Alarmujący ból barku

guza szczytu prawego płuca.

W wywiadach: utrzymujące się od pół roku uciążliwe dolegliwości bólowe prawego barku. Ból nasilał się i w ostatnim czasie uniemożliwiał choremu normalne funkcjonowanie. W okresie kilku tygodni poprzedzających hospitalizację chory zgłaszał dodatkowo przewlekły, suchy kaszel i ból w szyjno-piersiowym odcinku kręgosłupa.

W przeszłości pacjent nałogowo palił papierosy.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pół roku wcześniej pacjent zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z powodu bólu prawego barku. Lekarz uznał, że najprawdopodobniej przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe w stawie barkowym. Przepisał leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Po mniej więcej miesiącu leczenia chory zjawił się ponownie, zgłaszając brak poprawy. Skarżył się na uciążliwe bóle nasilające się w różnych porach dnia, trudno było określić czynniki wywołujące czy łagodzące. Lekarz zwiększył dawki leków przeciwbólowych, zalecił obserwację i w razie braku poprawy kolejną wizytę kontrolną.

Dolegliwości się utrzymywały. Coraz częściej ból uniemożliwiał normalne funkcjonowanie. Po miesiącu chory ponownie zgłosił się do lekarza POZ, który wobec nieskuteczności swoich działań skierował pacjenta do ortopedy.

Pacjent niezwłocznie udał się do specjalisty, który po zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania fizykalnego uznał, że w tym wieku najbardziej prawdopodobną przyczyną dolegliwości bólowych są zmiany zwyrodnieniowe, i skierował pacjenta na rehabilitację. Po miesiącu zabiegów poprawy jednak nie było. Pacjent czuł się coraz gorzej. Dodatkowo od kilku tygodni zaczął skarżyć się na kaszel, który często wybudzał go w nocy.

Pacjent stosował szereg leków przeciwbólowych, robił okłady, konsultował się z farmaceutami w aptekach. Nic nie pomagało. Czuł się coraz gorzej.

W końcu, gdy w nocy znów nie mógł spać, zgłosił się do SOR w poszukiwaniu pomocy. Lekarz zebrał dokładny wywiad. Na podstawie braku odpowiedzi na leki przeciwbólowe i rehabilitację wykluczył zmiany zwyrodnieniowe i zlecił wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej. Badanie ujawniło obecność nieprawidłowej masy o wymiarach 8 × 8 cm w szczycie prawego płuca. I z tym wstępnym rozpoznaniem pacjent został skierowany do naszej kliniki.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

W chwili przyjęcia stan pacjenta był dobry. Skarżył się on na bóle barku prawego i suchy, przewlekły kaszel. Od kilku dni odczuwał dodatkowo bóle w odcinku szyjno-piersiowym kręgosłupa.

Powtórzyliśmy badanie RTG klatki piersiowej, które uzupełniliśmy o tomografię komputerową. Potwierdziliśmy guz szczytu prawego płuca. Podejrzewaliśmy, że mamy do czynienia z guzem Pancoasta, z zajęciem struktur kostnych i nerwów tej okolicy.

W związku z tym wykonaliśmy badanie bronchoskopowe, na podstawie którego nie udało się jednak postawić pewnego rozpoznania. Konieczne było przeprowadzenie biopsji cienkoigłowej przez szczyt płuca, co ostatecznie pozwoliło je potwierdzić. Guz zajmował cały szczyt prawego płuca. MRI wykazało, że nowotwór nacieka wszystkie struktury kostne i nerwowe w tej okolicy. Chory nie kwalifikował się do leczenia operacyjnego.

Pacjent został skierowany do warszawskiego Centrum Onkologii na leczenie paliatywne.

Wcześniej popełnione błędy

1. Niezebranie pełnych wywiadów, co mogłoby naprowadzić na właściwą diagnozę.

2. Niezastanowienie się nad wszystkimi możliwymi przyczynami bólu barku.

3. Niewykonanie badań obrazowych. Do uwidocznienia guza wystarczyłoby badanie RTG.

4. Przywiązanie do jednej, nieprawidłowej diagnozy.

5. Przewlekłe leczenie mimo braku poprawy.

6. Niepotrzebne zwiększanie dawek leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.

7. Zbyt późne wykonanie badania RTG.

8. Przewlekłe leczenie bez postawienia rozpoznania.

9. Chory padł ofiarą ograniczeń systemu opieki zdrowotnej, która nie zawsze pozwala lekarzowi zrobić takie badania, które powinien.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Dla nowotworów płuc typowe jest, że początkowo przebiegają one bezobjawowo lub skąpoobjawowo. W późniejszym etapie mogą mieć manifestację pozapłucną: bóle kręgosłupa, klatki piersiowej czy barku. I często u tych chorych diagnozuje się zespół bolesnego barku czy zmiany zwyrodnieniowe barku i kręgosłupa. Stąd opóźnienie diagnostyczne, często wielomiesięczne, a nawet kilkuletnie.
• Dlatego w przypadku bólów o trudnej do określenia etiologii trzeba zawsze próbować ustalić rozpoznanie. Sytuacją, która zawsze powinna być sygnałem alarmowym, jest przedłużający się ból barku lub szyi u pacjenta w średnim wieku. Są to objawy, które mogą świadczyć o guzie Pancoasta.
• Tak więc w sytuacji, gdy ból pojawia się nagle, bez uchwytnej przyczyny, należy bardzo ostrożnie zlecać chorym leki przeciwbólowe. W każdym przypadku trzeba się zastanowić, czy u podłoża dolegliwości nie leżą poważne choroby, które wymagają szybkiej interwencji medycznej. Leczenie objawowe, bez postawienia diagnozy, może doprowadzić do istotnych opóźnień w leczeniu, które – tak jak w przypadku tego pacjenta – może istotnie pogorszyć rokowanie.