Najintymniejsze zlecenie dotyczące życia

nie zna pacjenta tak dobrze jak inni bliscy, którzy z pewnością wiedzą o nim więcej i dlatego lepiej reprezentowaliby jego interesy, gdyby tylko mieli do tego narzędzia prawne. Ponadto nie zawsze sąd może działać tak szybko i tak często, jak wymaga tego sytuacja zdrowotna pacjenta. Uzyskanie zgody od pełnomocnika medycznego, który będzie z reguły łatwiej dostępny, usprawnia proces podejmowania istotnych decyzji zdrowotnych, co leży w interesie chorego.

MT: Czy lekarz, z racji wykształcenia i doświadczenia, nie jest osobą, która wie najlepiej, jakie postępowanie medyczne jest najwłaściwsze?

M.C.: Lekarz musi szanować cztery podstawowe zasady etyczne: niekrzywdzenia, dobroczynienia, sprawiedliwości, ale i poszanowania autonomii pacjenta. Każdy człowiek ma prawo być kowalem swojego losu. Dlatego lekarz musi informować o planowanych procedurach i uzyskać świadomą zgodę na sposób leczenia. Nie może natomiast działać ani bez zgody pacjenta, ani tym bardziej wbrew jego woli (poza wyjątkowymi sytuacjami bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia). Zabrania tego nie tylko Kodeks Etyki Lekarskiej, ale i prawo.

MT: Składa też przysięgę Hipokratesa, że będzie działał dla dobra pacjenta.

M.C.: Polscy lekarze nie składają przysięgi Hipokratesa, tylko Przyrzeczenie Lekarskie opracowane współcześnie. Starożytna przysięga Hipokratesa nie zawiera zasady poszanowania autonomii pacjenta. Ona pojawiła się dopiero w XX wieku, ale dziś należy do kanonu czterech najważniejszych zasad w etyce lekarskiej. Przez tysiąclecia wyobrażano sobie, że lekarz z racji swojej roli zawsze będzie działał na korzyść i w interesie pacjenta. Wydarzenia XX wieku zweryfikowały te przekonania. Japończycy i Niemcy podczas II wojny światowej prowadzili okaleczające lub powodujące śmierć eksperymenty medyczne na jeńcach wojennych i więźniach obozów zagłady. W ramach dbałości o czystość rasy niemieccy lekarze zabijali m.in. osoby chore umysłowo. Wydarzenia te pokazały, że lekarze mogą sprzeniewierzyć się zasadzie dobroczynienia i niekrzywdzenia ludzi. Uznano zatem, że skoro lekarz nie zawsze działa w interesie pacjenta, niech istotne decyzje w sprawach zdrowia podejmuje sam zainteresowany, bo on najlepiej zadba o swój dobrostan i swoje interesy.

MT: Kiedy pacjent samodzielnie nie może podejmować decyzji w sprawie swojego leczenia?

M.C.: Jest duża grupa takich osób. Nie każdy jednak musi korzystać z pełnomocnika medycznego. W imieniu niepełnoletnich decyzje podejmują rodzice lub prawni opiekunowie. W przypadku osób ubezwłasnowolnionych przedstawiciel ustawowy ustanowiony przez sąd. Ale mamy coraz więcej pacjentów, którzy są pełnoletni, nie są ubezwłasnowolnieni, ale jednocześnie nie ma z nimi kontaktu, czyli nie posiadają faktycznej zdolności do czynności prawnych, a zatem nie mogą samodzielnie decydować w sprawach dotyczących swojego leczenia. W takich sytuacjach wcześniejsze skorzystanie z możliwości wyznaczenia pełnomocnika medycznego, wówczas gdy dana osoba ma jeszcze pełną zdolność do podejmowania takich decyzji, stanowi zabezpieczenie na okoliczność nagłego wypadku lub innych sytuacji zdrowotnych. A kiedy pacjent nie będzie zdolny do podejmowania z rozeznaniem decyzji dotyczących jego zdrowia, to wówczas wybrana przez samego pacjenta osoba będzie w jego zastępstwie podejmować te decyzje. Zgodnie z założeniami naszego stanowiska pełnomocnik medyczny mógłby również reprezentować pacjenta, który jest dorosły, w pełni świadom i formalnie mógłby wypowiadać się na temat przebiegu leczenia, problem w tym, że nie chce być informowany ani o stanie swojego zdrowia, ani o planowanych procedurach, bo np. nie czuje się na siłach rozmawiać na te tematy. Gdyby istniała instytucja pełnomocnika, moglibyśmy uszanować taką postawę, bo chory wyznaczyłby osobę, która podjęłaby te decyzje za niego. Dziś w sytuacji, gdy pacjent formalnie jest zdolny do udzielenia samodzielnie zgody na procedurę medyczną, ale nie chce być o niej poinformowany, prawo nie zezwala żadnemu innemu podmiotowi, nawet sądowi, na udzielenie zgody w zastępstwie pacjenta. Tymczasem zgoda w myśl ustawy powinna być świadoma, a człowiek, który zgadza się, ale nie wie na co ani dlaczego, nie może udzielić świadomej zgody.

MT: Jaki jest przewidziany w projekcie zakres działania pełnomocnika medycznego?

M.C.: Podejmowałby decyzje, do których uprawniony jest sam pacjent na mocy przysługujących mu praw. Podobnie jak w przypadku chorego, tak i pełnomocnika obowiązuje zasada świadomej zgody. Dlatego zanim cokolwiek zadecyduje, musi być poinformowany o stanie zdrowia mocodawcy, planowanych zabiegach, ich zasadności oraz innych wariantowych rozwiązaniach, a lekarz powinien się upewnić, że pełnomocnik wszystko dobrze zrozumiał.

MT: Co powinien wiedzieć o mocodawcy jego pełnomocnik?

M.C.: Nie wprowadzamy obowiązku posiadania konkretnej wiedzy na temat mocodawcy. Zakładamy, że pacjent na pełnomocnika wyznacza osobę zaufaną, która dobrze zna jego światopogląd. Zadaniem stojącym przed pełnomocnikiem jest odzwierciedlenie stanowiska pacjenta. Nie powinien więc kierować się własnym punktem widzenia, ale przekazać, co w tej sytuacji zrobiłby chory, np. jeśli pełnomocnik medyczny został wyznaczony przez praktykującego świadka Jehowy, który zawsze twierdził, że nie zgodziłby się na przetaczanie krwi i transplantację narządów, pełnomocnik powinien to wiedzieć i respektować jego wolę, nawet jeśli sam ma inne zdanie.

MT: Czy pacjent może wyznaczyć na pełnomocnika lekarza prowadzącego?

M.C.: Nie przewidzieliśmy tego, ponieważ w pewnym sensie zachodzi tu konflikt interesów. Jako lekarz wolałbym prowadzić dyskusję na temat sposobów terapii z inną osobą, a nie sam ze sobą. Poza tym emocje nie są dobrym doradcą w podejmowaniu decyzji medycznych. Nie wyobrażam sobie, że wzruszam się nadmiernie losem pacjenta. Od lekarza wymagamy profesjonalizmu; musi podejmować decyzje na chłodno, ale pacjent i pełnomocnik mają prawo reagować emocjonalnie. Ponadto lekarz powinien kierować się argumentami ściśle medycznymi, a pełnomocnik ma prawo eksponować kwestie światopoglądowe osoby, której interesy reprezentuje. Lepiej, aby w przypadku konfrontowania tych dwóch stanowisk każde reprezentowała inna osoba.

MT: Podstawą ma być wyznaczenie pełnomocnika na piśmie. Co powinien zawierać taki dokument?

M.C.: Wzór dokumentu można zaproponować. Wystarczy jednak, że tak jak w przypadku testamentu, na kartce papieru zostanie sporządzone oświadczenie o mianowaniu na pełnomocnika medycznego określonej osoby plus dwa podpisy: mocodawcy i wybranej osoby. Egzemplarze pełnomocnictwa powinien mieć zarówno pacjent, jak i pełnomocnik. Kluczowym zagadnieniem jest konieczność poinformowania lekarza opiekującego się nieprzytomnym chorym o fakcie wyznaczenia pełnomocnika medycznego. Dziś trzeba liczyć na to, że ktoś z bliskich lub sam pełnomocnik dowie się i pełnomocnictwo zostanie dostarczone, a lekarz umieści je w dokumentacji pacjenta. Mam jednak nadzieję, że dojdziemy do elektronicznego systemu ewidencji pacjentów i wówczas fakt ustanowienia pełnomocnika medycznego mógłby być po prostu zgłaszany i rejestrowany w tej dokumentacji. Lekarz uprawniony do dostępu do takiej ewidencji o fakcie mianowania pełnomocnika dowiadywałby się automatycznie.

MT: Co jeśli pełnomocnik stwierdzi, że chociaż zgodził się na pełnienie tej funkcji, to kiedy przychodzi do podejmowania decyzji, nie jest w stanie tego zrobić?

M.C.: W każdym momencie ma prawo zrezygnować z pełnienia tej funkcji bez podania przyczyny. Może się okazać, że nie jest w stanie podejmować decyzji albo nie chce brać na siebie tak dużej odpowiedzialności. Wtedy wracamy do punktu wyjścia, jeśli pacjent wcześniej nie wyznaczył dodatkowego pełnomocnika. Zakładamy, że ta zasada będzie działała też w drugą stronę, mocodawca w każdej chwili może odwołać albo zmienić pełnomocnika.

MT: Ilu powinien pacjent wyznaczyć?

M.C.: Jesteśmy za rozwiązaniem, żeby reprezentowała go zawsze tylko jedna osoba, ale inne mogą być wyznaczone na wypadek, kiedy główny pełnomocnik nie będzie w stanie pełnić swojej roli. W takiej sytuacji pełnomocnictwo przechodziłoby na kolejną osobę. Oczywiście pod warunkiem że mocodawca ma w swoim otoczeniu więcej niż jedną tak zaufaną osobę, że może powierzyć im decyzje dotyczące nawet swojego życia i śmierci.

MT: Lekarz może mieć uzasadnione problemy z wykonaniem woli pełnomocnika, jeśli jest przekonany, że odmienne postępowanie byłoby dla pacjenta bardziej korzystne.

M.C.: Jeśli zakładamy, że każdy człowiek ma prawo decydować o własnym losie, to musimy nauczyć się akceptacji zróżnicowania decyzji medycznych podejmowanych przez ludzi w podobnych sytuacjach zdrowotnych. O tym zróżnicowaniu decyduje pluralizm światopoglądowy. Jedni mogą być skłonni do pogodzenia się z cierpieniem, unieruchomieniem i niską jakością życia w danej chorobie, podczas gdy dla innych takie samo cierpienie i taka sama jakość życia nie będą stanowiły żadnej istotnej wartości. Dlatego pierwsi będą skłonni kontynuować procedury medyczne, podczas gdy drudzy nie będą się na te działania godzić. Nie wyobrażam sobie sytuacji, kiedy w zróżnicowanym światopoglądowo społeczeństwie narzucany jest jeden, jedynie słuszny sposób postępowania.

MT: Co jeśli proponowana przez lekarza procedura mogłaby uratować życie pacjenta, a pełnomocnik się nie zgadza?

M.C.: Lekarze mierzą się z takimi sytuacjami na co dzień, np. kardiolog zwraca się do pacjenta z wielonaczyniową chorobą wieńcową o zgodę na zrobienie by-passów, a pacjent odmawia. Lekarz tłumaczy, że to może uratować mu życie, a chory mimo to mówi: nie. Motywy mogą być różne – strach przed śmiercią podczas operacji, przed bólem, zmęczenie chorobą i leczeniem. Jak bardzo by lekarz się z taką postawą nie zgadzał, powinien ją zaakceptować. Zasada poszanowania autonomii mówi, że nie wolno zrobić nic wbrew woli pacjenta. Jeśli w takiej samej sytuacji pacjent nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się w kwestii zrobienia by-passów, ale ma swojego pełnomocnika medycznego, który zgodnie ze stanowiskiem chorego odmawia zgody na operację, z formalnego punktu widzenia, także w drugim przypadku decyzja ta powinna być honorowana.

MT: Może się jednak zdarzyć, że pełnomocnik będzie działał na szkodę pacjenta.

M.C.: Przewidzieliśmy to. Jeśli lekarz uzna, że pełnomocnik podejmuje decyzje, które nie leżą w interesie chorego, ma prawo zwrócić się o rozstrzygnięcie sporu do sądu. Jeśli sąd się z nim zgodzi, zawiesza prawo pełnomocnika do pełnienia tej funkcji i wyznacza inną osobę, która będzie podejmowała decyzje. Natomiast jeśli sąd uzna, że obawy lekarza są nieuzasadnione, nie może on działać wbrew decyzjom pełnomocnika. Nie ma bowiem prawa do samodzielnego uchylenia jego decyzji ani pozbawienia go mocy decydowania.

MT: Czy instytucja pełnomocnika medycznego została sprawdzona w innych krajach?

M.C.: Pracując nad tym projektem, Polska Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia opierała się na Rekomendacji nr 11 Rady Europy z 2009 roku, która określa zasady powoływania różnego rodzaju stałych pełnomocników. W wielu państwach instytucja pełnomocnika medycznego z powodzeniem funkcjonuje już od dawna. Brak takiego rozwiązania w Polsce to spuścizna po czasach, kiedy władza wiedziała lepiej od obywatela, co jest dla niego dobre. Żeby instytucja pełnomocnika mogła zostać wprowadzona w Polsce, projekt musi znaleźć umocowanie w nowych przepisach prawa. Innym możliwym rozwiązaniem jest połączenie go z Testamentem Życia. Wtedy pacjent w oświadczeniu Pro Futuro określa, jakie procedury można, a jakich nie należy stosować na wypadek utraty świadomości, oraz może wyznaczyć pełnomocnika, który będzie podejmował wszystkie inne decyzje poza tymi, które sam zainteresowany już sformułował w oświadczeniu Pro Futuro. Obowiązuje bowiem zasada, że decyzje sformułowane wprost przez mocodawcę są ważniejsze niż decyzje pełnomocnika.

MT: W Polsce również podejmowano próby opracowania Testamentu Życia, ale dokumentu nigdy nie wprowadzono. Wywoływał duże spory ideologiczne dotyczące tego, na ile lekarz może ingerować w zakończenie życia pacjenta.

M.C.: Nie ma sporów ideologicznych wokół pełnomocnika medycznego. Z każdego punktu widzenia jest to korzystne rozwiązanie: pacjenta, lekarza, systemu ochrony zdrowia, a także sądów. Nie będą one absorbowane sprawami, które najlepiej potrafią rozstrzygnąć same zainteresowane strony – pacjent i reprezentujący jego interesy pełnomocnik.

MT: O Testamencie Życia mówi się w kontekście uporczywej lub daremnej terapii. Na ile pełnomocnik medyczny rozwiąże te kwestie?

M.C.: W Stanach Zjednoczonych, które jako pierwsze wprowadziły Testament Życia, dotyczy on zwykle trzech sytuacji klinicznych: ciężkiego uszkodzenia mózgu, trwałego stanu wegetatywnego i stanu przewlekłej choroby bez możliwości powrotu do zdrowia. Moim zdaniem pełnomocnik pod wieloma względami jest dobrym rozwiązaniem także w Polsce. Realizuje wolę pacjenta, czyli wie, w jakiej sytuacji pacjent odmówiłby zgody na dalsze działania medyczne, i w tym sensie może skrócić uporczywą terapię. Z drugiej strony na pewno będą także pacjenci, którzy nie będą skłonni odmawiać działań medycznych, kierując się swoim światopoglądem, a wówczas wyznaczony przez nich pełnomocnik winien postępować zgodnie ze stanowiskiem swojego mocodawcy. Takie podejście akceptuje zróżnicowanie decyzji ludzi w podobnych sytuacjach medycznych.

MT: Czy dla pełnomocnika decyzja o zaprzestaniu terapii nie jest zbyt dużym obciążeniem?

M.C.: Nie ma on prawa podejmować decyzji o zaprzestaniu terapii. Może jedynie wyrazić bądź nie wyrazić zgody na działania medyczne proponowane przez lekarzy. Zakres jego działania nie różni się zatem od zakresu uprawnień, jakie ma sam pacjent. Pełnomocnik jedynie zastępuje swojego mocodawcę, gdy z powodu pogorszenia stanu zdrowia i utraty faktycznych zdolności decyzyjnych takich możliwości już niestety on nie ma. Warto jeszcze raz powtórzyć – pełnomocnik nie przedstawia swojej opinii, on ma obowiązek działać zgodnie z wolą swojego mocodawcy.