Poradnictwo dotyczące dylematów w kwestiach antykoncepcji

Według American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) poradnictwo związane z ciążą powinno obejmować optymalizację kontroli przewlekłych problemów medycznych przed zajściem pacjentki w ciążę ¹ .

Jednym z ważnych źródeł informacji dla lekarzy są kryteria medycznej dopuszczalności stosowania różnych metod antykoncepcji (U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use [US MEC]), opracowane przez amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC). W dokumencie tym przedstawiono wskazówki na temat stosowania metod antykoncepcji w odniesieniu do szerokiego zakresu problemów ogólnomedycznych, takich jak: nadciśnienie tętnicze, choroby nerek i padaczka, oraz omówiono potencjalne interakcje lekowe ² . Kategorie 1 i 2 oznaczają odpowiednio, że dana metoda antykoncepcji jest bezpieczna i nie ma ograniczeń jej stosowania w przypadku danego problemu medycznego lub że zalety danej metody zasadniczo przeważają nad teoretycznym ryzykiem. Kategoria 3 oznacza, że teoretyczne lub udowodnione ryzyko związane z daną metodą antykoncepcji przeważa nad korzyściami wynikającymi z jej stosowania. Kategoria 4 oznacza, że stosowanie danej metody antykoncepcji wiąże się z niemożliwym do zaakceptowania ryzykiem dla pacjentki. Pełne opracowanie US MEC (w języku angielskim) jest dostępne w internecie pod adresem: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/mmwr/mec/summary.html, a także w formie aplikacji mobilnej.

Kobiety z padaczką

Padaczka to choroba neurologiczna, która w Stanach Zjednoczonych jest rozpoznawana u około 1,5 mln kobiet. Charakteryzuje się występowaniem drgawek, które czasowo zaburzają czynność mózgu. Podstawą jej leczenia są leki przeciwpadaczkowe ³ .

Leki przeciwpadaczkowe a ciąża

Ekspozycja na leki przeciwpadaczkowe w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych u płodu: stosowanie kwasu walproinowego może się przyczyniać do powstawania wad cewy nerwowej i wad serca, a ekspozycja na fenobarbital w okresie prenatalnym zwiększa ryzyko wad wrodzonych serca u dziecka. Natomiast przyjmowanie przez ciężarne zarówno lamotryginy, jak i lewetyracetamu wydaje się bezpieczne ⁴ . American Academy of Neurology zaleca kobietom z padaczką, które chcą zajść w ciążę, suplementację 0,4 mg kwasu foliowego ⁵ .

Padaczka a antykoncepcja

Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania antykoncepcji u kobiet z padaczką. W niedawnym międzynarodowym badaniu ankietowym obejmującym chore w wieku rozrodczym stwierdzono, że najczęściej zalecanymi lekami przeciwpadaczkowymi były lamotrygina i lewetyracetam. Prawie połowa badanych (46,6%) stosowała antykoncepcję hormonalną, a 17% – wkładkę wewnątrzmaciczną (IUD – intrauterine device) ⁶ .

Opis przypadku 1

Dwudziestopięcioletnia nieródka (G0) zgłasza się do lekarza w celu przedyskutowania kontroli urodzeń. Elaina choruje na padaczkę, która jest dobrze kontrolowana za pomocą leku przeciwpadaczkowego. Dodatkowo wykryto u niej wadę anatomiczną macicy w postaci macicy dwurożnej. Jako nastolatka pacjentka stosowała implant jako metodę antykoncepcji, ale usunęła go po zakażeniu skóry w miejscu jego umieszczenia, wywołanym przez gronkowca złocistego opornego na metycylinę. Za 6 miesięcy kobieta planuje wyjść za mąż, a wkrótce potem chciałaby zajść w ciążę.

Z jakimi potencjalnymi problemami wiąże się wybór metody antykoncepcji u opisanej pacjentki, biorąc pod uwagę stosowany przez nią lek przeciwpadaczkowy?

A. Zmiana czynności nerek

B. Zmniejszenie skuteczności antykoncepcji

C. Toksyczne działanie na wątrobę

D. Zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

Odpowiedź: B

Omówienie

Aby wybrać odpowiednią metodę antykoncepcyjną u pacjentki takiej jak Elaina, ginekolog-położnik musi wziąć pod uwagę: dotychczasowy wywiad, stosowane leki oraz życzenie kobiety w kwestii płodności. Chociaż chorym na padaczkę zasadniczo zaleca się implanty antykoncepcyjne i wkładki wewnątrzmaciczne, to w przypadku opisanej pacjentki ze względu na historię powikłań związanych z implantem oraz stwierdzenie u niej macicy dwurożnej w połączeniu z jej pragnieniem zajścia w ciążę w ciągu następnego roku nie są to odpowiednie metody. Z kolei wstrzykiwany progestagen – octan medroksyprogesteronu w postaci depot (DMPA – depot medroxyprogesterone acetate) – może opóźniać powrót płodności nawet o rok, więc metoda ta również nie jest zalecana ⁷ . Biorąc pod uwagę te ograniczenia, możliwości wyboru metody antykoncepcyjnej ograniczają się do dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej oraz tabletek zawierających tylko progestagen.

Aby odpowiednio doradzić pacjentce, należy ustalić, jaki lek przeciwpadaczkowy przyjmuje, ponieważ zachodzą istotne interakcje lekowe między steroidami o działaniu antykoncepcyjnym a lekami przeciwpadaczkowymi. Interakcje te mogą działać w obu kierunkach: niektóre leki przeciwpadaczkowe obniżają stężenie hormonów antykoncepcyjnych w surowicy, zmniejszając w ten sposób skuteczność środka antykoncepcyjnego i zwiększając ryzyko nieplanowanej ciąży, a niektóre hormonalne metody antykoncepcyjne mogą zmniejszać stężenie leków przeciwpadaczkowych w surowicy, zwiększając w ten sposób częstość występowania napadów padaczkowych.

Interakcje między lekami przeciwpadaczkowymi a środkami antykoncepcyjnymi

Induktory enzymów

Tabela 1. Leki przeciwpadaczkowe w zależności od właściwości indukowania enzymów

Kilka leków przeciwpadaczkowych należy do grupy induktorów enzymów metabolizujących leki (tab. 1), co oznacza, że zwiększają one metabolizm steroidów o działaniu antykoncepcyjnym. Może to wpływać na poradnictwo oraz podejmowanie decyzji dotyczących antykoncepcji u kobiet z padaczką ⁸ . Epilepsy Foundation dostarcza przydatnych informacji na temat induktorów enzymów dla pacjentek i świadczeniodawców ⁹ . Autorzy opracowania US MEC stwierdzili, że u kobiet przyjmujących leki przeciwpadaczkowe będące induktorami enzymów zarówno dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna, jak i tabletki zawierające tylko progestagen należą do kategorii 3, co oznacza, że ryzyko przeważa nad korzyściami wynikającymi ze stosowania tych metod. Uzyskano wreszcie dane wskazujące na to, że topiramat zmniejsza stężenie etynyloestradiolu w surowicy kobiet stosujących dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną, dlatego autorzy opracowania US MEC nie zalecają zażywania środków zawierających estrogeny przez pacjentki przyjmujące topiramat ¹⁰ . Implant z etonogestrelem zawiera tylko progestagen, który uważa się za bezpieczny u kobiet przyjmujących leki przeciwpadaczkowe będące induktorami enzymów, jednak w opracowaniu US MEC zaliczono go do kategorii 2 ze względu na pewne obawy dotyczące zmniejszonej skuteczności antykoncepcyjnej.

Lamotrygina

Stosowanie środków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny przez kobiety zażywające lamotryginę budzi obawy, ponieważ leki te są metabolizowane tym samym szlakiem. W rezultacie preparaty zawierające estrogeny powodują zmniejszenie stężenia lamotryginy we krwi i mogą pogarszać kontrolę napadów padaczkowych. Tej interakcji lekowej można zaradzić poprzez zwiększenie stężenia lamotryginy we krwi ⁸ . Dodatkowo zaleca się stosowanie monofazowych tabletek zawierających estrogeny i stosowanie antykoncepcji w sposób ciągły (z pominięciem tabletek placebo lub przerwy w przyjmowaniu środka hormonalnego) w celu minimalizacji zmian stężenia lamotryginy w surowicy. Rekomenduje się zespołowe podejście do leczenia chorych na padaczkę z udziałem ginekologa-położnika, neurologa oraz samej pacjentki, aby zapewnić jej odpowiednią edukację oraz ewentualnie modyfikować dawkowanie leków, co pozwoli na osiągnięcie celów dotyczących płodności, a jednocześnie zapewni utrzymanie dobrej kontroli napadów padaczkowych.

Metody antykoncepcji wolne od interakcji lekowych

Zarówno wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź, jak i uwalniające lewonorgestrel uważa się za bezpieczne u chorych na padaczkę, niezależnie od stosowanego przez nie leku przeciwpadaczkowego. Progestagen we wstrzyknięciach także uznaje się za bezpieczny – zalicza się on do kategorii 1 w opracowaniu US MEC. Ze względu na uzyskiwane duże stężenie progestagenu uważa się, że środek ten nie jest podatny na wpływ induktorów enzymów. Implant zawierający etonogestrel jest bezpieczny dla kobiet z padaczką, ale potrzeba więcej informacji na temat wpływu induktorów enzymów na skuteczność tego środka.

Wybór najlepszej metody

Tabela 2. Zalety i wady poszczególnych metod antykoncepcyjnych u opisanej pacjentki z padaczką

W przypadku opisanej pacjentki trzeba rozważyć argumenty przemawiające za stosowaniem każdej z opisanych metod antykoncepcji i przeciwko ich wykorzystywaniu (tab. 2). Zarówno dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna, jak i tabletki zawierające tylko progestagen to najlepsze opcje, biorąc pod uwagę plany kobiety dotyczące zajścia w ciążę oraz jej przeszłość medyczną. Jeżeli pacjentka przyjmuje lek przeciwpadaczkowy będący induktorem enzymów, można przepisać skojarzony hormonalny środek antykoncepcyjny zawierający większą dawkę estrogenu (50 µg etynyloestradiolu) lub długo działającego progestagenu (lewonorgestrelu, dezogestrelu) ¹¹ . Nie należy jednak zalecać dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej w połączeniu z lamotryginą bez konsultacji z neurologiem. Jeżeli kobieta zażywa lek przeciwpadaczkowy niebędący induktorem enzymów, zarówno dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna, jak i tabletki zawierające tylko progestagen są bezpieczne. Ważne, aby poinformować pacjentkę, że środki zawierające wyłącznie progestagen trzeba przyjmować codziennie w ciągu 3-godzinnego okna czasowego, a ich stosowanie wiąże się z nieregularnymi krwawieniami miesięcznymi.

Wizyta pacjentki w gabinecie lekarskim jest też dobrą okazją do tego, aby przedyskutować bezpieczeństwo stosowania leków przeciwpadaczkowych podczas ciąży oraz przeprowadzić poradnictwo przed zajściem w ciążę.

Autorka nie zgłasza żadnych potencjalnych konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2019;64(2):40-3