Gdzie powstają błędy medyczne – nowa definicja

bardziej przystaje do życia. Teraz tego typu błędy mają być zgłaszane do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, który podejmie odpowiednie działania.

MT: Przypomnijmy, jaka jest różnica między błędem lekarskim a medycznym.

J.W.: Błędem w sztuce lekarskiej jest zaniechanie przez lekarza diagnozy i terapii, niezgodne z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym. Natomiast błąd medyczny to szersze pojęcie, rozumiane jako nieumyślne niepowodzenie procesu leczniczego, będące konsekwencją niewłaściwego przepisania, wydania z apteki czy podania leku w szpitalu. Błędy medyczne nie zawsze powstają z winy lekarzy, ale są stare jak świat. Już Seneka pisał: Błądzić jest rzeczą ludzką, trwać w błędzie – głupotą.

Chodzi o to, by w momencie wykrycia błędów jak najszybciej podjąć działania zapobiegawcze.

MT: A kto najczęściej popełnia błędy?

J.W.: Z tym bywa różnie. Mogą powstawać na każdym etapie udzielania pomocy choremu. Kiedyś uważało się, że dobrostan pacjenta zależy jedynie od lekarza. Obecnie specjaliści są zgodni, że taki stan zależy nie tylko od osób pracujących w ochronie zdrowia: lekarza, farmaceuty, pielęgniarki, ale również informatyka, a nawet od służby logistycznej w szpitalu. W farmakoterapii wszelkie niedociągnięcia powodują zmniejszenie skuteczności stosowanej terapii, pogarsza się jakość życia pacjentów, zwiększa się ryzyko wystąpienia powikłań, a co za tym idzie – śmiertelności. Rosną również koszty leczenia.

Powikłania mogą także być powodowane przez błędy medyczne podczas stosowania leków poza ochroną zdrowia. Należy pamiętać, że z 16 tys. zarejestrowanych produktów leczniczych blisko 25 proc. stanowią sprzedawane bez recepty. Błędy mogą więc popełniać zarówno pacjenci, jak i opiekunowie dzieci lub osób starszych, nie stosując się do ulotki lub wskazań lekarza. Do tego dochodzą suplementy diety.

MT: Jakie błędy medyczne popełniane są najczęściej? Czy prowadzi się ich statystykę?

J.W.: Niezwykle trudno je oszacować. Kłopot polega na tym, że często pacjent trafia do szpitala z powikłaniem, krwawieniem z przewodu pokarmowego lub do ośrodkowego układu nerwowego, które nie są jednoznacznie kwalifikowane jako elementy działania polekowego czy interakcji leków. W związku z tym jednoznacznej statystyki nie można podać.

Najczęściej popełnianym błędem jest podanie leku nie temu pacjentowi, co trzeba, niezaordynowanie go w odpowiednim czasie oraz zastosowanie dawki wyższej lub niższej niż ta, która była zalecana. Błędy mogą też wynikać np. z wąskiego indeksu terapeutycznego – między dawką leczniczą a toksyczną, co wpływa na łatwość przedawkowania. Może przyczyniać się do tego nietypowy schemat dawkowania, np. raz na tydzień, co z kolei niekiedy prowadzi nawet do zgonu.

Przykład? W leczeniu bólu największym błędem jest sama terapia. Leki OTC mają służyć do zwalczania bólu incydentalnego, ale w żaden sposób nie mogą być stosowane do leczenia bólu przewlekłego, neuropatycznego. Jednocześnie lekarzom brakuje wiedzy, jakie środki, w tym suplementy diety, przyjmują pacjenci. Trudno od nich tę informację wyegzekwować, choćby z racji podeszłego wieku, kłopotów z pamięcią. Przeważnie też nie czytają ulotki. W USA chorzy mają w ID etykietki z wypisanymi lekami, które są im niezbędne. Nam brakuje takiego dokumentu, choćby zwykłej karteczki przyklejonej w dowodzie osobistym. Tymczasem lekarz jest jak spowiednik, powinien od swojego pacjenta dowiedzieć się wszystkiego na temat politerapii.

MT: Jakie są sposoby zapobiegania błędom medycznym?

J.W.: Już na etapie projektowania leku, jak też w trakcie badania klinicznego należy zwracać uwagę na kilka aspektów. Podmiot odpowiedzialny, czyli firma farmaceutyczna, powinien tak przygotować opakowanie i samą postać leku, by ryzyko wystąpienia błędu było jak najmniejsze. W procesie dopuszczenia do obrotu zwraca się też uwagę, by nazwy leków nie były do siebie zbliżone ani w mowie, ani w piśmie, a na opakowaniu pojawiło się rozróżnienie dawek oraz informacja, czy produkt przeznaczony jest do iniekcji lub połykania – wszystko zaznaczone innym kolorem. Leki powinny mieć jak najbardziej uproszczoną formę i dawkę podawania, by np. anestezjolog, pracując w dużym stresie, mógł momentalnie zdecydować, jaką dawkę leku ma zaordynować, bo od tego zależy życie pacjenta.

Poza tym, jeśli nie wolno tabletki rozgryzać, powinna być trudniej rozpuszczalna w jamie ustnej, ale łatwiejsza do połknięcia. Informacja o tym musi znaleźć się też na opakowaniu, szczególnie że odpowiedzialność spoczywa na chorym lub jego opiekunach.

Bardzo często też pacjenci, ale również lekarze nie rozróżniają, co jest lekiem, a co suplementem diety. Ten ostatni nigdy nie będzie stanowił alternatywy dla produktu leczniczego.

MT: Gdzie należy spodziewać się interakcji między lekami?

J.W.: Szczególnie w lekach przeciwzakrzepowych i przeciwnowotworowych, NLPZ, statynach, antybiotykach, lekach na depresję. Są one bezpieczne pod warunkiem, że będą bezpiecznie stosowane. Dam kilka przykładów.

Jedną z grup leków, w której interakcje występują najczęściej, są NLPZ, wynika to głównie z powszechności ich stosowania. Błędy w ich przyjmowaniu są w pierwszej dziesiątce przyczyn przyjęć do szpitala i zgonów. Wśród nich preparatem wywołującym często działanie niepożądane jest kwas acetylosalicylowy stosowany samodzielnie przez pacjentów kuszonych reklamą, a lek ten chorzy stosują bez wskazań np. w prewencji pierwotnej zdarzeń naczyniowych, kiedy korzyść z użycia leku jest wątpliwa. Należy trzymać się zasady: Jeśli nie ma wskazań, to jest przeciwwskazanie do stosowania leków.

U pacjentów stwierdzamy różnego typu interakcje podczas stosowania leków mukolitycznych i mukokinetycznych. Osoby starsze polecają swoim wnukom syropy z wapniem, bo kiedyś były one popularne przy przeziębieniu.

Od 2014 roku analiza leków z kodeiną mówi wyraźnie, że nigdy nie stosujemy kodeiny u dziecka do 12. r.ż., ponieważ może się pojawić wybuch morfinowy, wynikający z szybkiego przekształcenia kodeiny w morfinę, co ma znaczenie z uwagi na niedojrzałość funkcjonalną bariery krew-mózg i możliwość wystąpienia depresji ośrodka oddechowego.

Jednym z częściej stosowanych antybiotyków w Polsce jest klarytromycyna, w wyniku swojego profilu farmakokinetycznego wchodząca w bardzo dużą liczbę interakcji z powodu hamowania aktywności izoenzymu 3A4 cytochromu P450 i P-glikoproteiny. Poważnym problemem jest jej interakcja z antagonistami wapnia, która może wywołać w ciągu dwóch dni ostrą niezapalną niewydolność nerek. Klarytromycyna potrafi 8-10-krotnie podbić stężenie antagonistów wapnia, takich jak amlodypina, felodypina czy lerkanidypina.

Doustne antykoagulanty, coraz częściej podawane chorym, są coraz bezpieczniejsze, co nie znaczy, że całkowicie. Krążą mity, że pacjenci, którzy biorą warfarynę, nie mogą stosować NLPZ. To co mamy stosować? – pytają pacjenci. To nieprawda, na pewno nie wolno łączyć warfaryny z paracetamolem, który hamuje jej metabolizm, zwiększając ryzyko wystąpienia krwawienia.

Ogromny problem wynika z uzależnienia od leków. Tak dzieje się w przypadku przewlekłego stosowania benzodiazepin. Stwierdzono, że przyjmowane dłużej niż osiem tygodni nie mają jakichkolwiek efektów pozytywnych dla zdrowia, natomiast zwiększają śmiertelność, w populacji geriatrycznej powodują wzrost ryzyka upadków oraz zwiększają ryzyko wystąpienia otępienia.

MT: Czy planowane wypisywanie leków dla pacjenta przez jednego lekarza pierwszego kontaktu poprawi tę sytuację?

J.W.: Poprawi, jeśli będzie to świadome działanie. Bardzo dobrze, że wypisywać je będzie jeden lekarz, bo ideą miała być koordynacja opieki nad konkretnym pacjentem. Nie może to odbywać się na zasadzie przepisywania, ale kontrolowania, czy u pacjenta istnieją nadal wskazania do tego leku. Ale zdarza się, że pacjent nie powiedział o czymś, co stosuje. Dotyczy to najczęściej środków psychotropowych. A wchodzą one w rozliczne interakcje. Dlatego wiedzę nie tylko o lekach, ale i o pacjencie powinien mieć jeden lekarz.

MT: Od stycznia pielęgniarki mogą wypisywać recepty. Czy stwarza to dodatkowe zagrożenie błędami medycznymi?

J.W.: W moim odczuciu tak. Kurs wypisywania recept trwa 30 godzin, a kurs pedicure 45 godzin. Czego można się w takim czasie nauczyć? Została już wydana pierwsza książka na temat przepisywania leków przez pielęgniarki. Nie ma tam wszystkich informacji, które są niezbędne dla preskrypcji. Jeśli pacjent nie stosuje politerapii, nie budzi to moich obaw, ale co zrobić, jeśli leki trzeba stosować przewlekle, jak kontrolować skuteczność i bezpieczeństwo terapii? Jeżeli pytam pielęgniarkę, co to są komunikaty bezpieczeństwa, bardzo często nie uzyskuję odpowiedzi. Musi nastąpić weryfikacja jakości tych szkoleń, bo w innym wypadku problem będzie powracał.

MT: Na czym więc powinna polegać racjonalna polifarmakoterapia?

J.W.: Jeżeli pacjent nie ma wskazań do stosowania leków, nie należy ich stosować, bo mogą generować problemy wynikające np. ze zmiany metabolizmu innych leków w wątrobie. Jeżeli stosujemy politerapię, zawsze należy pamiętać, że pewnych interakcji musimy unikać. Powtarzam, że są tacy chorzy, którym nie można pomóc, z racji tego, że jeszcze nie każdą chorobę da się wyleczyć, ale nie ma takich chorych, którym nie moglibyśmy zaszkodzić. Interakcje leków i działania niepożądane to taki kopciuszek – ani pacjenci, ani lekarze nie poświęcają temu zagadnieniu zbyt dużo uwagi.