Skolioza idiopatyczna a sport dzieci i młodzieży

przednio-tylnych radiogramach kręgosłupa, mierząc kąt Cobba. Niewielkie skoliozy do 25º kąta Cobba poddaje się obserwacji lub leczy indywidualnie dobranymi ćwiczeniami (ang. scoliosis specific exercises). Skoliozy umiarkowanego stopnia, od 25º do 45º, zagrożone progresją, leczy się ćwiczeniami oraz gorsetem korekcyjnym, w Polsce najczęściej gorsetem typu Cheneau. Duże skoliozy, powyżej 45º, leczone są operacyjnie.

Skolioza idiopatyczna dotyczy około 3 proc. populacji. Czyni ją to jedną z częstszych chorób ortopedycznych. Jednocześnie wszechobecna kampania na rzecz zdrowia, namawiająca do zdrowego trybu życia i aktywności sportowej, przynosi rezultaty. Coraz więcej dzieci i młodzieży uczestniczy w zajęciach sportowych – także te ze skoliozą. Dlatego lekarz, fizjoterapeuta i nauczyciel wychowania fizycznego prędzej czy później będzie musiał odpowiedzieć na pytania: Czy dziecko ze skoliozą może uczęszczać na zajęcia wychowania fizycznego? Czy może uprawiać sport? Czy pewne dyscypliny mogą powodować skoliozę?

Mimo przeprowadzenia wielu badań, których przedmiotem jest skolioza idiopatyczna, brak jest ściśle określonych zaleceń dotyczących uczestnictwa pacjentów ze skoliozą w zajęciach sportowych. Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci formułowano rozmaite stanowiska: od zabraniających pacjentom ze skoliozą uczestnictwa w zajęciach sportowych, poprzez opinie podkreślające brak przeciwwskazań do uprawiania sportu, aż do zachęcających osoby ze skoliozą idiopatyczną do aktywności sportowej.

Poniżej przedstawiam dostępne dane poparte doświadczeniem Pracowni Chorób Kręgosłupa UM w Poznaniu.

Zróżnicowanie postaci skoliozy idiopatycznej

Populacja pacjentów ze skoliozą idiopatyczną jest zróżnicowana. Występują w niej osoby ze skoliozą o małym, umiarkowanym lub dużym kącie skrzywienia, osoby o powolnym jej narastaniu oraz z szybko narastającą. Niektóre skoliozy rozpoczynają się w okresie dorastania (skoliozy młodzieńcze), a inne w dzieciństwie (dziecięce). Część pacjentów leczona jest indywidualnie dobranymi ćwiczeniami, część gorsetem, część przygotowuje się do zabiegu operacyjnej korekcji i stabilizacji kręgosłupa lub jest po nim.

Populacja osób ze skoliozą idiopatyczną jest więc zróżnicowana. Rozważając, czy i na jaką aktywność sportową zezwolić takim pacjentom, należy wyróżnić wśród nich dwie grupy:

1. Osoby ze skoliozą niewymagającą leczenia operacyjnego

• leczone fizjoterapeutycznie
• leczone gorsetowo.

2. Pacjentów po leczeniu operacyjnym.

Nieoperowani, leczeni ćwiczeniami

Ćwiczeniami leczeni są pacjenci ze skoliozą niewielkiego stopnia, nieprzekraczającą 25º Cobba, o niewielkim lub umiarkowanym ryzyku progresji. Większość publikacji zwraca uwagę na brak bezwzględnych przeciwwskazań do aktywności sportowej pacjentów ze skoliozą idiopatyczną młodzieńczą. Zalecenia dla pacjentów ze skoliozą bywają jednak różne.

Von Stempel i Scholz przyzwolenie na określone aktywności sportowe uzależnili od wielkości skrzywienia kręgosłupa. Przy wartościach poniżej 20 stopni pozwalają na każdy rodzaj aktywności sportowej, przy 30-50-stopniowej skoliozie lub 20-30-stopniowej z zaobserwowaną w ciągu ostatnich sześciu miesięcy pięciostopniową progresją nie zezwalają na sport zawodowy i rywalizację sportową na poziomie klubów. W przypadku skoliozy o wartości powyżej 50 stopni akceptowany jest jedynie sport rekreacyjny, taki jak pływanie, bieganie, jazda na rowerze oraz spacer.

Gielen zgodę na aktywność sportową uzależnia od dolegliwości bólowych kręgosłupa. Dyscypliny sportowe dzieli na obciążające kręgosłup (dźwiganie ciężarów, gimnastyka, pchnięcie kulą, rzut oszczepem, rugby, kulturystyka, golf), umiarkowanie obciążające kręgosłup (jazda na rowerze, bieganie, jazda na nartach, tenis, piłka nożna), mało obciążające kręgosłup (pływanie).

W przypadku sportów uznanych przez niego za obciążające wskazuje na konieczność indywidualnej oceny pacjenta przez lekarza przed podjęciem aktywności sportowej. Za czynnik dyskwalifikujący uznaje ból kręgosłupa. Z kolei Liljenqvist zachęca do jazdy na rowerze, pływania, spacerów, tańca, aerobiku, jogi, jazdy konnej, ale nie rekomenduje siatkówki. Spinal Deformity Study Group nie zabrania żadnej aktywności sportowej podczas nieoperacyjnego leczenia skoliozy.

Podsumowując, można przyjąć, że za podstawowe kryterium dyskwalifikacji z uprawiania sportu pacjentów mających niewielkiego stopnia skoliozę idiopatyczną uznać należy jedynie dolegliwości bólowe powodowane przez sport.

Leczeni gorsetem korekcyjnym

Gorsetem korekcyjnym, odpowiednio dopasowanym i indywidualnie wykonanym na miarę, leczeni są pacjenci w wieku rozwojowym ze skoliozą o znacznym ryzyku progresji lub już progresującą, o umiarkowanej wielkości skrzywienia przekraczającej kąt Cobba 25º. Stosowanie gorsetu nie zwalnia z wykonywania ćwiczeń, gdyż leczenie fizjoterapeutyczne oraz gorsetowe jest prowadzone równolegle. Szczególnym problemem psychologicznym w wieku dojrzewania staje się konieczność noszenia gorsetu do szkoły, w tym zdejmowanie go na lekcjach wychowania fizycznego. Kłopotliwe może stać się nawet przechowywanie gorsetu na czas lekcji WF. W tej sytuacji uważam, że należy pomagać pacjentom i rodzicom poprzez informowanie wychowawców i nauczycieli wychowania fizycznego o znaczeniu ciągłości w terapii gorsetowej skoliozy idiopatycznej. Ważne jest również zachęcanie do wykonywania ćwiczeń w gorsecie.

Wielu pacjentów leczonych gorsetowo uczestniczy w zajęciach sportowych (ryc. 1-4).

Ryc. 1-4. Pacjentka ze skoliozą idiopatyczną dwułukową: piersiową prawostronną i lędźwiową lewostronną, wykrytą w wieku siedmiu lat (1), od tego czasu leczona gorsetem (3). Od rozpoznania pływała wszystkimi stylami, przeciętnie w tygodniu trzy treningi po 1,5 godziny. Od 2013 roku bierze udział w zawodach: największy sukces to siódme miejsce w mistrzostwach Polski w swojej kategorii wiekowej, wielokrotnie wygrywała zawody międzyklubowe. Obecnie ma 10 lat, pływa i kontynuuje leczenie skoliozy (2, 4).

Ryc. 1-4. Pacjentka ze skoliozą idiopatyczną dwułukową: piersiową prawostronną i lędźwiową lewostronną, wykrytą w wieku siedmiu lat (1), od tego czasu leczona gorsetem (3). Od rozpoznania pływała wszystkimi stylami, przeciętnie w tygodniu trzy treningi po 1,5 godziny. Od 2013 roku bierze udział w zawodach: największy sukces to siódme miejsce w mistrzostwach Polski w swojej kategorii wiekowej, wielokrotnie wygrywała zawody międzyklubowe. Obecnie ma 10 lat, pływa i kontynuuje leczenie skoliozy (2, 4).

Ryc. 1-4. Pacjentka ze skoliozą idiopatyczną dwułukową: piersiową prawostronną i lędźwiową lewostronną, wykrytą w wieku siedmiu lat (1), od tego czasu leczona gorsetem (3). Od rozpoznania pływała wszystkimi stylami, przeciętnie w tygodniu trzy treningi po 1,5 godziny. Od 2013 roku bierze udział w zawodach: największy sukces to siódme miejsce w mistrzostwach Polski w swojej kategorii wiekowej, wielokrotnie wygrywała zawody międzyklubowe. Obecnie ma 10 lat, pływa i kontynuuje leczenie skoliozy (2, 4).

Ryc. 1-4. Pacjentka ze skoliozą idiopatyczną dwułukową: piersiową prawostronną i lędźwiową lewostronną, wykrytą w wieku siedmiu lat (1), od tego czasu leczona gorsetem (3). Od rozpoznania pływała wszystkimi stylami, przeciętnie w tygodniu trzy treningi po 1,5 godziny. Od 2013 roku bierze udział w zawodach: największy sukces to siódme miejsce w mistrzostwach Polski w swojej kategorii wiekowej, wielokrotnie wygrywała zawody międzyklubowe. Obecnie ma 10 lat, pływa i kontynuuje leczenie skoliozy (2, 4).

W zależności od aktywności fizycznej oraz tolerancji gorsetu część uczestniczy w zajęciach sportowych w gorsecie, a część zdejmuje go na czas aktywności sportowej.

Podsumowując, osoby ze skoliozą idiopatyczną będące w trakcie leczenia gorsetem korekcyjnym mogą być zachęcane do uprawiania sportu rekreacyjnego. Decyzja dotycząca aktywności sportowej w gorsecie lub bez niego powinna być podejmowana w zależności od specyfiki dyscypliny.

Pacjenci o znacznym stopniu skoliozy

Gdy kąt skoliozy przekracza 50º według metody Cobba i narasta, pojawiają się dodatkowe zniekształcenia w obrębie całego tułowia. W części piersiowej kręgosłupa kręgi łączą się stawowo z żebrami, są to stawy o ograniczonej ruchomości, a odbywające się w nich ruchy pozwalają na zwiększenie objętości klatki piersiowej podczas wdechu i zmniejszenie podczas wydechu. Kręgosłup ulegający deformacji skoliotycznej pociąga za sobą żebra, co powoduje deformację klatki piersiowej. Rotacja osiowa kręgów prowadzi do rotacji klatki piersiowej, która objawia się w okolicy grzbietowej wyniosłością (tzw. garbem żebrowym, ang. rib prominence, rib hump) po stronie wypukłej skrzywienia oraz zapadnięciem klatki piersiowej po stronie wklęsłej. W okolicy brzusznej obserwujemy odwrotne zniekształcenie – uwypuklenie klatki piersiowej po stronie wklęsłości skrzywienia oraz cofnięcie po stronie wypukłości. Wewnątrz klatki piersiowej obserwuje się tzw. garb wewnętrzny, utworzony przez trzony kręgów.

Skolioza idiopatyczna, deformując klatkę piersiową, powoduje zmniejszenie jej objętości, co pociąga za sobą zmniejszenie pojemności życiowej płuc. Wpływa w ten sposób na zmniejszenie wydolności fizycznej. Sport rekreacyjny wydaje się odpowiednim narzędziem wspomagającym leczenie w tej grupie pacjentów.

Zależność wydolności oddechowej od aktywności fizycznej u pacjentów ze skoliozą poddał analizie Athanasopoulos i wsp., przeprowadzając badanie spirometryczne oraz wydolnościowe na cykloergometrze rowerowym w grupie 40 pacjentek ze skoliozą: 20 pacjentek uczęszczało regularnie na ćwiczenia na cykloergometrze, 20 nie uczęszczało, ćwiczenia trwały osiem tygodni, po cztery spotkania w tygodniu, po 30 minut każde. Intensywność treningu określona była częstością pracy serca; osiągano 80-100 proc. tętna submaksymalnego, czyli około 170/min. W grupie ćwiczącej zaobserwowano wzrost: natężonej pojemności życiowej płuc FVC o 5,3 proc., wartości bezwzględnej wskaźnika wydolności fizycznej – PWC170 (W) o 47 proc., a względnej (W/kg) o 48 proc.

Podsumowując, mimo że wielu lekarzy i fizjoterapeutów zabrania pacjentom ze skoliozą o dużych wartościach kątowych uczestnictwa w zajęciach sportowych, na słuszność tego stanowiska nie ma dowodów naukowych. Przeciwnie, istnieją przesłanki co do korzystnego wpływu treningu aerobowego na wydolność fizyczną tych dzieci. Z uwagi na zmniejszającą się, wraz z progresją skoliozy, pojemność płuc należy brać pod uwagę wydolność fizyczną pacjentów. To od niej w dużej mierze zależy przyszła samowystarczalność chorych, uczestnictwo w życiu społecznym oraz aktywność zawodowa. Dlatego regularny wysiłek aerobowy, pozwalający na utrzymanie wydolności fizycznej, nie powinien być zabraniany.

Pacjenci po leczeniu operacyjnym skoliozy

Powrót do sportu po operacyjnej korekcji skoliozy i stabilizacji kręgosłupa zależy od kilku czynników. Pierwszym jest stabilność zaimplantowanego instrumentarium, będąca wprost funkcją czasu, jaki upłynął od operacji. Spondylodeza (stabilny kostny zrost kręgosłupa w operowanym obszarze, ostateczne ustabilizowanie implantów) rozwija się od roku do dwóch lat po operacji. W tym czasie przedwczesne podjęcie aktywności fizycznej wiąże się z ryzykiem destabilizacji instrumentarium, co może pociągnąć za sobą konieczność ponownej operacji naprawczej, a nawet komplikacje neurologiczne. Powrót do sportu zależy także od rodzaju użytego instrumentarium. W przypadku użycia śrub przeznasadowych można wcześniej pozwolić na aktywność fizyczną, a później w przypadku haków bądź instrumentacji hybrydowej.

Badanie ankietowe Spinal Deformity Study Group objęło 23 chirurgów ortopedów, których zapytano, kiedy pozwoliliby pacjentom po operacyjnej korekcji skoliozy na powrót do sportu. Dyscypliny sportowe zostały podzielone na trzy grupy:

1. sporty niekontaktowe, wśród których wyróżniono gimnastykę, lekcje wychowania fizycznego, pływanie, bieganie,

2. sporty kontaktowe: piłka nożna, koszykówka, siatkówka,

3. sporty kolizyjne: futbol amerykański, hokej, rugby, mixed martial arts.

Większość ankietowanych pozwoliła na powrót do sportów niekontaktowych po sześciu miesiącach, wszyscy po 12; do sportów kontaktowych po 12, wszyscy po 24 miesiącach. Na powrót do sportów kolizyjnych większość pozwoliła po 12 miesiącach, przy czym 20 proc. ankietowanych nie zezwoliło nigdy na powrót do sportów kolizyjnych. Biorąc pod uwagę rodzaj użytego instrumentarium, wszyscy ankietowani pozwolili na powrót do sportów niekontaktowych i kontaktowych po 12 miesiącach pacjentom operowanym z wykorzystaniem śrub przeznasadowych, a po 24 miesiącach w przypadku instrumentacji hybrydowej oraz opartej wyłącznie na hakach.

Rubery i Bradford przeprowadzili analizę 261 ankiet na temat, kiedy i na jaką aktywność pozwolić pacjentom po operacji kręgosłupa z powodu skoliozy. Wszystkie wypełnione były przez specjalistów leczących choroby kręgosłupa u dzieci. Dyscypliny sportowe podzielono na kategorie: low impact (pływanie, narciarstwo biegowe), sporty niekontaktowe (tenis, bieganie), sporty kontaktowe (koszykówka, siatkówka, piłka nożna), kolizyjne (zapasy, futbol amerykański, hokej na lodzie), zajęcia wychowania fizycznego. Respondowani specjaliści zezwolili na powrót do zajęć wychowania fizycznego: po 6 miesiącach – 38 proc. ankietowanych, po 12 miesiącach – 44 proc., nigdy – 2 proc.; do low impact sports po sześciu miesiącach – 43 proc., do sportów niekontaktowych: po 6 miesiącach – 46 proc., a po roku dalsze 34 proc.; na powrót do kontaktowych sportów po roku zezwalało 61 proc., przy czym 2 proc. ortopedów nie pozwoliłoby nigdy na powrót do tej kategorii sportów; do sportów kolizyjnych – po roku 32 proc., zaś 24 proc. nie pozwoliłoby nigdy na powrót do tej kategorii sportów.

Podsumowując, wielu pacjentów ze skoliozą idiopatyczną wraca do sportu po operacyjnej korekcji i stabilizacji kręgosłupa, jednak decyzja powinna być uzależniona od stabilności instrumentarium i opierać się na opinii lekarza operatora.

Czy sport sprzyja powstaniu lub rozwojowi skoliozy idiopatycznej?

Są doniesienia zwracające uwagę na zwiększoną częstość występowania skolioz u pływaków (obu płci), siatkarek, baletnic oraz gimnastyczek artystycznych. Publikacje te utrudniają podjęcie decyzji, na jaki rodzaj aktywności fizycznej pozwolić dziecku ze skoliozą idiopatyczną.

Becker odnotował funkcjonalną skoliozę u 16 proc., a strukturalną u 7 proc. pływaków podczas Junior Olympic Swimming Championships w Indianapolis. Przyczyn jej wystąpienia upatrywał w błędach w technice pływackiej mogących prowadzić do asymetrycznego rozwoju mięśni, co z kolei miałoby prowadzić do zmian w obrębie kręgosłupa.

Grupa koreańskich badaczy poddała analizie postawę 116 młodych siatkarek (średnia wieku 15,2 roku). Asymetrię tułowia wyrażoną wartością kąta rotacji tułowia powyżej 5 stopni zaobserwowali u 17 proc., a skoliozę strukturalną potwierdzoną radiologicznie u 5 proc. siatkarek. W grupie kontrolnej skoliozę stwierdzono u 1 proc. Przyczyn zwiększonej częstości upatrywano w powtarzalnych asymetrycznych ruchach kręgosłupa.

Także u baletnic i gimnastyczek artystycznych zwiększoną częstość skoliozy wyjaśnia się występowaniem w tych dyscyplinach powtarzalnych asymetrycznych ruchów kręgosłupa. Panayot i wsp. opisali u gimnastyczek artystycznych triadę zwiększającą ryzyko wystąpienia skoliozy:

1. uogólniona wiotkość stawowa,

2. opóźnione wzrastanie i dojrzałość płciowa,

3. asymetryczne obciążanie kręgosłupa.

Przyglądając się wspomnianym wcześniej grupom sportowców: pływacy, siatkarki, gimnastyczki artystyczne, baletnice, nie sposób nie zauważyć, że różnią się od populacji ogólnej. Baletnice i gimnastyczki artystyczne, aby osiągnąć profesjonalny poziom, rozpoczynają treningi we wczesnym dzieciństwie. Niejednokrotnie wiąże się z tym stres, nie tylko fizyczny, ale także psychiczny. Konieczność utrzymania odpowiedniej masy ciała skłania do odchudzania. W rezultacie mała masa ciała, a zwłaszcza niska zawartość tkanki tłuszczowej, intensywne ćwiczenia fizyczne oraz stres psychiczny mogą opóźniać wiek wystąpienia pierwszej miesiączki. Duży zakres ruchu stawów jest cechą pożądaną u baletnic i gimnastyczek artystycznych. Cechy uogólnionej wiotkości tkankowej oraz późne wystąpienie pierwszej miesiączki są czynnikami ryzyka wystąpienia skoliozy idiopatycznej. Ponadto, do piłki siatkowej rekrutowane są osoby wysokie, a długi okres rośnięcia jest udokumentowanym czynnikiem ryzyka tego problemu zdrowotnego. Stąd przypuszczenie, że być może obserwowana przez niektórych badaczy większa od populacyjnej częstość skoliozy w niektórych grupach sportowców wynika z preselekcji. Odpowiedź nie jest możliwa na gruncie medycyny dowodów naukowych, gdyż brak jest prospektywnych badań określających ryzyko wystąpienia skoliozy w związku z uprawianą dyscypliną sportową.

Podsumowując, w piśmiennictwie nie można znaleźć dowodów, że aktywny udział w jakichkolwiek zajęciach sportowych może być powiązany z pogorszeniem kąta skrzywienia lub inną zmianą naturalnej historii skoliozy idiopatycznej. Niniejsze opracowanie opiera się na badaniach klasy III-V poziomów wiarygodności naukowej.