Wcześniak, czyli wielka niewiadoma

nierozwinięte, że nie gwarantują sprawnej wymiany gazowej, dlatego przy urodzeniu są niewydolne oddechowo. Konieczne jest uzyskanie jak najszybszej stabilizacji oddechowo-krążeniowej poprzez zaintubowanie i podłączenie do respiratora. Nieco większe wcześniaki mogą wymagać jedynie podłączenia do nCPAP (continuous positive airways pressure). Zazwyczaj potrzebują też wsparcia układu krążenia przez środki farmakologiczne, a często także zamknięcia farmakologicznego lub chirurgicznego przewodu tętniczego, który u noworodków urodzonych „o czasie” zamyka się samoistnie. Wcześniakom należy również zapewnić warunki zbliżone do tych, jakie miały w macicy: cicho, ciepło, wilgotno (80 proc.) i ciemno. Dlatego zasłaniamy inkubatory specjalnymi kolorowymi „matami”. Przez pierwsze tygodnie życia najmniejsze noworodki wymagają ciągłego monitorowania czynności życiowych oraz specjalistycznej aparatury.

Przedwczesne urodzenie i dalszy rozwój w niefizjologicznych warunkach powodują powikłania, do najczęściej spotykanych należą: martwicze zapalenie jelit, dysplazja oskrzelowo-płucna, retinopatia oraz krwawienia wewnątrzczaszkowe. Wymagają jak najwcześniejszego rozpoznania i leczenia, żeby zminimalizować ich skutki w przyszłości. Nie wszystko jesteśmy w stanie przewidzieć, ale odpowiednie postępowanie może zminimalizować negatywne skutki, np. wylewy około- i dokomorowe.

MT: Jak można minimalizować ryzyko wylewów krwi do mózgu?

B.R.-W.: Należy ustabilizować dziecko i cały czas monitorować, żeby nie dopuścić do spadku i zaburzeń ciśnienia krwi oraz stężenia glukozy, które mogą doprowadzić do wylewów. Personel neonatologiczny jest na oddziale 24 godziny na dobę siedem dni w tygodniu. Nie ma prawa dojść do sytuacji, kiedy to wcześniaki pozostają bez opieki. Nawet jeśli w danym momencie nic złego się nie dzieje, to pielęgniarki zawsze są obecne na oddziale. Wcześniakowi należy zapewnić także spokój. Dziecko trzeba obserwować, ale jak najmniej dotykać, żeby negatywne bodźce ograniczyć do niezbędnego minimum.

MT: Jak w takim razie wykonać szereg badań, jakich wymaga wcześniak?

B.R.-W.: Kumulujemy nasze działania medyczne. Jak najwięcej badań staramy się zrobić w jednym czasie. Dlatego muszą być one bardzo starannie przemyślane, zaplanowane i skoordynowane. Wymaga to ścisłej współpracy zespołu.

MT: Kiedy włączyć sterydy? Zdania specjalistów są podzielone, niektórzy robią to zaraz po urodzeniu, inni zalecają odczekanie kilka dni.

B.R.-W.: W naszym szpitalu wypracowaliśmy zasady, że sterydy podajemy matce na oddziale patologii ciąży. Przedostają się przez łożysko do płodu i pobudzają komórki nabłonka płucnego odpowiedzialne za produkcję surfaktantu. Natomiast po narodzinach wcześniaka staramy się nie wprowadzać kuracji sterydowej poniżej 20. dnia życia, mając na uwadze działania uboczne. Badania naukowe pokazały, że powodują zmniejszenie masy mózgu. Nie chcemy dokładać naszym maluchom kolejnego problemu. Nie da się natomiast całkiem wyeliminować sterydów, ponieważ u noworodków urodzonych przedwcześnie płuca są nie w pełni rozwinięte. Po 20.-26. dniu życia możemy podać sterydy, żeby zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen w przypadku dysplazji oskrzelowo-płucnej. Trzeba doświadczenia i wyczucia, żeby dobrze wybrać moment ich podania. To są dylematy.

MT: Z myślą głównie o wcześniakach szpital UJASTEK chce otworzyć bank mleka.

B.R.-W.: O ile dla każdego noworodka optymalnym żywieniem jest pokarm matki, to w przypadku wcześniaków odgrywa on szczególną rolę, wspomagając rozwój niedojrzałego przewodu pokarmowego. Do czasu osiągnięcia koordynacji ssania, połykania i oddychania noworodki urodzone przedwcześnie są karmione dożylnie lub przez sondę, której końcówka znajduje się w żołądku. Ale zaraz po urodzeniu, kiedy funkcje życiowe dziecka są już ustabilizowane, ważne jest, żeby otrzymać chociaż jeden mililitr pokarmu mamy, który z dużym wyczuciem i bardzo delikatnie strzykawką podamy dziecku do jamy ustnej, żeby zasiedlić przewód pokarmowy odpowiednimi „dobrymi” bakteriami z mleka matki. Zauważamy, że mamy wtedy mniej problemów z nierozwiniętym przewodem pokarmowym. Zdarza się jednak, że matce nie udaje się uzyskać choćby kilku kropel mleka, wtedy proces adaptacji wcześniaka jest dużo dłuższy, ponieważ przewód pokarmowy zaczynają kolonizować bakterie, które mamy na intensywnej terapii, a to nie są te najlepsze dla niego bakterie. Dlatego zamierzamy otworzyć pierwszy w Małopolsce bank mleka z myślą przede wszystkim o wcześniakach.

MT: Czy konieczne jest podawanie antybiotyku każdemu wcześniakowi zaraz po urodzeniu, nawet jeśli nie ma zakażenia bakteryjnego?

B.R.-W.: Nie zawsze, choć w większości przypadków podajemy antybiotyki, ponieważ przedwczesne porody często są następstwem infekcji matki. Nie wiemy, jakie bakterie mogły się osiedlić w organizmie dziecka. Żeby nie dopuścić do rozwoju choroby, musimy podać antybiotyk na początku życia wcześniaka. Następnie pobieramy do badań krew i wydzielinę z drzewa oskrzelowego. W naszym szpitalu nie czekamy jednak na wynik pisemny standardowych siedmiu dni, bo zazwyczaj jest on znany po jednej dobie, najpóźniej po trzech dniach. Jeśli wyniki posiewu są ujemne, antybiotyk odstawiamy natychmiast. Musimy ważyć zyski i straty, w tym przypadku mniejszym złem jest podanie antybiotyku niż narażenie wcześniaka na infekcje, które są niebezpieczne dla niedojrzałego organizmu.

MT: Najmniejszy wcześniak w polskiej neonatologii mierzył 26 cm i ważył 390 g. Przyszedł na świat na kierowanym przez panią oddziale. Po 148 dniach pobytu w szpitalu został wypisany do domu. Wydawało się, że wszystko idzie pomyślnie, ale zmarł dwa tygodnie później.

B.R.-W.: Trudno uchwycić moment, kiedy możemy powiedzieć, że walkę wygraliśmy. Pamiętajmy, że wcześniak ma niedojrzały każdy organ i układ, począwszy od skóry, poprzez układ oddechowy, ośrodkowy układ nerwowy, na układzie wydzielniczym kończąc. Leczenie wcześniaków jest bardzo trudne właśnie ze względu na nieprzewidywalność. Zwykłe infekcje, z którymi bez trudu radzi sobie większość o czasie urodzonych dzieci, u wcześniaków powodują załamanie stanu zdrowia. Nigdy do końca nie wiemy, co się stanie.

MT: W 1990 roku w grupie dzieci urodzonych z masą 500-999 g umieralność okołoporodowa wynosiła ponad 85,78 proc. Dziś ponad 60 proc. udaje się uratować. To olbrzymi postęp.

B.R.-W.: Medycyna rozwija się dynamicznie, mamy coraz większą wiedzę, coraz lepszy sprzęt. Ale w Polsce kluczowe było wprowadzenie w 1995 roku trójstopniowego systemu opieki perinatalnej, co spowodowało ogromny przeskok, jeśli chodzi o możliwości ratowania życia dzieci przedwcześnie urodzonych. Szpitale z trzecim stopniem poziomu referencyjności są bardzo dobrze wyposażone, zatrudniają najlepszych lekarzy i świetnie wyszkolony personel średniego szczebla. W tych placówkach obowiązuje współpraca między oddziałami patologii ciąży oraz neonatologią. Opieka dzieci skrajnie przedwcześnie urodzonych musi się zaczynać jeszcze przed porodem. Koniecznością jest ciągła, wzajemna, a zarazem nakładająca się na siebie współpraca zespołu lekarzy patologii ciąży i neonatologii. Dzięki temu, kiedy pacjentka z niską ciążą i komplikacjami zdrowotnymi trafia do szpitala, neonatolodzy są przygotowani na wypadek przedwczesnego porodu, wiedzą, co dolega matce, jakie ma choroby współistniejące, jakie są wyniki badań płodu. Bardzo ważne jest też, żeby noworodki ze skrajnym wcześniactwem otrzymały pomoc na miejscu. Transport wcześniaków jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ wtedy dochodzi np. do krwawień okołokomorowych. Poza tym dla wcześniaka najważniejsza jest pierwsza godzina życia. Wszystko to, co uda się zrobić lekarzom w tym czasie, waży na jego zdrowiu i życiu.

MT: Wciąż pozostaje problem wad rozwojowych.

B.R.-W.: Nie wszystko się udaje. Jeśli wystąpią wylewy dokomorowe lub okołokomorowe, to dzieci mogą mieć mniejsze lub większe deficyty, z którymi będą się zmagać do końca życia. Wymagać będą od pierwszych dni życia stałej rehabilitacji. Inne najczęstsze wady to dysplazje oskrzelowo-płucne, które predysponują do częstszych zapaleń oskrzeli i płuc oraz cięższego ich przebiegu niż u dzieci urodzonych o czasie. Przyjmuje się, że wcześniaki wymagają specjalistycznej opieki przynajmniej do 2. r.ż. W Stanach Zjednoczonych były przeprowadzone badania, które pokazały, że skrajne wcześniaki doganiają dzieci urodzone o czasie ok. 8. r.ż. Ale medycyna wciąż się rozwija. Pierwsze wcześniaki urodzone poniżej 30. tygodnia, które ratowaliśmy 15-20 lat temu, wykazywały w większości poważne zaburzenia wzroku do ślepoty włącznie. W tej chwili, chociaż mają wady wzroku, które korygują okularami, bardzo rzadko są niewidome. Cały czas mówimy o dziecku, ale nie zapominajmy, że opieką powinni być objęci również rodzice.

MT: Na czym polega opieka nad nimi?

B.R.-W.: Urodzenie wcześniaka jest dla rodziców traumą, ponieważ boją się o jego życie, nie wiedzą, co czeka ich w przyszłości. Potrzebują wsparcia. Dlatego coraz więcej oddziałów neonatologicznych zatrudnia psychologów. Drugą podstawową sprawą jest dostęp do informacji. Lekarze powinni z rodzicami współpracować, rozmawiać o stanie zdrowia noworodka, instruować, co mogą zrobić, żeby poprawić ich rozwój. Od jego pierwszych chwil życia rodzice powinni włączyć się nie tylko w plan leczenia, ale również w opiekę nad maluchem. Namawiamy do karmienia mlekiem matki, jeśli tylko jest to możliwe, oraz kangurowania. U nas na oddziale wszyscy rodzice czytają swoim dzieciom, śpiewają, a inni rozmawiają. Dzięki temu zmniejsza się poziom bezradności, czują, że coś mogą zrobić. W późniejszym etapie zaczyna się praca rehabilitantów z rodzicami, którzy muszą nauczyć się, jak pracować z dzieckiem, jak prawidłowo je układać. Neurologopedzi instruują, jak postępować przy karmieniu, kiedy „wzorzec ułożeniowy” jeszcze nie jest prawidłowy. W naszym szpitalu umawiamy też wizyty u specjalistów. Rodzice wiedzą, do kogo, gdzie i kiedy mają się zgłosić, co jest o tyle łatwiejsze, że współpracujemy z Poradnią Patologii i Rozwoju Noworodka ze Szpitala Uniwersyteckiego CM UJ, gdzie po wyjściu ze szpitala nasze wcześniaki dostają kompleksową pomoc.

MT: W wielu miejscach w Polsce nie ma takich placówek. Rodzice muszą krążyć od poradni do poradni. Od kilku lat Fundacja Wcześniak Rodzice-Rodzicom oraz lekarze optują za powołaniem Narodowych Centrów Wcześniaków.

B.R.-W.: Chodzi o to, żeby w każdym województwie stworzyć jedno albo dwa takie centra. Wtedy wcześniaki nie będą trafiać do POZ, gdzie są prowadzone przez pediatrów, którzy nie mają wiedzy z zakresu neonatologii i nie zawsze potrafią poradzić sobie z problemami, które mają nasze wcześniaki. W centrum wcześniaków dziecko zostałoby objęte opieką zespołu lekarzy w jednym miejscu, z możliwością przekazania sobie niezbędnych informacji.

Dziś mamy województwa, gdzie nie ma ani jednej przychodni patologii noworodka. Rodzice, szukając pomocy, krążą od jednej poradni do drugiej. Są zdezorientowani i zagubieni, co nie służy dziecku. Zdarza się, że ono czeka na rehabilitację, bo w najbliższej przychodni nie ma miejsc. A przecież kilka miesięcy bez rehabilitacji cofa je w rozwoju. Ono natychmiast po wypisaniu ze szpitala winno kontynuować rehabilitację i opiekę specjalistów, bo od tego zależy jego rozwój psychoruchowy. W celu stworzenia siatki takich ośrodków powstała fundacja zrzeszająca rodziców wcześniaków oraz lekarzy. Inicjatywę wspiera prof. dr hab. med. Ewa Helwich, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii.

MT: Jakie są przyczyny wzrostu liczby przedwczesnych porodów?

B.R.-W.: Lepiej rozpoznajemy i lepiej sobie radzimy z problemami związanymi z patologią ciąży. Kiedyś częściej one obumierały, częściej dochodziło do poronień. Poza tym coraz więcej kobiet ma choroby współistniejące (cukrzyca, nadciśnienie, zakażenia). Kolejnym czynnikiem negatywnie wpływającym na ciążę jest stres, przepracowanie. Dziś kobiety częściej też decydują się na późne macierzyństwo, chociaż w mojej ocenie ten problem jest nieco wyolbrzymiony. Średnia wieku przesunęła się o mniej więcej pięć lat, wcześniej rodziły ok. 25. r.ż., dziś koło 30. r.ż., co nie ma aż tak dużego wpływu na ciążę.

MT: W Polsce podejmuje się próby ratowania wszystkich wcześniaków. W wielu krajach europejskich, jak Holandia czy Szwecja, dolną granicą jest 26. tydzień ciąży. Czy ratowanie skrajnie niedojrzałych dzieci stawia zespół medyczny w obliczu dylematów etycznych w związku z przyszłością dziecka narażonego na wiele chorób? Czasami rodzice dostają złudną nadzieję, że ich dziecko będzie żyło, a to nie zawsze się udaje.

B.R.-W.: Oczywiście czasami budzi to wątpliwości natury etycznej, szczególnie jeśli noworodek jest bardzo niedojrzały czy ma wady wrodzone. To są bardzo trudne dylematy, ale nie mamy narzędzi prawych, żeby tego nie robić. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego wydanych w tym roku w przypadku 22-24 tygodni ratujemy wszystkie dzieci, ale wprowadzamy tzw. okres wyczekiwania, tzn. włączamy procedury medyczne i patrzymy, co będzie dalej. Czasami, kiedy widzimy, że pomimo zastosowania wszystkich dostępnych środków ich stan jest bardzo ciężki i nie poprawia się, rozmawiamy z rodzicami, tłumacząc im, że chociaż ono przeżyło pierwsze chwile po porodzie, nie wiemy, co będzie dalej. Czasami rodzice naciskają, żeby ratować ich dziecko za wszelką cenę, a my widzimy, że maluch z 23. tygodnia ma małe szanse na przeżycie. Nie zawsze zdają sobie sprawę z przyszłości tego dziecka, że może być ciężko chore czy niepełnosprawne.