż często jest to po prostu skutek niedojrzałości osi podwzgórze-przysadka-jajniki, wnikliwa analiza i dociekliwość mogą pomóc w ujawnieniu przyczyn zaburzeń krwawienia. W każdym przypadku dostępnych jest wiele skutecznych opcji terapeutycznych.