Co znajdziesz w artykule?
Diagnostyka różnicowa biegunek
Z uwagi na długość trwania wyróżniamy biegunkę ostrą, określaną według różnych źródeł jako trwającą od kilku godzin do 14-21 dni, oraz biegunkę przewlekłą, której czas trwania przekracza 21-28 dni.
► Biegunki ostre najczęściej są pochodzenia zakaźnego – bakteryjnego, wirusowego lub drożdżakowego, rzadziej pasożytniczego. Mogą być następstwem działania toksyn bakteryjnych, egzogennych, leków, alergenów lub mieć podłoże psychogenne, np. u pobudliwych osób z nerwicą.
Biegunka wirusowa jest zwykle sezonowa. Rzadko ma ciężki przebieg i zwykle samoogranicza się w ciągu kilku dni.
Biegunki bakteryjne to gronkowcowa i biegunka związana z zakażeniem enteropatogenną pałeczką okrężnicy, która jest najczęstszym patogenem tzw. biegunki podróżników. Biegunka występująca endemicznie w grupie osób korzystających z miejsc zbiorowego żywienia najczęściej wywołana jest pałeczką duru brzusznego lub pałeczką czerwonki. Nagromadzenie wielu osób w jednym miejscu leży u podłoża biegunki w przebiegu zakażenia laseczką Cl. difficile. Dotyczy ona także osób po leczeniu antybiotykami. Skala tego zjawiska narasta. Pewne znaczenie w rozprzestrzenianiu się biegunki o tej przyczynie może mieć przyjmowanie leków z grupy prazoli hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku, stosowanych coraz powszechniej, nierzadko bez mocnych wskazań, a niekiedy kupowanych przez pacjentów bez recepty. Zahamowanie wydzielania kwasu solnego oznacza „wyłączenie” fizjologicznego filtra przeciwbakteryjnego w żołądku, co sprzyja kontaminacji jelit florą patogenną, czego następstwem jest zakażenie Cl. difficile.
► Biegunka przewlekła bardzo rzadko jest wyrazem przeciągania się biegunki ostrej, infekcyjnej. Może być objawem chorób zapalnych lub nowotworowych przewodu pokarmowego, jatrogennego zaburzenia anatomii jelit. Bywa także następstwem chorób metabolicznych, endokrynnych. Rzadziej wynika z działania toksyn, leków, alergii. Dość często biegunka należy do obrazu zaburzeń czynnościowych.
Biegunki można podzielić też w oparciu o ich etiopatogenezę.
Wyróżnia się:
► Biegunkę osmotyczną – zależną od obecności w świetle jelita niewchłanialnych substancji osmotycznie czynnych w stężeniu dostatecznym do ściągnięcia znacznej objętości wody. W pewnym sensie mechanizm osmotyczny leży u podłoża biegunki będącej następstwem zaburzeń wchłaniania lub trawienia. Szczególną jej postacią jest biegunka tłuszczowa.
► Biegunkę sekrecyjną – w konsekwencji nadmiernego wydzielania do światła jelita płynów pod wpływem toksyn, leków, enterohormonów, kwasów żółciowych.
► Biegunkę zapalną – w następstwie przenikania płynów ustrojowych oraz zwykle wzmożonej perystaltyki ze skróceniem czasu pasażu przez chorobowo zmienione jelito. W końcu zwiększona aktywność motoryczna jelit, najczęściej uwarunkowana zaburzeniem równowagi układu autonomicznego, będzie prowadziła do biegunki czynnościowej. Nierzadkie jest współistnienie kilku wymienionych mechanizmów.
Spis treści
Najczęściej lekarze posługują się definicją określającą biegunkę jako oddawanie półuformowanego, półpłynnego lub płynnego stolca w liczbie powyżej trzech na dobę, o łącznej masie przekraczającej 250 gr i zawartości tłuszczu powyżej 7 gr. W praktyce posługujemy się przede wszystkim kryterium dobowej częstości wypróżnień.
Pozostałe parametry analizujemy w przypadkach wątpliwych, zlecając ilościową ocenę masy stolca bądź zawartości w nim tłuszczu.
Pacjenci dość często mianem biegunki określają
każdy nieuformowany czy luźny stolec, choćby jeden na dobę. Aby uniknąć nieporozumień, zawsze warto wyjaśnić, czy mówimy o tym samym.
Różnicowanie
Istotnym elementem diagnostyki przyczyn biegunki jest zebranie wywiadu. Na wstępie trzeba ustalić, czy mamy do czynienia z biegunką ostrą, zwykle infekcyjną, czy też jest ona przewlekła. Biegunce infekcyjnej częściej towarzyszą ostre objawy, takie jak nudności, wymioty i gorączka. Często określa się ten stan jako zatrucie pokarmowe, co wymaga jedynie działań objawowych. Rzadziej zaleca się podanie chemioterapeutyków jelitowych i probiotyków.
Ostra biegunka – pytania
Podejrzewając ostrą biegunkę, pytamy o jej występowanie w środowisku chorego. Jeśli jest więcej przypadków w jego otoczeniu, tło zakaźne staje się prawdopodobne. Jeśli biegunka była poprzedzona stosowaniem leków, np. antybiotyków, przychodzi na myśl biegunka poantybiotykowa, w tym rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, charakteryzujące się obecnością w stolcu toksyn Clostridium difficile, leczone w pierwszym rzucie metronidazolem i probiotykami. Ważne jest określenie makroskopowego wyglądu stolca, tj. czy pacjent widzi domieszki: krew czy skrzepy, czy krew jest wymieszana z treścią jelitową, czy widoczna jedynie na papierze toaletowym. Pytamy o domieszkę śluzu – częstą w zaburzeniach czynnościowych, białej materii – najpewniej ropy, charakteryzującej zapalenia nieswoiste jelit, czy są pasożyty lub czy kał jest pienisty, z dużą domieszką gazów, jak w przypadku nasilenia fermentacji przy zaburzeniach trawienia lub wchłaniania.
Przewlekła biegunka – pytania
Gdy biegunka jest przewlekła, pytamy o czas jej trwania i okoliczności wystąpienia. Ważne są wywiady chorobowe, przebyte leczenie, w tym operacyjne. Wywiady resekcji długiego odcinka jelita cienkiego mogą wskazywać na zespół krótkiego jelita, wynikający z istotnego ograniczenia powierzchni absorpcyjnej, rozległa resekcja żołądka może upośledzać wchłanianie w dwunastnicy, zaś hemikolektomia prawostronna bywa przyczyną kontaminacji bakteryjnej jelita cienkiego, wymagającej antybiotyków jelitowych lub probiotyków. Ważne pytanie dotyczy objawów ogólnych lub alarmujących, takich jak utrata apetytu, istotne chudnięcie, objawy niedokrwistości. W takich przypadkach obowiązuje szybka diagnostyka endoskopowo-mikroskopowa, wsparta w razie potrzeby specjalistycznymi badaniami obrazowymi. Istotna jest nagłość parcia, wypróżnienia poprzedzone bólem brzucha i czy wypróżnienie przynosi w nim ulgę. Występowanie biegunki także w nocy świadczy o podłożu organicznym i skłania do szerszej diagnostyki. Biegunka wyłącznie w ciągu dnia, bez objawów niedoborowych, w tym chudnięcia, sugeruje podłoże czynnościowe i w wybranych przypadkach może być leczona empirycznie objawowo. Jeśli biegunka czasowo ustaje po wstrzymaniu się od jedzenia, najpewniej ma mechanizm osmotyczny. Przeciwnie biegunka sekrecyjna – nie zmniejsza się podczas głodzenia.
Niepokojące objawy
Wspomniana obecność domieszki krwi, śluzu, ropy to najbardziej niepokojące objawy. Takich objawów nie można ignorować w analizie problemu. Ważne są też utrata apetytu, chudnięcie. Poprzedzające biegunkę zaparcie, które stanowiło zmianę typowego dla okresu dobrostanu pacjenta rytmu wypróżnień, może zapowiadać istotną chorobę organiczną, której naturalną ewolucją w późniejszym okresie jest właśnie biegunka. Także silne bóle brzucha, okresowe zatrzymanie gazów, przewlekła gorączka czy stany podgorączkowe, postępujące osłabienie oraz bladość powłok, która może oznaczać niedokrwistość, będą sugerowały potencjalnie groźną naturę choroby biegunkowej.
W przypadku biegunki ostrej lub wysokoobjętościowej, prowadzącej do utraty wody i elektrolitów, na pierwszy plan wysuną się objawy zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej. Będą to: hipotonia, skrajnie prowadząca do omdlenia oraz zaburzenia pracy serca, niekiedy z istotnymi następstwami hemodynamicznymi. Wraz z narastaniem odwodnienia i pogłębianiem się zaburzeń elektrolitowych może wystąpić upośledzenie czynności nerek do oligurii czy bezmoczu włącznie, a także tężyczka.
Biegunka przewlekła w przebiegu zaburzeń wchłaniania lub trawienia będzie prowadziła do niedoborów pokarmowych. Będą to: utrata masy ciała, wzmożony katabolizm białkowy z zanikiem mięśni, adynamią i osłabieniem oraz objawy niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
W każdym przypadku oprócz bieżącego korygowania zaburzeń powodowanych biegunką istotne jest dążenie do szybkiego ustalenia etiologii biegunki i usunięcie jej przyczyny.
Sygnał wielu chorób
Biegunka jest objawem wielu schorzeń, począwszy od banalnych chorób infekcyjnych, przez choroby zakaźne wywołane pierwotniakami, pasożytami, patogenami oportunistycznymi u chorych z nabytym zespołem upośledzenia odporności (AIDS), a skończywszy na nieswoistych chorobach zapalnych, jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego czy choroba Leśniowskiego-Crohna, oraz uszkodzeniach jatrogennych – polekowych, popromiennych. Bywa wyrazem nowotworów przewodu pokarmowego, spośród których rak jelita grubego jest na trzecim miejscu co do częstości zachorowań. Należy do obrazu nadczynności tarczycy, niedoczynności przytarczyc, niektórych nowotworów neuroendokrynnych. Towarzyszy wieloletniej cukrzycy, zwłaszcza źle kontrolowanej, jest także elementem obrazu niedoczynności kory nadnerczy. Często wpisuje się w przebieg choroby trzewnej, będąc jej wiodącym objawem, którego analiza doprowadza do rozpoznania celiakii u dorosłych. Występuje u alkoholików, w ciężkim uszkodzeniu trzustki, a także w raku trzustki. Bywa trudna do zdiagnozowania u osób skrycie stosujących leki przeczyszczające i dokuczliwa u pacjentów z biegunkową postacią zespołu zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Należy także do objawów niepożądanych wielu leków, w tym antybiotyków czy chemioterapeutyków. Może być wyrazem nietolerancji pokarmowych, np. nabytego niedoboru laktazy.
Czy leczyć biegunkę?
Dzieci są bardziej podatne na wystąpienie zaburzeń wodno-elektrolitowych, co wynika z mniejszej objętości płynów ustrojowych. Stanowi to o konieczności bardziej pilnego i zdecydowanego wyrównywania niedoborów wody i soli mineralnych, przede wszystkim doustnie.
W ostatnich latach w leczeniu biegunki pojawiają się nowe leki. Wśród nich warto zwrócić uwagę na racekadotryl, charakteryzujący się unikatowym mechanizmem działania. Lek ten zapobiega enzymatycznemu rozkładowi enkefalin, przedłużając ich działanie w synapsach enkefalinergicznych jelita cienkiego. W ten sposób zmniejsza się nadmierne wydzielanie wody i elektrolitów wywołane toksynami bakteryjnymi lub stanem zapalnym. Przynosi to szybkie działanie przeciwbiegunkowe.
Zalecany jest w objawowym leczeniu ostrej biegunki u dzieci i niemowląt powyżej 3. m.ż., koniecznie z jednoczesnym nawodnieniem doustnym, o ile samo takie postępowanie nie pozwala na opanowanie biegunki, a leczenie przyczynowe nie jest możliwe. Przykładem są infekcje wirusowe przewodu pokarmowego. Rzadziej stosuje się jako lek wspomagający leczenie objawowe ostrej biegunki u dorosłych.
Nie jest tymczasem stosowany w przypadku biegunki przewlekłej. Jest przeciwwskazany w przypadku domniemanej etiologii bakteryjnej, poantybiotykowej czy podejrzenia chorób organicznych.
Choroby wirusowe przewodu pokarmowego czy wynikające z zatrucia toksynami bakteryjnymi bądź chemicznymi zwykle mają charakter samoustępujący. Takie spokojne, wyważone podejście wymaga jednak doświadczenia, rzetelnej oceny stanu chorego i dobrej współpracy z pacjentem. Często wystarcza uspokojenie go, udzielenie kilku prostych porad niefarmakologicznych, zalecenie probiotyków.
Biegunka o podłożu zakaźnym czy toksycznym jest w pewnym sensie mechanizmem obronnym. Wydalanie treści jelitowej i zawartych w niej drobnoustrojów chorobotwórczych czy toksyn przyspiesza eliminację czynnika uszkadzającego. Z tego powodu w przypadku silnego podejrzenia lub potwierdzenia infekcyjnego podłoża biegunki nie zaleca się stosowania leków hamujących perystaltykę czy zapierających. Kolejny mechanizm usuwania toksyn to złuszczanie się nabłonka jelitowego uszkodzonego przez bakterie i ich metabolity oraz zasiedlonego przez patogeny. Czas odnowy nabłonka jelitowego jest bardzo krótki, nie przekracza 72 godzin.
Jak leczyć biegunkę
Nie ma prostej odpowiedzi na pytanie, jak leczyć biegunki. Mieści się ona w spektrum postępowania od nihilizmu terapeutycznego w przypadku banalnej biegunki wirusowej, poprzez odstawienie toksycznego leku czy modyfikację diety u osoby z nietolerancją pokarmową, do leczenia operacyjnego w przypadku raka jelita grubego. Leczenie jest zatem zróżnicowane i zależne od przyczyny biegunki.
Najczęstszą przyczyną biegunki wśród chorych zgłaszających się do lekarza rodzinnego jest biegunka zakaźna, określana przez medyków mianem gastroenterocolitis. Ma ostry początek, często poprzedzony nudnościami lub wymiotami z gorączką i kurczowymi bólami brzucha. Należy zwrócić uwagę na:
1. objawy odwodnienia: wysychanie śluzówek, spadek ciśnienia tętniczego, zwiotczenie fałdu skórnego brzucha, podawany przez chorego lub rodzinę spadek ilości oddawanego moczu, którego barwa wraz ze spadkiem dobowej objętości wyraźnie ciemnieje;
2. objawy zapalenia: gorączkę, zaczerwienienie skóry twarzy, przyspieszone tętno;
3. domieszkę jawnej krwi. Warto też samodzielnie zweryfikować w gabinecie prostym testem obecność krwi utajonej w stolcu. W tym miejscu warto wspomnieć, że badanie per rectum należy do kanonu postępowania. Często jest pomijane, co prowadzi do fatalnego w skutkach odroczenia, niekiedy wielomiesięcznego, rozpoznania raka odbytnicy.
Pierwszoplanowe jest intensywne nawodnienie doustne pacjenta preparatami z elektrolitami. Niezwłocznie doradzamy probiotyki, leki adsorbujące, jak np. diosmektyt. Opcjonalnie po dniu czy dwóch bez poprawy wdrażamy proste chemioterapeutyki jelitowe, jak pochodne nitrofurantoiny. Brak poprawy po 3-4 dniach i narastanie gorączki skłonią do kierowania do ośrodka zakaźnego, zaś przewlekanie się biegunki powyżej trzech tygodni, chudnięcie, obecność krwi utajonej będą sygnałem do skierowania do specjalisty.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
