Triada apteczna, czyli pacjent, lekarz i farmaceuta

interakcje doraźne.

MT: Czy warto w takim razie budować takie relacje?

A.D.: Jeśli celem naszej pracy jest służenie dobru pacjenta, jak najlepsze zaspokojenie jego potrzeb lekowych, łatwiej jest to osiągnąć, jeśli znamy chorego. I zapracujemy na jego zaufanie. Skutek? Większa otwartość, co przełoży się na lepszą współpracę. Przywiązanie pacjenta do jednej apteki jest z korzyścią zarówno dla apteki, jak i dla samego pacjenta.

MT: To ideał. W rzeczywistości pacjenci uprawiają turystykę apteczną, kierując się ceną leku.

A.D.: Nie dziwię się. Farmakoterapia kilkoma lekami jest kosztowna, dlatego pacjenci nie chcą przepłacać. Należy jednak zwracać im uwagę, że ceny leków refundowanych są regulowane. Pacjenci często o tym nie wiedzą. Rozmawiałam ostatnio z chorym, który miał rozpocząć terapię rywaroksabanem. Martwił się, czy to lek bezpieczny, skoro nie wymaga oznaczania czasu wskaźnika protrombinowego, tak jak przy warfarynie. Omówiliśmy jego wątpliwości. Chciał też wiedzieć, w której aptece może kupić ten lek taniej. Ode mnie dowiedział się, że wszędzie cena będzie identyczna.

Warto uświadomić pacjentowi, że przywiązanie do jednego farmaceuty jest w jego interesie.

MT: W pracy doktorskiej pisała pani wręcz o przymierzu terapeutycznym między farmaceutą a pacjentem.

A.D.: Przymierze terapeutyczne to właśnie relacja między farmaceutą a pacjentem, służąca osiągnięciu pożądanych celów terapeutycznych. Opiera się na wiarygodności farmaceuty, jego wiedzy eksperckiej, co może przekładać się m.in. na postrzeganie go jako pewnego źródła informacji o lekach. Z kolei wyrażanie szczerego zainteresowania pacjentem przekłada się na jego otwartość w wyrażaniu potrzeb, w tym na zadawanie pytań. Najważniejsze jest, jak jest się postrzeganym przez pacjenta i czy zdoła się zaskarbić jego zaufanie, aby zechciał wejść w relację. Każdy farmaceuta musi sam pracować na swój wizerunek.

MT: Ale jaka jest rzeczywista rola farmaceuty, a jaka pożądana? Czy ma być jedynie ograniczona do wydawania leków zgodnie z receptą i udzielania pacjentowi podstawowych informacji o lekach, jak wymaga ustawa Prawo farmaceutyczne?

A.D.: Jeśli celem opieki zdrowotnej w Polsce jest pacjent, a indywidualny farmaceuta jest zorientowany w swojej praktyce na niego, będzie aktywnie rozpoznawał i zaspokajał jego potrzeby. W tej komunikacji nadrzędne powinno być konsultowanie pacjentów.

MT: Co to oznacza?

A.D.: Definicji konsultowania jest mnóstwo, a sprowadzają się do trzech celów. Po pierwsze, do okazywania pacjentowi empatii i zrozumienia. Po drugie, aktywnego słuchania, w trakcie którego pomagam mu określić to, czego potrzebuje. Po trzecie, do dzielenia się informacjami. Podkreślę „dzielenia”, bo farmaceuta jest ekspertem, który ma wiedzę i chce się nią dzielić.

MT: Farmaceuta przejmuje często współodpowiedzialność za farmakoterapię pacjenta – w jakim zakresie?

A.D.: Według definicji opieki farmaceutycznej jest on współodpowiedzialny za uzyskanie określonych efektów farmakoterapii, czyli zapewnienie jej bezpieczeństwa i skuteczności. Wiele zależy od tego, co jest określone w prawodawstwie danego kraju, oraz od kompetencji farmaceuty, zaleceń lekarza i wspólnych ustaleń z pacjentem.

MT: Jak lekarz powinien nawiązywać współpracę z farmaceutą, by mógł ją przenieść na pacjenta?

A.D.: W tej triadzie trzech partnerów najważniejszy jest pacjent. Lekarz i farmaceuta muszą przede wszystkim dbać o relację z nim. Dopiero relacją wtórną jest porozumienie między lekarzem a farmaceutą. Oni ze sobą współpracują na rzecz pacjenta.

Jednak farmaceuta nie może wchodzić w kompetencje lekarza. Dysponując lekami dostępnymi bez recepty – a ma ich sporo w aptece – może pomóc w wielu banalnych dolegliwościach. Jeśli jednak chodzi o chorobę przewlekłą lub wymagającą konsultacji specjalisty, nie obędzie się bez porady lekarskiej.

MT: Coraz więcej leków ma zamienniki, rośnie też grupa leków, które przeszły do grupy OTC. Czy to stanowi problem dla farmaceuty?

A.D.: Przy leku na receptę farmaceuta ma obowiązek zaproponować pacjentowi tańszy zamiennik. Ważne jest, by wiedział, których leków nie należy zamieniać. Są to głównie leki o wąskim indeksie terapeutycznym.

Problemem może być nieznajomość wskazania, w jakim lek został przepisany, ale jeśli tańszy zamiennik jest na liście leków refundowanych, to zamieniamy, chyba że lekarz napisze adnotację „nie zamieniać”.

Rzeczywiście rośnie liczba tzw. switchy, czyli leków przeniesionych z grupy na receptę do grupy dostępnych bez recepty. Z perspektywy farmaceuty nie ma znaczenia, jaki mają status. W przypadku wszystkich leków wydawanych bez recepty powinniśmy przeprowadzić wywiad, czy lek jest potrzebny, czy pacjent może go przyjąć, czy też jego problem wymaga konsultacji lekarskiej. Po drugie, musimy udzielić odpowiednich informacji o leku. Wiele z nich wchodzi w interakcje, pacjent może mieć przeciwwskazania do zażycia jednego z nich. Przykład: przychodzi do apteki pacjent z prośbą o lek na przeziębienie lub alergię. Wiele z tych preparatów nie powinno być stosowanych przez kierowców. Dlatego farmaceuta powinien się upewnić, czy pacjent kieruje pojazdem, i zaproponować odpowiedni preparat. Czasem pacjent ma swój pomysł na samoleczenie, ale niekoniecznie trafiony.

MT: Wywiad w aptece to rzadki element współpracy z pacjentem.

A.D.: To zależy. Warto zwracać uwagę, kto obsługuje pacjenta. Czy to jest magister farmacji (czyli farmaceuta), czy technik farmaceutyczny. Głównie ci pierwsi są merytorycznie przygotowani i zobowiązani, by udzielać informacji oraz weryfikować prośby. Wydaje mi się, że tym, co powoduje, że farmaceuci zbyt rzadko przeprowadzają wywiad z pacjentem, jest brak stosownych wytycznych i bardzo ogólnikowe wymagania prawne.

MT: Jakie najczęściej błędy popełniane są w relacjach lekarz-farmaceuta?

A.D.: Nie ma zbyt wielu trwałych relacji lekarzy i farmaceutów, rozumianych jako stosunek społeczny. Na ogół występują między nimi sporadyczne, jednorazowe interakcje.

MT: A co powoduje, że jest ich tak mało?

A.D.: Trudność w nawiązaniu kontaktu z lekarzem. Rozproszenie aptek i przychodni. Farmaceuci często nie mają bezpośrednich numerów telefonu do lekarza, jedynie do przychodni. Skarżą się, że lekarze bywają oporni na próby nawiązania kontaktu.

MT: Dlaczego?

A.D.: Niekiedy czują, że ich autorytet jest podważany. Próbę kontaktu lekarz często odbiera jako zarzut, że np. brzydko pisze. A farmaceuci próbują zweryfikować jedynie dawkę leku lub po prostu nie mogą odczytać recepty. W takich przypadkach dużo zależy od farmaceuty, najważniejsze, aby nie przybierał pouczającego tonu i miał na względzie dobro pacjenta. Farmaceutów zachęcałabym do pracowania nad umiejętnościami komunikacyjnymi, a lekarzy do otwartej postawy względem próby nawiązania kontaktu.

MT: Czy istnieją na świecie modele opieki farmaceutycznej, które się sprawdzają?

A.D.: Praktyka farmaceutyczna w wielu krajach funkcjonuje różnie, ma wiele uwarunkowań prawnych, społecznych i ekonomicznych. Trudno wskazać jeden zagraniczny model, który pasowałby do polskich uwarunkowań. Musimy go sami wypracować. W niektórych krajach praktyka farmaceutyczna jest znacznie szersza. W Wielkiej Brytanii, Australii lub USA kompetencje kliniczne farmaceuty są tak zaawansowane, że uprawniony farmaceuta może nawet szczepić pacjentów. Nie chodzi o to, aby jakiś wzór ślepo naśladować.

MT: Farmaceuta doradza pacjentowi. Ale czym grozi popełnienie przez niego błędu?

A.D.: Gdy moje działanie wpływa negatywnie na bezpieczeństwo pacjenta, stworzy zagrożenie życia lub utraty zdrowia, mogę być pociągnięta do odpowiedzialności zawodowej, cywilnej i karnej. Dlatego powtarzamy naszym studentom, by koncentrowali się na problemach lekowych, a nie na medycznych, żeby wiedzieli, gdzie kończą się ich kompetencje, a kiedy należy odesłać pacjenta do lekarza.

MT: Jak wydziały farmaceutyczne wspierają współpracę lekarzy i farmaceutów?

A.D.: Na studiach farmaceutycznych w Warszawie mamy fakultatywny blok programowy „Farmacja kliniczna”. Staramy się, by jego studenci uczestniczyli w praktykach szpitalnych w Klinice Kardiologii i w Szpitalu Pediatrycznym WUM, ucząc się współpracy. Nasze spojrzenie na leki i leczenie jest inne: lekarz wie, jaki lek przepisać, ale to farmaceuta wie dużo na temat samego preparatu. Często lekarz nie poinformuje, że pewnych leków nie należy łączyć lub że np. skóra pokryta maścią z takrolimusem nie powinna być wystawiana na działanie promieni słonecznych. Farmaceuta, wydając taki lek, uzupełnia informację lekarza albo powtarza ją raz jeszcze. Nigdy za wiele.

Lekarz może zadzwonić do apteki i zapytać, czy dany produkt jest w obrocie. Taka współpraca sprawdza się w małych miejscowościach, gdzie funkcjonuje jedna apteka i jedna przychodnia, widać tam większą integrację środowiska. Jeśli lekarz ma dobre prywatne relacje z farmaceutą, przekłada się to na kontakty zawodowe, na czym zyskuje pacjent. W Holandii i Szwajcarii współpraca między farmaceutami a lekarzami rozpoczynała się oddolnie, nie wymuszano jej prawnie. Farmaceuci podejmowali próby nawiązywania kontaktów z lekarzami i pokazywali, dlaczego ich pomoc może być wartościowa. Przeprowadzili analizy recept wystawianych przez okolicznych lekarzy i obserwowali najczęściej popełniane błędy lekowe. Potem wspólnie je omawiali. Holenderscy farmaceuci zaobserwowali, że wypisywane leki nie były najbardziej efektywne pod względem kosztów. Zaproponowali terapię tańszą i lekarze się na nią zgodzili.

Czasem farmaceuta może interpretować zapis na recepcie jako błąd, a z punktu widzenia lekarza to sytuacja zamierzona. Rozmawiając, możemy dojść do najlepszego rozwiązania.