Rola czasu

z powodu nagłych zaburzeń równowagi, ze ściąganiem w prawo. Pierwsze objawy wystąpiły przed tygodniem, podczas niewielkiego wysiłku na siłowni.

W wywiadzie podawał podwójne widzenie, niedoczulicę twarzy po stronie prawej, bardzo silne bóle głowy promieniujące do potylicy oraz wymioty.

W badaniu neurologicznym: ataksja (niezborność) chodu, zaburzenia ruchomości gałek ocznych. Obecne: zbaczanie skośne, toniczny skręt gałek ocznych, odchylenie głowy (kompensacja) oraz zaburzenie subiektywnej percepcji pionu.

Testy oceniające równowagę statyczną: próba Romberga – dodatnia, próba Manna i próba zbaczania (przy zamkniętych oczach) – ujemne.

Testy oceniające równowagę dynamiczną: próba mijania, marsz w miejscu – dodatnie, próba pisma pionowego i chód w gwiazdę – ujemne.

Metody obiektywizacji czynności błędników: próba obrotowa, kaloryczna i przetokowa – ujemne.

Badanie funkcji móżdżkowych – bez odchyleń od stanu prawidłowego.

W wywiadzie rodzinnym: u ojca choroba tkanki łącznej i wczesny incydent sercowo-naczyniowy przed 55. r.ż.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Tydzień wcześniej pacjent zgłosił się do lekarza POZ z powodu utrzymującego się od kilku dni tępego bólu głowy, który wystąpił nagle podczas niewielkiego wysiłku na siłowni. Ból był szczególnie nasilony w okolicy karku, po lewej stronie. W badaniu fizykalnym nie było żadnych odchyleń od stanu prawidłowego.

• RR 120/84 mmHg (P),
• RR 125/82 mmHg (L),
• ASM 75/min,
• BMI 26,
• obwód pasa 87 cm,
• ruchomość szyi – prawidłowa.

Lekarz rozpoznał ból przeciążeniowy związany najprawdopodobniej ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgów C. Został włączony tolperyzon w dawce 100 mg i paracetamol 3 × dziennie.

Po tygodniu pacjent ponownie udał się do lekarza POZ. Nie zgłaszał poprawy. Przeciwnie, ból, który wcześniej dotyczył tylko karku, teraz nasilał się i promieniował do potylicy. Lekarz zalecił pacjentowi wykonanie RTG odcinka szyjnego kręgosłupa i konsultację ortopedyczną.

Pacjent nie zdążył zgłosić się do specjalisty, bo tego samego dnia po południu poczuł się znacznie gorzej. Wystąpiły zaburzenia równowagi, ściąganie w prawo, podwójne widzenie, niedoczulica twarzy, bardzo silne bóle głowy w potylicy.

Mężczyzna ponownie zgłosił się do poradni POZ, na dyżur. Na przyjęcie czekał trzy godziny. Lekarz, podejrzewając udar mózgu, natychmiast wezwał karetkę pogotowia.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

W momencie gdy pacjent został do nas przywieziony, rozpoznanie udaru mózgu było oczywiste. Zaburzenia równowagi, ściąganie w prawo, podwójne widzenie i niedoczulica twarzy oraz bardzo silne bóle głowy nie pozostawiały żadnych wątpliwości. Dodatkowo dołączyły się takie objawy jak: wymioty, ataksja (niezborność) chodu. W badaniu neurologicznym stwierdziliśmy zaburzenia ruchomości gałek ocznych, tzw. reakcję przechylenia oczu (ocular tilt reaction), co jest charakterystyczne dla udaru wzgórza o typie zatorowym. Rozwarstwienie tętnicy kręgowej lewej potwierdziliśmy w MRI. Zastosowaliśmy typowe leczenie. Z uwagi na przekroczone, wąskie okno terapeutyczne (4,5 godziny) nie mogliśmy włączyć u pacjenta leczenia trombolitycznego.

To był młody człowiek, dzięki temu udar mózgu nie pozostawił trwałych następstw, poza nieznacznie nasilonymi objawami resztkowymi (stopień 1) w postaci utrwalonych zaburzeń czucia na twarzy. Trzeba jednak pamiętać, że przebyty udar zwiększa ryzyko kolejnego, a także zawału mięśnia sercowego.

Wcześniej popełnione błędy

1. Lekarz POZ nie pomyślał o zagrożeniu udarem mózgu i rozwarstwieniu tętnicy kręgowej jako możliwej przyczynie zgłaszanych dolegliwości.

2. Niewłaściwa kwalifikacja zgłaszanych dolegliwości – ból typowy dla zmian w kręgosłupie promieniuje w kierunku barku; ból ciągnący się od karku do potylicy nie jest charakterystyczny dla choroby przeciążeniowej.

3. Niepotrzebnie pacjent otrzymał skierowanie na badanie radiologiczne i konsultację ortopedyczną. W przypadku młodej osoby nie należało myśleć o chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa, ale o rzadszych sytuacjach klinicznych.

4. Brak odpowiedzi na leki powinien zaniepokoić lekarza i skierować jego uwagę na inne choroby.

5. Zbyt długi czas od wystąpienia pierwszych objawów do przywiezienia pacjenta na SOR; pamiętajmy, że okno trombolityczne udaru to 4,5 godziny.

6. Lekarz nie poinformował pacjenta, że w przypadku nasilenia objawów należy wezwać karetkę.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Udar mózgu nie jest tylko chorobą osób w podeszłym wieku. Należy go podejrzewać także u młodszych pacjentów.

• W większości przypadków nie daje objawów zwiastunowych; jedynie u ok. 20-25 proc. chorych poprzedzają go objawy przejściowego ataku niedokrwiennego (TIA, transient ischemic attack), który charakteryzuje się przemijającym (< 24 h) deficytem neurologicznym.

• Lekarz POZ, który podejrzewa udar, powinien wezwać karetkę pogotowia, a nie kierować chorego do szpitala. W udarze liczy się każda minuta.

• Czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do interwencji lekarskiej, jest podstawowym czynnikiem decydującym o skutkach uszkodzenia mózgu.

• Lekarz powinien uczulić pacjenta, że w razie wystąpienia konkretnych objawów należy jak najszybciej wezwać pogotowie.

• U młodych chorych nie powinniśmy myśleć o chorobie kręgosłupa jako o najbardziej prawdopodobnej przyczynie dolegliwości bólowych.

• Rozwarstwienie tętnicy kręgowej często nie daje żadnych innych objawów dodatkowych. Dlatego diagnozując pacjentów z bólem, trzeba zachować szczególną czujność.

• W przypadku tego typu bólu warto zwrócić uwagę na wywiad rodzinny. U tego pacjenta wywiad był dodatni (choroba tkanki łącznej i wczesny incydent sercowo-naczyniowy).

• Opóźnienie diagnostyczne spowodowało, że u pacjenta nie można było włączyć leczenia trombolitycznego, którego powodzenie zależy m.in. od wydolności krążenia obocznego.

∗∗∗

Natychmiastowej pomocy medycznej wymagają sytuacje, gdy występują:

• Układowe zawroty głowy (vertigo), którym towarzyszy napad padaczkowy lub podwójne widzenie lub utrata przytomności.
• Vertigo z towarzyszącym ubytkiem słuchu lub szumem usznym.
• Vertigo + dysfagia lub objaw Hornera lub ataksja kończyn.
• Vertigo + dyzartria.
• Vertigo, które pojawia się nagle i utrzymuje się > 2 godzin.
• Vertigo, któremu towarzyszy ból w potylicy de novo.
• Vertigo + parestezje lub niedowłady w obrębie czaszki lub kończyn (lub tylko objaw Babińskiego).
• Vertigo + poranne nudności i wymioty.
• Vertigo + zauważalne zmiany w zachowaniu pacjenta.

Każdy pacjent z ostrym udarem mózgu, nawet przebiegającym z łagodnymi objawami klinicznymi, powinien trafić do najbliższego szpitala, w którym znajduje się oddział udarowy. Ponad 25 proc. chorych z podejrzeniem udaru mózgu wymaga przewiezienia karetką reanimacyjną z wykwalifikowanym zespołem medycznym, który w razie potrzeby będzie w stanie prawidłowo zapewnić drożność dróg oddechowych, wdrożyć postępowanie przeciwdrgawkowe, rozpoznać współistniejące zaburzenia rytmu serca lub wykluczyć zawał mięśnia sercowego. Takie postępowanie zwiększa bezpieczeństwo chorego.