Trądzik: Kiedy i jakie leczenie miejscowe, kiedy ogólne

to najczęściej także ciężki trądzik u któregoś z rodziców w wywiadzie.

Aktualnie znamy wiele genów, które mogą działać protrądzikowo. Ich aktywacja powoduje uruchomienie całej kaskady zjawisk prowadzących do działania hormonów androgenowych na receptory androgenów w gruczołach łojowych, co skutkuje wydzielaniem większych ilości łoju. Jego nadprodukcja jest więc kolejnym czynnikiem w etiopatogenezie zmian trądzikowych. Skutek? Łojotok prowadzi do przetłuszczania włosów, skóry twarzy, co dla młodych osób jest bardzo trudne do zaakceptowania. Dodatkowo u dużej części pacjentów występuje skłonność do nadmiernego rogowacenia ujść mieszków włosowych i gruczołów łojowych, czyli jednostek włosowo-łojowych. Rogowacenie czopuje ujścia gruczołów łojowych, skutkiem czego są wykwity początkowo niezapalne, np. zaskórniki otwarte i zamknięte, zlokalizowane na obszarach łojotokowych, tzn. w okolicy nosa, czoła i brody (tzw. strefa T zmian trądzikowych).

Zaczopowanie ujść gruczołów łojowych prowadzi do namnażania się w obrębie gruczołu łojowego bakterii beztlenowej – Propionibacterium acnes.

Te Gram-dodatnie bakterie indukują reakcję zapalną poprzez stymulację czynników prozapalnych, tzn. cytokin, metaloproteinaz i receptorów TLR. Powodują też hydrolizę triglicerydów do wolnych kwasów tłuszczowych, które drażnią ujście gruczołu i wywołują zwiększone jego rogowacenie. Nakłada się na to czynnik immunologiczny. Jeżeli u młodego człowieka występuje większa skłonność do odczynów immunologicznych, a w części przypadków tak jest, może dojść do rozwoju piorunujących postaci trądziku (acne fulminans) albo do ciężkich postaci trądziku, takich jak trądzik ropowiczy (acne phlegmonosa), trądzik skupiony (acne conglobata) czy ciężki trądzik krostkowy z rozległymi zmianami na twarzy i tułowiu.

W etiopatogenezie trądziku biorą udział również czynniki środowiskowe, takie jak palenie tytoniu oraz dieta, zwłaszcza mleko i produkty o wysokim indeksie glikemicznym. Ważnym czynnikiem protrądzikowym jest także stres, który nie tylko powoduje jego nasilenie, ale także może indukować pierwsze wykwity trądzikowe u młodego człowieka.

Bardzo istotne znaczenie ma także czynnik hormonalny. Hormony płciowe regulują aktywność aparatu mieszkowo-łojowego. Nie tylko stymulują proliferację keratynocytów i wielkość gruczołów łojowych, ale także odpowiedzialne są za nadprodukcję łoju.

Proces pokwitania charakteryzuje się zwiększonym uwalnianiem gonadotropin przez przysadkę mózgową, co pobudza produkcję estrogenów i androgenów. U kobiet źródłem tych hormonów są kora nadnerczy i jajniki, u mężczyzn – kora nadnerczy i jądra. Trądzik hormonozależny należy podejrzewać, gdy u młodej kobiety występują cechy hiperandrogenizacji, czyli trądzik, nieregularne miesiączki, łysienie typu androgenowego, otyłość brzuszna, hirsutyzm, a czasem cukrzyca lub stany przedcukrzycowe, także zmniejszona płodność i obniżone libido. Częstą przyczyną jest zespół policystycznych jajników i inne zespoły z objawami hiperandrogenizacji. Trzeba przy tym pamiętać, że istnieje korelacja między nasileniem trądziku a innymi objawami hiperandrogenizmu u kobiet. Natomiast u mężczyzn z nadmiarem androgenów rozwój trądziku zależny jest od liczby receptorów dla testosteronu w obrębie gruczołu łojowego (ryc. 1, 1a).

Ryc. 1. Trądzik torbielowaty u 18-letniego chłopca.

Ryc. 1a. Trądzik torbielowaty u 18-letniego chłopca po trzech miesiącach leczenia ogólnego antybiotykiem i glikokortykosteroidami.

MT: Jakie są zasady terapii?

A.K.: Podstawą jest dokładny i dobrze zebrany wywiad, z uwzględnieniem czynników genetycznych, stylu życia i diety. Badanie fizykalne powinno obejmować oglądanie całej skóry pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem miejsc łojotokowych, czyli dekoltu, pleców, twarzy i zwróceniem uwagi na inne cechy androgenizacji.

Przed podjęciem decyzji o leczeniu należy też ocenić stopień zaawansowania choroby. Trądzik można podzielić na łagodny, umiarkowany, średnio-ciężki i ciężki. W zależności od rozpoznania i stopnia nasilenia, powinniśmy włączyć odpowiednie leczenie. Obecnie uważamy, że terapia miejscowa w postaciach łagodnych i umiarkowanych jest wystarczająca u ponad 60 proc. pacjentów. W pozostałych przypadkach konieczne jest włączenie leczenia ogólnego w celu powstrzymania procesu bliznowacenia, głównie zanikowego.

W leczeniu miejscowym trądziku mamy możliwości stosowania preparatów z różnych grup farmakologicznych.

Podstawową grupą są antybiotyki miejscowe, najczęściej klindamycyna i erytromycyna, które działają hamująco na Propionibacterium acnes. Są dobrze tolerowane przez pacjentów, ale ich częste stosowanie wiąże się z rozwojem lekooporności. W związku z tym musimy kierować się kilkoma zasadami, jak np. nie stosować antybiotyków jednocześnie miejscowo i ogólnie. Rzadko też stosujemy antybiotyki w monoterapii. Obecnie zaleca się kojarzenie ich z nadtlenkiem benzoilu lub tretynoiną. Skuteczność jest wtedy większa przy jednoczesnym ograniczeniu działań niepożądanych i redukcji ryzyka rozwoju lekooporności.

Kolejną ważną grupą w naszym armamentarium są retinoidy miejscowe: tretynoina, izotretynoina, adapalen i tazaroten. Retinoidy hamują rogowacenie ujścia gruczołu jednostki włosowo-łojowej poprzez delikatny peeling oraz normalizują rogowacenie mieszkowe. Wpływają one także na strukturę i morfologię skóry. Wskazaniem do stosowania miejscowego retinoidów są postacie słabo i średnio nasilonego trądziku pospolitego (zaskórnikowy i grudkowo-krostkowy; ryc. 2, 2a).

Ryc. 2. Trądzik grudkowo-krostkowy u 19-letniej dziewczyny przed leczeniem.

Ryc. 2a. Trądzik grudkowo-krostkowy u 19-letniej dziewczyny po leczeniu izotretynoiną doustną.

Mogą one jednak powodować miejscowy rumień skóry, świąd, pieczenie oraz złuszczanie naskórka i dlatego są niechętnie stosowane przez niektórych pacjentów. Trzeba pamiętać, że retinoidy miejscowe, podobnie jak systemowe, powodują fotonadwrażliwość skóry, w związku z tym muszą być aplikowane wieczorem. Pacjentowi należy także zalecić unikanie ekspozycji na słońce. U chorych z trądzikiem stosowanie filtrów chroniących przed promieniowaniem UV nie jest wskazane ze względu na dodatkowe czopowanie ujść gruczołów łojowych. Natomiast u osób ze skórą wrażliwą, np. atopową, zaleca się stopniowe przyzwyczajanie skóry do terapii – stosuje się preparat początkowo raz na trzy dni, następnie raz na dwa dni i wreszcie raz dziennie wieczorem. Pochodne witaminy A, także stosowane miejscowo, ze względu na swoją teratogenność muszą być podawane w osłonie antykoncepcji. U kobiet ciężarnych terapia ta jest przeciwwskazana.

W leczeniu miejscowym trądziku stosujemy także nadtlenek benzoilu. Jest to preparat, który bardzo dobrze działa przeciwbakteryjnie, ale ma też różnie nasilone działania drażniące. Nie każda skóra go dobrze toleruje. Nie wywołuje on oporności na antybiotyki, dlatego podawany w skojarzeniu z retinoidami czy z antybiotykami (ryc. 3, 3a)

Ryc. 3. Trądzik pospolity u 16-letniej dziewczyny.

Ryc. 3a. Trądzik pospolity czoła u 16-letniej dziewczyny po leczeniu tetracykliną i miejscowymi retinoidami.

daje bardzo dobre efekty. Zalecając go pacjentowi, trzeba zwrócić uwagę, że nadtlenek benzoilu może odbarwić ubranie.

Z innych opcji terapeutycznych mamy także adapalen, często stosowany z nadtlenkiem benzoilu, oraz kwas azaleinowy, skuteczny w trądziku z przebarwieniami. Są jeszcze prostsze preparaty miejscowe, jak kwas salicylowy oraz α- i βhydroksykwasy. Mamy gamę preparatów, które można wykorzystać w zależności od stopnia nasilenia zmian trądzikowych.

MT: Jaką terapię należy wdrożyć w przypadku nieskuteczności leczenia miejscowego?

A.K.: Jeśli zaobserwowaliśmy oporność na standardowe metody leczenia, a także w sytuacji, gdy trądzik związany jest z hirsutyzmem i nieregularnymi miesiączkami, należy włączyć leczenie hormonalne. Zalecane jest ono u kobiet z łojotokiem, łysieniem androgenowym, zespołem SAHA (łojotok/trądzik/hirsutyzm/łysienie) oraz w przypadku późno pojawiającego się trądziku (late onset acne).

W leczeniu hormonalnym stosowane są przede wszystkim antyandrogeny i progestageny antyandrogenne (dezogestrel, drospirenon) oraz środki blokujące produkcję androgenów jajnikowych lub nadnerczowych (estrogeny, octan cyproteronu, GnRH). Coraz rzadziej, ze względu na jego niską skuteczność terapeutyczną, sięgamy po spironolakton.

Od niedawna nasze spektrum lekowe rozszerzyło się o nowy preparat – połączenie etynyloestradiolu i dienogestu, który działa korzystnie na wszystkie cechy hiperandrogenizmu. Dodatkowo ma mniej działań niepożądanych niż preparaty zawierające etynyloestradiol w skojarzeniu z octanem cyproteronu. Nie wykazuje on działania prozakrzepowego. Ze względu na niższe stężenia hormonów, jego stosowanie wiąże się też z mniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych w postaci choroby zakrzepowo-zatorowej.

MT: Czy włączenie preparatów antykoncepcyjnych dermatolog musi konsultować z ginekologiem?

A.K.: Nie ma takiej potrzeby. Dermatolog może samodzielnie wdrożyć antykoncepcję u chorych leczonych retinoidami. Musimy przy tym pamiętać, że podstawowym celem terapii hormonalnej jest zmniejszenie produkcji łoju przez sebocyty. Ze względu na to, że jest to tylko jeden z czynników patogenetycznych trądziku, korzystne jest połączenie terapii z innymi typami leczenia, np. doustną izotretynoiną. Dzięki temu uzyskamy działanie addytywne – antykoncepcyjne i przeciwłojotokowe zarazem. Warto też pamiętać, że możemy łączyć leczenie ogólne z miejscowym, co stosujemy w sytuacjach przejścia trądziku łagodnego w umiarkowany.

Ryc. 4. Zmiany trądzikowe krostkowe szyi u 17-letniego chłopca.

Ryc. 4a. Zmiany trądzikowe krostkowe szyi u 17-letniego chłopca po leczeniu doustną izotretynoiną.

MT: Dla cięższych postaci trądziku zarezerwowane jest leczenie ogólne.

A.K.: Jeśli nie uzyskaliśmy poprawy klinicznej, stosując leczenie miejscowe, lub jeśli mamy do czynienia z trądzikiem o umiarkowanym bądź ciężkim nasileniu, zalecane są preparaty ogólne.

Mamy do wyboru wiele opcji. W trądziku umiarkowanym terapia powinna rozpoczynać się od antybiotyków systemowych, tetracyklin, pochodnych limecykliny, erytromycyny. Musimy jednak pamiętać, że antybiotyki stosujemy do trzech miesięcy, a trądzik leczony w ten sposób ma tendencję do nawrotów. W przypadku uzyskania remisji, możliwych jest kilka cykli antybiotykoterapii. Jeśli po tym okresie nie uzyskamy poprawy klinicznej, powinniśmy zweryfikować nasze postępowanie. Pamiętajmy też, by latem nie stosować tetracykliny i limecykliny ze względu na możliwą nadwrażliwość na światło słoneczne. W tym okresie korzystniejsze będzie włączenie azytromycyny czy erytromycyny lub innych pochodnych makrolidowych.

W ciężkich postaciach, niepoddających się kilku kolejnym kuracjom antybiotykami, a także w trądziku przebiegającym z dysmorfofobią, złotym standardem leczenia jest izotretynoina podawana ogólnie (ryc. 4, 4a).

Jej mechanizm działania jest szeroki i obejmuje wszystkie elementy patogenetyczne trądziku: hamuje rogowacenie ujścia gruczołu łojowego, wydzielanie łoju (90 proc. wydzielania wyjściowego), powoduje stopniowy zanik komórek gruczołowych, w związku z tym zmniejsza się przestrzeń w obrębie gruczołu do rozwoju bakterii, szczególnie Propionibacterium acnes. Oprócz tego izotretynoina doustna ma szerokie działanie przeciwzapalne: hamuje odczyny zapalne związane z granulocytami wielojądrzastymi, limfocytami T i cytokinami. Wiemy także, na co wskazują ostatnie badania, że izotretynoina jest blokerem metaloproteinaz tkankowych, co powoduje hamowanie bliznowacenia w trądziku. Z moich obserwacji wynika, że w ciężkich postaciach trądziku wykazuje ona także działanie przeciwdepresyjne, co związane jest z bardzo szybką poprawą kliniczną i satysfakcją chorego z leczenia. Trzeba jednak pamiętać, że lek nie może być stosowany u osób z endogenną depresją, ponieważ może nasilać jej objawy. Charakterystyczna dla terapii izotretynoiną jest też zmienność nastrojów, szczególnie nadpobudliwość i rozdrażnienie. W trakcie terapii konieczna jest antykoncepcja, ograniczenie ekspozycji na słońce, zakaz korzystania z zabiegów kosmetycznych, spożywania alkoholu oraz zakaz oddawania krwi, ponieważ istnieje ryzyko przetoczenia krwi osobie ciężarnej. O tych zasadach powinien być poinformowany każdy pacjent.

Leczenie retinoidami jest trudne i wymaga doświadczenia, dlatego powinno być zarezerwowane dla dermatologa, który jest obeznany z zasadami prowadzenia terapii i możliwością wystąpienia działań niepożądanych. Strach przed zastosowaniem pochodnych witaminy A w terapii trądziku powoduje, że pozbawiamy pacjenta szansy na wyzdrowienie. A są to ważne leki w naszym panelu terapeutycznym, które u 50-60 proc. chorych zapewniają trwałe wyleczenie.