Choroby gruczołu krokowego: jak zapobiec groźnym powikłaniom

outlet obstruction – BOO). U ok. 50 proc. mężczyzn powyżej 40. r.ż. w sposób zależny od wieku rozwinie się w przyszłości histologiczny przerost (BPH). Ale tylko czy aż 30-50 proc. z nich będzie miało dokuczliwe objawy – LUTS, które mogą być powodowane również przez inne przyczyny niż BPH. W praktyce klinicznej urologów objawy LUTS występują u co najmniej 50 proc. mężczyzn w wieku powyżej 50 lat, ale w dużym europejskim badaniu TRIUMPH częstość występowania LUTS zależnych od BPH określono na 2,7 proc. w grupie wiekowej 40-49 lat i 24 proc. u chorych 80-letnich. Dla 46-letniego mężczyzny bez objawów LUTS ryzyko ich wystąpienia, jeżeli przeżyje 30 lat, wynosi 45 proc.

MT: Jaki jest obraz kliniczny BPH?

M.S.: Z punktu widzenia klinicznego i anatomicznego BPH obejmuje następujące grupy zespołów objawów: łagodne powiększenie stercza (benign prostatic enlargement – BPE), LUTS, BOO, dysfunkcję mięśnia wypieracza pęcherza (bladder dysfunction – BD). Objawy kliniczne występujące w przebiegu BPH możemy podzielić na trzy grupy: pierwsza – podczas gromadzenia moczu w pęcherzu moczowym, druga – podczas samej mikcji i trzecia – objawy po oddaniu moczu. Pierwsza grupa to objawy z podrażnienia, jak nykturia, częstomocz dzienny, parcia naglące, parcie przy małym wypełnieniu. Następna grupa: trudności z początkiem mikcji i oczekiwanie na mikcję, przerywane oddawanie moczu, cienki strumień moczu, bolesne oddawanie moczu oraz długa mikcja. Objawy pomikcyjne to: wykapywanie moczu po zakończeniu mikcji, uczucie niepełnej mikcji i ponowna mikcja.

MT: Na czym opiera się rozpoznanie?

M.S.: Z punktu widzenia urologicznego rozpoznanie BPH u mężczyzn > 50. r.ż. opiera się na zgłaszaniu przez nich wymienionych objawów LUTS, obiektywnym stwierdzeniu powiększonego gruczołu krokowego w badaniu per rectum (DRE) i badaniu ultrasonograficznym stercza oraz badaniach dodatkowych, tj. określeniu stężenia antygenu sterczowego we krwi (PSA), które powinno być w granicach normy, i zmniejszonym maksymalnym przepływie cewkowym w badaniu urodynamicznym < 15 ml/s.

MT: Jakie jest właściwe postępowanie terapeutyczne?

M.S.: Wiemy, że BPH jest chorobą progresywną, obarczoną wzrastającym odsetkiem powikłań w miarę upływu lat. Leczenie ma na celu zapobieganie progresji BPH spowodowanej BOO w celu opóźnienia i zmniejszenia odsetka epizodów zatrzymania moczu i uniknięcia, względnie opóźnienia konieczności leczenia operacyjnego spowodowanego pogarszającym się stanem mięśnia wypierającego mocz, zalegania moczu po mikcji i uszkodzenia górnych dróg moczowych prowadzącego do niewydolności nerek. Ważnym uzasadnieniem dla terapii jest też przeciwdziałanie nasilaniu się dolegliwości LUTS związanych z BPH w fazie gromadzenia i wydalania moczu oraz w fazie pomikcyjnej.

Leczenie farmakologiczne wdrażamy przy nasilających się objawach LUTS. Kiedy są umiarkowane lub poważne, stosujemy leki α1-adrenergiczne, tzw. inhibitory receptora α1-adrenergicznego. Terapia tymi lekami skutkuje poprawą jakości życia i prowadzi do zmniejszenia dolegliwości LUTS oraz obiektywnej poprawy przepływu cewkowego. Następną metodą jest podawanie leków hamujących enzym 5α-reduktazę, w wyniku którego uzyskujemy zmniejszenie masy i objętości BPH. Należy jednak wdrażać ten lek przy objętości stercza > 45 cm ³ , aby uzyskać dobry efekt. Trzecią metodą postępowania farmakologicznego jest skojarzone leczenie dwoma lekami: inhibitorem receptora α1-adrenergicznego i lekiem hamujących enzym 5α-reduktazę. Dodatkowo w ostatnich latach zaproponowano dla złagodzenia ciężkich objawów LUTS związanych z gromadzeniem moczu dołączenie do leczenia skojarzonego leku antycholinergicznego. Szacuje się, że ok. 30 proc. chorych poddanych leczeniu farmakologicznemu BPH i LUTS nie osiągnie zadowalającej poprawy i będzie skierowanych do leczenia zabiegowego.

MT: Czy farmakoterapia zawsze jest konieczna?

M.S.: W pierwszym okresie BPH, przy minimalnych objawach LUTS, zalecamy postępowanie obserwacyjne i zmianę stylu życia, np. zmniejszenie ilości dobowo przyjmowanych płynów, ale nie mniej niż > 1500 ml, zmniejszenie ilości pitej kawy, odpowiedni trening pęcherza poprzez zwiększanie jego pojemności, unikanie zaparć itp.

MT: Szczyt występowania innego częstego schorzenia, przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego występuje wcześniej niż BPH. Z czego wynika odmienna epidemiologia tej choroby?

M.S.: Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest schorzeniem o innej etiologii i może występować u mężczyzn w każdym wieku, zarówno młodych, jak i w wieku podeszłym po 70. r.ż. Pod nazwą „przewlekłe zapalenie stercza” kryją się różne stany chorobowe przebiegające z objawami oraz bezobjawowo, ze stanem zapalnym tkanek stercza lub bez niego. Dlatego nie istnieje jedna, zaakceptowana przez wszystkich definicja tej choroby, czyli „zespół zapalenia stercza”, najczęściej mamy do czynienia z zespołem objawów, a rzadziej z potwierdzonym histologicznie lub cytologicznie stanem zapalnym tkanki stercza. W polskiej praktyce urologicznej nadal najczęściej mówi się o przewlekłym bakteryjnym/niebakteryjnym zapaleniu stercza. W przeszłości stosowano również określenia „prostatodynia” czy „prostalgia”, oznaczające bolesność stercza podczas badania per rectum przy nieobecności innych objawów zapalenia. Chorobowość na podstawie badań populacyjnych wynosi od 6 do 8 proc., ale aż 35-50 proc. mężczyzn może doświadczyć objawów tego schorzenia w ciągu całego życia.

MT: Jaka jest etiologia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego?

M.S.: Wśród czynników etiologicznych niewątpliwą rolę odgrywają bakterie Gram-ujemne oraz Enterococci (Gram-dodatnie). Rola innych bakterii Gram-dodatnich jest dyskusyjna, podobnie jak znaczenie obecności bakterii z gatunków Corynebacterium, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma sp., Ureaplasma urealyticum czy beztlenowców i wirusów. Zdaniem niektórych lekarzy urologów szczególne znaczenie patofizjologiczne mogą mieć Chlamydia i Ureaplasma, dlatego wykonuję badania w tym kierunku u wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem. Bakterie prawdopodobnie dostają się do stercza drogą wstępującą, po uprzedniej kolonizacji okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej. W czasie odpływu moczu do przewodów sterczowych i wraz z moczem do gruczołów stercza mogą przedostawać się bakterie oraz substancje, z których tworzą się kamienie sterczowe. Bakterie osadzające się na nich tworzą biofilm. Kwas moczowy i inne składniki moczu mogą powodować wtedy zapalenie chemiczne stercza.

MT: Jakie są objawy i możliwe powikłania?

M.S.: Dominującym objawem jest długotrwały, okresowy ból (≥ 3 miesiące) zlokalizowany najczęściej w kroczu, nieco rzadziej w okolicy nadłonowej, w prąciu, cewce moczowej, jądrach, a czasem promieniujący do okolicy krzyżowej. U ponad połowy pacjentów ból pojawia się podczas lub po wytrysku. Zamiast bólu pacjent może zgłaszać stałe uczucie dyskomfortu w dolnej partii ciała. Bardzo często występują objawy LUTS, podobne do BOO, tj. częstomocz, nykturia, parcia naglące, osłabienie strumienia moczu oraz typowe dla stanu zapalnego pieczenie w cewce moczowej podczas mikcji lub niezależnie od oddawania moczu. Długotrwałe i uciążliwe dolegliwości powodują lęki, obniżenie nastroju, a nawet depresję. Ich następstwem mogą być z kolei psychogenne zaburzenia wzwodu, często współistniejące z przewlekłym zapaleniem stercza.

MT: Na czym polega diagnostyka?

M.S.: W diagnostyce wykorzystuje się klasyczny test czterech szklanek i prosty test dwóch szklanek, który polega na pobraniu do badań moczu przed masażem i po masażu stercza. W ponad 90 proc. wyniki obu testów są zbieżne. Wykrycie w wydzielinie stercza lub w moczu po masażu stercza zwiększonej ilości bakterii atypowych lub bakterii stanowiących florę cewki moczowej, tj. Chlamydia, Corynebacterium, Staphylococci, Streptococcus sp., stanowi podstawę do rozpoznania przewlekłego zapalenia stercza. Badanie stercza palcem per rectum dostarcza również informacji na temat aktualnego stanu tego narządu – może być prawidłowej wielkości i spoistości lub powiększony i rozpulchniony. Bolesność stercza bywa dodatkową wskazówką. Niekiedy łatwiej stwierdzić patogeny w nasieniu niż w wydzielinie stercza, dlatego warto wykonać badanie ogólne i posiew z nasienia. Badanie ogólne nasienia ma na celu także wczesne rozpoznanie nieprawidłowości mogących prowadzić do niepłodności. Ponadto należy dokonać oceny wskaźników stanu zapalnego i morfologii krwi. Badania w kierunku Chlamydia i Ureaplasma są wskazane, ponieważ bakterie te często współistnieją z bakteriami typowymi lub występują samodzielnie. Stężenie antygenu sterczowego (PSA) może być podwyższone w przewlekłym zapaleniu stercza. USG pęcherza i stercza wraz z oceną zalegania moczu służy jako badanie pomocnicze. Biopsja stercza nie jest badaniem zalecanym, ale wiadomo, że u mniej niż połowy chorych na klinicznie rozpoznane przewlekłe zapalenie stwierdza się umiarkowane lub znaczne histopatologiczne zmiany zapalne w tkance stercza.

MT: Jakie są zasady terapii?

M.S.: Antybiotyki są wskazane w leczeniu ostrego i przewlekłego bakteryjnego zapalenia, jednak wielu urologów próbuje je stosować u wszystkich pacjentów z zapaleniem stercza. Takie postępowanie uzasadniają trudności w uzyskaniu dodatniego posiewu wynikające z obecności substancji przeciwbakteryjnych w wydzielinie stercza i w nasieniu, możliwość zatkania się kanalików stercza i zalegania zakażonej wydzieliny, brak możliwości rozpoznania wszystkich potencjalnych patogenów w klasycznym badaniu mikrobiologicznym, a także skuteczność takiego postępowania u niektórych pacjentów z zapaleniem stercza. Nie wszystkie leki penetrują do tkanki stercza jednakowo. Spośród antybiotyków najlepsze właściwości ma trimetoprym, następnie chinolony i tetracykliny. Antybiotyki β-laktamowe i aminoglikozydy słabo przenikają do stercza i jego wydzieliny, jednak w czasie ostrego zakażenia penetracja jest znacznie lepsza i działają wtedy równie skutecznie jak w innych narządach. Leczenie powinno być długotrwałe, nawet do kilku miesięcy. W przypadku rozpoznania bakterii z rodzajów Chlamydia, Ureaplasma i grzybów leczenie powinno obejmować również partnera seksualnego. Dla łagodzenia współistniejących objawów LUTS stosujemy często leki α1-adrenergiczne, podajemy również leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, zwiotczające mięśnie i antydepresyjne.

MT: Na czym powinna polegać współpraca lekarza rodzinnego i urologa w diagnostyce i terapii BPH i zapalenia gruczołu krokowego?

M.S.: Każdego zgłaszającego się mężczyznę z objawami ze strony dolnych dróg moczowych niezależnie od wieku lekarz rodzinny po przepisaniu leków łagodzących te objawy i zleceniu badań dodatkowych powinien skierować na konsultację i dalsze leczenie do urologa. W poradni urologicznej mamy większe możliwości wykonania specjalistycznych badań, ustalenia obiektywnego rozpoznania klinicznego i wdrożenia specjalistycznego leczenia. Wielokrotnie te schorzenia mogą występować razem, tzn. zapalenie stercza i BPH. W przypadku choroby o charakterze przewlekłym i stabilizacji objawów urolog zaleca dalsze leczenie farmakologiczne i może skierować pacjenta do kontynuowania terapii przez lekarza rodzinnego. Jeśli w chorobie następuje progresja i zaostrzenie objawów, pacjent może szybko wrócić na ponowne leczenie w poradni urologicznej.

MT: Czy możliwa jest profilaktyka tych częstych schorzeń?

M.S.: Nie ma sposobów, aby zapobiec wystąpieniu BPH u starszych pacjentów, bo jest to schorzenie związane z wiekiem. Można natomiast farmakologicznie łagodzić objawy i opóźnić lub uniknąć leczenia zabiegowego.

Zapalenie bakteryjne stercza ostre lub przewlekłe jest schorzeniem infekcyjnym i jak w każdej chorobie infekcyjnej muszą zaistnieć sprzyjające warunki do kolonizacji patogenami. Zazwyczaj występuje ono najczęściej po poważnych stanach przeziębieniowych, stanach zapalnych innych narządów niedostatecznie wyleczonych. Możliwe są też jatrogenne przyczyny zapalenia po pobytach w szpitalach, cewnikowaniach itp.

MT: Jakie objawy powinny nasunąć podejrzenie procesu nowotworowego?

M.S.: Nowotwór złośliwy stercza (rak stercza) w początkowym okresie może rozwijać się bezobjawowo. Później z powodu powiększenia guza w sterczu mogą dołączyć się objawy z dolnych dróg moczowych – LUTS o charakterze przeszkodowym. Zbierając wywiad chorobowy u mężczyzny konsultowanego z powodu LUTS, powinniśmy zwrócić uwagę na czynniki ryzyka wystąpienia tej choroby, tj. występowania raka stercza w rodzinie pacjenta i wiek. Najbardziej istotnym badaniem we wczesnej diagnostyce raka stercza jest oznaczanie we krwi stężenia PSA. Badanie to powinno być wykonywane u mężczyzn w przypadkach braku jakichkolwiek dolegliwości ze strony dróg moczowych. Jeżeli wynik przekracza przyjętą normę 4 ng/ml dla mężczyzn po 60. r.ż., należy skierować takiego pacjenta na biopsję stercza w celu potwierdzenia lub wykluczenia tego nowotworu.

MT: Jakie są najczęściej popełniane błędy diagnostyczno-terapeutyczne?

M.S.: Zbyt pobieżne zebranie wywiadu dotyczącego dolegliwości ze strony dróg moczowych. Mężczyźni w starszym wieku niektóre dolegliwości traktują jako normę, ponieważ są związane z podeszłym wiekiem, szczególnie dotyczące dróg moczowych. Zdarzają się także sytuacje, że pacjent nie zawsze w odpowiednim czasie miał wykonane badanie PSA. Również niekiedy w przypadku podwyższonego stężenia PSA we krwi pacjent nie jest kierowany na wykonanie biopsji gruczołu krokowego.