Badanie szyjki macicy jest ważnym elementem badania położniczego w ocenie jej przygotowania do porodu w wyniku zachodzących w niej zmian biochemicznych, a następnie strukturalnych. Wiele lat temu opracowano skalę klinicznej oceny zaawansowania porodu, zwaną skalą Bishopa. Potem, po wprowadzeniu badań ultrasonograficznych, możliwa stała się ocena kształtu ujścia wewnętrznego i długości kanału szyjki macicy jako elementów związanych ze zbliżającym się porodem.
Jednym z punktów oceny klinicznej szyjki była ocena jej podatności, elastyczności. Badania te dawały wgląd w zaawansowanie porodu, jednak była to ocena subiektywna i obarczona dużym błędem. Ponadto wymaga ona dokładnego badania palpacyjnego kanału szyjki, a takie działanie nie jest korzystne w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, krwawienia oraz zakażenia szyjki i pochwy.
Od niedawna aparaty USG wyposażone są w sondy i oprogramowanie pozwalające określić elastyczność tkanek przez zobrazowanie w skali kolorowej miejsc o zwiększonej lub zmniejszonej elastyczności względem otaczających te miejsca tkanek. Dotychczas stosowano tę metodę do ułatwienia zobrazowania i oceny charakteru zmian w gruczołach piersiowych, śliniankach, gruczole krokowym i wątrobie. 1, 2, 3, 4, 5, 6
Pomysłem ośrodka gdańskiego było zastosowanie tej samej metody do oceny elastyczności szyjki macicy ciężarnej jako jednego z wykładników zbliżającego się porodu. Zastosowaliśmy badanie sondą pochwową w aparatach Samsung-Medison V10 i V20 z oprogramowaniem Elastoscan™. Uzyskane obrazy prezentują elastyczność tkanek w skali względnej. Przy zastosowaniu skali kolorów tęczy nr 2 tkanki najtwardsze obrazowane są jako fioletowe, mniej elastyczne jako niebieskie oraz dalej jako zielone i żółte, aby w kolorze czerwonym uwidocznić tkanki najbardziej podatne. Aby uzyskać obraz elastograficzny, potrzebny jest ruch. W elastografii położniczej ruch otaczających tkanek i naczyń krwionośnych szyjki jest wystarczający, aby uzyskać właściwe zobrazowanie. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13
Rycina 1. Indeks elastografii (EI) dla grupy ze skuteczną i nieskuteczną indukcją porodu.
Rycina 2. Obraz elastograficzny „niedojrzałej” szyjki macicy.
Rycina 3. Obraz elastograficzny szyjki „przygotowanej” do porodu.
Na potrzeby analizy uzyskanych wyników w Klinice Położnictwa w Gdańsku opracowany został przez dr hab. med. Małgorzatę Świątkowską-Freund tzw. indeks elastografii (elastography index, EI), następnie opublikowany i zastosowany w naszych badaniach. Ta prosta pięciopunktowa skala (od 0 do 4 pkt) okazała się łatwa i skuteczna w zastosowaniu klinicznym. 11, 12
Mając zgodę Komisji Bioetycznej przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym, wśród hospitalizowanych ciężarnych wydzieliliśmy dwie grupy, stawiając dwa pytania badawcze. Po pierwsze, czy elastograficzna ocena szyjki macicy będzie pomocna w ocenie zagrożenia porodem przedwczesnym, i po drugie, czy dzięki zastosowaniu elastografii można stwierdzić, jaka jest szansa na skuteczną indukcję porodu oksytocyną u ciężarnych w terminie lub po terminie porodu.
Ponieważ w piśmiennictwie nie było danych na temat zastosowania elastografii w położnictwie, analizowano korelację obrazów dla różnych miejsc szyjki macicy, takich jak ściana przednia i ściana tylna szyjki, okolice ujścia wewnętrznego, środek kanału szyjki oraz ujście zewnętrzne.
W grupie ciężarnych zagrożonych porodem przedwczesnym stwierdzono, że różnica między elastycznością ściany przedniej i tylnej była mniejsza u tych, które mimo skurczów urodziły w terminie porodu (p=0,49).
Z kolei w grupie ciężarnych w terminie porodu, które poddawane były indukcji porodu dożylnym wlewem kroplowym z oksytocyny, stwierdzono korelację między wartościami EI dla ujścia wewnętrznego a skuteczną indukcją porodu. Tutaj korelacja Pearsona była bardzo silna (r=0,71; p=0,0004). Wykazano również istotną różnicę między wartościami średnimi grupy, w której uzyskano efekt indukcji, a grupą z nieskuteczną indukcją w ciągu 8-godzinnego wlewu z oksytocyny (test t Studenta: p=0,024). Rycina 1 przedstawia graficznie stwierdzone różnice.
Nasze obserwacje wskazują, że ultrasonograficzna elastografia jest pomocnym narzędziem w ocenie zagrożenia porodem przedwczesnym. Na tej podstawie można wyróżnić grupę ciężarnych z przedwczesnymi skurczami obarczonych dużym ryzykiem takiego porodu, wymagającą wdrożenia intensywnego leczenia tokolitycznego.
Ponadto elastografia jest skuteczna w ustaleniu szansy na skuteczną indukcję porodu i pozwala wydzielić grupę ciężarnych, u których należy zastosować inne postępowanie położnicze w celu zakończenia ciąży, np. dodatkowe lub skumulowane zastosowanie prostaglandyn i cewnika Foleya.
- 1. Bhatia K, Rasalkar D, Lee Y, et al. Evaluation of real-time qualitative sonoelastography of focal lesions in the parotid and submandibular glands: applications and limitations. Eur Radiol. 2010;20(8):1958-1964 [Wydanie online przed drukiem].
- 2. Berzigotti A, Abraldes J, Tandon P, et al. Ultrasonographic evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis. J Hepatol. 2010;52(6):846-53 [Wydanie online przed drukiem].
- 3. Bishop E. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266-268.
- 4. Dighe M, Kim J, Luo S, et al. Utility of the ultrasound elastographic systolic thyroid stiffness index in reducing fine-needle aspirations. J Ultrasound Med. 2010;29:565-574.
- 5. Farrokh A, Wojcinski S, Degenhardt F. Diagnostic Value of Strain Ratio Measurement in the Differentiation of Malignant and Benign Breast Lesions. Ultraschall Med. 2011;32(4):400-5 [Wydanie online przed drukiem].
- 6. Inoue Y, Takahashi M, Arita J, et al. Intra-operative freehand real-time elastography for small focal liver lesions: “Visual palpation” for non-palpable tumors. Surgery. 2010;148(5):1000-11 [Wydanie online przed drukiem].
- 7. Kuwata T, Matsubara S, Taniguchi N, et al. A novel method for evaluating uterine cervical consistency using vaginal ultrasound gray-level histogram. J Perinat Med. 2010;38(5):491-4 [Wydanie online przed drukiem].
- 8. Preis K, Świątkowska-Freund M, Pankrac Z. Zastosowanie elastografii w ocenie szyjki macicy przed indukcją porodu. Ginekol Pol. 2010;81,757-761.
- 9. Preis K, Świątkowska-Freund M. Elastography in the evaluation of the uterine cervix. Gin Pol Med Project. 2011;6(2):47-51.
- 10. Preis K, Świątkowska-Freund M, Zielińska K. The role of elastography in the differential diagnosis of endometrial pathologies – preliminary report. Ginekol Pol. 2011;82(7):494-497.
- 11. Świątkowska-Freund M, Preis K, Pankrac Z. Ultrasound elastography in assessment of uterine cervical consistence during pregnancy. Arch Perinat Med. 2010;16(3):175-177.
- 12. Świątkowska-Freund M, Preis K. New methods of ultrasonographic assessment of uterine cervix before an induction of labour. Gin Pol Med Project. 2010;17(3):9-17.
- 13. Świątkowska-Freund M, Preis K. Elastography of uterine cervix – implications for delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38(1):52-56.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
