Rekonstrukcja żuchwy

strzałkowej na mikrozespoleniach naczyniowych (ryc. 1). Do rekonstrukcji użyto fragmentu kości strzałkowej lewego podudzia pacjentki, wraz z żyłami i tętnicą strzałkową. Do zaimplementowanej kości strzałkowej wprowadzono trzy implanty zębowe.

Tego rodzaju rekonstrukcje powinno się wykonywać od razu w czasie zabiegu ablacji, ale katowiccy lekarze po przeprowadzonej operacji usunięcia kości zmienionej chorobowo i wszczepieniu w to miejsce zastępczej płytki rekonstrukcyjnej z decyzją o alloprzeszczepie postanowili zaczekać.

– W 2015 roku u pacjentki wykonaliśmy zabieg ablacji z dyssekcją układu chłonnego szyi i hemiresekcją żuchwy. Chora została zaopatrzona w płytkę rekonstrukcyjną i na tym zakończyliśmy pierwszy etap leczenia. Szybko jednak się okazało, że estetyka i funkcjonalność operowanego miejsca nie odpowiadały pacjentce i wtedy wspólnie dojrzeliśmy do konieczności przeprowadzenia rekonstrukcji allogenicznej – wspomina prof. dr hab. med. Iwona Niedzielska, ordynator Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Klinicznego im. A. Mielęckiego w Katowicach (ryc. 2, 3).

Operacja była skomplikowana i wymagała dużej precyzji. Najpierw fragment kości został wymodelowany w oparciu o wcześniej przygotowany na podstawie tomografii komputerowej model stereolitograficzny.

– Ten zabieg pozwolił na bardzo dokładne pod względem objętości i wielkości wymodelowanie z kości strzałkowej elementu pasującego idealnie do utraconego fragmentu kości żuchwy – opisuje prof. Niedzielska.

Kość w czasie modelowania i profilowania była silnie ukrwiona, więc chirurdzy koncentrowali działania w taki sposób, by przy dużym zagrożeniu niedokrwiennym etap przeniesienia elementu dawczego wykonać jak najszybciej. Kość strzałkowa pochodząca z podudzia pacjentki była dosyć nietypowa, cienka, więc lekarze podjęli decyzję o jednoczesnym wszczepieniu implantów zębowych.

– Byliśmy pewni, że jeśli wykonamy rekonstrukcję, a dopiero później zajmiemy się implantowaniem zębów, to ze względu na „nieanatomiczność” przeszczepu możemy mieć problemy z wykonaniem tego zabiegu – dodaje prof. Niedzielska.

Dzięki implantom (które w strukturze i wyglądzie niczym nie różnią się od tych stosowanych w czasie rutynowych zabiegów stomatologicznych) wszczepionym w przeszczep u pacjentki będzie możliwe w niedalekiej przyszłości wykonanie prac protetycznych na lokatorach.

Na stosunkowo krótki czas zabiegu, bo trwający osiem godzin, wpływ miało zastosowanie tytanowych pierścieni naczyniowych, które znacznie przyspieszają procedurę zespalania naczyń.

– W miejscu biorczym bez większych problemów zespoliliśmy naczynia o średnicy 2 mm. Procedura tradycyjnego zszycia tych naczyń oczywiście także była możliwa, ale znacznie wydłużyłaby zabieg – dodaje prof. Niedzielska.

Ryc. 2. Mikrozespolenia naczyń tętniczych i żylnych średnicy 1-2 mm na szyi przy użyciu pierścieni tytanowych.

Ryc. 3. Przygotowanie przeszczepu ze strzałki przy użyciu szablonu chirurgicznego (model stereolitograficzny).

Pacjentka w znieczuleniu ogólnym przebywała nie tylko w czasie zabiegu, ale zgodnie z algorytmem postępowania w takich przypadkach, w celu ograniczenia zbędnych bodźców zewnętrznych, także przez kolejną dobę.

Którego momentu operacji chirurdzy obawiali się najbardziej?

– Taki zabieg wykonywaliśmy po raz pierwszy, więc każdy etap wiązał się z ryzykiem, ale najbardziej obawialiśmy się opieki okołooperacyjnej. Jest to najtrudniejszy i najważniejszy czas i dla lekarza, i dla pacjenta. Do dziś nie ma przecież jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, jak długo pacjent powinien po tego rodzaju operacji przebywać na OIOM-ie. My zdecydowaliśmy się na trzydobowy pobyt z częstą, prowadzoną kilka razy na dobę, kontrolą przepływu krwi przez połączone naczynia. Na razie wszystko jest w porządku – dodaje prof. Niedzielska.

Z wykonanych zdjęć RTG wynika, że również implanty zębowe zostały wprowadzone w odpowiednich miejscach w relacji do śrub mocujących przeszczep i dla przyszłych protetycznych rozwiązań.

– To zdjęcie utwierdziło nas w przekonaniu poprawności wprowadzenia implantów, ufiksowaniu przeszczepu, a USG Dopplera o prawidłowym przepływie krwi – podsumowuje prof. Niedzielska.

Sukcesy funkcjonowania całego układu stomatognatycznego lekarze będą mogli ocenić dopiero za pół roku po wykonaniu uzupełnień protetycznych na implantach. Ich odsłonięcie będzie wizualnym dowodem osteointegracji.

Zabieg autogenny wykonywany na mikrozespoleniach to nie tylko mniejsze ryzyko odrzutu, ale także większy komfort pacjenta, który nie musi zażywać leków immunosupresyjnych.

Dziś chirurdzy z katowickiego szpitala pacjentom z chorobami onkologicznymi proponują, zależnie od kwalifikacji, kilka możliwości leczenia chirurgicznego. Jedna z nich to pobranie płatów z sąsiedztwa – piersiowych lub podbródkowych, druga to tytanowe implanty indywidualne twarzy przeznaczone dla pacjentów, u których z powodu różnego rodzaju obciążeń czy braku pewności całkowitej resekcji zmiany nowotworowej nie można wykonać zabiegu na mikrozespoleniach naczyniowych.

– Wtedy mamy możliwość zastąpienia kości, którą zamierzamy zresekować, implantem tytanowym przygotowywanym na podstawie tomografii komputerowej, będącym zwierciadlanym odbiciem strony zdrowej. Już wykonaliśmy kilka takich zabiegów z odtworzeniem całej gałęzi żuchwy z wyrostkiem kłykciowym i dziobiastym oraz odtworzeniem struktur podstawy czaszki, np. u pacjentki ze zdiagnozowaną ankylozą – dodaje prof. Niedzielska.