Spis treści

ZA
- Pacjentki powinny być informowane o długości szyjki macicy
PRZECIW
- Względy pragmatyczne przemawiają przeciwko badaniom skriningowym
  - Piśmiennictwo

Dwoje lekarzy omawia zalety i wady powszechnej oceny długości szyjki macicy dla lekarzy ginekologów położników oraz ich pacjentek.

ZA

Pacjentki powinny być informowane o długości szyjki macicy

Sonia S. Hassan, MD

W 1960 roku Stany Zjednoczone zajmowały dwunastą pozycję na świecie pod względem umieralności noworodków. Pozycja kraju w tym rankingu stopniowo spadła do czterdziestego trzeciego miejsca. ¹ Śmierć w wyniku porodu przedwczesnego jest jednym z wiodących czynników wpływających na taki

wskaźnik umieralności. ^{2, 3} W 2005 roku 12,9 miliona porodów na całym świecie było przedwczesnych. ⁴ W 2011 roku porody przedwczesne w Stanach Zjednoczonych stanowiły 11,7% (463 361 noworodków rocznie). ^{5, 6}

Wyzwaniem dla lekarzy i naukowców było po pierwsze przewidzenie, u których pacjentek dojdzie do porodu przedwczesnego, a po drugie zastosowanie interwencji, która zapobiegłaby takiemu porodowi. Skrócona szyjka macicy zdiagnozowana w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym jest najistotniejszym czynnikiem prognostycznym porodu przedwczesnego.

Pięćdziesiąt procent kobiet, u których długość szyjki wynosi <15 mm, urodzi przed 32 tygodniem ciąży. ^{6, 7} Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne dostarcza najdokładniejszego i powtarzalnego wyniku pomiaru długości szyjki macicy, nie towarzyszy mu ryzyko i jest szeroko akceptowane przez pacjentki. Wdrożenie programu, w ramach którego wszystkie ciężarne byłyby objęte pomiarem długości szyjki macicy, wymaga jednak dostępności procedury interwencyjnej, która zapobiegałaby porodowi przedwczesnemu.

Progesteron podawany dopochwowo w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu i powikłaniom u noworodków

Dwa randomizowane badania kliniczne wykazały, że progesteron podawany dopochwowo prowadzi do zmniejszenia odsetka porodów przedwczesnych u kobiet ze skróconą szyjką macicy stwierdzoną w badaniu ultrasonograficznym. ^{8, 9}

W randomizowanym badaniu klinicznym dotyczącym dopochwowego stosowania progesteronu w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu (przed 34 tygodniem ciąży) u kobiet ze skróconą szyjką macicy (<15 mm) stwierdzono 44% redukcję ryzyka porodu przedwczesnego (19,2 vs 34,4%; ryzyko względne [RR] 0,56; 95% przedział ufności [PU] 0,36-0,86). ⁸ W 2011 roku randomizowane badanie kliniczne ⁹ wykazało, że podawanie progesteronu drogą dopochwową kobietom ze skróconą szyjką macicy (10-20 mm) wiązało się ze:

• zmniejszeniem wskaźnika porodów przedwczesnych o 45% przed 33 tygodniem ciąży (pierwotny punkt końcowy), o 38% przed 35 tygodniem i o 50% przed 28 tygodniem ciąży;

• zmniejszeniem o 61% wskaźnika zespołu niewydolności oddechowej

• zmniejszeniem łącznej zachorowalności noworodków

Metaanaliza danych z pięciu randomizowanych badań klinicznych wykazała, że poza zmniejszeniem odsetka porodów przedwczesnych i zespołu niewydolności oddechowej podawanie progesteronu drogą dopochwową u kobiet ze skróconą szyjką macicy wiązało się z rzadszą potrzebą stosowania wentylacji mechanicznej, mniejszą liczbą przyjęć na oddziały intensywnej opieki neonatologicznej oraz zmniejszeniem łącznej zachorowalności/umieralności noworodków. ¹⁰

Wpływ i implikacje dla systemu opieki zdrowotnej

O potencjalnym wpływie dopochwowego stosowania progesteronu u kobiet ze skróconą szyjką macicy można wnioskować na podstawie obserwacji, z której wynika, że aby zapobiec jednemu porodowi przedwczesnemu przed 35 tygodniem ciąży, leczenia wymaga 11 pacjentek, a przed 34 tygodniem 9. Co więcej, aby zapobiec jednemu incydentowi zespołu niewydolności oddechowej konieczne jest leczenie 15 pacjentek. ¹⁰

Z kolei, aby zapobiec jednemu porodowi przedwczesnemu przed 33 tygodniem ciąży przezpochwowemu badaniu ultrasonograficznemu według szacunkowych danych należałoby poddać 141 ciężarnych z populacji ogólnej (podając dopochwowo progesteron tym, u których długość szyjki macicy wynosiła ≤25 mm). ^{9, 10}

Analiza efektywności kosztowej wykazała, że strategia zapobiegania porodowi przedwczesnemu polegająca na wprowadzeniu powszechnej oceny długości szyjki macicy i dopochwowego stosowania progesteronu jest opłacalna. ^{11, 12, 13}

Werner i wsp. ¹² oszacowali, że na każde 100 000 kobiet objętych badaniami skriningowymi roczna oszczędność kosztów wynosi ponad 19 milionów dolarów. W Stanach Zjednoczonych dla populacji z 2011 roku całkowite roczne zmniejszenie kosztów szacuje się na 500 milionów dolarów.

Wiele instytucji stosuje obecnie ocenę ryzyka porodu przedwczesnego na podstawie oceny długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego. Opóźnienie we wprowadzeniu tej metody w innych ośrodkach będzie skutkowało tym, że część pacjentek nie będzie mogła skorzystać z leczenia. Podobna sytuacja występowała w przypadku prenatalnego stosowania steroidów, których skuteczność została wykazana w 1972 roku. ¹⁴ Aż do 1994 roku nie stosowano ich jednak szeroko u kobiet zagrożonych porodem przedwczesnym. ¹⁵

Opóźnienie we wprowadzeniu powszechnej oceny długości szyjki macicy za pomocą badania ultrasonograficznego skutkowałoby problemem etycznym polegającym na nieposzukiwaniu nieprawidłowości u pacjentek, u których moglibyśmy wdrożyć leczenie. Skuteczność dopochwowego podawania progesteronu wykazano zarówno u kobiet, u których w przeszłości doszło do porodu przedwczesnego, jak i tych bez porodu przedwczesnego w wywiadzie. Zatem ocena długości szyjki macicy powinna być stosowana u wszystkich pacjentek

Jako ginekolodzy położnicy jesteśmy zobowiązani do przekazywania pacjentce informacji na temat długości szyjki macicy. Kluczowe pytanie brzmi: czy każda kobieta ma prawo do uzyskania informacji na temat długości szyjki macicy, jeśli w przypadku stwierdzenia jej skrócenia w badaniu ultrasonograficznym dysponujemy metodą zapobiegania porodowi przedwczesnemu? Odpowiedź na to pytanie jest twierdząca.

Piśmiennictwo

1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, Population Estimates and Projections Section. World Population Prospects, the 2010 Revision. http://esa.un.org/wpp/Excel-Data/mortality.htm. Updated June 2011. Accessed April 18, 2013.
2. MacDorman MF, Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: how the United States compares with Europe. NCHS Data Brief. 2009:1-8.
3. MacDorman MF. Race and ethnic disparities in fetal mortality, preterm birth, and infant mortality in the United States: an overview. Semin Perinatol. 2011;35:200-208.
4. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ. 2010;88:31-38.
5. Hamilton BE, Hoyert DL, Martin JA, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics: 2010-2011. Pediatrics. 2013;131:548-558.
6. Heath VC, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12:312-317.
7. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or = 15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1458-1467.
8. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007;357:462-469.
9. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:18-31.
10. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012;206:124. e1-19.
11. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:548. e1-8.
12. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:32-37.
13. Page J, Emerson J, Cahill A, et al. The impact of cervical length on the costeffectiveness of vaginal progesterone as a preterm birth intervention. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(Suppl 1):S66.
14. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics.1972;50:515-525.
15. The effect of antenatal steroids for fetal maturation on perinatal outcomes. National Institutes of Health Consensus Statement. 1994;12(2):1-24.

PRZECIW

Względy pragmatyczne przemawiają przeciwko badaniom skriningowym

Patrick S. Ramsey, MD, MSPH

Badania skriningowe oceniające długość szyjki macicy stały się ważnym narzędziem klinicznym służącym do szacowania ryzyka porodu przedwczesnego. Iams i wsp. wykazali istnienie odwrotnej zależności między długością szyjki macicy a ryzykiem porodu przedwczesnego, wywołując tym samym ogromny entuzjazm wobec wykorzystania oceny długości szyjki macicy jako potencjalnego badania skriningowego. ¹ Warunkiem sine qua non testów skriningowych jest jednak dostępność skutecznej metody interwencji.

Kilka przeprowadzonych ostatnio badań sugeruje zastosowanie progesteronu w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu u kobiet ze skróconą szyjką macicy. ^{2, 3, 4} W podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo, przeprowadzonej u 413 kobiet z szyjką macicy <15 mm, Fonseca i wsp. wykazali, że mikronizowany progesteron skutecznie zapobiegał porodowi przedwczesnemu przed 34 tygodniem ciąży. ² W podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo przeprowadzonej u 465 pacjentek, u których długość szyjki macicy wynosiła 10-20 mm, Hassan i wsp. zaobserwowali znaczną redukcję liczby porodów przedwczesnych przed 33 tygodniem ciąży oraz zachorowalności noworodków u kobiet otrzymujących progesteron dopochwowo. ³

W przeciwieństwie do tych badań w podwójnie ślepej próbie kontrolowanej placebo przeprowadzonej przez Grobmana i wsp. u 657 nieródek nie wykazano korzyści z zastosowania kapronianu 17α-hydroksyprogesteronu w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu przed 37 tygodniem ciąży u tych kobiet, u których długość szyjki macicy wynosiła <30 mm. ⁴ Rozbieżne rezultaty tych badań sprawiły, że pojawiły się głosy za upowszechnieniem badań skriningowych oceniających długość szyjki macicy, ale istotne względy pragmatyczne przemawiają stanowczo przeciwko nim.

Po pierwsze, wspomniane badania zostały przeprowadzone przy zastosowaniu jednolitych kryteriów kwalifikacji, wystandaryzowanych metod oceny długości szyjki macicy, przy tej samej ocenie zgodności i harmonogramie wizyt kontrolnych. Podczas gdy użyte w tych badaniach protokoły postępowania były zbieżne, różniły je kryteria włączania pacjentek. ^{2, 3, 4} Badania różniły się też pod względem wieku ciąży w chwili badania skriningowego, zastosowanej interwencji z użyciem progesteronu oraz progu długości szyjki macicy, przy którym stosowano interwencję. Podstawy do powszechnego stosowania badań skriningowych na ich podstawie są więc słabe.

Historycznie podobna sytuacja miała miejsce w przypadku powszechnych badań skriningowych i leczenia bakteryjnego zakażenia pochwy (bacterial vaginosis, BV). Początkowe badania przy użyciu różnych definicji i sposobów leczenia BV, prowadzone w populacjach dużego ryzyka, sugerowały korzyści związane z prewencją porodów przedwczesnych. Także wówczas przedwcześnie przekonywano o potrzebie powszechnych badań skriningowych i leczenia kobiet z grupy małego ryzyka, a następnie wycofano się z tych zaleceń wobec braku potwierdzenia w dalszych dużych badaniach randomizowanych.

Kolejną zasadą dotyczącą badań skriningowych jest efektywność kosztowa. Wymienione wyżej badania wymagały skriningu ogromnej liczby kobiet, a w rezultacie prowadziły do zidentyfikowania małego odsetka ciężarnych ze skróconą szyjką macicy (odpowiednio n = 24 620; 32 091 i 15 435), co nasuwa pytanie o ich efektywność kosztową. ^{2, 3, 4}

Przeprowadzona w 2010 roku analiza ekonomiczna wykazała, że w porównaniu do rozwiązań alternatywnych powszechna skriningowa ultrasonograficzna ocena długości szyjki macicy oraz leczenie progesteronem podawanym dopochwowo były efektywne kosztowo i powodowały największą redukcję porodów przedwczesnych przed 34 tygodniem ciąży. ⁵ Taka uproszczona analiza nie uwzględniała kosztów ani nieprzewidzianych konsekwencji niepotrzebnie przeprowadzonych interwencji, takich jak założenie szwu szyjkowego, zastosowanie antybiotyków i leków tokolitycznych. Jest to szczególnie istotne dla 60% kobiet ze skróconą szyjką macicy, u których nie dochodzi ostatecznie do porodu przedwczesnego. Dane z badania Hassan sugerowały, że 14 kobiet wymagałoby leczenia w celu zapobieżenia jednemu porodowi przedwczesnemu przed 33 tygodniem ciąży, a 22, aby zapobiec jednemu incydentowi zespołu niewydolności oddechowej. ³ O ile dane te wydają się korzystne, są wynikiem rygorystycznego podejścia do badań randomizowanych.

Powszechna ocena długości szyjki macicy w populacji ogólnej przy źle przygotowanych protokołach skriningowych, zróżnicowanych technikach pomiaru, braku wystandaryzowanego dawkowania progesteronu oraz różnych stosowanych w praktyce metodach interwencji alternatywnych doprowadzi do znacznej redukcji korzyści i istotnego wzrostu kosztów.

Biorąc pod uwagę dokonany w 2013 roku przegląd bazy Cochrane, „obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby rekomendować rutynowe badania skriningowe u ciężarnych ze skróconą szyjką macicy stwierdzoną w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym ani w przypadkach występowania objawów, ani bez nich”. ⁶ Nie należy zatem obecnie popierać przeprowadzania powszechnych badań skriningowych oceniających długość szyjki macicy.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 5, May 2013, p. 52. Cervical lenght measurement and preterm birth.

Piśmiennictwo

1. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996;334(9):567-572.
2. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007;357(5):462-469.
3. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. PREGNANT Trial. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:18-31.
4. Grobman WA, Thom EA, Spong CY, et al. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network. 17 alphahydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in nulliparas with cervical length less than 30 mm. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207:390.e1-8.
5. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202:548.e1-8.
6. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD007235.

Komentarz

Poród przedwczesny pozostaje nadal jednym z najważniejszych problemów położniczych ostatnich dekad. Szacuje się, że na świecie rocznie około 12,9 miliona noworodków rodzi się przed ukończonym 37 tygodniem ciąży. O skali problemu w Polsce świadczą dane Głównego Urzędu Statystycznego wskazujące, że w 2009 roku urodziło się w naszym kraju około 420 000 noworodków z czego 29 000 stanowiły porody przedwczesne, czyli 6,6%.¹

Poród przedwczesny nadal związany jest z istotnym wzrostem zachorowalności i umieralności noworodków, przy czym ryzyko jest tym większe, im wcześniej doszło do porodu. W wielu przypadkach wiąże się z koniecznością długotrwałej hospitalizacji noworodków daleko od miejsca zamieszkania. Jest także związany z przewlekłym niepokojem rodziców zarówno o przeżycie, jak i o brak poważnych następstw zdrowotnych u ich przedwcześnie narodzonego dziecka. Oprócz całego szeregu kosztów emocjonalnych, socjalnych oraz stresu rodziców, poród przedwczesny, a także wynikająca z tego złożona i długofalowa opieka nad noworodkiem związana jest z wysokimi kosztami finansowymi zarówno dla systemu opieki medycznej, jak i dla rodziców urodzonego przedwcześnie dziecka.² Roczne koszty związane z porodem przedwczesnym w Stanach Zjednoczonych zostały ocenione na 26,2 miliarda dolarów, nie wliczając kosztów porodu, co daje około 52 tysięcy dolarów na jednego przedwcześnie urodzonego noworodka. Koszty porodów wyniosły dodatkowo 1,9 miliarda dolarów (3800 dolarów na poród). Koszty edukacji i rehabilitacji dzieci urodzonych przedwcześnie związane m.in. z występowaniem mózgowego porażenia dziecięcego, upośledzenia umysłowego, zaburzeń słuchu i wzroku wyniosły 1,1 miliarda dolarów (2200 dolarów na dziecko), a koszty wynikające z utraty zdolności do pracy 5,7 miliarda dolarów (11 200 dolarów na dziecko). Dane dotyczące kosztów związanych z porodem oraz leczeniem wcześniaków w Polsce są dotychczas ograniczone. Krawczyk-Wyrwicka i wsp. ocenili koszty związane z pobytem wcześniaków w oddziale intensywnej opieki.³ Średni koszt hospitalizacji wyniósł około 17 500 złotych. W pracy nie uwzględniono jednak dodatkowych kosztów związanych z porodem, długofalową opieką nad przedwcześnie urodzonymi dziećmi oraz kosztów związanych z niezdolnością do pracy.

Wobec bardzo wysokich kosztów związanych z wcześniactwem i jego następstwami niezwykle istotne wydaje się wprowadzenie do użytku klinicznego skutecznych markerów wystąpienia porodu przedwczesnego. Markery takie z jednej strony umożliwiłyby wyselekcjonowanie z populacji ogólnej grupy kobiet istotnie zagrożonej porodem przedwczesnym i podjęcie wobec nich odpowiednio wczesnych działań profilaktyczno-leczniczych, z drugiej zaś zastosowanie markerów wśród pacjentek z grup wysokiego ryzyka mogłoby zapobiec niepotrzebnej hospitalizacji oraz leczeniu ciężarnych. Markery porodu przedwczesnego powinny charakteryzować się dużą czułością i swoistością, a także wysoką dodatnią lub ujemną wartością predykcyjną. Niestety, przydatność kliniczna dotychczas stosowanych testów nie jest w pełni zadowalająca.

Najczęściej wymienianym biochemicznym markerem porodu przedwczesnego pozostaje fibronektyna płodowa (FFN). Występowanie tego białka w wydzielinie szyjkowo-pochwowej w stężeniu ≥50 ng/ml po 22 tygodniu ciąży związane jest ze wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego. Dotychczas jednak nie wykazano pozytywnego wpływu oznaczania FFN w czasie ciąży na istotne zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego przed 28, 32 i 34 tygodniem ciąży oraz na zmniejszenie zachorowalności noworodków. Według danych z bazy Cochrane ze względu na niewystarczającą ilość dowodów naukowych świadczących o skuteczności oznaczania FFN w wydzielinie szyjkowo-pochwowej u ciężarnych zagrożonych porodem przedwczesnym, nie rekomenduje się jej do powszechnego stosowania w praktyce klinicznej.⁴ Również wyniki metaanalizy z 2010 roku obejmującej 1221 kobiet wskazują na ograniczoną przydatność fibronektyny w przewidywaniu porodu przedwczesnego u bezobjawowych ciężarnych z ciążą bliźniaczą⁵

Wobec powyższego wypada zgodzić się z tezą przedstawioną w artykule przez dr Hassan, iż najpopularniejszym wśród klinicystów, ze względu na ogólną dostępność oraz powtarzalność badania, markerem wystąpienia porodu przedwczesnego pozostaje ultrasonograficzna ocena długości szyjki macicy (cervical length, CL). Na ile jednak takie postępowanie skutecznie identyfikuje ciężarne zagrożone wystąpieniem porodu przedwczesnego? A nawet jeśli je identyfikuje, to czy dysponujemy obecnie skuteczną metodą prowadzącą do obniżenia częstości porodu przedwczesnego w tej grupie kobiet?

Otóż Iams i wsp. w badaniu przeprowadzonym wśród 3000 kobiet o niskim ryzyku porodu przedwczesnego wykazali, że długość szyjki poniżej 26 mm w badaniu USG wykonanym w 24 tygodniu ma zaledwie 18% dodatnią wartość predykcyjną dla porodu przedwczesnego przed 35 tygodniem ciąży.⁶ Wydaje się więc, że w populacji niskiego ryzyka ocena długości szyjki macicy nie jest wystarczająco efektywnym narzędziem diagnostycznym w przewidywaniu porodu przedwczesnego. Z kolei Owen i wsp. przeanalizowali związek między długością szyjki macicy ocenioną dwukrotnie w 16 i 18 tygodniu ciąży u kobiet wysokiego ryzyka (w wywiadzie jeden samoistny poród przedwczesny przed 32 tygodniem ciąży) a ryzykiem porodu przedwczesnego.⁷ Autorzy wykazali, że szyjka macicy krótsza niż 25 mm była związana z istotnym statystycznie wzrostem ryzyka zakończenia ciąży przed 35 tygodniem (RR 4,5). Doniesienia z 2010 roku wskazują, iż pomiar długości szyjki macicy (poniżej 20 mm) między 20-24 tygodniem ciąży może być dobrym markerem porodu przedwczesnego u bezobjawowych kobiet w ciąży bliźniaczej.⁸ Mimo tego metaanaliza opublikowana w 2013 roku w ramach Cochrane Database wskazuje na niewystarczającą liczbę dowodów uzasadniających rutynowy pomiar długości szyjki macicy zarówno wśród objawowych, jak i bezobjawowych kobiet w ciąży pojedynczej oraz bliźniaczej.⁹

Dr Hassan w swojej argumentacji przedstawia pozytywne wyniki podawania progesteronu u ciężarnych ze skróconą szyjką macicy na obniżenie częstości porodu przedwczesnego oraz, co szczególnie istotne, na zmniejszenie zachorowalności noworodków. Te wyniki znalazły ostatnio potwierdzenie w danych z metaanalizy z 2012 roku, która po raz pierwszy wykazała dodatkowo skuteczność takiego postępowania także w ciążach bliźniaczych.¹⁰ Należy jednak pamiętać, iż w grupie bezobjawowych ciężarnych skróconą szyjkę macicy stwierdza się jedynie u około 2%. Powoduje to, że aby skutecznie zapobiec 1 porodowi przed 33 tygodniem ciąży USG szyjki należy wykonać u około 150 ciężarnych i włączyć leczenie progesteronem dopochwowym u tych, u których szyjka jest krótsza niż 25 mm. Czy takie postępowanie ma swoje uzasadnienie ekonomiczne? Pierwsze wyniki badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych pokazują, że tak. Kwestią do rozstrzygnięcia na przyszłość pozostaje jednoznaczna definicja krótkiej szyjki oraz określenie skutecznej terapeutycznej dawki oraz formy podawania progesteronu zarówno w ciąży pojedynczej, jak i bliźniaczej.

Piśmiennictwo

1. Rocznik Demograficzny. Zakład Wydawnictw Statystycznych. Warszawa 2010.

2. Behrman RE, Butler A.S (red). Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. National Academies Press (US), Washington (DC) 2007.

3. Krawczyk-Wyrwicka I, Piotrowski A, Rydlewska-Liszkowska I, Hanke W. Koszty intensywnej opieki nad noworodkami przedwcześnie urodzonymi. Przegląd Epidemiol. 2006;60:155-162.

4. Berghella V, Hayes E, Visintine J, et al. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD006843.

5. Conde-Agudelo A, Romero R. Cervicovaginal fetal fibronectin for the prediction of spontaneous preterm birth in multiple pregnancies: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23(12):1365-1376.

6. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996; 334(9):567-572.

7. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. National Institute of Child Health and Human Development, Maternal-Fetal Medicine Units Network. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA. 2001; 286(11):1340-1348.

8. Conde-Agudelo A, Romeo R, Hassan SS, et al. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(128).e1-12.

9. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;1: CD007235.

10. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012;202(124):e1-19

Następny artykuł:

Postępowanie terapeutyczne w przypadkach niepowodzeń wczesnej ciąży