kikut tętnicy szyjnej wewnętrznej z bliższym odcinkiem tętnicy szyjnej zewnętrznej metodą koniec do końca. Operacja i przebieg pooperacyjny były niepowikłane. Obecnie ten rodzaj operacji nie jest wykonywany ze względu na trudności techniczne i możliwość zwężenia światła tętnicy w miejscu zespolenia. Pierwsze udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej techniką obecnie powszechnie stosowaną wykonał Michael DeBakey w 1953 roku. Jako pierwszy wykonał także inny, często obecnie stosowany rodzaj udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej – udrożnienie przez wynicowanie. Miało to miejsce w 1959 roku.

Wewnątrznaczyniowe leczenie zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej ma zdecydowanie krótszą historię. Pierwszą angioplastykę balonową zwężonej tętnicy szyjnej wewnętrznej wykonał niemiecki radiolog Klaus Mathias w 1979 roku. Pierwszy system neuroprotekcyjny opracował i zastosował Theron w 1986 roku. W 1989 roku Klaus Mathias i Edward Diethrich założyli stenty do tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Od wielu lat obie metody leczenia, a raczej wtórnej i pierwotnej profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu, są stosowane u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej, przy czym ciągle znacznie częściej przeprowadzane są operacje klasyczne ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} . Wynika to z kilku przyczyn. Po pierwsze, klasyczne udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej zapewnia bardzo dobre wczesne i odległe wyniki leczenia. Pierwsze mierzone jest łącznym odsetkiem udarów mózgu i zgonów, drugie – odsetkiem chorych, u których udało się zmniejszyć ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu oraz nawrotu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Po drugie, wczesne i odległe wyniki angioplastyki ciągle nie są tak dobre, jak udrożnienia tętnic szyjnych. Po trzecie, klasyczne udrożnienie zostało powszechnie zaakceptowane jako metoda pierwotnej profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami Society for Vascular Surgery (SVS) wykonywanie angioplastyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej nie jest obecnie akceptowane w Stanach Zjednoczonych ⁷ . I wreszcie po czwarte i chyba najważniejsze, w opinii większości ekspertów udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej pozostaje złotym standardem leczenia chorych zarówno z objawowym, jak i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Stwierdzenie to znalazło się w najnowszych zaleceniach European Society for Vascular Surgery (ESVS) i SVS ^{7, 8} . Obie metody leczenia wzajemnie się uzupełniają, nie są konkurencyjne – każda z nich ma zastosowanie w określonej grupie chorych.

Zasady rozpoznawania zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz wskazania do operacji klasycznej i angioplastyki są takie same dla obu rodzajów zabiegów w odniesieniu do stopnia zwężenia oraz przebytych lub obecnych objawów neurologicznych. Przeciwwskazania do stosowania każdej z metod są nieco odmienne i dlatego zostaną omówione oddzielnie.

Kwalifikacja do operacji klasycznej lub zabiegu wewnątrznaczyniowego

Objawy kliniczne

Chorzy z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej stanowią większość wśród operowanych lub poddawanych angioplastyce. Najczęściej obserwowane objawy neurologiczne to niedowład lub porażenie mięśni twarzy, kończyny górnej lub dolnej po stronie przeciwnej do zwężenia oraz osłabienie czucia bądź parestezje w obrębie twarzy, kończyny górnej lub dolnej po stronie przeciwnej do zwężenia. Najczęstszym objawem ocznym jest nagła jednooczna ślepota przemijająca (amaurosis fugax). Jeśli niedokrwienie dotyczy prawej półkuli mózgu, dodatkowymi objawami neurologicznymi mogą być anozognozja, asomatognozja, osłabienie czucia, pogorszenie widzenia i zaburzenia pamięci. Niedokrwienie lewej półkuli mózgu wywołuje dodatkowo afazję, aleksję, anomię i agrafię. Objawami niezwiązanymi z zaburzeniami ukrwienia mózgu w obszarze tętnicy szyjnej wewnętrznej, a często zgłaszanymi przez chorych, są: zaburzenia równowagi, ataksja, podwójne widzenie, dyzartria, nudności, wymioty i utraty świadomości.

Amaurosis fugax lub obecność zatorów cholesterolowych w naczyniach siatkówki świadczy zwykle o zwężeniu tętnicy szyjnej wewnętrznej znacznego stopnia.

W badaniu przedmiotowym, poza objawami neurologicznymi będącymi następstwem przebytego niedokrwienia mózgu, na zwężenie tętnicy szyjnej może wskazywać szmer w okolicy kąta żuchwy.

Szmer w okolicy kąta żuchwy może być jedynym objawem stwierdzanym w badaniu przedmiotowym u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej można oczekiwać u osób, u których stwierdza się miażdżycę w innych obszarach układu tętniczego, głównie w tętnicach wieńcowych i kończyn dolnych. Do tej grupy należy także zaliczyć osoby powyżej 65 r.ż., u których stwierdza się wiele czynników ryzyka miażdżycy. Szmer może być niesłyszalny, gdy zwężenie wynosi <50%, tętnica szyjna wewnętrzna jest niedrożna i niekiedy przy zwężeniach krytycznych. Należy pamiętać, że szmer może być wynikiem zwężenia tętnicy szyjnej zewnętrznej, końcowego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej lub choroby serca. Badanie tętna na tętnicy szyjnej wspólnej niewiele wnosi do rozpoznania.

Diagnostyka obrazowa

U wszystkich chorych, którzy przebyli niedokrwienie mózgu w obszarze zaopatrywania przez tętnicę szyjną wewnętrzną, należy przeprowadzić diagnostykę obrazową, której celem jest stwierdzenie obecności zwężenia, jego umiejscowienia oraz morfologii blaszki miażdżycowej. Badaniami tymi należy także objąć chorych, u których występowały objawy nagłej jednoocznej ślepoty przemijającej lub zatory tętnic siatkówki. Szczegółowej diagnostyki obrazowej tętnic szyjnych wymagają również osoby, u których podejrzewamy bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Oceny rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej i początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej wymagają chorzy, u których planowane jest pomostowanie aortalno-wieńcowe. Grupą o szczególnie dużym ryzyku obecności bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej są chorzy w wieku >65 r.ż., u których stwierdza się objawy przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych.

Zgodnie ze wszystkimi aktualnymi zaleceniami ^{7, 8, 9, 10} metodą diagnostyczną pierwszego wyboru jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu, zarówno u chorych z objawowym, jak i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jednoznacznie określone, potwierdzone w dwóch niezależnych badaniach ultrasonograficznych zwężenie w granicach 50-99% u chorych, którzy przebyli objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki, oraz zwężenie w granicach 70-99% u chorych bezobjawowych stanowi wystarczającą podstawę do zakwalifikowania chorego do operacji lub zabiegu wewnątrznaczyniowego. Musi być jednak spełniony warunek stosowania obiektywnych, powszechnie przyjętych kryteriów rozpoznawczych oraz dużego doświadczenia badającego. Wynik badania powinien zawierać wartości prędkości przepływu krwi w miejscu zwężenia (PSV) i poza nim (EDV) oraz odniesienie do metody oceny stopnia zwężenia według klasyfikacji arteriograficznej NASCET (porównując średnice tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu największego zwężenia do średnicy tętnicy szyjnej wewnętrznej znacznie powyżej miejsca zwężenia). PSV dla zwężeń w granicach 50-70% wynosi 150-250 cm/s, a dla zwężeń w granicach 70-90% przekracza 250 cm/s. EDV wynosi odpowiednio 80-130 cm/s i >130 cm/s. Podejmowanie decyzji o zakwalifikowaniu chorego do operacji klasycznej lub angioplastyki jedynie na podstawie wyniku badania ultrasonograficznego jest uzasadnione jego dużą czułością i swoistością w rozpoznawaniu zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczających 50%. Wartości te wynoszą odpowiednio 64-99,5% i 69-100% ^{9, 11} .

Poza oceną stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej i jego umiejscowienia podczas wykonywania badania ultrasnograficznego należy ocenić morfologię blaszki miażdżycowej. Owrzodzenie blaszki miażdżycowej, małe wartości mediany skali szarości GSM (grey scale median) <25, blaszka heterogenna, hipoechogeniczny obszar otaczający światło tętnicy są ultrasonograficznymi wskaźnikami niestabilności blaszki miażdżycowej i powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia. Szczególnie ważne jest stwierdzenie małych wartości GSM (<25), ponieważ wskazują na ryzyko wystąpienia objawów neurologicznych w mechanizmie zatorowości obwodowej podczas angioplastyki i stentowania tętnicy szyjnej, niezależnie od stosowania neuroprotekcji. Niestabilna blaszka miażdżycowa może stanowić przeciwwskazanie do angioplastyki ^{7, 8} .

Arteriografia tętnic szyjnych (klasyczna subtrakcyjna, angio-MR, angio-TK) powinna być wykonywana jedynie u chorych, u których badania nieinwazyjne nie pozwalają na postawienie rozpoznania i u chorych przed angioplastyką. Jeśli konieczne jest wykonanie arteriografii, należy najpierw wykonywać badania małoinwazyjne (angio-TK, angio-MR) i oprócz tętnic szyjnych wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych należy uwidocznić także łuk aorty i odchodzące od niego tętnice. Przed angioplastyką konieczne jest także wykonanie arteriografii tętnic wewnątrzczaszkowych ^{7, 8, 9} .

Angiografia rezonansu magnetycznego pozwala dokładnie uwidocznić łuk aorty i odchodzące od niego tętnice – szyjne i kręgowe – oraz tętnice wewnątrzczaszkowe. Pozwala na wykonanie dowolnej liczby projekcji badanej tętnicy w czasie jednego badania. Należy jednak pamiętać, że angiografia rezonansu magnetycznego pokazuje zwężenie większe niż rzeczywiste. Pozwala jednocześnie pewnie rozpoznawać niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej ^{7, 8, 9} .

Angiografia tomografii komputerowej pozwala równie dokładnie uwidocznić łuk aorty i odchodzące od niego tętnice oraz tętnice wewnątrzczaszkowe. Jest to jednak badanie, które naraża chorego na dużą dawkę promieniowania i podanie potencjalnie nefrotoksycznego środka cieniującego. Dokładność w określaniu stopnia zwężenia mieści się między wartościami stwierdzanymi w ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem a widocznymi w angiografii rezonansu magnetycznego. Pozwala precyzyjnie rozpoznać zwapnienia blaszki miażdżycowej, jest jednak mniej przydatna przy ocenie innych cech morfologicznych blaszki miażdżycowej (w tym owrzodzeń powierzchni) ^{7, 8, 9} .

Arteriografia klasyczna jest nadal złotym standardem w rozpoznawaniu zwężeń tętnic szyjnych. Pozwala na uwidocznienie patologii tętnic łuku aorty i tętnic wewnątrzczaszkowych (naczyniaki, tętniaki, przetoki tętniczo-żylne). Niezbędnym wymogiem prawidłowego wykonania tego badania jest uzyskanie obrazów w co najmniej dwóch płaszczyznach. Klasyczna arteriografia poza stwierdzeniem obecności owrzodzenia jej powierzchni nie pozwala na ocenę morfologii blaszki miażdżycowej. Należy pamiętać, że jest to badanie inwazyjne, narażające chorego na promieniowanie i podawanie nefrotoksycznego środka cieniującego ^{7, 8, 9} .

Niezależnie od tego, jakie badanie angiograficzne wykonujemy, poza uwidocznieniem tętnic szyjnych i tętnic łuku aorty musi ono uwidocznić tętnice wewnątrzczaszkowe. Na tej podstawie można ocenić anatomię i stwierdzić obecność zwężeń tętnic wewnątrzczaszkowych oraz określić stopień ich zwężenia. Dotyczy to szczególnie chorych, u których planujemy wykonanie angioplastyki tętnic szyjnych.

Niezbędnym badaniem u chorych, u których doszło do niedokrwienia mózgu, jest tomografia komputerowa mózgu. Pozwala rozpoznać ogniska niedokrwienia, określić ich dokładną rozległość oraz czas powstania ogniska niedokrwiennego. Na podstawie uzyskanych obrazów można dokonać różnicowania między udarem niedokrwiennym a krwotocznym, co ma szczególne znacznie przy kwalifikowaniu chorych do operacji lub zabiegu wewnątrznaczyniowego. Badanie to uwidacznia także inne patologie w mózgu, np. guzy, tętniaki, przetoki tętniczo-żylne lub naczyniaki.

Wskazania do udrożnienia i angioplastyki tętnicy szyjnej wewnętrznej

Dysponujemy obecnie czterema dokumentami określającymi wskazania do udrożnienia i angioplastyki tętnicy szyjnej wewnętrznej. Są to zalecenia ESVS, SVS, European Society of Cardiology (ESC) oraz ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS ^{7, 8, 9, 10} . W większości przypadków zalecenia te są zbieżne, chociaż SVS znacznie ograniczyło wskazania do stosowania angioplastyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej ⁷ .

Poniżej sformułowane zalecenia dotyczące wskazań do leczenia zabiegowego zwężeń tętnic szyjnych uwzględniają wytyczne ESVS z 2009 roku oraz SVS z 2011 roku ^{7, 8} .

U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej mniejszym niż 50% oraz bezobjawowym zwężeniem mniejszym niż 60% zalecane jest leczenie farmakologiczne, obejmujące m.in. leki przeciwpłytkowe, statyny i inhibitory ACE. Obecnie nie ma wystarczających danych z badań klinicznych, aby zalecać wykonywanie udrożnienia lub angioplastyki zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w tej grupie chorych. W zaleceniach ESVS stwierdzono, że udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest przeciwwskazane.

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest bezwzględnie wskazane u chorych z objawowym (tj. przebytym w ciągu ostatnich 6 miesięcy małym udarem mózgu, epizodem TIA lub amaurosis fugax) ponad 70% zwężeniem rozpoznanym w badaniu ultrasonograficznym i ponad 50% zwężeniem potwierdzonym w klasycznej arteriografii, u których ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych jest małe lub średnie. Łączny odsetek udarów i zgonów w ośrodku podejmującym się leczenia powinien być mniejszy niż 6%. W tej grupie chorych zalecaną metodą leczenia jest klasyczna operacja. Wyniki badania CREST wskazujące na to, że u chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w wieku poniżej 70 r.ż. angioplastyka jest metodą lepszą, wymagają potwierdzenia ^{12, 13} . Autorzy wszystkich zaleceń są zgodni, że udrożnienie lub angioplastyka tętnicy szyjnej wewnętrznej powinny być przeprowadzone w czasie 2 tygodni od wystąpienia ostatnich objawów neurologicznych.

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest metodą bezpieczniejszą i skuteczniejszą niż angioplastyka u chorych w wieku >70 lat, gdy długość blaszki miażdżycowej przekracza 15 mm oraz gdy blaszka miażdżycowa jest niestabilna. Wśród innych ograniczeń i przeciwwskazań do angioplastyki u chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej należy wymienić:

• przeciwwskazania neurologiczne:

– znaczny deficyt funkcjonalny,

– znaczny deficyt funkcji poznawczych,

– przebyty w ciągu ostatnich 4 tygodni duży udar mózgu,

• przeciwwskazania anatomiczne:

– niemożność uzyskania bezpiecznego dostępu naczyniowego,

– łuk aorty o krętym przebiegu,

– II lub III typ łuku aorty,

– bawoli łuk aorty,

– zwapniały łuk aorty (tzw. aorta porcelanowa),

– bardzo kręty przebieg tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy szyjnej wspólnej,

– tętniak wewnątrzczaszkowy lub wadliwie działająca zastawka komorowa, wymagająca leczenia,

– silnie uwapniona blaszka miażdżycowa (zwłaszcza zwapnienia okrężne),

– skrzeplina na blaszce miażdżycowej,

– niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej,

– krytyczne zwężenie na długim odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej (tzw. objaw struny),

– niedrożność aorty, tętnic biodrowych lub udowych,

– niestabilne blaszki miażdżycowe w aorcie,

• przeciwwskazania ogólne:

– spodziewane przeżycie krótsze niż 5 lat,

– przeciwwskazania do stosowania leków przeciwpłytkowych,

– zaawansowana niewydolność nerek, uniemożliwiająca bezpieczne wykonanie arteriografii z użyciem środka cieniującego.

Angioplastykę z założeniem stentu można zalecać chorym z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej >50%, jeśli ryzyko operacji klasycznej jest duże. Wśród czynników ogólnych zwiększonego ryzyka operacyjnego należy wymienić: niewydolność serca w klasie III i IV wg NYHA, dławicę piersiową w klasie III i IV wg CCS, zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub przynajmniej dwóch tętnic nasierdziowych, konieczność przeprowadzenia operacji kardiochirurgicznej w ciągu 30 dni, frakcję wyrzutową lewej komory <30%, zawał serca przebyty w ciągu 30 dni przed planowaną operacją, przewlekłą ciężką chorobę płuc oraz niewydolność nerek wymagającą dializoterapii. Do miejscowych czynników zwiększonego ryzyka operacji klasycznej zaliczono: zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej na poziomie lub powyżej kręgu C2, zwężenie tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej poniżej linii łączącej przyczepy obojczyków do mostka, niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie przeciwnej, przebyte operacje w obrębie szyi, przebytą radioterapię w obrębie szyi, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego po stronie przeciwnej do operowanej tętnicy, nawrotowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej po operacji klasycznej lub angioplastyce oraz tracheotomię ⁹ .

U chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej >60% w ramach profilaktyki pierwotnej udaru niedokrwiennego mózgu może być zalecane udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Operację można proponować chorym o 3-5-letnim spodziewanym okresie przeżycia, jeśli ryzyko operacji (łączny odsetek udarów i zgonów) jest mniejsze niż 3%. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej przynosi większe korzyści mężczyznom w wieku <75 lat. Kobiety z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej odnoszą mniejsze korzyści z udrożnienia niż mężczyźni, dlatego udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej powinno być zalecane u młodszych, sprawnych fizycznie kobiet.

Zalecenia SVS nie dopuszczają wykonywania angioplastyki u chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej rzędu 70-99% nawet w sytuacji dużego ryzyka operacji klasycznej. W tej grupie chorych zalecanym sposobem postępowania jest leczenie farmakologiczne. Angioplastyka może być wykonywana u chorych włączonych do randomizowanych badań klinicznych oraz w wyjątkowych przypadkach w ośrodkach o dużym doświadczeniu w wykonywaniu zabiegów wewnątrznaczyniowych z udokumentowanym małym odsetkiem powikłań (łączny odsetek udarów i zgonów <3%) ^{7, 8, 11} .

Według obecnie dostępnych danych klinicznych udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej jest najlepszym sposobem leczenia chorych z objawowym i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Rola angioplastyki w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu mózgu w średnioterminowej obserwacji jest podobna jak udrożnienia.

Najnowsze zalecenia ECS oraz ubiegłoroczne zalecenia ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS nie wnoszą nowych elementów ^{9, 10} .

Szczególne problemy związane z udrożnieniem i angioplastyką zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej

Wśród wielu problemów związanych z chirurgicznym leczeniem zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej kilka ma szczególne znaczenie, m.in. rodzaj znieczulenia stosowanego podczas operacji. Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym (przewodowym). Jeśli operuje się w znieczuleniu ogólnym, konieczne jest monitorowanie ukrwienia mózgu za pomocą badania elektroencefalograficznego lub somatosensorycznych potencjałów wywołanych. Obie metody pozwalają wykryć z zadowalającą czułością zaburzenia ukrwienia mózgu podczas zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Operacja przeprowadzana w znieczuleniu miejscowym (przewodowym) pozwala na ciągłe monitorowanie stanu neurologicznego będącego wskaźnikiem ukrwienia mózgu. Jest to metoda bardzo czuła. Mimo sugestii wielu autorów, że znieczulenie miejscowe lub przewodowe jest bezpieczniejsze dla chorych i zmniejsza liczbę powikłań neurologicznych, randomizowane prospektywne badania nie potwierdziły tych obserwacji. Udowodniono natomiast istotne zmniejszenie liczby stosowanych czasowych przepływów wewnętrznych u operowanych w znieczuleniu przewodowym ¹⁴ .

Kolejnym ważnym i kontrowersyjnym problemem jest stosowanie czasowego przepływu wewnętrznego podczas zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Obecnie akceptowane są trzy strategie stosowania czasowego przepływu wewnętrznego. Większość chirurgów używa czasowego przepływu wewnętrznego rutynowo. Pozostali stosują czasowy przepływ omijający wybiórczo, jedynie gdy podczas zaciśnięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej wystąpią objawy niedokrwienia mózgu rejestrowane w badaniach EEG lub SSEP lub w czasie obserwacji klinicznej. Mimo wielu badań wyniki nie wykazały jednoznacznie przewagi jednej z tych dwóch metod postępowania. Niewielka grupa chirurgów nigdy nie używa czasowego przepływu wewnętrznego. Łączny odsetek udarów i zgonów w tej grupie chorych nie odbiega od obserwowanych w dwóch omówionych powyżej grupach ^{15, 16} .

Zgodnie z udokumentowanymi wynikami badań podczas zamykania nacięcia tętnicy szyjnej po jej udrożnieniu zaleca się stosowanie łat. Zastosowanie łaty zmniejsza istotnie odsetek udarów w okresie okołooperacyjnym i nawrotów zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej w odległym okresie obserwacji. Nie wykazano przewagi łat żylnych nad łatami z tworzywa sztucznego. Porównanie prostego udrożnienia bez zastosowania łaty z udrożnieniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie wykazuje jednak przewagę tego drugiego, a mierzone jest mniejszym odsetkiem udarów i nawrotów zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej – dlatego udrożnienie przez wynicowanie jest zalecane na równi z udrożnieniem z łatą ^{17, 18} .

Szybki rozwój techniki angioplastyki i stentowania tętnicy szyjnej wewnętrznej stał się możliwy dzięki opracowaniu coraz doskonalszego sprzętu specjalnie do tych zabiegów. Bardzo cienkie cewniki, prowadniki o odpowiedniej sztywności i giętkości, doskonałej sterowalności, zaopatrzone w atraumatyczne końcówki, coraz doskonalsze urządzenia do neuroprotekcji spowodowały, że metoda wewnątrznaczyniowa stała się konkurencyjna, a w wybranych przypadkach lepsza niż klasyczna operacja. Wyniki zakończonych dotychczas wieloośrodkowych randomizowanych badań porównujących skuteczność i bezpieczeństwo klasycznej operacji z zabiegami wewnątrznaczyniowymi nie wykazały zdecydowanej przewagi tych ostatnich. Wyniki tych badań nie pozwalają na zalecenie zabiegów wewnątrznaczyniowych u wszystkich chorych z objawowymi zwężeniami tętnicy szyjnej wewnętrznej. Łączny odsetek udarów i zgonów wyniosły odpowiednio dla operowanych i leczonych zabiegami wewnątrznaczyniowymi: w badaniu SAPPHIRE – 20,1 i 12,2%, w badaniu SPACE – 6,3 i 6,8%, w badaniu EVA 3S – 3,9 i 9,6%, CREST – 6,8 i 7,2% i w ICSS – 4,7 i 8,5% ^{9, 12, 13, 19, 20, 21} .

Głównym celem przezskórnej plastyki z założeniem stentu, podobnie jak operacji klasycznej, jest zapobieganie udarowi niedokrwiennemu mózgu u chorych z objawowym i wyjątkowo bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Z technicznego punktu widzenia głównym celem angioplastyki jest poszerzenie światła tętnicy szyjnej wewnętrznej przez założenie stentu i zastosowanie urządzeń neuroprotekcyjnych. Mimo że nie przeprowadzono randomizowanych badań porównujących wyniki zabiegów wewnątrznaczyniowych z zastosowaniem urządzeń neuroprotekcyjnych i bez nich, ich użycie jest zalecane, ponieważ istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia niedokrwienia mózgu w czasie zabiegu. Wybór rodzaju stosowanych urządzeń neuroprotekcyjnych zalecenia pozostawiają do decyzji operatora, opartej na doświadczeniu i preferencjach oraz warunkach anatomicznych i ocenie blaszki miażdżycowej. Każda z metod – proksymalne zamknięcie z odwróceniem kierunku przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej, dystalne zamknięcie i filtry – mają swoje specyficzne wskazania. Należy pamiętać, że systemy neuroprotekcyjne wymagające zatrzymania przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej nie są tolerowane przez blisko 10% chorych. Dodatkową trudnością w stosowaniu neuroprotekcji proksymalnej jest duża średnica cewników wprowadzających (9F). Dystalne systemy neuroprotekcyjne zawierające filtry wymagają stosowania cewników o znacznie mniejszej średnicy (6F). Zalecenia podkreślają większą skuteczność proksymalnych systemów neuroprotekcyjnych ^{22, 23, 24} .

Otwartą kwestią pozostaje rodzaj stosowanych stentów. Podczas angioplastyki zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej używane są zarówno stenty otwartokomórkowe, jak i zamkniętokomórkowe. Oba rodzaje stentu mają wady i zalety, chociaż zastosowanie stentów zamkniętokomórkowych wiąże się z mniejszym odsetkiem powikłań zatorowych i tym samym neurologicznych. Z kolei stenty otwartokomórkowe są łatwiejsze do implantacji oraz łatwiej dostosowują się do anatomicznego kształtu tętnic ²⁵ .

Zdaniem większości autorów od całkowitego zlikwidowania zwężenia ważniejsze jest zmniejszenie lub całkowite wyeliminowanie ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego. Dlatego metoda przezskórnej plastyki dopuszcza obecność niewielkiego resztkowego zwężenia po zakończeniu zabiegu.

Wszystkie zalecenia zgodnie podkreślają znaczenie krzywej uczenia dla wyników angioplastyki zwężeń tętnic szyjnych. Udowodniono, że dopiero samodzielne wykonanie 50 zabiegów zapewnia wyniki na akceptowalnym poziomie ^{26, 27} .

Podsumowanie

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej nadal pozostaje metodą z wyboru u większości chorych z objawowym i bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającym 70%. Angioplastyka zwężeń tętnic szyjnych systematycznie zdobywa coraz pewniejsze miejsce wśród metod leczenia objawowych i bezobjawowych zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ma szczególne zastosowanie u chorych dużego ryzyka operacji klasycznej. Oba sposoby leczenia nie są metodami konkurencyjnymi, ale wzajemnie się uzupełniającymi, gdyż każda z nich jest dedykowana innej grupie chorych.