Co nowego w położnictwie i ginekologii z psychospołecznego punktu widzenia

optymalnej opieki kobietom położnicy i ginekolodzy muszą dobrze radzić sobie z tymi problemami i dysponować wiedzą dotyczącą nowych osiągnięć w dziedzinie psychologii i tematyki społecznej związanej z położnictwem i ginekologią. Poniżej zwrócono uwagę na badania opublikowane w ciągu ostatniego roku, które odzwierciedlają zakres problemów dotyczących tej dziedziny.

Nota od wydawcy: fragmenty tego artykułu po raz pierwszy ukazały się w NASPOG.org w wydaniu zimowym w 2013 roku. Zostały opublikowane za zgodą North American Society for Psychosocial Obstetrics and Gynecology.

Klevens J, Kee R, Trick W i wsp.

Wpływ badań przesiewowych w kierunku przemocy ze strony partnera na jakość życia kobiet: randomizowane badanie kontrolowane

Journal of the American Medical Association. 2012; 308(7):681-689

Streszczenie

Chociaż przemoc domowa jest powszechnie postrzegana jako problem zdrowia publicznego mający różne niekorzystne konsekwencje zdrowotne, do tej pory nie udowodniono, aby stosowanie powszechnych badań przesiewowych w tym kierunku poprawiało sytuację zdrowotną.

Autorzy badania próbowali wykazać, czy skomputeryzowane narzędzie przesiewowe i rutynowe dostarczanie informacji na temat przemocy ze strony partnera wpływało na poprawę jakości życia (quality of life, QOL) w populacji osób korzystających z podstawowej opieki zdrowotnej. W badaniu uczestniczyło 2708 kobiet, które zgłaszały się do jednej z 10 poradni podstawowej opieki zdrowotnej w Cook County, w Illinois. Kobiety zostały losowo przydzielone do jednej z trzech grup: w jednej zastosowano przesiewowe badanie w kierunku przemocy ze strony partnera i udostępniono informacje na temat możliwości uzyskania pomocy, jeżeli wyniki skriningu były dodatnie; w drugiej grupie udostępniono tylko informację na temat możliwości uzyskania pomocy, natomiast w grupie kontrolnej nie podejmowano żadnej z tych interwencji. Rok później proszono uczestniczki o wypełnienie serii kwestionariuszy badających QOL i zdrowie psychiczne.

Nie stwierdzono różnic między tymi trzema grupami w zakresie jakichkolwiek parametrów oceny QOL ani dotyczących zdrowia psychicznego. Nie stwierdzono także różnic pod względem liczby dni absencji w pracy, wizyt w szpitalu lub na oddziale pomocy doraźnej, kontaktowania się z organizacjami zajmującymi się przemocą czy powtarzania się przemocowych zachowań.

Komentarz

Na pierwszy rzut oka wyniki tego badania działają zniechęcająco, ponieważ nie wykazały poprawy stanu zdrowia kobiet poddanych przesiewowej ocenie w kierunku przemocy ze strony partnera seksualnego. Możliwe, że pojedyncza interwencja jest niewystarczająca, aby skłonić kobiety do szukania pomocy z tego powodu. Być może lepszym wyjściem byłoby zapewnienie tej interwencji przez osobę, u której kobieta była wielokrotnie i z którą nawiązała relację opartą na zaufaniu i współpracy.

Badanie sugeruje również, że udostępnienie listy organizacji oferujących pomoc może nie być skutecznym sposobem komunikowania się w zakresie możliwych interwencji.

Powszechne badania przesiewowe mogą jednak nieść również pewne korzyści. Zachęcanie lekarzy do zadawania przesiewowych pytań dotyczących przemocy domowej wszystkim pacjentkom przypomina o tym problemie i uświadamia, że do tego zjawiska może dochodzić we wszystkich warstwach społecznych. Sygnalizuje również pacjentkom, że środowisko medyczne uważa problem za istotny i zasługujący na interwencję.

Tak czy inaczej, wypadałoby, aby środowisko medyczne nadal poszukiwało skutecznych sposobów badań przesiewowych i radzenia sobie z przemocą domową, a nie rezygnowało całkowicie z  rutynowego skriningu w tym zakresie.

Straub H, Adams M, Kim JJ, Silver RK

Objawy depresyjne w ciąży zwiększają prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego

American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2012; 207(4):329.e1-4

Streszczenie

Już wcześniej stwierdzono, że stres psychospołeczny jest czynnikiem ryzyka porodu przedwczesnego, niejasne było natomiast, w jakim stopniu może się do niego przyczyniać depresja matki.

Badanie miało na celu wyjaśnienie, czy istnieje taki związek. W badaniu oceniano wyniki ciąży u 14 175 kobiet, które przebadano przy użyciu kwestionariusza Edinburgh Postnatal Depression Scale, będącego rutynowym narzędziem badań przesiewowych między 24 a 28 tygodniem ciąży.

Wśród kobiet z dodatnim wynikiem badania przesiewowego obserwowano większe prawdopodobieństwo urodzenia dziecka przed 37 tygodniem ciąży (13,9%) w porównaniu z podobnymi kobietami bez objawów depresji (10,3%), przy skorygowanym ilorazie szans wynoszącym 1,3 (95% PU 1,09-1,35). Wykazano istotne statystycznie różnice dla różnego wieku ciążowego (<28, <32 i <34 tygodni). Stwierdzono również zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego u 1019 kobiet z dodatnim wynikiem badania przesiewowego, u których wcześniej doszło do porodu przedwczesnego.

Komentarz

Nie jest jasne, czy wykazane w tym badaniu różnice odzwierciedlają związek przyczynowo-skutkowy, czy prostą koincydencję. Wcześniejszy poród u kobiet z depresją można wytłumaczyć wiarygodnym biologicznie mechanizmem. Depresja może być związana z zaburzeniami osi podwzgórzowo-przysadkowej i zwiększonym stężeniem hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH). Badania wiązały związek zwiększonego stężenia CRH z porodem przedwczesnym.

Z drugiej strony znaczenie może mieć wiele innych czynników, w tym inne stresory w środowisku domowym, higiena snu, stan odżywienia, dostęp do opieki zdrowotnej i korzystanie z niej. Badanie przyczyniło się jednak do powiększenia liczby dowodów przemawiających za tym, że depresja niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży. Leczenia kobiet z objawami depresji nie należy przerywać podczas ciąży.

To, czy stosowanie leków przeciwdepresyjnych lub psychoterapii może zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego w tej grupie pacjentek, wymaga badań.

Baller EB, Wei SM, Kohn PD i wsp.

Nieprawidłowości funkcji rejonu grzbietowo-bocznego kory przedczołowej u kobiet z PMDD

American Journal of Psychiatry. 2013;170(3):305-314

Streszczenie

Przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (premenstrual dysphoric disorder, PMDD) charakteryzuje się poważnymi zaburzeniami emocji, funkcji poznawczych i zachowania, które pojawiają się w fazie lutealnej. Nie istnieją jednak żadne hormonalne markery, które pozwoliłyby na odróżnienie kobiet cierpiących na to zaburzenie od zdrowej grupy kontrolnej.

Badanie miało na celu określenie, w jaki sposób różni się funkcjonowanie mózgu kobiet cierpiących na PMDD. Wykorzystano neuroobrazowanie tych obszarów mózgu, które mogą być dotknięte podczas fazy lutealnej, w której występują objawy. Autorzy porównywali obrazy czynnościowego rezonansu magnetycznego (fMR) u 14 kobiet z udokumentowanym prospektywnie PMDD i 14 kobiet z grupy kontrolnej w jednym z trzech możliwych stanów hormonalnych: supresja janików wywołana leuproreliną, leuproreliną z estradiolem lub leuproreliną z progesteronem. U 15 kobiet z każdej kategorii wykonano również badanie pozytonowej tomografii emisyjnej (PET).

Kobiety miały wykonywać zadania pamięciowe podczas obrazowania w celu oceny funkcji przedczołowych. Przy wykorzystaniu PET i fMR u kobiet z rozpoznaniem PMDD obserwowano większą aktywację okolicy przedczołowej, co sygnalizuje dysregulację obwodu neuronalnego odpowiedzialnego za pamięć operacyjną. Co więcej, zmiany te wydawały się bardziej wyraźne u kobiet z większym nasileniem objawów PMDD.

Komentarz

Kobiety cierpiące na PMDD często są sfrustrowane powszechnym przekonaniem, że ich zaburzenie nie ma statusu choroby lub że stanowi jedynie nasiloną postać zwykłych objawów przedmiesiączkowych. Nie pomaga brak możliwych do zmierzenia zmian hormonalnych, które pozwoliłyby zidentyfikować kobiety podatne na PMDD, co dodatkowo frustrowało badaczy poszukujących nowych metod leczenia w opornych przypadkach.

Dzięki zidentyfikowaniu powtarzalnych zjawisk biologicznych, które odróżniają kobiety z PMDD od zdrowej grupy kontrolnej, badanie potwierdziło, że PMDD jest zaburzeniem rozwijającym się na podłożu patologii mózgu. Może to również być pomocne w ukierunkowaniu przyszłych badań mających na celu poprawę funkcjonowania i jakości życia kobiet cierpiących na to zaburzenie.

Toffol E, Heikinheimo O, Koponen P i wsp.

Kolejne dowody na brak negatywnych zależności między antykoncepcją hormonalną a zdrowiem psychicznym

Contraception. 2012; 86(5):470-480

Streszczenie

Chociaż antykoncepcja hormonalna (hormonal contraception, HC) przeważnie jest dobrze tolerowana i powoduje niewiele działań niepożądanych, w części społeczeństwa utrzymuje się niepokój dotyczący tego, że jej stosowanie mogłoby wywierać niekorzystny wpływ na nastrój.

Autorzy badania chcieli wyjaśnić, czy istnieje różnica dotycząca emocji i objawów psychologicznych między osobami stosującymi i niestosującymi HC. W badaniu analizowano dane uzyskane w ramach dużego przekrojowego badania populacyjnego, które jest przeprowadzane co pięć lat w Finlandii. Analizowano informacje uzyskane od 8586 kobiet w wieku reprodukcyjnym, które były pytane o różne aspekty zdrowia reprodukcyjnego i badane przesiewowo przy użyciu zmodyfikowanej wersji skali Becka (Beck Depression Inventory, BDI), a także kwestionariusza oceniającego objawy somatyczne i psychologiczne.

Porównywano kobiety stosujące złożone doustne środki antykoncepcyjne z kobietami stosującymi wkładkę wewnątrzmaciczną z lewonorgestrelem (intrauterine device, IUD) oraz z kobietami niestosującymi antykoncepcji hormonalnej. Chociaż w grupie stosującej doustną antykoncepcję obserwowano tendencję w kierunku młodszego wieku, lepszego wykształcenia i niepozostawania w związku, obserwowano związek między stosowaniem doustnej antykoncepcji a niższym wynikiem w skali BDI (co sygnalizuje lepszy nastrój). Obserwowana zależność utrzymała się po uwzględnieniu wymienionych wcześniej czynników zakłócających.

Nie obserwowano istotnych zależności między stosowaniem IUD a żadnym z badanych parametrów.

Komentarz

Piśmiennictwo dotyczące niekorzystnego wpływu HC na zdrowie psychiczne było niejednoznaczne. Badania, w których oceniano przyczyny odstawienia skutecznej antykoncepcji, często wymieniają zaburzenia nastroju lub zmiany samopoczucia jako przyczyny tej decyzji.

To badanie populacyjne sugeruje, że doustna antykoncepcja nie tylko nie wywiera negatywnego wpływu na nastrój, ale właściwie może go poprawiać. Oczywiście niewłaściwe mogłoby być sugerowanie, że doustne środki antykoncepcyjne należy przepisywać w celu poprawy nastroju. Niewątpliwie efekt ten stanowił idiosynkratyczną reakcję w podgrupie kobiet podatnych na nastrój depresyjny.

Lekarze przepisujący HC nie powinni oczekiwać, że środki te spowodują obniżenie nastroju, a kobiety rozważające rozpoczęcie stosowania tej metody antykoncepcji powinny wiedzieć, że takie działanie jest mało prawdopodobne.

Erekson EA, Martin DK, Zhu K i wsp.

Funkcje seksualne u starszych kobiet po usunięciu jajników

Obstetrics and Gynecology. 2012;120(4):833-842

Streszczenie

Kobiety w okresie okołomenopauzalnym po histerektomii często otrzymują informację, że chirurgiczna menopauza może wywierać niekorzystny wpływ na funkcje seksualne, chociaż dane z badań oceniających te funkcje po usunięciu jajników są sprzeczne.

Autorzy badania porównywali funkcje seksualne u starszych kobiet po obustronnym usunięciu jajników i u kobiet, u których jajników nie usunięto. Analizowali dane dotyczące 1352 kobiet w wieku 57-85 lat, uczestniczących w projekcie National Social Life, Health and Aging Project. Ponieważ na występowanie fantazji seksualnych nie będzie miała wpływu obecność partnera ani ograniczenia fizyczne, były one głównym badanym parametrem.

U 26% kobiet, u których usunięto jajniki, nie wystąpiły istotne różnice pod względem fantazji ani funkcji seksualnych w porównaniu z kobietami, które zachowały jajniki.

Komentarz

Kobiety rozważające decyzję, czy zatrzymać jajniki podczas histerektomii, często są informowane o niekorzystnym wpływie na funkcje seksualne, który może być konsekwencją przeprowadzonego zabiegu.

Usunięcie jajników, zgodnie z tradycyjnym rozumieniem, może wywierać niekorzystny wpływ na funkcje seksualne, przede wszystkim poprzez wyeliminowanie niewielkiej ilości testosteronu nadal wydzielanego przez jajniki w okresie po menopauzie, czego znaczenie kliniczne pozostaje nieznane.

Wyniki uzyskane w tym badaniu zwiększają liczbę dowodów świadczących o tym, że funkcje seksualne u starszych kobiet są uwarunkowane wieloczynnikowo. Jest mało prawdopodobne, aby w dłuższej perspektywie wpływały na nie niewielkie wahania stężeń androgenów.

Kobiety stające przed decyzją, czy usunąć jajniki, mogą kierować się w pierwszej kolejności względami medycznymi. Nie muszą mieć poczucia, że zabieg doprowadzi do tego, że będą prowadzić mniej udane życia seksualne.

Mozurkewich EL, Clinton CM, Chilimigras JL i wsp.

Matki, omega 3 a badanie dotyczące zdrowia psychicznego: randomizowane kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą

Americal Journal of Obstetrics and Gynecology. 2013; 208(4):313.e1-9

Streszczenie

Oleje rybie są coraz częściej stosowane jako suplementy diety z wielu różnych wskazań medycznych, w tym z powodu obniżenia nastroju. U kobiet z niskim stężeniem kwasów tłuszczowych omega 3, będących składnikami tych olei, częściej rozwija się depresja okołoporodowa.

W tym badaniu autorzy oceniali hipotezę, czy suplementacja kwasu dokozaheksaenowego (DHA) i eikozapentaenowego (EPA) może zapobiegać depresji u kobiet z grup ryzyka. Badaniem objęto 126 ciężarnych z depresją w wywiadzie lub umiarkowanie podwyższonym wynikiem w Edinburgh Postnatal Depression Scale. Kobiety losowo przydzielono do grup, w których stosowano oleje rybie bogate w EPA, DHA lub olej sojowy jako placebo.

Chociaż w grupach otrzymujących suplementy obserwowano adekwatne zwiększenie stężenia kwasów tłuszczowych w surowicy, nie obserwowano istotnych różnic między grupami pod względem obniżenia nastroju po upływie 26-28 tygodni, 34-36 tygodni ani 6-8 tygodni w okresie poporodowym.

Kobiety otrzymujące suplementy DHA rodziły dzieci w późniejszym wieku ciążowym i z większą średnią masą urodzeniową.

Komentarz

Depresja w ciąży i okresie okołoporodowym może być związana z istotnymi powikłaniami. Leki stosowane w leczeniu depresji lub w celu jej zapobiegania mogą poprawić dobrostan matki i dziecka.

Zamiast stosowania leków przeciwdepresyjnych, charakteryzujących się udowodnioną skutecznością przy niewielkim ryzyku działań niepożądanych, wiele pacjentek jest leczonych tzw. środkami naturalnymi, które są uważane za bezpieczne.

Chociaż wykazano, że oleje rybie mają pewne zastosowanie w leczeniu depresji w populacji ogólnej, w badaniu nie wykazano żadnych korzyści z ich stosowania w tym celu w okresie ciąży.

Obecnie wydaje się, że leki przeciwdepresyjne, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny pozostają lepszym wyborem dla pacjentek narażonych na poważne powikłania w przebiegu depresji okołoporodowej.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 8, August 2013. What’s new in psychosocial obstetrics and gynecology.