Cukrzycowa choroba nerek – aktualne wytyczne

in­for­ma­cji za­war­tych w pi­śmien­nic­twie. No­we wy­tycz­ne ma­ją bar­dzo du­że zna­cze­nie, po­nie­waż uwzględ­nia­ją epi­de­micz­ny wzrost czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia oty­ło­ści, cu­krzy­cy, cho­ro­by ser­co­wo­-na­czy­nio­wej i ich zwią­zek z roz­wo­jem prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek. ¹ W USA i w wie­lu kra­jach eu­ro­pej­skich, w tym w Pol­sce, uszko­dze­nie ne­rek spo­wo­do­wa­ne przez cu­krzy­cę, pro­wa­dzą­ce do schył­ko­wej ich nie­wy­dol­no­ści, sta­ło się naj­częst­szą przy­czy­ną kwa­li­fi­ko­wa­nia pa­cjen­tów do kosz­tow­ne­go le­cze­nia ner­ko­za­stęp­cze­go. ^{2, 3} Szcze­gól­nie schył­ko­wa nie­wy­dol­ność ne­rek roz­wi­ja­ją­ca się w prze­bie­gu cu­krzy­cy ty­pu 2 jest uzna­wa­na za po­raż­kę me­dycz­ną o wy­mia­rze świa­to­wym. ⁴ W oma­wia­nych wy­tycz­nych pod­kre­ślo­no szcze­gól­nie dwa pro­ble­my – współ­wy­stę­po­wa­nia prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek z cu­krzy­cą, któ­re jest przy­czy­ną wy­so­kie­go ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go, i zna­cze­nia wcze­snej in­ter­wen­cji te­ra­peu­tycz­nej po­dej­mo­wa­nej w ta­kich przy­pad­kach w ce­lu ha­mo­wa­nia pro­gre­sji cho­ro­by ne­rek i jed­no­cze­śnie zmniej­sze­nia ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go. ¹ W no­wych wy­tycz­nych sto­so­wa­ne jest roz­po­zna­nie „cu­krzy­co­wa cho­ro­ba ne­rek”, któ­rym za­stą­pio­no ter­min „ne­fro­pa­tia cu­krzy­co­wa”, uzna­jąc, że ma on zna­cze­nie hi­sto­rycz­ne, od­zwier­cie­dla­ją­ce wy­stę­po­wa­nie biał­ko­mo­czu u cho­re­go na cu­krzy­cę. ¹ Spre­cy­zo­wa­no kry­te­ria roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek, ujed­no­li­co­no sta­dia pro­gre­sji cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek i nie­cu­krzy­co­wych prze­wle­kłych cho­rób ne­rek. Pod­kre­ślo­no tak­że ko­niecz­ność róż­ni­co­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek i nie­cu­krzy­co­wych prze­wle­kłych cho­rób ne­rek, któ­re mo­gą współ­ist­nieć u cho­rych na cu­krzy­cę. ¹

Wy­mie­nio­ne za­gad­nie­nia po­win­ny być upo­wszech­nio­ne wśród le­ka­rzy i zy­skać ak­cep­ta­cję śro­do­wi­ska ne­fro­lo­gicz­ne­go. Au­to­rzy no­wych wy­tycz­nych zda­ją so­bie jed­nak spra­wę, że roz­wój wie­dzy mo­że przy­nieść dal­szą ewo­lu­cję po­glą­dów. ¹ Już te­raz po­ja­wia­ją się opra­co­wa­nia kry­ty­ku­ją­ce utrzy­ma­nie hi­sto­rycz­ne­go po­ję­cia „mi­kro­al­bu­mi­nu­ria” i kry­te­riów jej roz­po­zna­wa­nia, ⁵ co moż­na uznać za zwia­stun nad­cho­dzą­cych zmian. Za­nim jed­nak no­we po­glą­dy zo­sta­ną po­par­te nie­zbi­ty­mi do­wo­da­mi, waż­ne jest wdro­że­nie in­no­wa­cyj­nych usta­leń za­war­tych w ak­tu­al­nych wy­tycz­nych.

Po­dział za­pro­po­no­wa­ny w opra­co­wa­niu KDO­QI na wy­tycz­ne (gu­ide­li­nes) i za­le­ce­nia (re­com­men­da­tions) w od­nie­sie­niu do prak­ty­ki kli­nicz­nej był opar­ty na si­le do­wo­dów uzy­ska­nych z pi­śmien­nic­twa. ¹ Wy­tycz­ne usta­lo­no, gdy człon­ko­wie gru­py ro­bo­czej uzy­ska­li kon­sen­sus, że do­wo­dy są na ty­le moc­ne, iż na ich pod­sta­wie moż­na sfor­mu­ło­wać wnio­ski do­ty­czą­ce prak­ty­ki kli­nicz­nej. Za­le­ce­nia zaś for­mu­ło­wa­no, gdy nie by­ło do­sta­tecz­ne­go uza­sad­nie­nia dla wy­tycz­nych, ale opie­ra­no się na do­stęp­nych do­wo­dach i opi­nii eks­per­tów. ¹ Spre­cy­zo­wa­no 5 głów­nych wy­tycz­nych i 4 głów­ne za­le­ce­nia.

Wy­tycz­ne

Wy­tycz­na 1. Do­ty­czy ba­dań prze­sie­wo­wych i roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek

Na po­cząt­ku pod­kre­ślo­no, że prze­wle­kła cho­ro­ba ne­rek roz­po­zna­na u cho­re­go na cu­krzy­cę na pod­sta­wie usta­lo­nych wcze­śniej kry­te­rió­w ⁶ mo­że być cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek lub nie. Dla przy­po­mnie­nia de­fi­ni­cję prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek przed­sta­wio­no w ta­be­li 1. ⁶

Ta­be­la 1. De­fi­ni­cja prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek

Je­śli u cho­re­go na cu­krzy­cę nie usta­lo­no przy­czy­ny uszko­dze­nia ne­rek, na­le­ży prze­pro­wa­dzić ba­da­nia, by ją okre­ślić (cu­krzy­co­wa lub okre­ślo­na nie­cu­krzy­co­wa cho­ro­ba ne­rek).

U cho­rych na cu­krzy­cę ba­da­nia prze­sie­wo­we w kie­run­ku cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek na­le­ży pro­wa­dzić co ro­ku. Po­win­no się je roz­po­cząć w 5 lat po roz­po­zna­niu cu­krzy­cy ty­pu 1 lub od mo­men­tu roz­po­zna­nia cu­krzy­cy ty­pu 2. Ba­da­nie prze­sie­wo­we po­win­no obej­mo­wać: po­miar sto­sun­ku stę­że­nia al­bu­min i kre­aty­ni­ny w przy­god­nej prób­ce mo­czu (UACR – uri­na­ry al­bu­min­-cre­ati­ni­ne ra­tio), po­miar stę­że­nia kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy oraz oce­nę sza­cun­ko­wą wiel­ko­ści prze­są­cze­nia kłę­busz­ko­we­go (eGFR – es­ti­ma­ted glo­me­ru­lar fil­tra­tion ra­te) na pod­sta­wie skró­co­ne­go wzo­ru z ba­da­nia MDRD:

eGFR = 186,3 × stę­że­nie kre­aty­ni­ny (mg/dl) ^{0, 1, 154} × wiek ^{0, 203}

(× 0,742 w przy­pad­ku ko­biet i × 1,21 w przy­pad­ku ra­sy czar­nej).

Na­le­ży dą­żyć, aby każ­de la­bo­ra­to­rium ozna­cza­ją­ce stę­że­nie kre­aty­ni­ny w su­ro­wi­cy po­da­wa­ło rów­nież war­tość eGFR (ml/min/1,73 m ² ).

Pod­wyż­szo­ne war­to­ści UACR (≥30 mg/g) trze­ba po­twier­dzić (je­śli nie stwier­dza się za­ka­że­nia ukła­du mo­czo­we­go) przy­naj­mniej 2 do­dat­ko­wy­mi ozna­cze­nia­mi UACR w pierw­szej po­ran­nej prób­ce mo­czu w cią­gu naj­bliż­szych 3-6 mie­się­cy. Mi­kro­al­bu­mi­nu­rię zde­fi­nio­wa­no ja­ko UACR 30-300 mg/g, w przy­pad­ku ma­kro­al­bu­mi­nu­rii war­tość UACR wy­no­si >300 mg/g. Aby po­twier­dzić kla­sy­fi­ka­cję, 2 spo­śród 3 ozna­czeń po­win­ny się mie­ścić w za­kre­sie mi­kro­- lub ma­kro­al­bu­mi­nu­rii. W ta­be­li 2 przed­sta­wio­no de­fi­ni­cję nie­pra­wi­dło­we­go wy­da­la­nia al­bu­min w mo­czu. ¹ Na­le­ży zwró­cić uwa­gę na wy­mie­nio­ne pod nią oko­licz­no­ści, któ­re mo­gą wpły­wać na zwięk­sze­nie al­bu­mi­nu­rii, i sta­rać się je wy­eli­mi­no­wać przed prze­pro­wa­dze­niem ozna­cze­nia UACR lub – gdy jest to nie­moż­li­we – uwzględ­nić w in­ter­pre­ta­cji wy­ni­ku.

Ta­be­la 2. De­fi­ni­cja nie­pra­wi­dło­we­go wy­da­la­nia al­bu­min w mo­czu¹

War­to­ścio­wym roz­wią­za­niem w no­wych wy­tycz­nych jest za­sto­so­wa­nie u cho­rych na cu­krzy­cę kry­te­riów dia­gno­stycz­nych prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek, z włą­cze­niem utrzy­mu­ją­cej się zwięk­szo­nej al­bu­mi­nu­rii (mi­kro­al­bu­mi­nu­rii) ja­ko wcze­sne­go wskaź­ni­ka uszko­dze­nia ne­rek. Umoż­li­wia to sku­tecz­ną in­ter­wen­cję te­ra­peu­tycz­ną ha­mu­ją­cą pro­gre­sję upo­śle­dze­nia czyn­no­ści ne­rek. Dru­gim waż­nym ele­men­tem wy­tycz­nych jest włą­cze­nie oce­ny eGFR do ba­dań prze­sie­wo­wych w kie­run­ku prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek u cho­rych na cu­krzy­cę. Je­śli współ­ist­nie­ją wskaź­ni­ki uszko­dze­nia ne­rek, war­tość eGFR umoż­li­wia okre­śle­nie sta­dium prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek (w tym cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek), a je­że­li ich nie ma, war­tość eGFR <60 ml/min/1,73 m ² po­zwa­la roz­po­znać prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 3 lub wyż­szym.

U więk­szo­ści cho­rych na cu­krzy­cę prze­wle­kła cho­ro­ba ne­rek po­win­na być przy­czy­no­wo przy­pi­sa­na cu­krzy­cy (moż­na roz­po­znać cu­krzy­co­wą cho­ro­bę ne­rek), je­że­li wy­stę­pu­je ma­kro­al­bu­mi­nu­ria lub mi­kro­al­bu­mi­nu­ria (przy współ­ist­nie­niu re­ti­no­pa­tii cu­krzy­co­wej lub w cu­krzy­cy ty­pu 1 trwa­ją­cej co naj­mniej 10 lat). In­ne przy­czy­ny prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek na­le­ży roz­wa­żyć w przy­pad­ku wy­stę­po­wa­nia któ­rej­kol­wiek z po­niż­szych oko­licz­no­ści: ¹

• nie­wy­stę­po­wa­nie re­ti­no­pa­tii cu­krzy­co­wej
• ni­skie war­to­ści al­bo szyb­ko zmniej­sza­ją­ce się war­to­ści GFR
• szyb­ko na­si­la­ją­cy się biał­ko­mocz lub ze­spół ner­czy­co­wy
• nie­sku­tecz­ność le­cze­nia nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go
• wy­stę­po­wa­nie ak­tyw­ne­go osa­du mo­czu (ery­tro­cy­ty, leu­ko­cy­ty, wa­łecz­ki)
• ob­ja­wy in­nej cho­ro­by ogól­no­ustro­jo­wej
• zmniej­sze­nie GFR >30% w cią­gu 2-3 mie­się­cy po roz­po­czę­ciu sto­so­wa­nia in­hi­bi­to­ra kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­-
  sty re­cep­to­rów AT₁ dla an­gio­ten­sy­ny II (ARB).

W ten spo­sób do­kład­nie okre­ślo­no, u któ­rych cho­rych na­le­ży prze­pro­wa­dzić róż­ni­co­wa­nie mię­dzy nie­cu­krzy­co­wy­mi cho­ro­ba­mi ne­rek (mo­gą­cy­mi to­wa­rzy­szyć cu­krzy­cy) i cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek, czy­li uszko­dze­niem ne­rek wy­wo­ła­nym pier­wot­nie przez cu­krzy­cę. Współ­ist­nie­nie nie­cu­krzy­co­wych cho­rób ne­rek z cu­krzy­cą, zwłasz­cza ty­pu 2, w róż­nych opra­co­wa­niach oce­nia się na 5-30% przy­pad­ków. ⁷ W ra­zie wąt­pli­wo­ści ba­da­niem roz­strzy­ga­ją­cym jest oce­na mor­fo­lo­gicz­na biop­ta­tu ner­ki. Jej wy­ko­na­nie nie jest jed­nak uza­sad­nio­ne, gdy speł­nio­ne są po­da­ne po­wy­żej kry­te­ria kli­nicz­ne­go roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek.

Wpro­wa­dzo­ne w no­wych wy­tycz­nych kry­te­ria roz­po­zna­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek i ko­niecz­ność okre­śle­nia war­to­ści GFR po­zwa­la­ją za­kwa­li­fi­ko­wać cho­re­go do jed­ne­go z 5 sta­diów roz­wo­ju cho­ro­by, po­dob­nie jak w in­nych prze­wle­kłych cho­ro­bach ne­rek. Pro­pa­go­wa­ny przez wie­le lat po­dział cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek (ne­fro­pa­tii cu­krzy­co­wej) na sta­dia opra­co­wa­ny przez C. E. Mo­gen­se­na ⁸ prze­cho­dzi do hi­sto­rii. War­to jed­nak pa­mię­tać, że au­tor ten pod­kre­ślał zna­cze­nie mi­kro­al­bu­mi­nu­rii ja­ko wskaź­ni­ka uszko­dze­nia ne­rek i czyn­ni­ka ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go.

W ta­be­li 3 przed­sta­wio­no praw­do­po­do­bień­stwo wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek na pod­sta­wie sta­diów prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek od­no­szą­cych się do war­to­ści GFR i na­si­le­nia al­bu­mi­nu­rii. ¹ Ko­rzy­sta­nie z niej mo­że uła­twić po­dej­mo­wa­nie de­cy­zji dia­gno­stycz­nych.

Ta­be­la 3. Praw­do­po­do­bień­stwo wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek (CChN) na pod­sta­wie sta­diów prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek od­no­szą­cych się do war­to­ści GFR i na­si­le­nia al­bu­mi­nu­rii¹

Wy­tycz­na 2. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia w hi­per­gli­ke­mii i ogól­nej opie­ki dia­be­to­lo­gicz­nej w prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

Hi­per­gli­ke­mia jest pod­sta­wo­wą przy­czy­ną po­wi­kłań na­czy­nio­wych cu­krzy­cy wy­stę­pu­ją­cych w wie­lu na­rzą­dach, włą­cza­jąc cho­ro­bę ne­rek. In­ten­syw­ne le­cze­nie hi­per­gli­ke­mii za­po­bie­ga cu­krzy­co­wej cho­ro­bie ne­rek i mo­że zwal­niać pro­gre­sję ist­nie­ją­cej cho­ro­by ne­rek. ¹ Zgod­nie z no­wy­mi wy­tycz­ny­mi do­ce­lo­wy po­ziom he­mo­glo­bi­ny gli­ko­wa­nej (HbA_1C) u pa­cjen­tów z cu­krzy­cą po­wi­nien wy­no­sić <7%, nie­za­leż­nie od wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek.

W za­le­ce­niach po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku cho­rych na cu­krzy­cę opra­co­wa­nych przez Pol­skie To­wa­rzy­stwo Dia­be­to­lo­gicz­ne ⁹ przy­ję­to ostrzej­sze kry­te­ria wy­rów­na­nia go­spo­dar­ki wę­glo­wo­da­no­wej, stwier­dza­jąc, że na­le­ży dą­żyć do osią­gnię­cia za­kre­su HbA_1C od ≤6,5% do ≤6,1%, przy czym dru­gi cel mo­że być za­ak­cep­to­wa­ny u wy­edu­ko­wa­ne­go pa­cjen­ta bez zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka hi­po­gli­ke­mii. W prak­ty­ce kli­nicz­nej za­rów­no cho­rzy na cu­krzy­cę ty­pu 1, jak i ty­pu 2 z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek po­win­ni po­zo­sta­wać pod sta­łą opie­ką spe­cja­li­sty dia­be­to­lo­ga (i do­dat­ko­wo die­te­ty­ka oraz oso­by pro­wa­dzą­cej edu­ka­cję cho­rych). Je­że­li cho­ry na cu­krzy­cę ty­pu 2 z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek jest le­czo­ny przez le­ka­rza ro­dzin­ne­go, po­wi­nien mieć za­pew­nio­ną przy­naj­mniej opie­kę łą­czo­ną, tj. obej­mu­ją­cą współ­pra­cę dia­be­to­lo­ga z ne­fro­lo­giem. Wy­ni­ki ostat­nio opu­bli­ko­wa­ne­go ba­da­nia AD­VAN­CE­ ¹⁰ po­twier­dza­ją, że u pa­cjen­tów z cu­krzy­cą ty­pu 2 z du­żym ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym in­ten­syw­na kon­tro­la gli­ke­mii, ukie­run­ko­wa­na na stop­nio­we osią­gnię­cie do­ce­lo­we­go od­set­ka HbA_1C ≤6,5% przy za­sto­so­wa­niu gli­kla­zy­du MR, zmniej­sza ry­zy­ko po­waż­nych po­wi­kłań mi­kro­- i ma­kro­na­czy­nio­wych oraz zgo­nu sku­tecz­niej niż le­cze­nie kon­wen­cjo­nal­ne, dzię­ki któ­re­mu uzy­ska­no śred­nie war­to­ści HbA_1C 7,3%. Na­le­ży jed­nak wy­strze­gać się ry­go­ry­stycz­ne­go ob­ni­ża­nia HbA_1C do war­to­ści 6,0%, gdyż zwięk­sza to ry­zy­ko hi­po­gli­ke­mii, a tak­że ry­zy­ko zgo­nu, co stwier­dzo­no w ba­da­niu AC­CORD. ¹¹

Wy­tycz­na 3. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia w nad­ci­śnie­niu tęt­ni­czym to­wa­rzy­szą­cym cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

Więk­szość cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek ma nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze. Przyj­mu­jąc war­to­ści ci­śnie­nia ≥140/90 mmHg ja­ko pod­sta­wę roz­po­zna­nia nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, czę­stość je­go wy­stę­po­wa­nia u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 1 z mi­kro­al­bu­mi­nu­rią oce­nia się na 30-50%, a z ma­kro­al­bu­mi­nu­rią na 65-88%. W cu­krzy­cy ty­pu 2 war­to­ści te wy­no­szą od­po­wied­nio 40-83% i 78-96%. ¹ Gdy­by za­sto­so­wać ak­tu­al­ną de­fi­ni­cję nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go u cho­rych na cu­krzy­cę, tzn. przy­jąć war­to­ści ≥130/80 mmHg, czę­stość wy­stę­po­wa­nia te­go po­wi­kła­nia by­ła­by znacz­nie wyż­sza.

W no­wych wy­tycz­nych po­stę­po­wa­nia stwier­dzo­no, że do­ce­lo­we war­to­ści ci­śnie­nia u cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­diach 1-4 po­win­ny wy­no­sić <130/80 mmHg. Przed­sta­wio­no rów­nież opi­nię, że u cho­rych z utrzy­mu­ją­cą się ma­kro­al­bu­mi­nu­rią (UACR >500 mg/g) do­ce­lo­we war­to­ści skur­czo­we­go ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go po­win­ny być niż­sze. Po­dob­nie jak w nie­cu­krzy­co­wych prze­wle­kłych cho­ro­bach ne­rek moż­na pró­bo­wać uzy­skać do­ce­lo­we war­to­ści <125/75 mmHg, trze­ba jed­nak uni­kać ob­ni­że­nia war­to­ści ci­śnie­nia skur­czo­we­go po­ni­żej 110 mmHg, a je­go do­ce­lo­we war­to­ści uzy­ski­wać po­wo­li, stop­nio­wo, kie­ru­jąc się głów­nie to­le­ran­cją le­cze­nia przez cho­re­go. W prak­ty­ce dą­ży się do stop­nio­we­go uzy­ska­nia i utrzy­ma­nia naj­niż­szych war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, które cho­ry do­brze to­le­ru­je. Opty­mal­ne le­cze­nie nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go zwal­nia pro­gre­sję prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek.

Uzna­no, że cho­rzy na cu­krzy­cę z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym (≥130/80 mmHg) i prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek w sta­diach 1-4 po­win­ni być le­cze­ni in­hi­bi­to­ra­mi kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny, za­zwy­czaj w po­łą­cze­niu z diu­re­ty­kiem. W opi­nii au­to­rów za­rów­no in­hi­bi­to­ry kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny, jak i an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny moż­na sto­so­wać w le­cze­niu cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym i ma­kro­al­bu­mi­nu­rią u cho­rych na cu­krzy­cę ty­pu 2, cho­ciaż sil­niej­sze do­wo­dy na ko­rzyst­ne dzia­ła­nie uzy­ska­no, sto­su­jąc an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny.

Pod­kre­ślo­no, że in­hi­bi­to­ry kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny, an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny i nie­di­hy­dro­pi­ry­dy­no­wi an­ta­go­ni­ści ka­na­łów wap­nio­wych ce­chu­ją się sil­niej­szym efek­tem zmniej­sza­ją­cym biał­ko­mocz niż in­ne gru­py le­ków ob­ni­ża­ją­cych ci­śnie­nie tęt­ni­cze u cho­rych z cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek i nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym. We­dług au­to­rów w cu­krzy­co­wej cho­ro­bie ne­rek z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym uza­sad­nio­ne jest sto­so­wa­nie po­łą­cze­nia in­hi­bi­to­rów kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny i an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny. Ta­ką te­ra­pię na­le­ży roz­wa­żyć u osób, u któ­rych uda­je się kon­tro­lo­wać ci­śnie­nie tęt­ni­cze, lecz utrzy­mu­je się u nich ma­kro­al­bu­mi­nu­ria o war­to­ściach UACR>500 mg/g. ¹

Po­nie­waż kon­tro­la ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go jest klu­czo­wym za­da­niem w pro­wa­dze­niu cho­rych z cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek, le­ki prze­ciw­nad­ci­śnie­nio­we, w tym in­hi­bi­to­ry kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny i an­ta­go­ni­ści re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny, po­win­ny być sto­so­wa­ne w stop­nio­wo zwięk­sza­nych daw­kach, do uzy­ska­nia śred­nich lub mak­sy­mal­nych ak­cep­to­wa­nych w te­ra­pii nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go. Do­dat­ko­wo du­że zna­cze­nie dla opty­ma­li­za­cji efek­tyw­no­ści le­cze­nia pod­wyż­szo­ne­go ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go ma zmniej­sze­nie so­du w die­cie (<2,3 g/24h). ¹

Aby uzy­skać do­ce­lo­we war­to­ści ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, u więk­szo­ści pa­cjen­tów z cu­krzy­co­wą cho­ro­bą ne­rek ko­niecz­ne jest sto­so­wa­nie wie­lu le­ków ob­ni­ża­ją­cych ci­śnie­nie z róż­nych grup, czę­sto na­wet po­łą­czeń 3-4 le­ków. Le­cze­nie roz­po­czy­na się od in­hi­bi­to­rów kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny, na­stęp­nie do­łą­cza się diu­re­tyk, a po­tem kar­dio­se­lek­tyw­ny β­-ad­re­no­li­tyk lub nie­di­hy­dro­pi­ry­dy­no­we­go an­ta­go­ni­stę ka­na­łów wap­nio­wych.

Wy­tycz­na 4. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia w dys­li­pi­de­mii to­wa­rzy­szą­cej cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­bie ne­rek

U więk­szo­ści pa­cjen­tów z cu­krzy­cą i prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek stwier­dza się dys­li­pi­de­mię, ty­po­wo ob­ja­wia­ją­cą się ni­ski­mi stę­że­nia­mi w su­ro­wi­cy cho­le­ste­ro­lu frak­cji HDL (HDL­-C), wy­so­ki­mi stę­że­nia­mi tri­gli­ce­ry­dów i prze­cięt­ny­mi stę­że­nia­mi cho­le­ste­ro­lu frak­cji LDL (LDL­-C). Czą­stecz­ki LDL u cho­rych na cu­krzy­cę zwy­kle są mniej­sze, gęst­sze i praw­do­po­dob­nie bar­dziej ate­ro­gen­ne. ¹ Po­pu­la­cja cho­rych na cu­krzy­cę po­wi­kła­ną prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek wy­ka­zu­je zwięk­szo­ne ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we. Cho­rzy ta­cy po­win­ni być le­cze­ni zgod­nie z obo­wią­zu­ją­cy­mi wy­tycz­ny­mi dla grup wy­so­kie­go ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go.

Do­ce­lo­we stę­że­nie LDL­-C u cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 1-4 po­win­no wy­no­sić <100 mg/dl, a war­to­ści <70 mg/dl sta­no­wią opcję te­ra­peu­tycz­ną (zwłasz­cza u pa­cjen­tów ze sta­bil­ną cho­ro­bą wień­co­wą). Oce­nę li­pi­do­gra­mu u cho­rych na prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 1-4 na­le­ży prze­pro­wa­dzać co­rocz­nie. Po­win­na ona obej­mo­wać stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu cał­ko­wi­te­go, HDL­-C, tri­gli­ce­ry­dów, ob­li­cze­nie stę­że­nia LDL­-C ze wzo­ru Frie­de­wal­da i ob­li­cze­nie stę­że­nia cho­le­ste­ro­lu nie­-HDL (cał­ko­wi­ty cho­le­ste­rol mi­nus HDL­-C). Po roz­po­czę­ciu le­cze­nia ob­ni­ża­ją­ce­go stę­że­nie tłusz­czów w su­ro­wi­cy lub zmia­nie daw­ki le­ku al­bo przy znacz­nej zmia­nie al­bu­mi­nu­rii/biał­ko­mo­czu bądź GFR ozna­cze­nia pa­ra­me­trów go­spo­dar­ki tłusz­czo­wej po­win­ny być prze­pro­wa­dza­ne co 2-3 mie­sią­ce. ¹

Cho­rzy na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek w sta­dium 1-4, u któ­rych stę­że­nie LDL­-C wy­no­si ≥100 mg/dl, po­win­ni być le­cze­ni sta­ty­na­mi (ator­wa­sta­ty­na i pra­wa­sta­ty­na nie wy­ma­ga­ją do­sto­so­wa­nia daw­ko­wa­nia do stop­nia upo­śle­dze­nia czyn­no­ści ne­rek). Ist­nie­ją prze­słan­ki, że le­cze­nie ob­ni­ża­ją­ce stę­że­nie LDL­-C zmniej­sza ry­zy­ko ser­co­wo­-na­czy­nio­we w sta­dium 1-3 prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek. Nie na­le­ży na­to­miast roz­po­czy­nać le­cze­nia sta­ty­na­mi u pa­cjen­tów z cu­krzy­cą ty­pu 2 pod­da­nych he­mo­dia­li­zo­te­ra­pii, je­że­li nie wy­stę­pu­ją u nich swo­iste wska­za­nia ser­co­wo­-na­czy­nio­we.

Wy­tycz­na 5. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia ży­wie­nio­we­go w cu­krzy­cy po­wi­kła­nej prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek

Po­stę­po­wa­nie u cho­rych na cu­krzy­cę po­wi­kła­ną prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek w sta­dium 1-4 po­win­no obej­mo­wać in­ter­wen­cję ży­wie­nio­wą. Mo­dy­fi­ka­cja die­ty cho­rych mo­że ha­mo­wać pro­gre­sję prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek. Szcze­gól­ne zna­cze­nie ma ogra­ni­cze­nie spo­ży­wa­nia biał­ka. U cho­rych na cu­krzy­cę po­wi­kła­ną prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek w sta­dium 1-4 je­go do­ce­lo­we spo­ży­cie po­win­no wy­no­sić 0,8 g/kg m.c./24h. ¹ Przy ta­kiej po­da­ży biał­ka stwier­dzo­no zmniej­sze­nie al­bu­mi­nu­rii i sta­bi­li­za­cję czyn­no­ści ne­rek. Oko­ło 50-75% do­star­czo­ne­go biał­ka po­win­no mieć wy­so­ką war­tość bio­lo­gicz­ną (np. chu­dy drób, ry­by, pro­duk­ty so­jo­we i wa­rzy­wa). Na­le­ży do­star­czyć od­po­wied­nią ilość ener­gii (30-35 kcal/kg/24h), a dys­try­bu­cja ka­lo­rii nie­biał­ko­wych (90% ca­ło­ści) po­win­na obej­mo­wać 30% po­cho­dzą­cych z tłusz­czów (mo­no­sa­tu­ro­wa­nych) i 60% po­cho­dzą­cych z wę­glo­wo­da­nów zło­żo­nych. Za­le­ca się okre­so­wą kon­tro­lę sta­nu od­ży­wie­nia (co 3 mie­sią­ce) i za­po­bie­ga­nie roz­wo­jo­wi nie­do­ży­wie­nia biał­ko­wo­-ka­lo­rycz­ne­go. Pod­kre­śla się też zna­cze­nie opie­ki spe­cja­li­sty die­te­ty­ka obej­mu­ją­cej in­dy­wi­du­al­ne po­stę­po­wa­nie ży­wie­nio­we.

Za­le­ce­nia

Za­le­ce­nie 1. Do­ty­czy po­stę­po­wa­nia przy al­bu­mi­nu­rii u cho­rych na cu­krzy­cę z pra­wi­dło­wym ci­śnie­niem tęt­ni­czym (<130/80 mmHg) i trak­to­wa­nia al­bu­mi­nu­rii ja­ko za­stęp­cze­go wskaź­ni­ka efek­tyw­no­ści le­cze­nia

Le­cze­nie zmniej­sza­ją­ce wy­da­la­nie al­bu­min w mo­czu mo­że zwal­niać pro­gre­sję cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek i po­pra­wiać kli­nicz­ne wy­ni­ki te­ra­pii, na­wet u cho­rych nor­mo­ten­syj­nych. Cho­rzy na cu­krzy­cę z pra­wi­dło­wym ci­śnie­niem tęt­ni­czym i z ma­kro­al­bu­mi­nu­rią po­win­ni być le­cze­ni in­hi­bi­to­ra­mi kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­sta­mi re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny. Te­ra­pię tę moż­na roz­wa­żyć tak­że u cho­rych na cu­krzy­cę z mi­kro­al­bu­mi­nu­rią. Zmniej­sze­nie al­bu­mi­nu­rii mo­że być ce­lem le­cze­nia w cu­krzy­co­wej cho­ro­bie ne­rek.

Na­le­ży przy oka­zji od­no­to­wać, że po­ja­wia się co­raz wię­cej da­nych do­ku­men­tu­ją­cych ko­rzyst­ny wpływ re­duk­cji, a na­wet nor­ma­li­za­cji al­bu­mi­nu­rii na zmniej­sze­nie ry­zy­ka ser­co­wo­-na­czy­nio­we­go i ha­mo­wa­nie po­stę­pu upo­śle­dze­nia czyn­no­ści ne­rek. ^{12, 13, 14} Moż­na przy­pusz­czać, że w przy­szło­ści oma­wia­ne za­le­ce­nie po­stę­po­wa­nia sta­nie się wy­tycz­ną.

Za­le­ce­nie 2. Do­ty­czy wie­lo­czyn­ni­ko­wej in­ter­wen­cji u cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek

Wie­le czyn­ni­ków ry­zy­ka wy­ma­ga rów­no­cze­śnie nad­zo­ru i ko­rek­ty u cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek. Opie­ka nad ta­ki­mi pa­cjen­ta­mi po­win­na być wie­lo­kie­run­ko­wa oraz obej­mo­wać in­ter­wen­cje w za­kre­sie zdro­we­go sty­lu ży­cia i le­cze­nia zmniej­sza­ją­ce­go dzia­ła­nie czyn­ni­ków ry­zy­ka. Efekt ko­rek­cji każ­de­go z tych czyn­ni­ków ry­zy­ka su­mu­je się i przy­no­si istot­ne ko­rzy­ści kli­nicz­ne. Do­ce­lo­wa war­tość wskaź­ni­ka ma­sy cia­ła (BMI – bo­dy mass in­dex) u tej gru­py cho­rych po­win­na się mie­ścić w gra­ni­cach nor­my, tj. 18,5-24,9 kg/m ² .

Za­le­ce­nie 3. Do­ty­czy cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek w spe­cjal­nych po­pu­la­cjach

Czę­stość wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­cy zwięk­sza się u dzie­ci, mło­dych do­ro­słych i osób w wie­ku po­de­szłym, a tak­że w po­pu­la­cjach ubo­gich i mi­gru­ją­cych. Zja­wi­sko to wpły­wa na wzrost czę­sto­ści wy­stę­po­wa­nia cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek w tych po­pu­la­cjach. U cię­żar­nych wy­stę­po­wa­nie cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek mo­że nie­ko­rzyst­nie wpły­wać na zdro­wie za­rów­no mat­ki, jak i dziec­ka. W no­wych za­le­ce­niach pod­kre­ślo­no zna­cze­nie ba­dań prze­sie­wo­wych w kie­run­ku cu­krzy­cy i prze­wle­kłej cho­ro­by ne­rek w po­pu­la­cjach zwięk­szo­ne­go ry­zy­ka oraz te­ra­pii dzie­ci, na­sto­lat­ków i osób w po­de­szłym wie­ku. Zwró­co­no tak­że uwa­gę na zna­cze­nie in­ter­wen­cji po­pu­la­cyj­nych (pro­pa­go­wa­nie zdro­we­go sty­lu ży­cia) i ko­niecz­ność za­an­ga­żo­wa­nia spe­cja­li­stów w za­kre­sie pro­wa­dze­nia cią­ży wy­so­kie­go ry­zy­ka w opie­kę nad cię­żar­ny­mi cho­ry­mi na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek. U ko­biet le­cze­nie cu­krzy­co­wej cho­ro­by ne­rek z za­sto­so­wa­niem in­hi­bi­to­rów kon­wer­ta­zy an­gio­ten­sy­ny lub an­ta­go­ni­stów re­cep­to­rów dla an­gio­ten­sy­ny trze­ba nie­zwłocz­nie prze­rwać w przy­pad­ku po­dej­rze­nia cią­ży lub gdy wy­nik te­stu cią­żo­we­go bę­dzie po­zy­tyw­ny. Cię­żar­ne cho­re na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek po­win­ny sto­so­wać in­su­li­nę. War­to do­dać, że w Pol­sce dzia­ła­ją spe­cja­li­stycz­ne ośrod­ki zaj­mu­ją­ce się ta­ki­mi przy­pad­ka­mi.

Za­le­ce­nie 4. Do­ty­czy sa­mo­kon­tro­li sty­lu ży­cia przez cho­rych na cu­krzy­cę i z prze­wle­kłą cho­ro­bą ne­rek

Pod­kre­ślo­no w nim zna­cze­nie sta­łej sa­mo­kon­tro­li cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek. Zwró­co­no też uwa­gę, że sa­ma edu­ka­cja cho­rych, bez za­an­ga­żo­wa­nia le­ka­rzy lub ze­spo­łów le­czą­cych w bez­po­śred­nich kon­tak­tach z pa­cjen­ta­mi, nie wy­star­czy, aby za­le­ce­nia do­ty­czą­ce zdro­we­go sty­lu ży­cia by­ły prze­strze­ga­ne. Sa­mo­kon­tro­la pro­wa­dzo­na przez cho­rych po­win­na sta­no­wić istot­ny ele­ment pla­nu te­ra­pii, w któ­rym szcze­gól­ną uwa­gę trze­ba po­świę­cić mo­ni­to­ro­wa­niu gli­ke­mii, ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, od­ży­wia­niu, za­prze­sta­niu pa­le­nia ty­to­niu, zwięk­sze­niu ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej i prze­strze­ga­niu przyj­mo­wa­nia le­ków.

Upo­wszech­nie­nie i wdro­że­nie no­wych wy­tycz­nych i za­le­ceń te­ra­pii cho­rych na cu­krzy­cę i prze­wle­kłą cho­ro­bę ne­rek stwa­rza szan­sę po­pra­wy wy­ni­ków le­cze­nia i lep­sze­go ro­ko­wa­nia w tej gru­pie cho­rych. Po­dob­ną pro­ble­ma­ty­kę omó­wio­no szcze­gó­ło­wo w wy­da­nej ostat­nio w Pol­sce książ­ce „Cu­krzy­co­wa cho­ro­ba ne­rek (ne­fro­pa­tia cu­krzy­co­wa) i in­ne cho­ro­by ne­rek w cu­krzy­cy”. ⁷