Echokardiografia w ostrych stanach kardiologicznych – od objawu do rozpoznania – część 2

Rycina 1. Krytyczne zwężenie dwupłatkowej zastawki aortalnej.

Rycina 1. Krytyczne zwężenie dwupłatkowej zastawki aortalnej.

Rycina 2. Bardzo duży śluzak lewego przedsionka w rozkurczu blokujący zastawkę mitralną

Rycina 2. Bardzo duży śluzak lewego przedsionka w rozkurczu blokujący zastawkę mitralną

Rycina 3. Kardiomiopatia przerostowa.

Rycina 3. Kardiomiopatia przerostowa.

Rycina 4. Obraz niescalenia mięśnia lewej komory wymagający różnicowania z kardiomiopatią przerostową koniuszkową.

Rycina 4. Obraz niescalenia mięśnia lewej komory wymagający różnicowania z kardiomiopatią przerostową koniuszkową.

Rycina 5. Przykłady różnej morfologii arytmogennej kardiomiopatii prawej komory.

Rycina 5. Przykłady różnej morfologii arytmogennej kardiomiopatii prawej komory.

Rycina 5. Przykłady różnej morfologii arytmogennej kardiomiopatii prawej komory.

Rycina 6. [A] Głębokie wypadanie obydwu płatków zastawki mitralnej, większe płatka przedniego (strzałka). Projekcja przymostkowa w osi długiej. [B] Istotna dyscentryczna niedomykalność mitralna (strzałka). Projekcja koniuszkowa czterojamowa. LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, RV – prawa komora, RA – prawy przedsionek.

Rycina 6. [A] Głębokie wypadanie obydwu płatków zastawki mitralnej, większe płatka przedniego (strzałka). Projekcja przymostkowa w osi długiej. [B] Istotna dyscentryczna niedomykalność mitralna (strzałka). Projekcja koniuszkowa czterojamowa. LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, RV – prawa komora, RA – prawy przedsionek.

Rycina 7. Badanie u pacjenta po uderzeniu nożem w klatkę piersiową.

Rycina 7. Badanie u pacjenta po uderzeniu nożem w klatkę piersiową.

Rycina 8. Badanie u pacjentki po wypadku komunikacyjnym przed kilkoma miesiącami.

Rycina 8. Badanie u pacjentki po wypadku komunikacyjnym przed kilkoma miesiącami.

Rycina 9. Badanie u pacjenta po tępym urazie klatki piersiowej przed wieloma laty.

Rycina 9. Badanie u pacjenta po tępym urazie klatki piersiowej przed wieloma laty.

Rycina 10. Badanie w trakcie reanimacji u pacjenta z zawałem ściany dolnej. Widoczna bardzo duża ilość płynu w worku osierdziowym

Rycina 11. [A] Badanie u pacjenta z nagłym zatrzymaniem krążenia w trakcie ablacji ujścia żył płucnych. Widoczna duża ilość płynu w worku osierdziowym. Projekcja koniuszkowa. [B] W projekcji podmostkowej rozkurczowe zapadanie prawej komory. Wykonano nakłucie worka osierdziowego, ewakuowano 150 ml krwi, szybko uzupełniono płyny. Pacjent nie wymagał interwencji kardiochirurgicznej. LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, RV – prawa komora, RA – prawy przedsionek.

Rycina 11. [A] Badanie u pacjenta z nagłym zatrzymaniem krążenia w trakcie ablacji ujścia żył płucnych. Widoczna duża ilość płynu w worku osierdziowym. Projekcja koniuszkowa. [B] W projekcji podmostkowej rozkurczowe zapadanie prawej komory. Wykonano nakłucie worka osierdziowego, ewakuowano 150 ml krwi, szybko uzupełniono płyny. Pacjent nie wymagał interwencji kardiochirurgicznej. LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, RV – prawa komora, RA – prawy przedsionek.

Omdlenie/utrata przytomności

U osób z rozpoznaną chorobą serca badanie echokardiograficzne pomaga ocenić prawdopodobieństwo związku między rozpoznawaną patologią a omdleniami, a jego wynik ukierunkowuje dalsze postępowanie:

• jednoznaczne rozpoznanie przyczyny omdlenia można postawić wyłącznie w przypadku stwierdzenia ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej (ryc. 1), guzów serca (ryc. 2) lub skrzepliny powodującej zaburzenia przepływu, tamponady osierdzia, rozwarstwienia aorty i wrodzonych anomalii tętnic wieńcowych.
• innego typu umiarkowana lub ciężka patologia serca wskazuje z istotnym prawdopodobieństwem na kardiogenny mechanizm omdleń i nakazuje dalszą diagnostykę ukierunkowaną na przyczyny sercopochodne,
•  niewielkie odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu echokardiograficznym mają zwykle charakter przygodny, wskazują na mniejsze prawdopodobieństwo kardiogennej przyczyny zasłabnięć i sugerują postępowanie diagnostyczne analogiczne do zalecanego u osób bez choroby serca.

Kardiomiopatia przerostowa zawężająca, mimo że nie jest wymieniona w standardach postępowania, stanowi przykład rozpoznania, w przypadku którego badanie echokardiograficzne może być podstawą rozpoznania przyczyny omdleń, zwłaszcza występujących u młodych osób, w tym u sportowców, w czasie wysiłku lub po intensywnym odwodnieniu. Mechanizmem omdlenia w tej kardiomiopatii może być dynamiczne zawężanie drogi odpływu lewej komory (ryc. 3A, B), mały rzut serca lub zaburzenia rytmu serca. Zaburzenia rytmu są również przyczyną omdleń u chorych z kardiomiopatią z niescalenia mięśnia lewej komory (ryc. 4A, B). Te dwie kardiomiopatie wymagają różnicowania echokardiograficznego. Jednoznaczny związek między omdleniami a rozpoznawanymi echokardiograficznie zmianami strukturalnymi w prawej komorze występuje w przypadku arytmogennej kardiomiopatii prawej komory, która w 7-12% objawia się nagłym zgonem sercowym, zwykle poprzedzonym zasłabnięciami. Z uwagi na dużą zmienność morfologiczną (ryc. 5A-C) w przypadku podejrzenia tej kardiomiopatii konieczna jest łączna ocena echokardiograficzna i zmian w zapisie EKG.

W wymienionych przykładach badanie echokardiograficzne jest jednoznacznie pomocne w ustaleniu przyczyny zasłabnięć, są to jednak sytuacje stosunkowo rzadkie. Najczęściej obrazowanie serca przynosi wyniki, których związek z omdleniami jest trudny do ustalenia lub wątpliwy. Do takich obrazów można zaliczyć łagodne lub umiarkowane upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory, odcinkowe zaburzenia kurczliwości, przerost mięśnia lewej komory i wreszcie, najczęstsze w nieselekcjonowanej populacji, wypadanie płatków zastawki mitralnej. To ostatnie powszechnie uważane jest za czynnik ryzyka omdleń lub utrat przytomności, tymczasem ryzyko utrat przytomności lub nagłego zgonu wynosi ok. 0,1% na rok, czyli podobnie jak u ludzi zdrowych. Należy jednak pamiętać, że pacjenci ci nie stanowią jednorodnej grupy ryzyka. O związku z omdleniami i nagłymi zgonami można z większym prawdopodobieństwem myśleć w przypadku tzw. prawdziwego wypadania, na które składają się cechy zwyrodnienia śluzakowatego (wydłużenie i pogrubienie powyżej 4 mm płatków zastawki mitralnej), istotna niedomykalność mitralna, niestabilny brzeg płatka (flail leaflet) (ryc. 6A, B). Jest to jednak wśród pacjentów z wypadaniem i omdleniami grupa nieliczna. W opisanej przez Panthera i wsp. grupie 92 chorych z omdleniami poniżej 40 roku życia wypadanie płatka zastawki mitralnej rozpoznano u 17 (18,5%) badanych, ale tylko u jednego odnotowano więcej niż małą niedomykalność zastawki, a u dwóch cechy zwyrodnienia śluzakowatego.

Wiedza na temat okoliczności omdlenia lub utraty przytomności pozwala odpowiednio ukierunkować badanie echokardiograficzne:

• omdlenie wysiłkowe – zawężanie drogi odpływu lewej komory, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory, zaawansowana dysfunkcja skurczowa,
• omdlenie z bólem w klatce piersiowej – rozwarstwienie aorty, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna,
• omdlenie z kołataniem serca – mięśniowe lub zastawkowe podłoże arytmii,
• omdlenie z objawami neurologicznymi – materiał zatorowy,
• omdlenie ortostatyczne – słabe wypełnienie jam serca (odwodnienie), zaawansowane zaburzenia rozkurczu,
• omdlenie związane z próbą Valsalvy – zawężanie dynamiczne drogi odpływu lewej komory.

Incydenty omdlenia, budzące zawsze ogromny niepokój u pacjenta, stanowią bardzo częstą przyczynę porad lekarskich w trybie nagłym. W takich przypadkach badanie echokardiograficzne zlecane jest częściej niż w cytowanych zaleceniach. Nie dziwi zatem, że najczęściej nie przynosi ono nowych, istotnych informacji. Starannie zebrany wywiad, badanie przedmiotowe i analiza elektrokardiogramu mogą przynieść więcej korzyści. Z drugiej strony omdlenie lub utrata przytomności mogą być pierwszym objawem wielu ostrych stanów kardiologicznych: rozwarstwienia aorty, tamponady serca, ostrej zatorowości płucnej, dysfunkcji protez zastawkowych czy wreszcie choroby niedokrwiennej serca. Tłumaczy to ostrożność i nadmierne wykorzystywanie badań echokardiograficznych w tej grupie chorych.

Urazy klatki piersiowej

Urazy są główną przyczyną zgonów wśród osób do 49 roku życia. Urazy klatki piersiowej są trzecim najczęstszym typem urazów po urazach kończyn i głowy, stanowiąc 16% wszystkich urazów. Większość z nich to urazy tępe (90%). Duży odsetek obrażeń klatki piersiowej wiąże się z wielomiejscowymi, mnogimi złamaniami żeber i odmą opłucnową. Według WHO 22-27% zgonów pourazowych wynika z uszkodzenia klatki piersiowej.

Celem badania echokardiograficznego u chorego po urazie klatki piersiowej jest:

• ocena obecności płynu w worku osierdziowym i jego następstw hemodynamicznych (ryc. 7A, B),
• ocena obecności stłuczenia serca, ze szczególnym uwzględnieniem oceny prawej komory, która częściej ulega uszkodzeniu,
• ocena uszkodzenia aorty – aorta wymaga szczególnie starannej oceny echokardiograficznej przy poszerzeniu śródpiersia w badaniu RTG klatki piersiowej (ryc. 8A, B),
• wykluczenie możliwych, choć stosunkowo rzadkich, powikłań mechanicznych, mogących wymagać natychmiastowej lub odroczonej interwencji:– uszkodzenie zastawek serca (ryc. 9A, B),
  – pęknięcie przegród serca (najczęściej w okolicy koniuszka),
  – pęknięcie, przebicie przedsionków i komór,
  – uszkodzenie naczyń wieńcowych,
  – pęknięcie osierdzia,
  – obecność pęcherzyków powietrza, stanowiących źródło mózgowych zatorów powietrznych.

Obrazowanie przezklatkowe po urazie może być trudne ze względu na mechaniczną wentylację, odmę opłucnową, odmę podskórną, płyn w jamie opłucnej, niemożność położenia chorego na lewym boku, dlatego u chorych niestabilnych, zaintubowanych preferowane jest badanie przezprzełykowe.

Najczęstszymi powikłaniami tępego urazu klatki piersiowej są krew w worku osierdziowym i stłuczenie serca (według różnych źródeł odpowiednio 21-30 i 11-34% przypadków). Stłuczenie serca charakteryzuje się zaburzeniami kurczliwości lub poszerzeniem jam komór, a najczęstszym jego objawem są zaburzenia rytmu. Czasami groźne dla życia zaburzenia rytmu mogą wystąpić po niewielkim urazie. Stłuczenie serca może być również przyczyną płynu w worku osierdziowym, rzadko jednak prowadzi do tamponady. Stłuczeniu ulega częściej prawa komora, dlatego należy ją zawsze starannie ocenić. Trzecim co do częstości powikłaniem tępego urazu, towarzyszącym 4-20% przypadkom uszkodzenia serca, jest uraz aorty. W jego diagnostyce wykorzystuje się echokardiografię i tomografię komputerową. Echokardiografia (głównie przezprzełykowa, z zachowaniem reguł bezpieczeństwa) ma przewagę nad tomografią komputerową przede wszystkim w szybkości wykonania, bez konieczności transportu pacjenta. Pozwala także na ocenę patologii w mięśniu sercowym oraz ma większą czułość w wykrywaniu powierzchownych uszkodzeń ściany aorty. Tomografię komputerową preferuje się, gdy doszło do innych uszkodzeń klatki piersiowej, obejmujących płuca czy złamania żeber oraz w przypadku urazu wielonarządowego (brzucha lub głowy).

Uszkodzenia naczyń wieńcowych (zatory, rozwarstwienie ujścia) są rzadkie (5-9% urazów klatki piersiowej), lecz obarczone wysoką, sięgającą 69% śmiertelnością. Równie rzadkie są urazy aparatu zastawkowego (zerwanie nici ścięgnistych, naderwanie płatków, pęknięcie mięśni brodawkowatych), występujące w 0,2-9% przypadków. Mogą być wynikiem zarówno urazu tępego, jak i penetrującego. Najczęściej uszkodzeniu ulega zastawka aortalna, następnie mitralna i wreszcie trójdzielna. Uszkodzenia przegród stanowią 1,9% urazowych uszkodzeń serca. Zwykle dochodzi do pęknięcia przegrody międzykomorowej w okolicy koniuszka. Rzadkim powikłaniem urazu worka osierdziowego jest jego pęknięcie, w przebiegu którego może dojść do przemieszczenia serca, a w przypadku uszkodzenia przepony także poza klatkę piersiową.

Śmiertelność w stosunkowo rzadkich urazach penetrujących wynosi 70-80%. Częściej dochodzi do uszkodzenia komór niż przedsionków serca. Najczęściej uszkodzeniu ulega leżąca z przodu prawa komora (według danych z 1997 roku w 43% przypadków), następnie lewa komora (w 34%), a prawy i lewy przedsionek odpowiednio w 16 i 7% przypadków.

Przy ciągle zwiększającym się tempie życia można spodziewać się wzrastającej liczby urazów, głównie komunikacyjnych.

Ocena w czasie resuscytacji

Badanie echokardiograficzne w czasie resuscytacji wymaga dużego doświadczenia klinicznego, wprawnego uzyskiwania diagnostycznych projekcji, postawienia właściwego rozpoznania w możliwie jak najkrótszym czasie, często przy ograniczonym dostępie do badanego.

Dzięki mobilności, postępującej miniaturyzacji i obrazowaniu w czasie rzeczywistym echokardiografia stała się niezwykle cenną metodą w diagnozowaniu i ocenie leczenia pacjentów w oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej i pooperacyjnej. Monitorowanie elektrokardiograficzne jest nadal podstawową metodą pozwalającą natychmiast wykrywać jedną z najczęstszych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia – migotania komór. Ale już w przypadku rozkojarzenia elektromechanicznego czy tamponady przydatność echokardiografii jest bezdyskusyjna (ryc. 10, 11A, B).

Rycina 10. Badanie w trakcie reanimacji u pacjenta z zawałem ściany dolnej. Widoczna bardzo duża ilość płynu w worku osierdziowym

Rycina 11. [A] Badanie u pacjenta z nagłym zatrzymaniem krążenia w trakcie ablacji ujścia żył płucnych. Widoczna duża ilość płynu w worku osierdziowym. Projekcja koniuszkowa. [B] W projekcji podmostkowej rozkurczowe zapadanie prawej komory. Wykonano nakłucie worka osierdziowego, ewakuowano 150 ml krwi, szybko uzupełniono płyny. Pacjent nie wymagał interwencji kardiochirurgicznej. LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, RV – prawa komora, RA – prawy przedsionek.

Rycina 11. [A] Badanie u pacjenta z nagłym zatrzymaniem krążenia w trakcie ablacji ujścia żył płucnych. Widoczna duża ilość płynu w worku osierdziowym. Projekcja koniuszkowa. [B] W projekcji podmostkowej rozkurczowe zapadanie prawej komory. Wykonano nakłucie worka osierdziowego, ewakuowano 150 ml krwi, szybko uzupełniono płyny. Pacjent nie wymagał interwencji kardiochirurgicznej. LV – lewa komora, LA – lewy przedsionek, RV – prawa komora, RA – prawy przedsionek.

Nowe standardy American Heart Association, European Resuscitation Council i International Liason Commitee on Resusciation z 2005 roku zalecają, aby przerwy w resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) były jak najkrótsze w celu zminimalizowania liczby tzw. okresów bez przepływu (no-flow intervals, NFIs). Jednocześnie wskazują na konieczność identyfikacji i leczenia odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia. Badanie echokardiograficzne nie zostało ujęte w tych rekomendacjach jako postępowanie rutynowe w czasie zabiegów CPR, z wyjątkiem sytuacji szczególnych, czyli przypadków resuscytacji we wczesnym okresie pooperacyjnym po zabiegach kardiochirurgicznych. W pracy z 2007 roku Breikreutz i wsp. połączyli echokardiografię z zabiegami resuscytacyjnymi, uwzględniając obowiązujące zalecenia. W tym celu stworzyli pojęcie Focused Echocardiographic Evaluation in Resuscitation Management (FEER) i zaproponowali algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego. Zakłada on wykonywanie badania echokardiograficznego w przerwach w reanimacji nie dłuższych niż 5 sekund, przy ścisłej współpracy z zespołem reanimacyjnym. W tym celu pod koniec cyklu uciśnięć mostka należy umieścić sondę w projekcji podmostkowej (projekcje te w najmniejszym stopniu ingerują w zabiegi resuscytacyjne) i wstępnie uzyskać diagnostyczny obraz, żeby tuż po krótkiej przerwie w masażu serca (nieprzekraczającej 5 sekund!) zobrazować jednocześnie obie komory, przedsionki i zastawki przedsionkowo-komorowe oraz ocenić osierdzie.

W tym krótkim czasie, w zależności od kontekstu klinicznego, należy dążyć przede wszystkim do potwierdzenia lub wykluczenia odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia:

• ostrej dysfunkcji skurczowej mięśnia lewej lub prawej komory,
• tamponady serca,
• hipowolemii,
• rozwarstwienia aorty,
• mechanicznych powikłań zawału,
• ostrej dysfunkcji natywnych lub sztucznych zastawek,
• zatorowości płucnej.

Badanie echokardiograficzne służy również ocenie wyników zabiegów resuscytacyjnych. Celem badania echokardiograficznego w czasie resuscytacji jest postawienie szybkiego rozpoznania z wykorzystaniem wszystkich projekcji, ale najbardziej użyteczna jest projekcja podmostkowa.

Obrazowanie echokardiograficzne w ostrych stanach wymaga umiejętności szybkiej modyfikacji postępowania diagnostycznego w zależności od uzyskiwania kolejnych danych klinicznych. O tym, jak bardzo badanie było potrzebne, przekonać się zwykle możemy po jego wykonaniu.