Kobieta, która cierpiała zbyt długo

Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej z powodu wypadania przedniej ściany pochwy. Chora była w dobrym stanie ogólnym, z pełnym kontaktem, bez objawów demencji. W wywiadzie: uczucie pełności w kroczu, wystawanie przedniej ściany pochwy – szczególnie odczuwalne przy podmywaniu się, co pacjentka interpretowała jako wypadanie macicy. Skarżyła się także na zaleganie moczu w pęcherzu, nawracające infekcje dróg moczowych i silną nadreaktywność wypieracza pęcherza moczowego (wychodząc z domu, znała topografię okolicznych toalet).

Pacjentka cierpiała także na nykturię. Mocz w nocy oddawała pięć-sześć razy, często parcie było na tyle nasilone, że gubiła mocz. W związku z tym stosowała restrykcje płynowe.

Pacjentka paliła papierosy, pięć-siedem na dobę, a w przeszłości ok. 20 papierosów dziennie. W wieku 42 lat doszło do wygaśnięcia czynności jajników. Objawy związane z wypadaniem przedniej ściany pochwy obserwowała od około pięciu lat z dosyć dużą progresją. Towarzyszyło temu uczucie nadmiernej suchości pochwy. Pacjentka skarżyła się też na przewlekły, utrzymujący się od kilku lat kaszel. Była wielokrotnie leczona z powodu zapaleń dróg moczowych.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Trzy lata temu zgłosiła się do lekarza POZ z powodu objawów dyzurycznych: uczucia niepełnego oddawania moczu, bólu i pieczenia towarzyszącego mikcjom oraz częstych parć naglących. Lekarz zlecił badanie ogólne moczu i rozpoznał zapalenie dolnych dróg moczowych. Wdrożono typowe leczenie przeciwzapalne chemioterapeutykami.

Doszło do częściowej poprawy, mimo że objawy nadreaktywności pozostały. Taki stan przez pewien czas satysfakcjonował pacjentkę. Jednak już wtedy prawdopodobnie doszło do wypadania i obniżania przedniej ściany pochwy oraz zalegania moczu po mikcji. Dodatkowym czynnikiem sprawczym dolegliwości dyzurycznych była atrofia urogenitalna (osoba 75-letnia, szczupła, paląca papierosy jest w grupie szczególnego ryzyka). W takim przypadku należało oprócz leczenia chemioterapeutykami odkażającymi mocz wdrożyć również miejscowe leczenie estrogenami. Mamy do wyboru pochodne 17β-estradiolu lub estriolu. Ze względu na dawkę, drogę podania i zakres oddziaływania są one bezpieczne nawet u pacjentek, które miały w wywiadzie raka piersi. I powinny być wdrożone jako terapia wspomagająca leczenie atrofii urogenitalnej.

Po kilku miesiącach powtórzył się epizod zapalenia dróg moczowych. Dołączył się do tego przewlekły kaszel i w krótkim czasie nastąpiła progresja wypadania przedniej ściany pochwy. Objawy były na tyle dokuczliwe, że pacjentka zdecydowała się ponownie zasięgnąć rady lekarza POZ. Włączył on chemioterapeutyki, czyli leczenie, które poprzednio okazało się skuteczne. Ale główny nacisk położył na terapię infekcji górnych dróg oddechowych, obawiając się restrykcji oddechowych z powikłaniami ze strony zarówno układu krążenia, jak i układu oddechowego.

Po czterech tygodniach pacjentka ponownie udała się do lekarza POZ. Objawy ze strony układu oddechowego ustąpiły, ale chora zgłaszała nasilające się objawy nadreaktywności wypieracza: częstomocz w ciągu dnia, parcia naglące oraz częstą potrzebę oddawania moczu w nocy, sześć-osiem razy, co spowodowało, że rzadko wychodziła z domu, w nocy właściwie nie spała. Rozwinęła się umiarkowana depresja. Chora twierdziła, że gdy przyjmuje leki, objawy są znacznie mniej nasilone. W momencie, gdy je odstawia, dolegliwości wracają. Odczuwała coraz silniejsze dolegliwości zarówno spowodowane przez objawy wypadania przedniej ściany pochwy, jak i związane z nadreaktywnością wypieracza. Lekarz, uznając, że terapia chemioterapeutykami nie była wystarczająca, zebrał dokładny wywiad ukierunkowany na objawy ze strony dolnych dróg moczowych. Na podstawie uzyskanych informacji zdiagnozował obniżenie w kroczu, które chora określiła jako „kurze jajo”. Zasugerował, aby pacjentka poszukała pomocy u specjalisty z zakresu albo ginekologii, albo urologii.

Pacjentka udała się do ginekologa, który stwierdził obniżenie przedniej ściany pochwy w stopniu trzecim w czterostopniowej skali POP-Q oraz atrofię urogenitalną na tyle zaawansowaną, że na przedniej ścianie pochwy tworzyły się odleżyny. Uznał, że kobieta wymaga leczenia nadreaktywności wypieracza oraz wdrożył leczenie dopochwowe estrogenami.

Terapia przyniosła częściową poprawę i lekarz skierował chorą do ośrodka specjalistycznego w celu przeprowadzenia operacji przywracającej prawidłowe stosunki anatomiczne i prawdopodobnie prawidłową czynność układu moczowo-płciowego. Dodatkowo poinstruował ją, że zaprzestanie palenia papierosów i ograniczenie spożywania kawy mogą zmniejszyć objawy nadreaktywności wypieracza.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Diagnoza była dość prosta. Dzięki skali POP-Q precyzyjnie oceniamy stopień wypadania narządu płciowego. U pacjentki zdiagnozowano wypadanie przedniej ściany pochwy w stopniu trzecim. W takiej sytuacji operacja jest leczeniem pierwszego wyboru. Wykonaliśmy zabieg z dostępu przezpochwowego, z zastosowaniem odpowiednich implantów i właściwej techniki operacyjnej. W ostatnich latach podkreśla się, żeby stosować delikatniejsze siatki, o mniejszej gramaturze. Ważne jest też, by były to siatki drugiej generacji, a więc z punktem mocowania na więzadle krzyżowo-kolcowym. I ta metoda została wybrana u pacjentki.

Na szczęście wcześniej wdrożone leczenie przez lekarza kierującego doprowadziło do wyleczenia odleżyny, co w znaczny sposób poprawiło rokowanie, przyspieszyło proces gojenia się i zmniejszyło ryzyko powstawania erozji, czyli częściowego nieprzyjęcia się siatki.

Co nastąpiło po operacji?

Doszło do znaczącej redukcji parć naglących o 60-70 proc. Ale pojawiła się, czego można było się spodziewać, forma, na szczęście nie tak intensywnie wyrażona, wysiłkowego nietrzymania moczu. Kobietę uprzedzono przed operacją, że taka sytuacja może nastąpić.

Mimo upływu trzech-czterech miesięcy po operacji wysiłkowe nietrzymanie moczu się utrzymywało. Po pięciu miesiącach pacjentkę zoperowano ponownie z powodu wysiłkowej formy nietrzymania moczu. Na środkowy odcinek cewki moczowej założono taśmę z mniej bezpiecznego, ale bardziej w takim przypadku efektywnego dostępu załonowego, tak żeby nie było kolizji z uprzednio założoną siatką.

Po tej operacji wysiłkowa forma nietrzymania moczu całkowicie ustąpiła. Natomiast w dalszym ciągu utrzymywało się 30-proc. natężenie objawów nadreaktywności wypieracza. Pacjentka aktualnie otrzymuje leki parasympatykolityczne, wskazana jest kontynuacja miejscowej terapii estrogenami.

Wcześniej popełnione błędy

1. Lekarze POZ powinni być wyczuleni, aby przy tak złożonych objawach dokładnie zbierać wywiad.

2. Pacjentka zbyt późno została skierowana do ginekologa. Gdyby konsultacja odbyła się szybciej, komfort jej życia znacząco by się poprawił, a droga do operacji byłaby krótsza.

3. Lekarze powinni wykonywać prosty test, w którym należy zadać następujące pytania:

• Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy zauważyła pani mimowolny wyciek moczu, nawet niewielkiej ilości?
• Kiedy doszło do niekontrolowanego oddania moczu (w trakcie wysiłku fizycznego, bez związku z wysiłkiem, bez uczucia parcia na pęcherz)?
• Kiedy najczęściej dochodzi do wycieku moczu (w trakcie wysiłku fizycznego, podczas parcia na pęcherz, bez aktywności ruchowej i bez parcia, przy aktywności fizycznej i przy parciu na pęcherz)?

Wypełnienie testu trzech pytań zajmuje chwilę i stanowi punkt wyjścia do refleksji, że być może tej pacjentce oprócz standardowego leczenia przeciwzapalnego należy się jeszcze konsultacja specjalistyczna i wdrożenie leczenia farmakologicznego nadreaktywności wypieracza, schorzenia często występującego.

4. Błędem było niewdrożenie leczenia miejscowego estrogenami u pacjentki 75-letniej, palącej, z wcześnie przebytą menopauzą.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Konieczna jest poprawa świadomości lekarzy POZ w zakresie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu. Lekarze muszą właściwie i szybko kierować te chore do ośrodków specjalistycznych i muszą być świadomi konieczności skierowania takich pacjentek do specjalistów. Ważne jest też, by pacjentki trafiały do ośrodków wyspecjalizowanych, stosujących nowoczesne metody operacyjne.
• Warto wyjaśnić, dlaczego w trakcie operacji nie zdecydowaliśmy się na jednoczesne leczenie obu dysfunkcji, czyli wypadania przedniej ściany pochwy i wysiłkowego nietrzymania moczu. Są dwie szkoły. Jedna mówi, że powinniśmy operować obie nieprawidłowości jednocześnie. Ale ukazały się też prace, które temu przeczą. Zdaniem tych naukowców, jeśli operujemy dwie dysfunkcje jednocześnie, to 8 na 100 albo nawet 25 na 100 takich zabiegów wykonujemy niepotrzebnie. Bowiem bardzo trudno jest precyzyjnie określić, czy pacjentka z zaburzeniami statyki ma nietrzymanie moczu. Nie ma wystandaryzowanej metody, która pozwala to ocenić. Nie wiadomo, przy jakim wypełnieniu pęcherza to oceniać, jak odprowadzić wypadającą część pochwy, jakich narzędzi użyć. Jestem zwolennikiem zasady, by uprzedzić pacjentkę, że po operacji może wystąpić wysiłkowe nietrzymanie moczu, i dopiero gdy jest taka konieczność, z minimalnego nacięcia pochwowego założyć jej tasiemkę. Część kolegów od razu ją zakłada. Moje obawy budzi fakt, że w świetle tego, co wiemy, duża część tych operacji jest wykonywana niepotrzebnie, ponieważ zaburzenia statyki relatywnie rzadko współistnieją z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.