Spis treści
Ocena wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (calcium score, CS) jest dość intrygującym badaniem w kardiologii. Większość kardiologów dużo o nim słyszała, ale naprawdę mała grupa lekarzy w Polsce korzysta z tego badania w codziennej praktyce klinicznej. Jeszcze do niedawna był to wynik trudnego dostępu do tej metody, lecz obecnie w każdej większej aglomeracji są zainstalowane systemy 64-rzędowe, dzięki czemu skierowanie pacjenta na badanie przestało być kłopotem (NFZ je refunduje). Na łamach
Kardiologii po Dyplomie (Kard Dypl 2007; 3 (7): 106-112 ) opisałam sposób wykonywania CS i szczegółowe wskazania do jego wykonania. Od tamtej pory niewiele się zmieniło. Badanie wykonywane jest na tym samym sprzęcie, z podobnym obciążeniem pacjenta. Zmiany wskazań i zastosowania calcium score wciąż jednak są przedmiotem dyskusji.
Bardzo lubię badanie CS. Jest proste i logiczne z kilku powodów.
1. Zawsze się udaje – co nie jest regułą w przypadku badania angio-TK tętnic wieńcowych.
2. Nie wymaga podania środka cieniującego.
3. Ma przystępną cenę nawet jako badanie pełnopłatne.
4. W bardzo niewielkim stopniu obciąża pacjenta promieniowaniem X.
5. Najważniejsze – w 100% potwierdza obecność blaszek w tętnicach wieńcowych, gdy jego wynik jest powyżej zera.
Ale uwaga!
Genialne w swojej prostocie badanie calcium score postulowane jest jako metoda wyłącznie przesiewowa.
Ujemny (CS=0) wynik nie oznacza braku blaszki o niskiej gęstości – czyli takiej, która nie zawiera zwapnień.
Metoda w żaden sposób nie koreluje ze stopniem zwężenia w naczyniach wieńcowych.
Z calcium score jest związanych dużo sprzeczności i element braku zrozumienia idei tego badania. Chcę przekazać Państwu kluczowe informacje dotyczące wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych. Być może chętniej zaczniecie Państwo kierować pacjentów do pracowni tomografii komputerowych.
Dlaczego wskaźnik uwapnienia jest ważny
Uwidocznione w badaniu CS zwapnienia w tętnicach wieńcowych potwierdzają obecność choroby wieńcowej. Wartość wskaźnika uwapnienia ponadto silnie koreluje z powierzchnią blaszek miażdżycowych w badaniach autopsyjnych.
Definicja wskaźnika uwapnienia i metody pomiaru, którymi dysponujemy w Polsce
Zwapnienie w tętnicy wieńcowej określane jest jako struktura o gęstości >130 jednostek Hounsfielda na powierzchni nie mniejszej niż 3 piksele.
W Polsce mamy do dyspozycji wyłącznie wielorzędową tomografię komputerową. Do wykonania badania wymagane jest oprogramowanie kardiologiczne tomografu, czyli bramkowanie EKG w aparacie TK, a na konsoli lekarskiej oprogramowanie do oceny CS.
Zwapnienia oceniane są w dwu systemach:
• Agatstona – złoty standard,
• wskaźnika objętości – ma większą powtarzalność wynikającą z mniejszego uzależnienia od grubości warstwy.
Dawka promieniowania, jakie otrzymuje pacjent podczas badania:
• dla mężczyzn: 1-1,5 mSv,
• dla kobiet: 1,1-1,9 mSv.
Dla porównania – promieniowanie tła, jakie otrzymuje statystyczny Polak, to ok. 3 mSv/rok.
U kogo wykonywać pomiar wskaźnika uwapnienia
Według aktualnych wytycznych z 2010 r. towarzystw kardiologicznych wskaźnik CS jest wskazany w poniższych grupach:
1. Pacjenci bezobjawowi, grupa małego ryzyka z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku choroby wieńcowej w młodym wieku (pierwszy stopień pokrewieństwa, mężczyźni >55 r.ż., kobiety >65 r.ż.).
2. Pacjenci bezobjawowi z grupy średniego ryzyka, w celu ewentualnej reklasyfikacji:
• brak zwapnień może skłonić do przesunięcia do grupy małego ryzyka,
• wysoki wskaźnik uwapnienia powinien skłonić do przesunięcia do grupy dużego ryzyka oraz w konsekwencji doprowadzić do modyfikacji postępowania z pacjentem.
3. Bezobjawowe kobiety z grupy małego ryzyka – ponieważ nawet niewielka ilość zwapnień w tętnicach wieńcowych jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia incydentów wieńcowych u kobiet oraz ze względu na częstsze klasyfikowanie ich jako osoby małego ryzyka choroby wieńcowej wyłącznie na podstawie skali Framingham.
Pozostałe grupy pacjentów nie odnoszą korzyści z wykonania badania CS.
Interpretacja wyniku wskaźnika uwapnienia
Wyniki, które Państwo otrzymujecie, są najczęściej w formie przeprowadzonej już analizy wskazującej na wykresach potencjalne ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego. Jest ono określane w percentylach w odniesieniu do wieku i płci.
1. CS=0 u bezobjawowego pacjenta z grupy małego ryzyka oznacza wybitnie małe prawdopodobieństwo 0,1% obecności blaszki miażdżycowej oraz zmian hemodynamicznie znamiennych i wystąpienia nagłych incydentów wieńcowych w ciągu 2-5 lat.
2. CS >0 potwierdza obecność blaszki miażdżycowej w każdej grupie ryzyka i w zależności od niej wpływa na postępowanie z pacjentem proporcjonalnie do ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej.
3. CS ≥100 i lub >75 percentyla są związane z dużym ryzykiem (>2% przez rok) wystąpienia incydentu wieńcowego w ciągu 2-5 lat. Taki wynik uzasadnia terapię obniżającą stężenie cholesterolu we krwi. Należy jednak pamiętać, że włączenie jakichkolwiek dalszych badań diagnostycznych (prób obciążeniowych, koronarografii) powinno być zlecane na podstawie wywiadu oraz pozostałych kryteriów klinicznych.
Wskaźnik istnieje już od 22 lat, nadal jednak trwają poszukiwania jego wykorzystania w codziennej praktyce klinicznej, m.in. są to badania nad użyciem CS w warunkach SOR u pacjentów z niejednoznacznym obrazem klinicznym z bólem w klatce piersiowej.
Na ostatnim spotkaniu American College of Cardiology (ACC) w Chicago postulowano pozytywny psychologiczny wpływ badania CS. W badaniach wieloośrodkowych zaobserwowano modyfikacje zachowań prozdrowotnych – im wyższą badany pacjent miał wartość wskaźnika uwapnienia, tym bardziej był skłonny zmienić nawyki. W grupie chorych informowanych o wysokim wskaźniku uwapnienia stwierdzono ponadto większą gotowość do poddania się leczenia statynami. Podsumowując, oprócz tego, że wskaźnik uwapnienia ma dużą wartość diagnostyczną i predykcyjną, nie należy pomijać jego pozytywnego wpływu motywującego pacjentów do zmiany nawyków, co służy zmniejszeniu śmiertelności i umieralności z powodu schorzeń układu krążenia.
RYCINA. Badanie metodą tomografii komputerowej. Warstwa poprzeczna, badanie wykonane w celu pomiaru wskaźnika uwapnienia u 56-letniego pacjenta bezobjawowego z grupy małego ryzyka z obciążającym wywiadem rodzinnym. Wynik CS całkowity >100. Pacjenta przekwalifikowano do grupy średniego ryzyka.
Do zapamiętania
• Wynik CS >0 oznacza chorobę wieńcową.
• Tomografia komputerowa z oprogramowaniem kardiologicznym jest w Polsce jedyną metodą służącą do oceny wskaźnika uwapnienia.
• Według wytycznych CS należy stosować u osób z grupy średniego ryzyka oraz w grupie małego ryzyka u kobiet, a także u osób z obciążającym wywiadem rodzinnym.
• CS=0 oznacza małe (0,1%) prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu wieńcowego w ciągu 2-5 lat. CS ≥100 lub >75 percentyla wskazuje na duże (>2%) ryzyko wystąpienia incydentu wieńcowego.
• Według obecnych wytycznych nie należy stosować CS jako metody monitorującej dynamikę wskaźnika uwapnienia.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych