Postępy w diagnostyce i leczeniu raka gruczołu krokowego

Rak gruczołu krokowego znacząco wpływa na ogólną chorobowość i umieralność z powodu nowotworów złośliwych w krajach wysokorozwiniętych. W 2008 r. był on najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u mężczyzn w USA; z jego powodu doszło do 28 660 zgonów, w związku z czym stał się drugim nowotworem, z powodu którego umierało najwięcej Amerykanów. Roczna umieralność na raka gruczołu krokowego od 10 lat jednak się zmniejsza. Prawdopodobnie wpływa na to kilka czynników, niemniej nie mamy na ten temat pełnej wiedzy. Redukcja umieralności wynika na pewno z rozpowszechnienia ostatnio nowych leków, które wpływają na mechanizmy leżące u podstaw inicjacji i progresji raka gruczołu krokowego. Podobny związek czasowy obserwuje się też, jeśli chodzi o powszechne zastosowanie oznaczenia stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA – prostate-specific antigen) w wykrywaniu, diagnostyce, leczeniu i monitorowaniu raka gruczołu krokowego. Oznaczanie stężenia PSA w badaniach przesiewowych zwiększyło szanse chorych na wcześniejsze wdrożenie potencjalnie radykalnego leczenia w momencie, gdy choroba ma jeszcze charakter miejscowy. Co więcej, udowodniono, że radykalna prostatektomia zmniejsza umieralność z powodu raka gruczołu krokowego i ryzyko wystąpienia późniejszych przerzutów w porównaniu z baczną obserwacją (strategia watchful waiting), przynajmniej w grupie pacjentów, u których chorobę wykryto bez badania przesiewowego wykorzystującego oznaczenie stężenia PSA. Powyższe fakty nie dowodzą bezpośrednio, że wspomniane badanie wpływa na zmniejszenie rocznej umieralności z przyczyn nowotworowych w USA. Należy jednak przypuszczać, że upowszechnienie badań PSA i wczesne leczenie raka gruczołu krokowego w stadium miejscowego zaawansowania mogły przyczynić się do wspomnianej redukcji rocznej umieralności z powodu nowotworu w USA. W artykule przedstawiono przegląd najnowszych osiągnięć w leczeniu raka gruczołu krokowego, opartych na coraz lepszym rozumieniu biologii tego nowotworu. Oznaczanie PSA w badaniach przesiewowych
Swoisty antygen sterczowy jest proteazą serynową, której oznaczanie upowszechniło się w praktyce klinicznej po 1988 r. Jest najlepiej poznanym członkiem rodziny kalikrein – proteaz będących największą znaną grupą białek kodowanych przez sąsiadujące geny ludzkiego genomu, zgrupowanych w 300-kilobazowym [1 kilobaza (kb) = 1000 par zasad – przyp. tłum.] regionie chromosomu 19 (19q13.4). Oznaczanie stężenia PSA w surowicy stosuje się powszechnie w diagnostyce raka gruczołu krokowego. Badanie to wykorzystuje się też w monitorowaniu nawrotu choroby nowotworowej po wstępnym leczeniu oraz w ocenie skuteczności terapii. Mimo że badanie to wykonuje się od 1988 r., jego wartość jako testu przesiewowego nadal budzi kontrowersje, ponieważ w żadnym badaniu klinicznym nie wykazano, że oznaczanie PSA w badaniach przesiewowych wpływa na zmniejszenie umieralności na raka gruczołu krokowego. W związku z tym rekomendacje dotyczące stosowania oznaczania PSA jako badania przesiewowego są sprzeczne. Ostatnio opublikowano wyniki dwóch dużych badań klinicznych z randomizacją, w których oceniano wartość oznaczania PSA jako testu przesiewowego. W badaniu PLCO (Prostate, Lung, Cervical, Ovarian screening) wzięło udział 76 693 Amerykanów (wiek 50-74 lata). Losowo przydzielono ich do grupy, w której prowadzono badanie przesiewowe polegające na corocznym oznaczaniu stężenia PSA oraz badaniu per rectum, lub do grupy objętej standardową opieką lekarza rodzinnego. Głównym punktem oceny końcowej była umieralność z powodu raka gruczołu krokowego w trakcie 7-letniej obserwacji. W badaniu więcej przypadków tego nowotworu wykryto u mężczyzn, u których przeprowadzano badanie przesiewowe z oznaczaniem PSA. Niemniej w grupie tej nie odnotowano znacząco mniejszej liczby zgonów wskutek tej choroby. Należy zauważyć, że u prawie 40% pacjentów z grupy kontrolnej objętych standardową opieką wykonano rutynowe oznaczenie stężenia PSA. Drugie badanie – ERSPC (European Randomized Study for reducing Prostate Cancer) – objęło 162 387 Europejczyków (wiek 55-69 lat). Losowo przydzielono ich do grupy, w której prowadzono badania przesiewowe, bądź do grupy kontrolnej. Głównym punktem oceny końcowej była 25% redukcja umieralności wskutek raka gruczołu krokowego w grupie pacjentów objętych badaniami przesiewowymi. Czas obserwacji wynosił 8,8 roku w grupie poddawanej badaniom przesiewowym i 9 lat w grupie kontrolnej. Według autorów badania oznaczanie stężenia PSA zmniejsza umieralność z powodu raka gruczołu krokowego, jednak kosztem nadrozpoznawalności (overdiagnosis) i nadmiernego leczenia (overtreatment). Bezwzględna różnica pod względem liczby zgonów między grupą kontrolną a grupą objętą badaniami przesiewowymi wyniosła 0,71 zgonu z powodu raka gruczołu krokowego na 1000 mężczyzn. Zatem aby zapobiec jednemu zgonowi, badaniami przesiewowymi należałoby objąć 1410 mężczyzn przez 9 lat. Stwierdzono też, że aby zapobiec jednemu zgonowi z powodu tego nowotworu, należy leczyć 48 pacjentów.