Gdy dziecko nie zgadza się na leczenie

uprawnieniami. Prawo do ochrony życia i zdrowia przynależy do małoletniego, a prawo do decydowania o poddaniu go określonym świadczeniom – do jego rodziców, opiekunów prawnych lub (po ukończeniu przez dziecko 16. r.ż.) wspólnie do nich i do małoletniego.

Od momentu wejścia w życie we wrześniu 1997 roku Ustawy z dnia 5.12.1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty określone zostały zasady postępowania lekarskiego w przypadkach braku zgody rodzica, przedstawiciela ustawowego na udzielenie świadczeń zdrowotnych. Ustanowiono je w art. 32, 33 i 34 ustawy i można je streścić według następującego schematu:

1. Do udzielenia świadczenia zdrowotnego pacjentowi wymagana jest jego zgoda.

2. Jeżeli pacjent jest małoletni – wymagana jest zgoda jego rodziców lub opiekunów prawnych.

3. Jeżeli pacjent małoletni ukończył 16 lat – wymagana jest tzw. zgoda podwójna: jednocześnie małoletniego i rodziców (opiekunów prawnych).

4. W przypadku braku lub niemożności uzyskania zgody jednego z równouprawnionych lub konfliktu woli pomiędzy nimi (również pomiędzy samymi rodzicami, przedstawicielami ustawowymi) wymagane jest zezwolenie (zgoda zastępca) sądu opiekuńczego.

Art. 32 ust. 6 ustawy stanowi dodatkowo, że „jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego”.

Z niewiadomych przyczyn ustawodawca stosuje w treści przywołanych artykułów niejednolite mianownictwo: w art. 32 ust. 6: „zezwolenie sądu opiekuńczego”, a w zbieżnym z nim treścią art. 34 ust. 6 i pozostałych: „zgoda sądu opiekuńczego”. Mimo tych różnic za każdym razem de facto chodzi o „zgodę”.

Ustawodawca dopuścił jednocześnie, w wyjątkowej sytuacji, możliwość legalnego udzielania pacjentowi świadczenia zdrowotnego bez uzyskania zgody (art. 33 ust. 1 ww. ustawy), „jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym”. W takich okolicznościach (art. 33 ust. 2 i 3) decyzję o podjęciu czynności medycznych lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem i odnotować w dokumentacji medycznej fakt dokonania czynności w takim trybie.

Dodatkowe mechanizmy pozwalające lekarzowi na podjęcie działań medycznych bez zgody pacjenta ustanowiono w art. 34 ustawy, a dotyczą one leczenia stwarzającego podwyższone ryzyko dla pacjenta. Obowiązuje wówczas podobny schemat działań jak opisany powyżej w punktach 1-4. Zgoda musi mieć jednak formę „poinformowaną” i pisemną. W przepisie tym również ustanowiono „wyjątkowe uprawnienie” lekarza, i to aż w dwóch zakresach.

Po pierwsze (art. 34 ust. 6) – podobnie jak w przypadku zgody na „zwykły” zabieg, lekarz może wykonać czynności niezbędne „dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia”, nawet jeżeli „przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na ich wykonanie” pod warunkiem uzyskania zgody sądu opiekuńczego.

Po drugie (art. 34 ust. 7) – w sytuacji, w której przewidywana zwłoka „spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”, lekarz może przeprowadzić leczenie stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź nawet bez zgody właściwego sądu opiekuńczego. W takim przypadku lekarza leczącego obowiązuje (z zastrzeżeniem „o ile jest to możliwe”) zasięgnięcie opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności oraz (już bez alternatywy) niezwłoczne zawiadomienie przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sądu opiekuńczego. Już po przeprowadzeniu leczenia w takim trybie (art. 34 ust. 8) lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta oraz jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy, a także dokonać odpowiedniej adnotacji (wraz z uzasadnieniem) w dokumentacji medycznej.

Powyższe przepisy, mimo że w założeniu miały w jednoznaczny sposób rozwiązywać sytuacje konfliktowe na linii lekarz-rodzice (opiekunowie prawni) pacjenta małoletniego, nadal budzą sporo niejasności, i to nie tylko wśród lekarzy, ale czasami również wśród prawników.

Z opublikowanych przez reprezentantów doktryny prawa medycznego komentarzy do wymienionych przepisów da się jednak wywieść jednolite lub reprezentowane przez większość z nich stanowisko, mianowicie:

1. „Niewyrażenie zgody” to nie tylko brak możliwości uzyskania zgody (porozumienia się) od rodzica lub przedstawiciela ustawowego, ale również sprzeciw wyrażony przez wyżej wymienionych. Takie szerokie rozumienie tego określenia jest akceptowane przez praktycznie wszystkich autorów.

2. Ingerencja sądu opiekuńczego może i powinna nastąpić w trzech sytuacjach:

• Gdy pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, sprzeciwia się działaniom lekarskim, a zgodę na nie wyraża przedstawiciel ustawowy.
• Gdy pacjent wyraża zgodę na działania lekarskie, a sprzeciwia się przedstawiciel ustawowy.
• Czynnościom medycznym sprzeciwia się zarówno pacjent, jak i jego przedstawiciel ustawowy.

Takie stanowisko również znajduje szerokie poparcie w literaturze. Dukiet-Nagórska wskazuje, że: „Niekwestionowalność stanowiska przedstawiciela ustawowego wchodzi w grę tylko tak długo, jak długo nie ma podstaw do podejrzenia, że działa na niekorzyść pacjenta. Wszędzie tam, gdzie ocena lekarza o potrzebie interwencji medycznej rozmija się ze stanowiskiem przedstawiciela ustawowego, mamy do czynienia z takim podejrzeniem – a więc sąd opiekuńczy powinien być uprawniony do podejmowania decyzji”. W zakresie decyzji podejmowanych dla ochrony życia lub zdrowia małoletniego pacjenta komentatorzy zgodnie uważają, że ustawodawca faworyzuje, uprzywilejowuje ocenę lekarza (fachowca medycznego) w stosunku do oceny rodzica, opiekuna prawnego.

3. „Każdy sprzeciw przedstawiciela ustawowego (czy też opiekuna faktycznego w zakresie badania) powinien być rozpoznawany przez sąd opiekuńczy – takie odczytywanie tego przepisu prowadzi do tezy, że także podwójny sprzeciw może być przełamany decyzją sądu”.

4. „Sądem opiekuńczym właściwym miejscowo do udzielania zgody na wykonywanie czynności medycznych jest sąd, w którego okręgu czynności te mają być wykonane (…). Sąd ten po przeprowadzeniu rozprawy wydaje postanowienie np. w przedmiocie ograniczenia władzy rodzicielskiej w zakresie decyzji o leczeniu dziecka (…). W przypadkach nagłych sąd opiekuńczy może wydać zarządzenie, także w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości, zawiadamiając o tym sąd miejscowo właściwy (…). Zarządzenie to korzysta z natychmiastowej skuteczności z mocy ustawy, a w pewnych sytuacjach także z natychmiastowej wykonalności”.

5. „W (…) przepisie [art. 34 ust. 7] zwalnia się lekarza od obowiązku uzyskiwania zgody sądu opiekuńczego w razie, gdy zwłoka związana z jej uzyskiwaniem mogłaby grozić przynajmniej poważnym niebezpieczeństwem dla zdrowia pacjenta (niebezpieczeństwem ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia)”.

6. „Relację pomiędzy art. 32 ust. 6 a art. 34 ust. 6 ustawy o zawodzie lekarza należy rozumieć następująco: każdy sprzeciw przedstawiciela ustawowego na propozycję lekarza co do podjęcia określonych czynności powinien być poddany ocenie sądu, jednakże sąd ten może zadecydować o zabiegu chirurgicznym lub metodzie postępowania o podwyższonym ryzyku tylko w razie wystąpienia co najmniej niebezpieczeństwa dla zdrowia pacjenta”. Zatem sprzeciw wobec czynności „zwykłych” i „planowych” zabiegów może być uchylony przez sąd w trybie art. 32 ust. 6, a sprzeciw wobec czynności o podwyższonym ryzyku i zabiegów „ratujących życie” – przez sąd w trybie art. 34 ust. 6 lub (gdy zachodzi sytuacja „niecierpiąca zwłoki”) przez samego lekarza w trybie art. 34 ust. 7.

W kwestii zakresu i sposobu uzyskiwania zgody zastępczej sądu opiekuńczego zwraca się uwagę na fakt, że lekarze nie mogą oczekiwać, że w każdej sytuacji sąd zdejmie z nich ciężar podjęcia decyzji o wykonaniu lub niewykonaniu czynności leczniczych. Istotne wskazówki w tym zakresie znalazły się w postanowieniu Sądu Okręgowego w Warszawie z dnia 11.02.2011 roku (IV CA 1506/10) i w jego analizach.

Sprawa przedstawiała się następująco: Trzej lekarze z publicznego zakładu opieki zdrowotnej faksem zwrócili się do sądu rejonowego o zezwolenie na przetoczenie krwi 16-letniej pacjentce, ponieważ w wyniku wypadku samochodowego utraciła ona dużo krwi i wymagała transfuzji. Matka pacjentki (świadek Jehowy) nie zgadzała się na przetoczenie krwi, podobnie jak małoletnia. W tym samym dniu sąd rejonowy wydał na niejawnym posiedzeniu postanowienie zgodne z wnioskiem, bez przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania. W podstawie prawnej powołano art. 34 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, wyjaśniając, że zachodzi konieczność przetoczenia krwi w celu ratowania życia pacjentki.

W komentowanym wyroku – poza uchybieniami formalnymi – sąd wyższej instancji „sprzeciwił się praktyce sprowadzania roli sądu rejonowego, w sprawach o zezwolenie na zastosowanie metody leczenia, do przybicia pieczątki, czyli do wydawania natychmiast postanowienia o zgodzie na wnioskowany przez lekarzy zabieg wyłącznie na podstawie treści faksu, bez przeprowadzenia jakiegokolwiek postępowania”. Postępowanie w takim trybie (na posiedzeniu niejawnym, natychmiast po wpłynięciu przesłanego faksem wniosku, bez przeprowadzenia czynności procesowych, zwłaszcza wysłuchania uczestników) uznano za nieważne. Podkreślono jednocześnie, że: „W wypadku niecierpiącym zwłoki lekarz powinien sam podjąć decyzję o wyborze metody leczenia. Zwracanie się przez lekarza do sądu opiekuńczego po to, żeby sąd w ciągu kilkudziesięciu minut po nadesłaniu faksu wydał postanowienie, stanowi naruszenie (…) art. 34 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Jest oczywiste, że sąd musi mieć czas na rozpoznanie sprawy, wysłuchanie uczestników i przeprowadzenie dowodów. Sąd powinien przy wyborze metody leczenia kierować się nie tylko dobrem ciała pacjenta, co z zasady będzie wymagało zasięgnięcia opinii biegłego, lecz również poszanowaniem jego systemu wartości. Nierozsądne jest oczekiwanie lekarza, że sąd od razu podejmie decyzję”. Decyzja taka podlega również apelacji w postępowaniu odwoławczym, mimo że do wykonania zabiegu (po uzyskaniu nieprawomocnej zgody sądu rejonowego) już doszło. „Na szczęście” ewentualną odpowiedzialność w tym zakresie poniosą już nie lekarze (działając w oparciu o nieważną zgodę postępowali w „nieświadomości bezprawności czynu”), tylko sąd rejonowy. Na zakończenie komentator podkreśla: „Orzeczenie przypomina (…) o prawie do decydowania o wyborze metody leczenia. Pacjent nie może być pozbawiony tego prawa w drodze przesłania przez lekarza faksu do sądu, który natychmiast na posiedzeniu niejawnym zatwierdza wskazaną metodę leczenia”.

Z powyższych rozważań wynika zatem, że sprzeciw rodzica, opiekuna prawnego, nawet przy współistnieniu sprzeciwu samego pacjenta, może być wzruszony albo decyzją sądu, albo samego lekarza, jeżeli wymienione osoby działają na niekorzyść pacjenta. Podstawą przyjęcia takich rozwiązań są określone założenia: według pierwszego z nich pacjent małoletni (nawet jeśli ukończył 16 lat) nie ma pełnej zdolności do rozeznania skutków swoich decyzji, według drugiej rodzice dokonujący wyboru w zakresie zdrowia lub życia dziecka również nie mają pełnych uprawnień do decydowania, gdyż nie wyrażają woli o sobie, lecz o innym człowieku.

Przy spełnieniu obu tych przesłanek tak wyrażony sprzeciw nie może być traktowany na równi z niepodważalnym sprzeciwem osoby pełnoletniej, nieubezwłasnowolnionej i zdolnej do wyrażenia woli.

Lekarz nie może również oczekiwać, że w większości sytuacji ciężar podjęcia decyzji o naruszeniu woli rodziców i małoletniego pacjenta weźmie na siebie sąd opiekuńczy. „Przypadkiem niecierpiącym zwłoki”, w którym lekarz będzie musiał przejąć odpowiedzialność za taką decyzję i ewentualnie wejść w konflikt ze światopoglądem rodziców, będzie każda sytuacja, w której nie ma czasu na przeprowadzenie normalnego, jawnego postępowania sądowego, wysłuchania stron i świadków, zasięgnięcia opinii biegłego itp.