Banalnie prosty stetoskop

odgłosów choroby, przykładając ucho do ciała pacjenta. Ten sposób badania znany był Hipokratesowi, a wiele wskazuje na to, że nieobcy był też lekarzom w starożytnych Indiach i Egipcie. Nie wydaje się jednak, by wiązano z osłuchiwaniem jakieś większe nadzieje. Upatrywano w nim ciekawe, jakkolwiek bez większego znaczenia, uzupełnienie diagnozy. Bez wiedzy o poprawnej anatomii i – co za tym idzie – przy braku uporządkowanej wiedzy anatomopatologicznej, wychwycone szmery, trzeszczenia i poświsty umykały właściwej interpretacji i nie mogły stać się istotną częścią badania. Dopiero pierwsze dziesięciolecia XIX wieku miały przynieść istotną zmianę w tej kwestii, co należy wiązać z ukształtowaniem się dojrzałego modelu klinicznego.

Metoda opukiwania

Idea kliniki lekarskiej, zrodzona jeszcze w kręgu medycyny arabskiej, przybrała realne kształty za sprawą Hermanna Boerhaavego (1668-1738) (ryc. 3), wszechstronnie wykształconego profesora uniwersytetu w Lejdzie, który zyskał trwałe miejsce w lekarskim panteonie. Jego uczniowie kontynuowali i unowocześniali myśl mistrza, co doprowadziło do powstania dwóch silnych szkół klinicznych – wiedeńskiej i edynburskiej. Stały się one wzorem dla wielu innych, w tym paryskiej. I to właśnie tu postaci tej miary co Félix Vicq-d’Azyr (1746-1794), Xavier Bichat (1771-1802), Philippe Pinel (1745-1826) czy Dominique-Jean Larrey (1766-1843) tworzyły wielkość francuskiej medycyny, a samo miasto uczyniły mekką dla wszystkich żądnych poznania najnowszych osiągnięć nauki i sztuki lekarskiej. Kładziono nacisk na zajęcia praktyczne, poprzez domaganie się od studentów i młodych lekarzy ciągłych ćwiczeń na zwłokach i obowiązkowych sekcji anatomopatologicznych. Skrupulatnie wynotowywano nawet z pozoru błahe, indywidualnie czynione obserwacje i przekuwano je w wielowymiarowy, o niespotykanej dotąd szczegółowości, obraz schorzeń.

W Paryżu zwrócono uwagę na pominiętą dotąd milczeniem metodę opukiwania klatki piersiowej, której pomysłodawcą był austriacki lekarz Leopold Auenbrugger (1722-1809). Opisana przez niego w 1761 roku na kartach książki „Inventum novum”, została odnaleziona i upowszechniona z początkiem XIX stulecia staraniem osobistego lekarza Napoleona Bonapartego, jednego z najświatlejszych umysłów tamtej doby, Jeana-Nicolasa Corvisarta (1755-1821) (ryc. 4). Tym samym diagnostyka lekarska wkraczała w nową erę, a medycyna zyskiwała nowy wymiar.

To był też czas intensywnej pracy ucznia Corvisarta, René Théophile’a Hyacinta Laënneca (1781-1826) (ryc. 5). Należał on już do pokolenia, któremu dane było w trakcie studiów poznać zalety perkusji, czyli metody opukiwania. Uczył się jej od podstaw i miał okazję wielostronnego zapoznania się z rezultatami dzięki niej osiąganymi.

Bez dotyku

Ten uparty Bretończyk, pracowity i spostrzegawczy, zwrócił szybko na siebie uwagę w paryskim środowisku medycznym. Zyskał też reputację znakomitego praktyka, co ostatecznie w 1816 roku przyniosło mu stanowisko głównego lekarza w szpitalu Neckera. Zbiegło się to z pierwszymi próbami ustalenia przez Laënneca zasad osłuchiwania, które miało wspomóc metodę perkusyjną. I jak to często bywa, ważną rolę miał odegrać przypadek, chociaż usłyszeć można różne wersje tego zdarzenia. Lekarz miał być wezwany do chorej, która żaliła się na bóle w klatce piersiowej i kłopoty z oddychaniem. Pacjentka ponoć wzdragała się na samą myśl, że obcy mężczyzna, choćby nawet posłaniec Eskulapa, będzie dotykał jej ciała. Zatem względy obyczajowe i etykieta wykluczały bezpośrednie badanie. Z pomocą miała przyjść zaobserwowana podczas spaceru dziecięca zabawa, gdy zwinięta w rulon zwykła kartka papieru zwróciła uwagę Laënneca. Jeden koniec kartki był przy uchu pierwszego chłopca, podczas gdy drugi, przytknięty do ust innego, służył niczym tuba do przekazania z pewnością jakichś sekretnych informacji. Takie są, jeśli wierzyć tej historii, narodziny jednego z najważniejszych, a zarazem banalnie prostych instrumentów medycznych – słuchawki lekarskiej.

Pierwsza, jaka posłużyła Laënnecowi podczas wizyty domowej u nieśmiałej chorej, to 24 kartki papieru skręcone w otwarty z obu stron cylinder. Lekarz nadał mu bezpretensjonalną nazwę – cylindre.

Rezultaty, jakie osiągnął podczas tak wykonywanej auskultacji, przerosły najśmielsze oczekiwania. Dźwięk był czystszy i mocniejszy, niezniekształcony zewnętrznymi odgłosami. Co więcej, można było teraz usłyszeć szereg nieznanych dotąd szmerów i poświstów. Horyzont diagnostyki znacznie się poszerzył. Otwierał się dla lekarza świat nowych możliwości! Mając dobrze już ugruntowaną, dzięki pracom Bichata, anatomię patologiczną zaczęto teraz kreślić obrazy chorób o niespotykanej wcześniej precyzji. Laënnec intensywnie pracował nad udoskonaleniem swojego „cylindra”. Szukał dlań najlepszej formy i odpowiednich materiałów. Kolejne jego wersje wykonano już z drewna i starano się przy tym uczynić go możliwie poręcznym w codziennym użyciu. Po trzech latach doświadczeń i prób w 1819 roku Laënnec opublikował książkę „Traité de l’auscultation médiate”, czyli traktat o osłuchiwaniu pośrednim. W międzyczasie cylindre zyskał nową nazwę – stéthoscope. Utworzono ją od dwóch greckich słów: stethos – pierś, klatka piersiowa, skopeo – badać. Praca Laënneca stała się inspiracją dla całego pokolenia lekarzy, którzy rozwijali sztukę auskultacyjną wraz z perkusyjną. Wśród nich był polski emigrant Adam Raciborski (1809-1871), autor pierwszego nowoczesnego podręcznika diagnostyki klinicznej wydanego w 1835 roku – „Nouveau manuel complet d’auscultation et de percussion”.

Konstrukcja opatentowana

W 1851 roku irlandzki lekarz Arthur Leared (1822-1879) opracował nowy stetoskop – dwuuszny. Leared wykorzystał w nim elementy metalowe i gutaperkę, a pierwsza publiczna prezentacja miała miejsce podczas Wielkiej Wystawy Światowej w Londynie. W tym samym roku Nathan B. Marsh z Cincinnati uzyskał patent dla dwuusznego stetoskopu, w którym przewody słuchowe wykonano z kauczuku, a samą głowicę z drewna. Konstrukcja Marsha okazała się jednak nietrwała. Przewody łatwo ulegały przebiciu, a jakość dźwięku pozostawiała wiele do życzenia. W rok później nowojorski lekarz George Cammann (1804-1863) wprowadził szereg modyfikacji i przystosował go dla potrzeb komercyjnych. Jego konstrukcja zakładała zastosowanie stożkowatej, wykonanej z drewna głowicy, którą wieńczyła wydrążona w środku kula akustyczna (wzmacniacz dźwięku). Od kuli odchodziły dwa krótkie, elastyczne przewody pokryte jedwabnym oplotem. Te z kolei przechodziły w segmentowo łączone srebrne rurki (tworzące lirę) zwieńczone wykonanymi z kości słoniowej końcówkami (oliwkami). Można powiedzieć, że projekt Cammanna zawierał już wszystkie cechy współczesnych stetoskopów. Jego konstruktor celowo nie zdecydował się na wizytę w urzędzie patentowym. Uznał, że ten przedmiot jest de facto własnością wszystkich lekarzy. Pierwszy wytwórca, który rozpoczął produkcję stetoskopu – George Tiemann – nazwał go po prostu stetoskopem Cammanna. W ciągu kolejnych dziesięcioleci firma Tiemanna wykonała szereg wariantów słuchawek lekarskich. Na kolejny istotny krok w historii ich konstrukcji przyszło jednak czekać sto lat!

W 1961 roku amerykański kardiolog, profesor Uniwersytetu Harvarda David Littmann (1906-1981), opublikował tekst będący swoistym manifestem nowoczesnego stetoskopu. Projekt zakładał jego wyposażenie w podwójną głowicę lub dwie wymienne głowice. Pierwsza, otwarta, miała polepszyć słyszalność dźwięków o niskich częstotliwościach. Druga, zamknięta, miała sztywną membranę z tworzywa sztucznego. Jej zadaniem było z kolei filtrowanie dźwięków o niskiej częstotliwości. Dalej Littmann przewidywał zastosowanie pojedynczego przewodu słuchowego, który dopiero w górnej części całkowitej długości stetoskopu ulegał rozdwojeniu. Tak ulepszony stetoskop, zwany stetoskopem membranowym, został ostatecznie skonstruowany i opatentowany w 1964 roku. Od tego momentu podlegał różnym modyfikacjom, a założona przez Littmanna firma – Cardiosonics Inc. – weszła w 1967 roku w skład dużego koncernu 3M. Już w latach 70. stetoskopy produkowano w sześciu głównych odmianach, z których każda dzieliła się na oddzielne odmiany. W sumie oferowano aż 40 różnych modeli! Nieustanie pracowano nad uzyskaniem lepszych parametrów dźwięku oraz nad uczynieniem stetoskopu lżejszym i bardziej poręcznym. Przełom nastąpił jednak dopiero u schyłku XX wieku, kiedy Richard Deslauriers opatentował stetoskop z wydatną redukcją zniekształceń pochodzących z dźwięków ze środowiska zewnętrznego. Postęp techniki umożliwił wprowadzenie elektronicznych systemów filtracji, wzmocnienia, wreszcie wizualizacji oraz rejestracji dźwięku, co jest wykorzystywane w szeregu współczesnych konstrukcji.

∗∗∗

Trudno powiedzieć, jak dalej potoczą się losy stetoskopu, któremu wobec postępu technik diagnostycznych parokrotnie wróżono odesłanie do lamusa. Na razie jednak nadal pozostaje istotną częścią instrumentarium lekarskiego. Relatywnie niewielkie koszty jego wytwarzania i łatwość zastosowania w codziennej pracy zdają się zapewniać mu długie życie.

W 2015 roku pracownik naukowy uniwersytetu Western Ontario Tarek Loubani, przy wykorzystaniu możliwości druku w technologii 3D, opracował darmową aplikację, która umożliwia wykonanie stetoskopu przez każdego z dostępem do odpowiedniej drukarki. Jednostkowy koszt takiej słuchawki lekarskiej to około 2,5 USD. Daje to wręcz nieograniczone możliwości ich wytwarzania, co ma szczególne znaczenie dla niosących posługę lekarską w biednych rejonach świata.

Jubilatowi wypada zatem życzyć kolejnego, trzeciego już, stulecia!