Nowe technologie medyczne – czy korzyści uzasadniają koszty?

opieki zdrowotnej z Uniwersytetu Princeton, zwrócił uwagę na paradoks współczesnej opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych: ma ona dużą wartość, a zarazem w alarmujący sposób marnuje środki. ¹ Jak to możliwe, że oba te twierdzenia są jednocześnie prawdziwe?

Nie ulega wątpliwości, że osiągnięcia w medycynie, od penicyliny do przezskórnej angioplastyki wieńcowej, wywarły spektakularny korzystny wpływ zarówno na długość, jak i jakość życia – co ma ogromną wartość dla społeczeństwa. W czasach, gdy każdy tydzień zdaje się przynosić ogłoszenie kolejnej niezwykle kosztownej metody leczenia biologicznego lub coraz bardziej wyszukanej metody obrazowania, trzeba jednak zadać sobie pytanie, czy za każdy dodatkowy wydany dolar uzyskujemy obecnie taki sam przyrost jakości życia jak 50 lat temu.

Innymi słowy, czy w opiece zdrowotnej wciąż dostajemy taki sam towar za taką samą cenę?

Cutler i wsp. zbadali to zagadnienie, analizując wydatki na opiekę zdrowotną w latach 1960-2000 i porównując koszt leczenia z uzyskanym w tym okresie wydłużeniem oczekiwanej długości życia. ² W ciągu tych czterech dziesięcioleci łączne wydatki na opiekę zdrowotną w ciągu całego życia zwiększyły się prawie 6-krotnie, z 14 000 do 83 000 dolarów na osobę. Wśród Amerykanów w wieku ≥65 lat, którzy generują najwięcej kosztów w opiece zdrowotnej, wydatki te wzrosły jednak ponad 13 razy. Co zatem uzyskaliśmy za te pieniądze? Odpowiedzią wydaje się zmniejszenie korzyści!

Przyjmując, że z postępu w medycynie wynika 50% zaobserwowanego wydłużenia oczekiwanej długości życia, przeciętny koszt na każdy zyskany rok życia w wieku 65 lat zwiększył się z 75 100 dolarów w latach 1960-1970 do 145 000 dolarów w latach 1990-2000. Wydaje się więc, że rzeczywista „wartość” (stosunek wyników leczenia do kosztów) nowych osiągnięć w medycynie się zmniejsza. Oceniam ponadto, że ten niekorzystny trend znacznie przyspieszył w ciągu ostatnich 13 lat.

Profesor Reinhardt zauważa, że wykres wzrostu liczby zyskanych lat życia skorygowanych o zmianę jego jakości (quality-adjusted life years, QALY) względem wydatków per capita na opiekę zdrowotną ma kształt paraboli. Oznacza to, że szybkość przyrostu QALY na dany jednostkowy wzrost kosztów opieki zdrowotnej najpierw szybko się zwiększa (efektywna opieka), następnie zwalnia i ustaje (nieefektywna i potencjalnie bezproduktywna opieka), a na końcu zaczyna się zmniejszać (niewątpliwie bezproduktywna opieka). Jak stwierdził Reinhardt, obecnie ponosi się znaczne dodatkowe wydatki, aby uzyskać tylko niewielki przyrost QALY. Autor zadał następnie pytanie, czy te dodatkowe koszty są opłacalne, czy też oznaczają tylko marnowanie środków.

Reinhardt zauważa również, że w skrajnej sytuacji, kiedy wraz ze wzrostem kosztów następuje zmniejszenie liczby QALY (niewątpliwie bezproduktywna opieka), niewłaściwe działania przynoszą szkodę pacjentom (np. niepotrzebne operacje lub badania obrazowe). Jak wynika z obliczeń amerykańskiego Institute of Medicine, marnowanie środków, które można wiązać z niepotrzebnymi świadczeniami i nieefektywnie sprawowaną opieką, dotyczy niemal 14% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną, czyli mniej więcej 340 miliardów dolarów rocznie. ³ Mamy więc obowiązek oceniać nowe technologie z perspektywy ich rzeczywistej wartości dla społeczeństwa: czy zwiększają one istotnie liczbę QALY za cenę rozsądnych kosztów.

Rzecz jasna, kiedy to właśnie my możemy odnieść choć minimalną korzyść z nowej metody diagnostycznej lub leczenia, natomiast osobiście nie pokrywamy związanych z tym dużych kosztów, zachowanie tego intelektualnego dystansu i obiektywizmu może być trudne.

Aby dać konkretny przykład działania tej „krzywej Reinhardta” oraz zagrożeń moralnych i złożoności ekonomicznej w związku z poruszaniem się po tej krzywej od lewej do prawej strony, przyjrzyjmy się dwóm przykładom. Kiedy 50 lat temu wprowadzono szczepionkę przeciwko polio, była ona stosunkowo tania w przeliczeniu na jedną dawkę i wywarła ogromny wpływ na zdrowie publiczne. Nawet obecnie kosztuje ona zresztą tylko 56 dolarów za jedną dawkę. ⁴ Dla porównania, obecnie najdroższym lekiem na świecie jest idursulfaza, enzym stosowany w terapii substytucyjnej u pacjentów z zespołem Huntera. W 2008 roku oszacowano, że przeciętny jednostkowy koszt tego leczenia wyniósł 491 999 dolarów rocznie. ⁵

Technologia na marginesie korzyści w ginekologii i położnictwie

Kiedy po raz pierwszy zobaczyłem histerektomię wykonywaną z wykorzystaniem robota, pomyślałem, że gdyby ta metoda istniała w czasach, kiedy byłem rezydentem, to nigdy nie zostałbym perinatologiem! Obrazy były tak jasne, ruchy ręki tak dokładne, a ergonomia tak udoskonalona, że wydawało się to niemal narzędziem z innego świata. Wiele osób miało takie samo wrażenie. Obecnie, jak podaje producent systemu da Vinci, urządzenie to jest stosowane w ponad 2000 szpitali na całym świecie, a w 2012 roku z jego użyciem wykonano 450 000 operacji. ⁶ Istotnie, ta metoda ma potencjał wyrównywania umiejętności chirurgicznych, ponieważ nie trzeba już być ekspertem w dziedzinie laparoskopii, aby wykonywać umiarkowanie skomplikowane minimalnie inwazyjne zabiegi chirurgiczne. Ale czy wnosi to dodatkową wartość do leczenia kobiet?

Podczas gdy większość doniesień porównujących tradycyjną laparoskopię z operacjami ginekologicznymi z wykorzystaniem robota jest publikowana przez subspecjalistów (np. ginekologów onkologów), duże bezpośrednie porównania obu metod wykorzystywanych do operacji ginekologicznych ze wskazań innych niż nowotwór złośliwy wskazują na niewielką przewagę robota. Pasic i wsp. przeanalizowali szpitalną bazę danych Premier i pozyskali z niej dokumentację dotyczącą 36 188 pacjentek, u których w 358 szpitalach wykonano minimalnie inwazyjną histerektomię. ⁷

Mimo że ogromną większość (95%) przypadków stanowiły tradycyjne histerektomie laparoskopowe, to kiedy porównano je z operacjami wykonywanymi z użyciem robota, stwierdzono, że stosowanie robota zgodnie wiązało się ze statystycznie istotnie większymi przeciętnymi kosztami leczenia szpitalnego w przeliczeniu na jedną pacjentkę (9640 dolarów [95% przedział ufności 9621-9659 dolarów] vs 6973 dolarów [95% przedział ufności 6959-6987 dolarów]). Co więcej, czas trwania operacji zarówno u pacjentek szpitalnych, jak i leczonych ambulatoryjnie był istotnie dłuższy w przypadku zabiegów wykonywanych z użyciem robota.

Na podstawie dość niedoskonałej analizy danych z bazy Cochrane wywnioskowano, że „ograniczone dowody wskazują na to, że operacje wykonywane z użyciem robota nie przynosiły korzyści pod względem skuteczności ani bezpieczeństwa leczenia u kobiet z łagodnymi schorzeniami ginekologicznymi. W celu potwierdzenia lub odrzucenia tego wniosku konieczne są dalsze randomizowane kontrolowane badania kliniczne z pełną prezentacją uzyskanych danych”. ⁸

Rzecz jasna, takie badania nie mierzą potencjalnych korzyści dla społeczeństwa wynikających z tego, że wielu ginekologów zamiast histerektomii na drodze laparotomii wykonuje te operacje z użyciem robota, dzięki czemu można uniknąć dużych nacięć powłok jamy brzusznej, rozchodzenia się ran, powikłań zakrzepowo-zatorowych, czy zaoszczędzić czas. Niedoceniana może być również wartość histerektomii wykonywanych z użyciem robota chirurgicznego u patologicznie otyłych pacjentek.

Z drugiej strony sztuka wykonywania histerektomii z dostępu przez pochwę, która ma wiele takich samych zalet jak operacje z użyciem robota, powoli zanika. Uzyskano również dane wskazujące na to, że częstość występowania powikłań histerektomii wykonywanych z użyciem robota jest większa, niż się powszechnie przyjmuje.

Cooper i wsp. przeanalizowali różne rządowe i publicznie dostępne bazy danych oraz rejestry sądowe dotyczące powikłań związanych z wykorzystywaniem różnych urządzeń medycznych, aby odnaleźć powikłania związane ze stosowaniem robota w ciągu 12 lat, i stwierdzili, że do Food and Drug Administration (FDA) zgłoszonych zostało 245 takich incydentów, w tym 71 zgonów oraz 174 przypadki niezakończone zgonem, a dalsze 5 przypadków odnaleziono w innych bazach danych. ⁹

Do zapamiętania

Histerektomia wykonywana z użyciem robota prawdopodobnie znajduje się na „krzywej Reinhardta” gdzieś w bliżej nieokreślonym miejscu między niewątpliwie efektywnym, dodającym nową wartość postępem medycyny a nieefektywną i potencjalnie trwoniącą środki procedurą. W celu lepszego poznania miejsca robotów na krzywej zależności między korzyściami a kosztami bez wątpienia potrzebne są dalsze badania dotyczące niezamierzonych potencjalnych korzyści dla społeczeństwa, które wynikają ze stosowania tej metody („pozytywne efekty zewnętrzne” w języku ekonomistów).

Na przykład, czy ta metoda zmniejsza łączną częstość występowania powikłań przez wyeliminowanie laparotomii? Czy powoduje znaczne ograniczenie niepomyślnych wyników leczenia u patologicznie otyłych pacjentek? Jakie są ogólnokrajowe korzyści ekonomiczne wynikające ze skrócenia okresu rekonwalescencji po operacji?

Niezależnie od wyników takich porównawczych badań efektywności moim zdaniem zmniejszenie kosztów operacji z użyciem robota – z powodu wprowadzenia konkurencyjnych urządzeń oraz alternatywnych innowacji – spowoduje przesunięcie tej metody w lewo na krzywej Reinhardta.

Histerektomia wykonywana z użyciem robota jest jednak tylko jednym przykładem analiz potrzebnych w ocenie wartości nowych technologii. Tego rodzaju analizy będą coraz częściej wykorzystywane przez duże organizacje opieki zdrowotnej i ubezpieczycieli, a także przez samych lekarzy, kiedy refundacja kosztów leczenia zacznie w coraz większym stopniu polegać na globalnych płatnościach za jednego pacjenta, a nie konkretne świadczenia.

Czy rzeczywiście trzeba kupić do gabinetu aparat do ultrasonografii, który umożliwia trójwymiarowe obrazowanie? Czy zdalny dostęp do zapisów czynności serca płodu jest potrzebny, kiedy szpital zatrudnia dodatkowych lekarzy zajmujących się tylko prowadzeniem porodu? Czy warto stosować najnowszy lek wykorzystywany w terapii raka jajnika, który kosztuje 10 000 dolarów miesięcznie, skoro przeciętnie wydłuża on życie tylko o 45 dni? A na bardziej prozaicznym poziomie: czy naprawdę trzeba przepisywać azytromycynę z powodu przeziębienia?

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 10, October 2013, p. 8. Medical technology. Do the benefits justify the cost?