Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne

hypertension, CTEPH) to potencjalnie wyleczalna operacyjnie forma nadciśnienia płucnego. Postęp, szczególnie w ostatnich 20 latach, w diagnostyce przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, technikach kardiochirurgicznych i postępowaniu pooperacyjnym pozwala na stałą redukcję ryzyka chirurgicznej trombendarterektomii płucnej. Co równie ważne, dane z ośrodków na całym świecie wykazują, że u prawidłowo kwalifikowanych pacjentów taka forma leczenia operacyjnego przynosi poprawę hemodynamiki krążenia płucnego, wydolności fizycznej pacjentów, a także istotnie wydłuża przeżycie.

Zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne: epidemiologia i czynniki ryzyka

Zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne to nadciśnienie płucne spowodowane mechanicznym zamknięciem łożyska płucnego przez zorganizowane skrzepliny. Najczęściej jest to niekorzystne zejście epizodu ostrej zatorowości płucnej nazywane przewlekłą zatorowością płucną, a nie pierwotna in situ zakrzepica naczyń płucnych, chociaż w CTEPH klasyczne czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej występują rzadko ³ . Według definicji z aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2009 r. CTEPH należy rozpoznawać przy współistnieniu przedwłośniczkowego nadciśnienia płucnego (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej ≥25 mm Hg, ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej ≤15 mm Hg, naczyniowy opór płucny >2 j. Wooda) i stwierdzeniu w badaniach obrazowych przewlekłych/zorganizowanych zawężających skrzeplin w sprężystych tętnicach płucnych ⁴ . Zwykle uważa się, że warunkiem rozpoznania CTEPH jest wykrycie przynajmniej jednego segmentalnego defektu perfuzji płucnej w scyntygrafii perfuzyjnej, tomografii komputerowej lub arteriografii tętnicy płucnej.

Dane uzyskane z kilku rejestrów różnią się między sobą i wykazują, że CTEPH występuje w populacji ogólnej w 3-30 przypadkach na milion ³ . Można wnioskować, że w Polsce należy oczekiwać nawet do 1000 chorych z CTEPH. W obserwacjach pacjentów po przebytej ostrej objawowej zatorowości płucnej wykazano, że to odległe powikłanie dotyczy 0,1-9,1% chorych po dwóch latach od ostrego epizodu ^{5, 6, 7, 8, 9, 10} . W ostatnio opublikowanym Europejskim Rejestrze CTEPH wywiad przebytej zatorowości płucnej stwierdzano u 74,8% wszystkich pacjentów z CTEPH, a przebytej zakrzepicy żył głębokich u 56,1% ¹¹ . Brak informacji o ostrym epizodzie nie wyklucza jednak rozpoznania CTEPH.

Tylko kilka czynników specyficznych dla trombofilii jest istotnie statystycznie związanych z CTEPH: obecność przeciwciał antykardiolipinowych, antykoagulantu tocznia i zwiększone stężenie czynnika VIII. Inne znane obecnie kliniczne czynniki ryzyka rozwoju CTEPH to przede wszystkim przebyta lub nawracająca żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, przebyte usunięcie śledziony, obecność zastawki komorowo-otrzewnowej w leczeniu wodogłowia, zakażony stymulator serca, nowotwór złośliwy w wywiadzie, a także leczenie substytucyjne tyroksyną. Prawdopodobnie grupa krwi inna niż 0 również predysponuje do rozwoju CTEPH. Sprzyjają mu także przewlekłe stany zapalne: zapalenie kości i szpiku i nieswoiste zapalenie jelit ^{3, 11} .

Przebieg naturalny CTEPH

W świetle dostępnych informacji postrzeganie CTEPH tylko jako mechanicznego efektu obliteracji dużych tętnic płucnych przez skrzepliny jest zbyt proste. Niewątpliwie u znacznej części chorych za wzrost naczyniowego oporu płucnego, poza mechaniczną przeszkodą, odpowiadają zmiany patofizjologiczne w naczyniach dystalnych również w częściach płuc nieobjętych procesem zakrzepowo-zatorowym. Zmiany te są wywoływane przez uszkodzenie ściany naczyniowej zwiększoną objętością krwi przepływającej pod wyższym ciśnieniem niż fizjologicznie. Prowadzi to do postępującego uszkodzenia coraz mniejszego kalibru naczyń. W obrazie histopatologicznym materiału z biopsji płuc pacjentów z CTEPH w mikronaczyniach stwierdzano obraz podobny do tętniczego nadciśnienia płucnego.

Rozwój CTEPH to najprawdopodobniej postępujący proces przebudowy łożyska płucnego modyfikowany przez infekcje, zjawiska immunologiczne, stan zapalny, krążące i zlokalizowane w tętnicach płucnych komórki macierzyste, leczenie substytucyjne tyroksyną lub nowotwór złośliwy ³ . Swój udział mogą mieć również wykryte u niektórych pacjentów stany nadkrzepliwości, „lepkie” erytrocyty, zwiększona liczba płytek krwi czy występujący u części chorych wariant fibrynogenu oporny na lizę ¹² . Najpewniej istotną rolę pełni także nieprawidłowa funkcja śródbłonka, ale ten mechanizm nie jest dokładnie wyjaśniony i wymaga dalszych badań. Spekuluje się, że krążące substancje wazokonstrykcyjne, miejscowe zaburzenia regulacji naczyniowych czynników wzrostu lub predyspozycje genetyczne mogą też uczestniczyć w rozwoju tej nadciśnieniowej arteriopatii płucnej. Trudność w dokładnym rozumieniu patomechanizmu rozwoju CTEPH jest powodowana m.in. brakiem adekwatnego modelu zwierzęcego.

Wzrost naczyniowego oporu płucnego spowodowanego postępującym uszkodzeniem naczyń płucnych prowadzi do przeciążenia prawej komory serca, jej niewydolności i w konsekwencji do zgonu. Przeżycie pacjentów bez odpowiedniego leczenia operacyjnego jest bardzo złe. W jednym z doniesień 5 lat przeżywało 30% pacjentów, jeśli średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosiło >40 mm Hg, ale tylko 10%, gdy było wyższe niż 50 mm Hg ¹³ . W obserwacji ośrodka wrocławskiego już średnie ciśnienie w tętnicy płucnej >30 mm Hg oznaczało bardzo złe rokowanie w 3-letniej obserwacji ¹⁴ .

Objawy kliniczne i diagnostyka pacjenta z podejrzeniem CTEPH

Tabela. Zalecenia dotyczące postępowania w przewlekłym zatorowo-zakrzepowym nadciśnieniu płucnym.

Badania przesiewowe osób po ostrej zatorowości płucnej nie zwiększają liczby rozpoznań CTEPH, ważniejsza zatem wydaje się edukacja pacjentów dotycząca objawów nadciśnienia płucnego (pulmonary hypertension, PH) ¹⁰ . Rozpoznawana w okresie hospitalizacji dysfunkcja prawej komory lub cechy PH, zgodnie z zaleceniami ESC, wymagają natomiast wykonania kontrolnego badania echokardiograficznego po 3-6 miesiącach leczenia przeciwzakrzepowego ⁴ . Zalecenia ESC dotyczące postępowania w CTEPH zamieszczono w tabeli.

Nie istnieją charakterystyczne objawy CTEPH. U każdej osoby z niewyjaśnioną przyczyną duszności wysiłkowej należy podejrzewać nadciśnienie płucne, a każdego chorego z PH powinno diagnozować się pod kątem CTEPH. Wystąpienie objawów przedmiotowych prawokomorowej niewydolności serca sugeruje znamienne zaawansowanie choroby.

Zwykle pierwsze podejrzenie PH stawia się na podstawie wyniku badania echokardiograficznego, gdy szacowana wysokość skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej (systolic pulmonary artery pressure, SPAP) na podstawie pomiaru maksymalnej prędkości fali niedomykalności trójdzielnej przekracza 50 mm Hg. Wykrycie innych cech PH, jak powiększenie prawej komory, objawy jej przeciążenia z zaburzeniem geometrii ruchu przegrody międzykomorowej czy nieprawidłowy charakter spektrum doplerowskiego wyrzutu do tętnicy płucnej, skłania do rozważenia rozpoznania PH już przy wartościach SPAP >36 mm Hg ⁴ . Przy podejrzeniu PH niezbędna jest pełna diagnostyka, w tym echokardiografia przezprzełykowa i badanie z kontrastem w celu poszukiwania ewentualnego przecieku wewnątrzsercowego.

Diagnostyka różnicowa przyczyn PH wykrytego w badaniu echokardiograficznym zawsze powinna uwzględniać CTEPH, nawet jeśli w badaniach czynnościowych układu oddechowego stwierdza się nieprawidłowości. Dotyczy to zaburzeń o typie restrykcyjnym u chorych ze zmianami śródmiąższowymi spowodowanymi przebytymi zawałami płuca i obniżenia pojemności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (diffusing capacity for carbon monoxide, DLCO), stwierdzanego u części pacjentów. Znaczna redukcja DLCO powinna nasuwać podejrzenie znacznego uszkodzenia dystalnych odcinków naczyń płucnych ¹⁵ . Chorzy z CTEPH mają zwykle prawidłowy poziom utlenowania krwi tętniczej (PaO2) w spoczynku. Przy wysiłku często obserwuje się jednak desaturację wynikającą z nasilonych zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji płuc.

Rutynowe badanie pacjentów z podejrzeniem PH obejmuje najważniejsze elementy określające stopień zaawansowania choroby i uszkodzenia prawej komory, które są najważniejszymi czynnikami prognostycznymi. W ocenie klinicznej określa się klasę czynnościową wg NYHA/WHO i dystans pokonywany w teście 6-minutowego marszu (6MWT). Wykonuje się też oznaczenia stężeń peptydu natriuretycznego typu B (BNP lub NT-proBNP) oraz troponiny sercowej jako biochemicznych markerów przeciążenia i uszkodzenia mięśnia prawej komory.

Klasyczne badanie radiologiczne klatki piersiowej nie rozstrzyga o rozpoznaniu, szczególnie we wczesnym okresie choroby. Wraz z postępem PH poszerza się jednak pień i główne gałęzie tętnic płucnych, a także obserwuje się cechy powiększenia prawej komory serca. Obecność obszarów beznaczyniowych w porównaniu z resztą pól płucnych może budzić podejrzenie CTEPH jako przyczyny PH.

Rycina 1. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT). Widoczna mozaikowa perfuzja.

Rycina 2. Tomografia komputerowa (TK) z arteriografią tętnicy płucnej. Widoczna skrzeplina w głównej gałęzi prawej tętnicy płucnej wchodząca do tętnicy międzypłatowej.

Celem diagnozy pacjenta z podejrzeniem CTEPH jest przede wszystkim potwierdzenie rozpoznania, ale też ocena stopnia PH i dysfunkcji prawej komory, które określają ryzyko operacyjne. Kluczowe znaczenie ma również ocena dostępności chirurgicznej przewlekłych zmian zakrzepowo-zatorowych, pozwalająca ustalić, czy pacjent będzie kandydatem do leczenia operacyjnego. Próba oszacowania stopnia rozległości współistniejącej choroby naczyniowej małych tętnic płucnych to kolejny istotny element w kwalifikacji przedoperacyjnej.

Dla określenia ryzyka operacyjnego niezbędna jest ocena funkcji wątroby i nerek. Przed zabiegiem oznacza się też stężenie przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulantu tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych), co pomaga zaplanować intensywność leczenia przeciwzakrzepowego po operacji.

Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce przyczyn PH jest scyntygrafia perfuzyjna płuc. Prawidłowy obraz scyntygraficzny płuc wyklucza CTEPH. Jednak stwierdzenie zaburzeń perfuzji segmentalnych lub nawet większych nie jest specyficzne dla CTEPH i może występować na przykład w zwłóknieniu śródpiersia, guzach naczyń płucnych czy zapaleniu dużych tętnic płucnych. Zwykle wykonuje się więc także tomografię komputerową klatki piersiowej z opcją naczyniową. Umożliwia ona nie tylko zobrazowanie naczyń płucnych, ale także ocenę ewentualnych patologii innych struktur klatki piersiowej. Opisano wiele nieprawidłowości w TK pacjentów z CTEPH, w tym tak zwaną mozaikową perfuzję w obrazie wysokiej rozdzielczości (HRCT) (ryc. 1), poszerzenie pnia i głównych gałęzi tętnicy płucnej oraz redukcję światła naczyń płucnych wskazującą na obecność materiału zatorowego (ryc. 2). Doświadczony radiolog potrafi w TK wstępnie zróżnicować charakter zmian ostrych i przewlekłych w tętnicach płucnych. W innych postaciach przedwłośniczkowego PH, najczęściej w zespole Eisenmengera, może dochodzić do miejscowego wykrzepiania w poszerzonych tętnicach płucnych, co czasem trudno zróżnicować z CTEPH.

Rycina 3. Arteriografia kontrastowa tętnicy płucnej. Prawie całkowity brak unaczynienia płuca prawego. Widoczne nieliczne tętnice płucne u podstawy płata górnego płuca prawego.

Postawienie wstępnego rozpoznania CTEPH zawsze wymaga potwierdzenia PH w pomiarach hemodynamicznych podczas cewnikowania prawego serca i wykonania, najlepiej jednocześnie, klasycznej kontrastowej arteriografii tętnicy płucnej, którą nadal uważa się za złoty standard w diagnostyce i kwalifikacji do operacji CTEPH (ryc. 3) ⁴ .

Cewnikowanie prawego serca przeprowadza się nie tylko dla potwierdzenia rozpoznania i określenia charakteru PH (przedwłośniczkowe vs pozawłośniczkowe), ale też dla oceny jego ciężkości oraz stopnia upośledzenia funkcji prawej komory w spoczynku. Wykonuje się je z pomiarem średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP), indeksu sercowego (cardiac index, CI), naczyniowego oporu płucnego (pulmonary vascular resistance, PVR), średniego ciśnienia w prawym przedsionku (RAPm) i mieszanej saturacji krwi żylnej. Pomiary hemodynamiczne są również podstawą kwalifikacji do leczenia operacyjnego i oceny jego ryzyka. Im bardziej upośledzona jest funkcja prawej komory, tym większe jest ryzyko związane z zabiegiem. Stwierdzenie bardzo wysokiego, nieadekwatnego do ilości materiału zatorowego naczyniowego oporu płucnego (PVR >1000-1200 dyn × s × cm- ⁵ ) wskazuje na większy stopień zajęcia małych tętnic płucnych procesem chorobowym i większe prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych.

Kwalifikacja pacjentów do leczenia operacyjnego

Leczenie operacyjne, trombendarterektomię płucną, uznaje się za metodę leczenia z wyboru u chorych z CTEPH. Przed podjęciem decyzji o PEA prowadzone powinno być jednak przynajmniej 3-miesięczne leczenie przeciwzakrzepowe, zwykle antagonistą witaminy K z utrzymaniem INR w granicach 2,0-3,0. Kluczowa dla określenia możliwości przeprowadzenia operacji jest dostępność zmian zakrzepowo-zatorowych dla interwencji kardiochirurgicznej. Nie ma jednak jednoznacznych kryteriów definiujących ją. Przyjęto, że dostępne techniki chirurgiczne pozwalają usuwać zorganizowane skrzepliny zlokalizowane w tętnicach głównych i płatowych, ale bardziej doświadczeni kardiochirurdzy skutecznie przeprowadzają endarterektomię materiału zatorowego z poziomu tętnic segmentalnych.

Klinicznym wskazaniem do PEA jest narastająca duszność wysiłkowa i ograniczenie tolerancji wysiłku określane jako przynajmniej II klasa czynnościowa wg NYHA/WHO. Kryteria hemodynamiczne to naczyniowy opór płucny ≥300 dyn × s × cm- ⁵ przy średnim ciśnieniu w tętnicy płucnej ≥40 mm Hg. Warunkiem rozważania wykonania PEA jest brak ciężkich chorób współistniejących, a u pacjentów z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca należy przed podjęciem decyzji wykonać koronarografię ¹⁶ .

Diagnostyka CTEPH i wybór metody leczenia powinny być przeprowadzane w ośrodkach doświadczonych w prowadzeniu takich pacjentów. Wybór optymalnej strategii terapeutycznej dla chorego z CTEPH wymaga wielodyscyplinarnej współpracy kardiologiczno-kardiochirurgiczno-anestezjologicznej, ale też wsparcia pneumonologów, radiologów i hematologów.

Endarterektomia płucna i wyniki leczenia operacyjnego

Udowodnioną skuteczność w leczeniu CTEPH ma (tromb)endarterektomia płucna, jeden z najtrudniejszych zabiegów kardiochirurgicznych. Polega ona na usunięciu materiału zatorowego z tętnic płucnych oraz wypreparowaniu i usunięciu zmienionej, zwłókniałej błony wewnętrznej tętnic płucnych do poziomu przynajmniej naczyń segmentalnych. Usunięcie samego materiału zatorowego nie wystarcza do obniżenia naczyniowego oporu płucnego generowanego także przez usztywnione, zmienione tętnice płucne bez zakrzepów.

Opisana przez Jamiesona i wsp. procedura PEA opiera się o 4 zasady ¹⁷ . Endarterektomia musi być obustronna, więc przeprowadza się ją z dojścia przez sternotomię. Kluczowa jest identyfikacja właściwej płaszczyzny dyssekcji w każdej tętnicy segmentalnej i subsegmentalnej. Bardzo istotna jest również optymalna wizualizacja, aby bezpiecznie i kompletnie oczyścić jak najbardziej dystalne naczynia. Zabieg przeprowadza się w głębokiej hipotermii 19-20ºC, z zatrzymaniem krążenia, zwykle ograniczonym do 20 minut. PEA rozpoczyna się od okrężnego odseparowywania przydanki od błony wewnętrznej. Materiał jest kruchy i kardiochirurg musi bardzo ostrożnie posuwać się w głąb naczynia, aby nie przerwać ciągłości ściany ani błony wewnętrznej aż do dotarcia do rzeczywistego materiału zatorowego. Następnie kontynuuje zabieg tak, aby nie rozerwać zorganizowanej zwłókniałej skrzepliny i dokończyć endarterektomię w jak najbardziej dystalnym naczyniu. Kiedy zabieg jest wykonany po obu stronach, przywraca się krążenie i ogrzewa pacjenta ¹⁷ .

Jamieson zaproponował również klasyfikację materiału uzyskanego w czasie PEA. Typ I odpowiada skrzeplinom zlokalizowanym w głównych gałęziach proksymalnych i płatowych z obecnością zmian świeżych lub podostrych. Typ II to zmiany bardziej przewlekłe, zwłókniałe i zlokalizowane w gałęziach proksymalnych, ale bez świeżych skrzeplin. W typie III choroba dotyczy tylko gałęzi segmentalnych lub subsegmenatlnych tętnic płucnych. W typie IV w momencie operacji nie stwierdza się obecności przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej ¹⁷ .

Wynik operacji zależy przede wszystkim od prawidłowej kwalifikacji chorych, ale też od doświadczenia ośrodka, w którym wykonuje się PEA. Śmiertelność wewnątrzszpitalna wśród pacjentów, u których przeprowadzono PEA jeszcze w latach 90. XX w. oscylowała, w zależności od ośrodka, między kilkunastoma a ponad 20%. Obecnie jest ona wyraźnie mniejsza. W Europejskim Rejestrze CTEPH w grupie 386 operowanych pacjentów śmiertelność wewnątrzszpitalna w ośrodkach wykonujących <10 zabiegów rocznie wynosiła 7,4%, w ośrodkach operujących 10-50 pacjentów – 4,7%, a w centrach wykonujących >50 operacji rocznie – 3,5% ¹¹ .

Niedawno opublikowano dane z San Diego, wiodącego ośrodka na świecie, w którym przeprowadzono ponad 2700 zabiegów PEA. Z analizy 1500 przypadków z lat 1999-2010 wynika, że śmiertelność wewnątrzszpitalna została zredukowana nawet do 2,2% dla ostatnich 500 operacji. Po PEA obserwowano istotne obniżanie naczyniowego oporu płucnego i średniego ciśnienia w tętnicy płucnej średnio do 26±8,4 mm Hg, chociaż w tej grupie chorych zmiany w tętnicach płucnych zlokalizowane były bardziej dystalnie niż u pacjentów operowanych przed 2006 r. Przeżycie w analizowanej grupie wynosiło 82% po 5 latach i 75% po 10 latach obserwacji ¹⁸ .

W Polsce pierwszy zabieg endarterektomii płucnej został wykonany w 1993 r. przez zespół prof. Religi i prof. Zembali. Obecnie przeprowadza się ją w dwóch ośrodkach: w Zabrzu (zespół prof. Zembali) i Warszawie (zespół prof. Biedermana). Wyniki leczenia operacyjnego obserwowane w ostatnich latach są porównywalne z rezultatami w europejskich ośrodkach referencyjnych. W ośrodku warszawskim 24-miesięczna śmiertelność wśród 130 pacjentów poddanych leczeniu operacyjnemu w latach 1995-2011 wyniosła 6,9%. W Zabrzu śmiertelność pacjentów po PEA utrzymuje się na podobnym poziomie i wynosi 8% po 24 miesiącach od zabiegu ¹⁹ .

U chorych po przebytej operacji PEA przetrwałe CTEPH rozpoznaje się w 10-15% przypadków. U większości pacjentów obserwuje się natomiast istotną poprawę w zakresie parametrów hemodynamicznych ze spadkiem naczyniowego oporu płucnego i poprawą indeksu sercowego ²⁰ .

Analizując dane z ośrodków kardiochirurgicznych, widoczna jest wzrastająca liczba zabiegów skojarzonych z PEA, nie tylko korekcji wad wrodzonych serca, ale również wszczepiania pomostów aortalno-wieńcowych.

Próby stosowania w CTEPH leków dedykowanych tętniczemu nadciśnieniu płucnemu

Nie wszyscy pacjenci z CTEPH mogą zostać zakwalifikowani do operacji PEA. Z danych Europejskiego Rejestru CTEPH z lat 2007-2009 wynika, że ponad 40% nie jest poddawana operacji przede wszystkim z powodu dystalnej lokalizacji zmian zakrzepowo-zatorowych ¹¹ .

Zarówno chorzy z nieoperacyjnym CTEPH, jak i pacjenci z przetrwałym PH po zabiegu PEA powinni otrzymywać przede wszystkim pełne bezterminowe leczenie przeciwzakrzepowe ⁴ . W ostatnich latach w leczeniu farmakologicznym takiej postaci choroby wykorzystuje się również terapię specyficzną dla tętniczego PH. Wyniki badań klinicznych u pacjentów z CTEPH dostarczają informacji o możliwościach terapeutycznych i skuteczności leków z wszystkich 3 grup stosowanych w leczeniu PH: analogów prostacykliny, antagonistów receptora endotelinowego i inhibitorów fosfodiesterazy 5. Ustalano w nich wpływ stosowania badanych leków na podstawowe parametry oceny pacjentów z PH: wydolność fizyczną mierzoną w teście 6-minutowego marszu, klasę czynnościową wg NYHA/WHO, stężenie BNP/NT-proBNP oraz parametry hemodynamiczne z cewnikowania prawego serca, w tym naczyniowy opór płucny i indeks sercowy.

W jedynym randomizowanym badaniu w nieoperacyjnym CTEPH, próbie BENEFIT, w której stosowano bosentan, wykazano poprawę w zakresie parametrów hemodynamicznych: spadek PVR, wzrost CI oraz zmniejszenie stężenia NT-pro-BNP. Nie wykazano jednak wpływu tego leku na dystans w 6MWT ²¹ . W nierandomizowanym badaniu sildenafilu w CTEPH nie wykazano wpływu na dystans w 6MWT, CI ani stężenie NT-pro-BNP. Wykazano natomiast poprawę w zakresie PVR oraz klasy czynnościowej wg NYHA/WHO ²² . Oceniano też skuteczność treprostinilu, podskórnego analogu prostacykliny. Porównano grupę chorych z CTEPH leczonych treprostinilem z grupą kontrolną, którą stanowili chorzy diagnozowani i leczeni w latach 90. XX w., kiedy nowoczesne terapie nadciśnienia płucnego nie były jeszcze dostępne. W porównaniu z grupą kontrolną istotnie lepsza była przeżywalność u chorych leczonych przewlekle treprostinilem ²³ . Żaden z ocenianych leków nie uzyskał jednak rejestracji dla stosowania w CTEPH.

Obecnie w badaniu klinicznym III fazy o akronimie CHEST ocenia się skuteczność i bezpieczeństwo leczenia riociguatem (stymulator rozpuszczalnej cyklazy guanylowej) w grupie pacjentów z nieoperacyjną postacią CTEPH lub PH przetrwałym mimo leczenia operacyjnego. Zachęcające wyniki uzyskano w badaniu II fazy, w którym odpowiedź na riociguat w CTEPH była porównywalna z reakcją w tętniczym PH ²⁴ . Niewątpliwie przeżywalność wśród chorych leczonych tylko farmakologicznie jest wyraźnie gorsza niż tych leczonych operacyjnie. W obserwacji Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie śmiertelność wśród pacjentów niezakwalifikowanych do PEA lub z przetrwałym CTEPH, z których 43% otrzymywało leczenie antyproliferacyjne, wynosiła aż 30% ²⁵ . Pozostaje to jednak opcją terapeutyczną pozwalającą na uzyskanie pewnej poprawy klinicznej, kiedy bardzo doświadczony zespół kardiochirurgiczny uznaje, że pacjent nie jest kandydatem do PEA.

Nie zaleca się stosowania leczenia antyproliferacyjnego u pacjentów kwalifikowanych do PEA, ponieważ nie ma to żadnego wpływu na poprawę hemodynamiczną wyników operacji ²⁶ .

Podsumowanie

Zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne to rzadkie, ale ciężkie powikłanie zatorowości płucnej, które nieleczone prowadzi do postępującej niewydolności prawej komory i zgonu. Należy je rozważać w diagnostyce różnicowej u każdego chorego z nadciśnieniem płucnym, nawet bez wywiadu zatorowości płucnej czy zakrzepicy żylnej. Chory z podejrzeniem CTEPH powinien być kierowany do ośrodka referencyjnego. Leczeniem z wyboru w przypadku zmian zakrzepowo-zatorowych zlokalizowanych proksymalnie jest endarterektomia płucna.