Badania przesiewowe skoliozy idiopatycznej u młodzieży

choroby skłaniają lekarzy i rehabilitantów do poszukiwania efektywnego skriningu skoliozy.

Skoliozę na podstawie przyczyny powstawania dzielimy na 6 głównych grup: funkcjonalną, wrodzoną, nerwowo-mięśniową, kostnopochodną, konstytucjonalną i idiopatyczną. Najczęściej występującą postacią jest skolioza idiopatyczna, która stanowi około 80% wszystkich przypadków tego schorzenia. Charakteryzuje się trójprzestrzenną deformacją kręgosłupa z torsją kręgów, która jest przyczyną powstania garbu lędźwiowego i/lub piersiowego.

Poważnym problemem terapeutycznym jest ryzyko progresji skoliozy idiopatycznej, które jest wprost proporcjonalne do stopnia skrzywienia i odwrotnie proporcjonalne do wieku kostnego. U większości dzieci z rozpoznaną skoliozą nie dochodzi do progresji choroby, część z nich osiągnie jednak stopień skrzywienia, który będzie wskazaniem do leczenia operacyjnego. Deformacja skoliotyczna kręgosłupa – szczególnie u dzieci w okresie dojrzewania – to również istotny problem socjologiczny i psychiczny.

Prewencja progresji skoliozy jest głównym tematem badań specjalistów zajmujących się deformacjami kręgosłupa. Od 1984 roku American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) i Scoliosis Research Society (SRS) zajmowały się problemem wczesnej diagnostyki skoliozy. W 2004 roku United States Preventive Services Task Force (USPSTF) wyraziła krytyczne stanowisko na temat rutynowych badań przesiewowych dzieci w kierunku skoliozy idiopatycznej z uwagi na ich małą wartość predykcyjną i relatywnie małe ryzyko progresji deformacji. ¹ Odmienne zdanie prezentują wiodące towarzystwa zajmujące się problemem skoliozy, czyli AAOS, SRS, Pediatric Orthopedic Society of North America (POSNA) i American Academy of Pediatrics (AAP). ² Świadome ograniczeń badań przesiewowych jednogłośnie potwierdzają korzyści z wczesnej diagnostyki skoliozy idiopatycznej. W opinii wyżej wymienionych towarzystw badania przesiewowe skoliozy u dziewcząt powinny być przeprowadzane dwukrotnie – w 10 i 12 roku życia, natomiast u chłopców raz – w 13 lub 14 roku życia. ³ Jednocześnie za istotne uznają właściwą edukację personelu medycznego, odpowiadającego za przeprowadzanie badań przesiewowych. Jej celem jest redukcja liczby zlecanych badań radiologicznych i minimalizacja narażenia na promieniowanie jonizujące w trakcie ich wykonywania. ³

W 2015 roku towarzystwa SRS, POSNA, AAOS, AAP wydały nowe oświadczenie w sprawie badań przesiewowych skoliozy u młodzieży. Celem tego dokumentu jest ocena zasadności ich przeprowadzania na podstawie najnowszych doniesień naukowych oraz weryfikacja rekomendacji USPSTF z 2004 roku.

Badania przesiewowe w kierunku skoliozy – aktualne dowody

Rutynowe stosowanie skriningu skoliozy jest kontrowersyjne. Istnieją prace popierające jego skuteczność, ^{4, 5} jak również stwierdzające brak wskazań do jego przeprowadzenia. ^{6, 7, 8} Dotąd nie opublikowano prospektywnych randomizowanych badań oceniających przydatność badań przesiewowych skoliozy. W 2004 roku USPSTF opowiedziało się przeciwko rutynowemu stosowaniu tych badań u młodzieży. ¹

W 2013 roku Labelle i wsp. opublikowali opinię grupy specjalnej SRS na temat skriningu skoliozy. ⁹ Grupa badaczy poparła jego zasadność, uznając go za skuteczny, przydatny klinicznie i efektywny pod względem leczenia, natomiast nieefektywny pod względem kosztów.

Badania przesiewowe skoliozy polegają na ocenie wizualnej postawy ciała, pomiarach z użyciem skoliometru oraz badaniach topograficznych. Oglądaniem ocenia się symetrię klatki piersiowej, wysokość barków, łopatek, głębokość wcięcia lędźwiowego. Badanie skoliometrem polega na wykonaniu testu zgięciowego według Adamsa z pomiarem kąta nachylenia wału lędźwiowego w odcinku lędźwiowym i wału piersiowego w odcinku piersiowym. Nachylenie >5-7° świadczy o dodatnim teście pochyleniowym i jest wskazaniem do wykonania zdjęcia RTG kręgosłupa. W opinii grupy specjalnej SRS zarówno badanie kliniczne, jak i z użyciem skoliometru jest zasadne w praktyce lekarskiej. Grupa nie potwierdziła skuteczności badań topograficznych w diagnostyce skoliozy.

Badania przesiewowe skoliozy u dziewcząt powinny być przeprowadzone dwukrotnie – w 10 i 12 roku życia, natomiast u chłopców raz – w 13 lub 14 roku życia. ³

Luk i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie potwierdzające kliniczne korzyści skriningu skoliozy w celu wykrycia skrzywienia >20° według Cobba. ¹⁰ Przebadano ponad 115 000 pacjentów w wieku do 19 roku życia, z czego na badanie radiologiczne skierowano 2,8% dzieci. Dodatnia wartość predykcyjna dla skoliozy >20° wynosiła 43,8%, natomiast czułość skriningu 90%.

W publikacji Yawn i wsp. wykazano natomiast bardzo małą wartość predykcyjną badania przesiewowego, wynoszącą zaledwie 0,05%. ¹¹ Rozbieżność w wynikach obydwu prac wskazuje na konieczność stosowania ujednoliconego, efektywnego badania skriningowego, które eliminowałoby wyniki fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie, zbędne narażenie na promieniowanie jonizujące oraz wysoki koszt badań.

Towarzystwa AAOS, SRS, POSNA i AAP zgodnie twierdzą, że efektywność skriningu skoliozy zależy od odpowiednio przygotowanego zespołu, a badaniem o największej wartości klinicznej jest test pochyleniowy z użyciem skoliometru. ³

Koszty skriningu i leczenia skoliozy są przedmiotem wnikliwych badań. W 2000 roku Yawn i wsp. oszacowali koszt skriningu, który wyniósł: 34,4 dolara/dziecko, 4198,67 dolara/dziecko z rozpoznaniem skoliozy oraz 15 115,2 dolara/dziecko leczone z powodu skoliozy. ¹² Lee i wsp. wycenili koszty skriningu w sposób następujący: 17,94 dolara/dziecko, 20,02 dolara/dziecko w razie dodatkowych testów diagnostycznych, 8018 dolarów/dziecko leczone z zastosowaniem gorsetu oraz 27 538 dolarów/dziecko leczone operacyjnie. ¹³ .

Istotnym problemem klinicznym w przypadku dzieci z podejrzeniem skoliozy poddawanych badaniom przesiewowym pozostaje narażenie na promieniowanie jonizujące. ¹⁴ Rozwiązaniem tego problemu jest redukcja dawki dzięki odpowiedniej technice wykonania zdjęcia i wdrożeniu radiologii cyfrowej. Towarzystwa AAOS, SRS, POSNA, AAP zalecają zmniejszenie dawki promieniowania do minimalnego poziomu, pozwalającego na wykonanie zdjęcia RTG kręgosłupa (ALARA – as low as reasonably allowable). ³

Leczenie chorych z rozpoznaną skoliozą

Istotą leczenia pacjentów ze skoliozą umiarkowaną (skrzywienie 25-40°) jest niedopuszczenie do progresji deformacji, która będzie wymagała leczenia operacyjnego. W przypadku skrzywienia >40-50° jedynym sposobem, który umożliwia zmniejszenie deformacji, jest leczenie operacyjne polegające na korekcji i uzyskaniu zrostu kostnego między kręgami (spondylodezy) z użyciem implantów i przeszczepów kostnych.

Metodą leczenia o udowodnionej skuteczności skoliozy umiarkowanej, stosowaną od ponad 40 lat, jest korekcja deformacji z zastosowaniem gorsetów. Ostatnie lata przyniosły wiele udoskonaleń w ich konstrukcji, znamiennie wpływających na skuteczność terapii. Katz i wsp. udowodnili, że skuteczność leczenia z zastosowaniem gorsetu zależy od czasu jego noszenia w ciągu doby. W grupie dzieci, które nosiły gorset dłużej niż 12 godzin na dobę, zadowalające efekty uzyskano u 82% pacjentów, natomiast w grupie dzieci, które nosiły gorset krócej niż 7 godzin na dobę – tylko u 31% pacjentów. ¹⁵ W badaniu Bracing in Adolescent Idiopathic Scoliosis Trial (BRAiST) z 2013 roku oceniano skuteczność stosowania gorsetów, porównując pacjentów noszących gorsety z pacjentami, których poddano jedynie obserwacji. ¹⁶ Badanie dotyczyło dzieci ze skrzywieniem w przedziale 20-40° z niedojrzałym szkieletem kostnym. W grupie leczonej gorsetem u 75% pacjentów nie doszło do progresji skoliozy >50°, natomiast w grupie obserwowanej podobny rezultat odnotowano jedynie u 42% pacjentów. Efektywność leczenia była ściśle związana z liczbą godzin noszenia gorsetu w ciągu doby. Czas noszenia ortez w obu badaniach był monitorowany w sposób bardzo obiektywny – przez wbudowany w gorset czujnik temperatury.

Leczenie zachowawcze to nie tylko gorsety, ale również rehabilitacja, szczególnie w łagodnej postaci skoliozy (skrzywienie 10-20°). Monticone i wsp. potwierdzili skuteczność leczenia łagodnej skoliozy idopatycznej dzięki zastosowaniu programu autokorekcji i ćwiczeń ukierunkowanych na deformacje kręgosłupa. ¹⁷

Wymienione badania potwierdzają efektywność leczenia zachowawczego w terapii skoliozy łagodnej i umiarkowanej przy zachowanej niedojrzałości kostnej. Głównym celem badań przesiewowych jest wczesna diagnostyka umożliwiająca przynajmniej w części przypadków uniknięcie leczenia operacyjnego przez leczenie gorsetami i stosowanie specjalnych programów rehabilitacji. W badaniu BRAiST wykazano, że pacjenci preferują leczenie gorsetem w porównaniu z bierną obserwacją wady. Stosunek pacjentów wybierających leczenie w porównaniu z obserwacją wynosił 2:1.

Towarzystwa AAOS, SRS, POSNA i AAP zgodnie twierdzą, że badania ostatnich lat, oparte na zasadach EBM, udowadniają skuteczność leczenia nieoperacyjnego, które zmniejsza ryzyko progresji wady i zapobiega konieczności leczenia operacyjnego. ³

Komentarz

Diagnostyka skoliozy to ważne zagadnienie w codziennej praktyce klinicznej. Ustalenie wczesnego rozpoznania deformacji kręgosłupa i wdrożenie odpowiedniego leczenia zachowawczego może zapobiec progresji choroby i leczeniu operacyjnemu, które zazwyczaj jest rozległe, czasochłonne i obarczone ryzykiem poważnych powikłań.

Mimo powszechnej znajomości obrazu klinicznego skrzywienia bocznego kręgosłupa nadal istnieją kontrowersje dotyczące celowości wykonywania badań przesiewowych tej wady. Dopiero doniesienia ostatnich lat dowodzą istotności ich wykonywania. Przemawiają za tym ryzyko progresji deformacji i możliwość skutecznego leczenia nieoperacyjnego.

Ostatnie oświadczenie wydane przez towarzystwa SRS, POSNA, AAOS, AAP w 2015 roku podkreśla zasadność stosowania testu pochyleniowego i pomiaru skoliometrem jako najlepszych metod skriningu skoliozy. Ponadto jasno określa przedział wieku, w którym ich przeprowadzenie ma uzasadnienie: u dziewcząt w 10 i 12 roku życia, natomiast u chłopców w 13 lub 14 roku życia. Test pochyleniowy jest prostym, efektywnym i swoistym badaniem. Ciekawe spostrzeżenia na temat specyficzności testu zawarli w swojej pracy Zielińska-Kaszubowska i wsp., wskazując na możliwość uzyskania fałszywie dodatnich wyników testu pochyleniowego u pacjentów ze zniekształceniem żeber. ¹⁸

Kolejnym bardzo ważnym aspektem badań przesiewowych jest ich koszt. Duże koszty leczenia operacyjnego ze względu na złożoność procedur chirurgicznych są dość oczywiste. Natomiast pewnym zaskoczeniem są bardzo wysokie koszty leczenia zachowawczego pacjentów ze skoliozą.

Ważnym problemem w diagnostyce skoliozy jest narażenie pacjentów na promieniowanie jonizujące. Należy zwrócić uwagę na zbyt dużą liczbę zlecanych badań RTG kręgosłupa piersiowo-krzyżowego u dzieci z podejrzeniem skoliozy. Ponadto wiele zastrzeżeń budzi sama technika wykonania zdjęć RTG kręgosłupa. Należy je przeprowadzić w pozycji stojącej, obejmując kręgosłup piersiowo-lędźwiowy ze szczytami talerzy biodrowych, aby możliwa była ocena dojrzałości kostnej (test Rissera). Ponadto powinno być wykonane na jednej kliszy lub przy użyciu jednej matrycy cyfrowej. Wskazaniem do badania RTG jest dodatni test pochyleniowy z asymetrią garbu lędźwiowego lub piersiowego >7°. Jedynym odstępstwem od tej zasady jest asymetria barków, łopatek i wcięcia lędźwiowego u dzieci otyłych.

Wyniki badań z ostatnich lat potwierdzają dużą efektywność leczenia zachowawczego w postaci stosowania gorsetów, przy czym badacze zwracają uwagę na odpowiednio długi czas ich noszenia w ciągu doby. Gorsety są dobrze tolerowane przez pacjentów i nie wpływają negatywnie na jakość ich życia. Wyniki tych badań znajdują również potwierdzenie w polskim piśmiennictwie medycznym. ¹⁹

Skuteczność leczenia rehabilitacyjnego za pomocą specyficznych ćwiczeń w łagodnych postaciach skoliozy potwierdzono w badaniach opartych na zasadach EBM.

Podsumowanie

Skuteczne leczenie zachowawcze skoliozy przy zachowanej niedojrzałości kostnej (w skoliozie łagodnej rehabilitacja, w umiarkowanej – rehabilitacja i stosowanie gorsetów) nadają sens powszechnemu badaniu przesiewowemu.