Stabilna choroba wieńcowa – czy leczymy zgodnie ze standardami?

sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej po­le­ga na sto­so­wa­niu opty­mal­nej te­ra­pii, na któ­rą skła­da­ją się czte­ry wza­jem­nie się uzu­peł­nia­ją­ce, a nie kon­ku­ru­ją­ce ze so­bą ele­men­ty, tzn. kon­tro­la czyn­ni­ków ry­zy­ka, le­cze­nie po­pra­wia­ją­ce ro­ko­wa­nie i re­du­ku­ją­ce ob­ja­wy dła­wi­cy pier­sio­wej oraz le­cze­nie re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne. Ko­rzy­ści z le­cze­nia re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne­go na­le­ży ocze­ki­wać w gru­pie pa­cjen­tów, u któ­rych mi­mo sto­so­wa­nia opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej utrzy­mu­ją się na­wra­ca­ją­ce do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we, a wy­ni­ki ba­dań – za­rów­no nie­in­wa­zyj­nych, jak i in­wa­zyj­nych – po­twier­dza­ją obec­ność istot­ne­go zwę­że­nia (lub zwę­żeń), któ­re po­wo­du­je ujaw­nie­nie się istot­nych za­bu­rzeń per­fu­zji mio­kar­dium w ba­da­niach ob­ra­zo­wych.

Epi­de­mio­lo­gia i prze­bieg na­tu­ral­ny

Sta­bil­na cho­ro­ba wień­co­wa (CHD – co­ro­na­ry he­art di­se­ase) jest jed­nym z naj­częst­szych scho­rzeń ukła­du krą­że­nia i wy­stę­pu­je w Eu­ro­pie u ok. 30-40 tys. na 1 mln miesz­kań­ców ¹ W Pol­sce sza­cu­je się, że z jej po­wo­du le­czy się ok. 1,5 mln pa­cjen­tów.

Hi­sto­ria na­tu­ral­na tej cho­ro­by mo­że prze­bie­gać w spo­sób bar­dzo zróż­ni­co­wa­ny (ryc. 1). ² Po­cząt­ko­wy­mi ob­ja­wa­mi mo­gą być ty­po­we do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we (spo­wo­do­wa­ne istot­ny­mi zwę­że­nia­mi miaż­dży­co­wy­mi w tęt­ni­cach wień­co­wych lub za­bu­rze­nia­mi na po­zio­mie mi­kro­krą­że­nia), ob­ja­wy kli­nicz­ne ostre­go ze­spo­łu wień­co­we­go, prze­bie­ga­ją­ce­go ja­ko nie­sta­bil­na dła­wi­ca pier­sio­wa, za­wał ser­ca z unie­sie­niem lub bez unie­sie­nia od­cin­ka ST al­bo ob­ja­wy nie­wy­dol­no­ści ser­ca. U czę­ści cho­rych dal­szy prze­bieg cho­ro­by jest sta­bil­ny, u in­nych na­to­miast wy­stę­pu­ją okre­so­we za­ostrze­nia w po­sta­ci ostre­go ze­spo­łu wień­co­we­go al­bo w ob­ra­zie kli­nicz­nym do­mi­nu­ją ob­ja­wy nie­wy­dol­no­ści ser­ca. Na­le­ży pa­mię­tać, że na­głe za­trzy­ma­nie krą­że­nia krwi mo­że wy­stą­pić na każ­dym eta­pie na­tu­ral­nej hi­sto­rii cho­ro­by. Przy­czy­ną śmier­ci w tej gru­pie pa­cjen­tów mo­że być nie­wy­dol­ność ser­ca, na­gły zgon ser­co­wy lub in­na cho­ro­ba.

Ry­ci­na 1. Hi­sto­ria na­tu­ral­na sta­bil­nej cho­ro­by wień­co­wej

W prak­ty­ce rzad­ko spo­ty­ka­my się z tzw. izo­lo­wa­ną po­sta­cią cho­ro­by wień­co­wej. Naj­czę­ściej to­wa­rzy­szą jej in­ne scho­rze­nia ukła­du krą­że­nia, cho­ro­by in­nych ukła­dów oraz licz­ne czyn­ni­ki ry­zy­ka. Obec­ność tych pa­to­lo­gii wią­że się z ko­niecz­no­ścią przyj­mo­wa­nia in­nych, nie­kar­dio­lo­gicz­nych le­ków, co mo­że cza­sa­mi utrud­niać le­cze­nie CHD. Po­dej­mu­jąc się le­cze­nia, na­le­ży pa­mię­tać, że te­ra­pia mu­si być zin­dy­wi­du­ali­zo­wa­na, a jed­nym z głów­nych za­dań pro­ce­su dia­gno­stycz­no­-lecz­ni­cze­go po­win­no być umie­jęt­ne wy­se­lek­cjo­no­wa­nie pa­cjen­tów z wy­so­kim ry­zy­kiem ser­co­wo­-na­czy­nio­wym. ³ Do czyn­ni­ków wy­so­kie­go ry­zy­ka na­le­ży: po­de­szły wiek, prze­by­te za­bie­gi re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne (prze­zskór­ne – PCI i przę­sło­wa­nie aor­tal­no­-wień­co­we – CABG), nie­wy­dol­ność ser­ca oraz współ­ist­nie­nie cu­krzy­cy.

Dia­gno­sty­ka

Z pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne­go punk­tu wi­dze­nia u pod­ło­ża dła­wi­cy pier­sio­wej le­ży nie­wy­star­cza­ją­ca po­daż tle­nu w sto­sun­ku do za­po­trze­bo­wa­nia mię­śnia ser­co­we­go. Z kli­nicz­ne­go punk­tu wi­dze­nia na­to­miast sta­bil­na dła­wi­ca pier­sio­wa jest ze­spo­łem kli­nicz­nym cha­rak­te­ry­zu­ją­cym się uczu­ciem bó­lu w klat­ce pier­sio­wej z po­wo­du nie­do­krwie­nia mię­śnia ser­co­we­go, naj­czę­ściej wy­wo­ła­ne­go wy­sił­kiem i nie­zwią­za­ne­go z mar­twi­cą.

W zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści przy­pad­ków roz­po­zna­nie kli­nicz­ne CHD usta­la­my na pod­sta­wie wy­wia­du i naj­czę­ściej po­twier­dza­my je ba­da­niem elek­tro­kar­dio­gra­ficz­nym spo­czyn­ko­wym lub wy­sił­ko­wym, a w sy­tu­acji bra­ku moż­li­wo­ści in­ter­pre­ta­cji za­pi­su EKG, za po­mo­cą tech­nik ob­ra­zo­wych echo­kar­dio­gra­ficz­nych lub ra­dio­izo­to­po­wych. Zło­tym stan­dar­dem po­twier­dza­ją­cym obec­ność zmian miaż­dży­co­wych w tęt­ni­cach wień­co­wych jest kla­sycz­na ko­ro­na­ro­gra­fia. Czy w naj­bliż­szych la­tach zo­sta­nie ona zde­tro­ni­zo­wa­na przez tzw. nie­in­wa­zyj­ną ko­ro­na­ro­gra­fię, czy­li an­gio­gra­fię me­to­dą wie­lo­rzę­do­wej to­mo­gra­fii kom­pu­te­ro­wej (CTCA)? Wszyst­kie da­ne wska­zu­ją, że rze­czy­wi­ście w cią­gu kil­ku naj­bliż­szych lat tak się sta­nie pod wa­run­kiem, że zo­sta­ną speł­nio­ne pew­ne wa­run­ki, mia­no­wi­cie: po pierw­sze, me­to­da ta bę­dzie po­wszech­nie do­stęp­na, a jej wy­ni­ki w peł­ni wia­ry­god­ne; po dru­gie, zmniej­szy się eks­po­zy­cja pa­cjen­ta i le­ka­rza na pro­mie­nio­wa­nie jo­ni­zu­ją­ce; po trze­cie, koszt ba­da­nia bę­dzie niż­szy niż przy za­sto­so­wa­niu kla­sycz­nej ko­ro­na­ro­gra­fii. We­dług nas, naj­istot­niej­szym pro­ble­mem, przed któ­rym stoi ta no­wa, bar­dzo obie­cu­ją­ca me­to­da dia­gno­stycz­na, jest zna­czą­ca re­duk­cja daw­ki pro­mie­nio­wa­nia jo­ni­zu­ją­ce­go od­dzia­łu­ją­cej na pa­cjen­ta i per­so­nel. W obec­nie sto­so­wa­nych urzą­dze­niach jest ona 2-2,5-krot­nie wyż­sza niż w przy­pad­ku kla­sycz­nej ko­ro­na­ro­gra­fii. ⁴ Co­raz czę­ściej sto­su­je się też urzą­dze­nia, któ­re łą­czą moż­li­wość okre­śle­nia istot­no­ści zwę­że­nia tęt­ni­cy wień­co­wej (CTCA) z oce­ną je­go zna­cze­nia czyn­no­ścio­we­go, po­przez wy­ko­rzy­sta­nie naj­czę­ściej ba­dań ra­dio­izo­to­po­wych me­to­dą SPECT. Jed­no­cza­so­we wy­ko­na­nie oby­dwu ba­dań nie­ste­ty zwięk­sza istot­nie daw­kę przy­ję­te­go pro­mie­nio­wa­nia jo­ni­zu­ją­ce­go, co mo­że w kon­se­kwen­cji po wie­lu la­tach eks­po­zy­cji zwięk­szyć praw­do­po­do­bień­stwo roz­wo­ju pro­ce­su no­wo­two­ro­we­go. Alar­mu­ją­ce są da­ne wska­zu­ją­ce, że kar­dio­lo­dzy in­ter­wen­cyj­ni w po­rów­na­niu z le­ka­rza­mi in­nych spe­cjal­no­ści – ra­dio­lo­ga­mi, or­to­pe­da­mi, uro­lo­ga­mi i le­ka­rza­mi me­dy­cy­ny nu­kle­ar­nej – na­ra­że­ni są na przyj­mo­wa­nie naj­więk­szych da­wek pro­mie­nio­wa­nia, a róż­ni­ce te są za­stra­sza­ją­co du­że. ⁵ Bio­rąc pod uwa­gę do­tych­cza­so­we do­świad­cze­nia, obec­nie w pro­ce­sie kwa­li­fi­ka­cji pa­cjen­tów do CTCA roz­sąd­ne wy­da­je się prze­strze­ga­nie obo­wią­zu­ją­cych za­le­ceń, któ­re re­ko­men­du­ją je w przy­pad­kach, w któ­rych praw­do­po­do­bień­stwo cho­ro­by wień­co­wej jest ma­łe, a wy­nik te­stu ob­cią­że­nio­we­go nie­roz­strzy­ga­ją­cy (kla­sa za­le­ceń IIb). ⁶

O ile więc no­we me­to­dy ob­ra­zo­we sta­no­wią in­te­re­su­ją­cą per­spek­ty­wę roz­wo­ju dia­gno­sty­ki cho­ro­by wień­co­wej, o ty­le obec­nie wska­za­nia do ich sto­so­wa­nia ogra­ni­czo­ne są do nie­du­żej gru­py pa­cjen­tów.

Le­cze­nie sta­bil­nej cho­ro­by wień­co­wej

Jesz­cze do nie­daw­na prze­wa­żał po­gląd, że na­le­ży skon­cen­tro­wać uwa­gę i wy­si­łek te­ra­peu­tycz­ny na in­wa­zyj­nym le­cze­niu wszyst­kich do­stęp­nych z tech­nicz­ne­go punk­tu wi­dze­nia istot­nych zwę­żeń miaż­dży­co­wych w tęt­ni­cach wień­co­wych. Ak­tu­al­ne po­dej­ście za­kła­da sku­pie­nie uwa­gi na ca­łym pa­cjen­cie ze wzglę­du na ogól­no­ustro­jo­wy cha­rak­ter pro­ce­su miaż­dży­co­we­go, mi­mo ogni­sko­wej lo­ka­li­za­cji i ob­ja­wów kli­nicz­nych po­wo­do­wa­nych prze­wę­że­niem od­cin­ko­wym tęt­ni­cy lub tęt­nic wień­co­wych.

Za­le­ce­nia Eu­ro­pej­skie­go To­wa­rzy­stwa Kar­dio­lo­gicz­ne­go

Klu­czem do suk­ce­su w le­cze­niu sta­bil­nej cho­ro­by wień­co­wej jest opty­mal­na te­ra­pia za­cho­waw­cza pro­wa­dzo­na we­dług za­le­ceń Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy (ESC) (ryc. 2 i 3). ⁶ Je­śli mi­mo jej sto­so­wa­nia nie na­stą­pi po­pra­wa sta­nu kli­nicz­ne­go, na­le­ży skie­ro­wać pa­cjen­ta na ko­ro­na­ro­gra­fię z my­ślą o za­bie­gu PCI lub CABG.

Ry­ci­na 2. Za­le­ce­nia Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej

Ry­ci­na 3. Za­le­ce­nia Eu­ro­pe­an So­cie­ty of Car­dio­lo­gy do­ty­czą­ce po­stę­po­wa­nia w sta­bil­nej dła­wi­cy pier­sio­wej

Ostat­nia de­ka­da przy­nio­sła znacz­ne zmia­ny w te­ra­pii. Zro­zu­mie­li­śmy, że in­ten­sy­fi­ka­cja le­cze­nia prze­ciw­dła­wi­co­we­go nie zmniej­sza ry­zy­ka zgo­nu z przy­czyn ser­co­wych lub za­wa­łu ser­ca. Dla­te­go, gdy po­ja­wią się na­ra­sta­ją­ce do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we, roz­sąd­nie by­ło­by nie sku­piać uwa­gi na in­ten­sy­fi­ka­cji le­cze­nia prze­ciw­dła­wi­co­we­go, tyl­ko pil­nie skie­ro­wać cho­re­go do pra­cow­ni he­mo­dy­na­mi­ki w ce­lu wy­ko­na­nia ko­ro­na­ro­gra­fii z ewen­tu­al­nym za­bie­giem re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nym. Za­le­ce­nia ESC wy­od­ręb­nia­ją czte­ry for­my po­stę­po­wa­nia te­ra­peu­tycz­ne­go, któ­re się wza­jem­nie uzu­peł­nia­ją. Pierw­sza forma to kon­tro­la czyn­ni­ków ry­zy­ka (tj. nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi, cu­krzy­ca, pa­le­nie ty­to­niu, oty­łość i nad­wa­ga, wy­si­łek fi­zycz­ny). Dru­ga – sku­pia uwa­gę na po­pra­wie ro­ko­wa­nia. W tym ce­lu na­le­ży sto­so­wać le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne (kwas ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­wy lub klo­pi­do­grel), sta­ty­ny, in­hi­bi­to­ry en­zy­mu kon­wer­tu­ją­ce­go i β­-ad­re­no­li­ty­ki, zwłasz­cza u pa­cjen­tów po za­wa­le ser­ca. Trze­cia for­ma to le­cze­nie re­du­ku­ją­ce ob­ja­wy dła­wi­cy pier­sio­wej (β­-ad­re­no­li­ty­ki, azo­ta­ny, an­ta­go­ni­ści wap­nia, in­hi­bi­tor ka­na­łu If w węź­le za­to­ko­wym, le­ki me­ta­bo­licz­ne i ago­ni­ści ka­na­łów po­ta­so­wych). Czwar­ta for­ma po­stę­po­wa­nia obej­mu­je le­cze­nie re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne (PCI lub CABG), gdy po opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej nie na­stę­pu­je po­pra­wa. War­to pa­mię­tać, że pod­ję­cie de­cy­zji o za­sto­so­wa­niu in­wa­zyj­nych form te­ra­pii nie zwal­nia nas z obo­wiąz­ku sto­so­wa­nia wcze­śniej wy­mie­nio­nych trzech form le­cze­nia.

Le­cze­nie in­wa­zyj­ne

Ro­la PCI

Wy­ko­na­nie kil­ka­dzie­siąt lat te­mu pierw­sze­go za­bie­gu PCI za­po­cząt­ko­wa­ło nie­zwy­kle in­ten­syw­ny roz­wój tej me­to­dy te­ra­peu­tycz­nej w kar­dio­lo­gii. Z ro­ku na rok licz­ba za­bie­gów cią­gle ro­śnie i wszyst­ko wska­zu­je, że bę­dzie ro­sła. W USA w la­tach 2006-2007 w gru­pie 724 497 pa­cjen­tów znaj­du­ją­cych się w re­je­strze Na­tio­nal Car­dio­va­scu­lar Da­ta Re­gi­stry, obej­mu­ją­cym 763 szpi­ta­le o róż­nym stop­niu re­fe­ren­cyj­no­ści, za­bie­gi PCI wy­ko­na­no w 30% przy­pad­ków ostre­go za­wa­łu ser­ca, w 30% nie­sta­bil­nej dła­wi­cy pier­sio­wej oraz u 30% pa­cjen­tów ze sta­bil­ną cho­ro­ba wień­co­wą. ⁷ O ile nie ma wąt­pli­wo­ści, że za­bie­gi PCI są po­stę­po­wa­niem z wy­bo­ru u cho­rych z ostrym ze­spo­łem wień­co­wym z STE­MI i NSTE­MI, na­le­żą­cych do gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka, o ty­le cza­sa­mi moż­na mieć wąt­pli­wo­ści, czy słusz­ne jest wy­ko­na­nie ich u wszyst­kich cho­rych ze sta­bil­ną CHD. Na­le­ży bo­wiem pa­mię­tać, że nie wszy­scy ci pa­cjen­ci od­nio­są ko­rzy­ści z te­go za­bie­gu. Je­śli jed­nak weź­mie­my pod uwa­gę wy­obra­że­nia i ocze­ki­wa­nia cho­rych pod­da­wa­nych pla­no­wym PCI, to trze­ba stwier­dzić, że ich wia­ra w sku­tecz­ność me­to­dy znacz­nie prze­wyż­sza jej rze­czy­wi­stą war­tość. ⁸ I tak, 71% an­kie­to­wa­nych uwa­ża, że PCI uchro­ni­ła ich od za­wa­łu ser­ca, 66% – że za­bieg prze­dłu­żył ży­cie, 42% – że ura­to­wał ży­cie i 33% – że mu­siał być wy­ko­na­ny w try­bie pil­nym. Ta­kim opi­niom pa­cjen­tów nie moż­na się dzi­wić, le­ka­rze na­to­miast kwa­li­fi­ku­jąc cho­rych do PCI, po­win­ni kie­ro­wać się wie­dzą opar­tą na do­wo­dach po­cho­dzą­cych z ran­do­mi­zo­wa­nych pro­spek­tyw­nych ba­dań i bę­dą­cych pod­sta­wą obo­wią­zu­ją­cych za­le­ceń. War­to o tym pa­mię­tać cho­ciaż­by ze wzglę­du na zmia­ny pa­to­fi­zjo­lo­gicz­ne, ja­kie za­cho­dzą w tęt­ni­cach cho­rych pod­da­wa­nych pla­no­wym za­bie­gom PCI. Mia­no­wi­cie w wy­ni­ku roz­prę­że­nia ba­lo­nu do­cho­dzi do uszko­dze­nia ścia­ny na­czy­nia, któ­re uru­cha­mia ka­ska­dę ak­ty­wa­cji krzep­nię­cia na sku­tek wzro­stu stę­że­nia trom­bi­ny, fi­bry­ny, ak­ty­wa­cji pły­tek krwi, a tak­że do na­si­le­nia pro­ce­sów za­pal­nych. ⁹ W przy­pad­ku nie­spraw­nych en­do­gen­nych me­cha­ni­zmów obron­nych lub bra­ku wraż­li­wo­ści na sto­so­wa­ne le­ki an­ty­agre­ga­cyj­ne i prze­ciw­za­krze­po­we mo­że dojść do oklu­zji tęt­ni­cy ze wszyst­ki­mi te­go kon­se­kwen­cja­mi. Zja­wi­ska te ule­ga­ją na­si­le­niu, je­śli u cho­re­go współ­ist­nie­je nad­ci­śnie­nie tęt­ni­cze krwi, cu­krzy­ca, nie­wy­dol­ność ser­ca lub ne­rek. Dziś przed za­bie­giem PCI nie je­ste­śmy w sta­nie prze­wi­dzieć, u któ­re­go cho­re­go mo­że spraw­dzić się tak nie­ko­rzyst­ny sce­na­riusz. Dla­te­go aby nie na­ra­żać cho­rych na nie­uza­sad­nio­ne ry­zy­ko, do za­bie­gów PCI po­win­no się ich kwa­li­fi­ko­wać zgod­nie z obo­wią­zu­ją­cy­mi za­le­ce­nia­mi ESC (tj. w sy­tu­acji, gdy le­cze­nie za­cho­waw­cze nie za­pew­nia kon­tro­li do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych, w ba­da­niach nie­in­wa­zyj­nych ist­nie­je du­ży ob­szar nie­do­krwie­nia, praw­do­po­do­bień­stwo po­wo­dze­nia za­bie­gu jest du­że, a ry­zy­ko zgo­nu i in­nych po­wi­kłań oko­ło­za­bie­go­wych ma­łe).

PCI a le­cze­nie za­cho­waw­cze

W po­przed­nich la­tach sta­ra­no się zna­leźć od­po­wiedź, któ­ra z me­tod le­cze­nia sta­bil­nej CHD jest lep­sza – le­cze­nie za­cho­waw­cze czy PCI. Wy­ni­ki 11 ba­dań prze­pro­wa­dzo­nych z ran­do­mi­za­cją jed­no­znacz­nie wy­ka­za­ły, że PCI w po­rów­na­niu z le­cze­niem za­cho­waw­czym nie zmniej­sza ry­zy­ka zgo­nu, za­wa­łu ser­ca i po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych – po­za za­sto­so­wa­niem u cho­rych z za­wa­łem ser­ca. ¹⁰

Ba­da­niom tym sta­wia­no wie­le za­rzu­tów i dla­te­go z tak wiel­ką nie­cier­pli­wo­ścią ocze­ki­wa­no na wy­ni­ki ba­da­nia Cli­ni­cal Out­co­mes Uti­li­zing Re­va­scu­la­ri­za­tion and Ag­gres­si­ve Drug Eva­lu­ation (CO­URA­GE), któ­re po­rów­ny­wa­ło wpływ opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej (OTZ) z OTZ po­łą­czo­ną z za­bie­giem PCI (ryc. 4). ¹¹ Opty­mal­na te­ra­pia za­cho­waw­cza po­le­ga­ła na sto­so­wa­niu kwa­su ace­ty­lo­sa­li­cy­lo­we­go lub klo­pi­do­gre­lu, me­to­pro­lo­lu, am­lo­dy­pi­ny, mo­no­azo­ta­nu izo­sor­bi­du, li­zy­no­pry­lu lub lo­sar­ta­nu oraz sa­mej sim­wa­sta­ty­ny lub w po­łą­cze­niu z eze­ti­mi­bem, nia­cy­ną lub fi­bra­tem. W trak­cie za­bie­gu PCI wy­ko­na­no cał­ko­wi­tą re­wa­sku­la­ry­za­cję: u 59% le­czo­nych im­plan­to­wa­no 1 stent, a u 41% wię­cej. Oka­za­ło się, że 5-let­nie prze­ży­cie bez za­wa­łu ser­ca by­ło po­dob­ne w oby­dwu gru­pach. Na­to­miast w gru­pie opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej zna­mien­nie czę­ściej stwier­dza­no po­trze­bę wy­ko­na­nia za­bie­gu re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne­go w po­rów­na­niu z pa­cjen­ta­mi z gru­py PCI, od­po­wied­nio 33% vs 21% w okre­sie 10 mie­się­cy ob­ser­wa­cji. Z ko­lei za­bieg PCI zna­czą­co bar­dziej zmniej­szał czę­stość wy­stę­po­wa­nia ob­ja­wów dła­wi­co­wych w okre­sie 12 mie­się­cy (66% vs 58%), ale róż­ni­ce te zni­ka­ły po 5 la­tach (74% vs 72%). W oce­nie ja­ko­ści ży­cia prze­pro­wa­dza­nej za po­mo­cą Se­at­tle An­gi­na Qu­estion­na­ire, cho­rzy, u któ­rych prze­pro­wa­dzo­no za­bie­gi PCI, osią­ga­li lep­sze wy­ni­ki, ale tyl­ko w cią­gu pierw­szych dwóch lat; na­stęp­nie ko­rzy­ści te za­ni­ka­ły. ¹²

Ry­ci­na 4. Wy­ni­ki ba­da­nia CO­URA­GE, po­rów­nu­ją­ce­go sku­tecz­ność opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej (OTZ) w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej z OTZ po­łą­czo­ną z za­bie­giem PCI

Jak na­le­ża­ło się spo­dzie­wać, wy­ni­ki ba­da­nia CO­URA­GE, któ­re bez wąt­pie­nia jest jed­nym z waż­niej­szych ba­dań ostat­nich lat, by­ły przed­mio­tem nie­by­wa­łej kry­ty­ki i ata­ków. Za­sad­ni­czo ca­ła kry­ty­ka spro­wa­dza się do za­rzu­tu, że wy­ni­ki te nie wno­szą ni­cze­go no­we­go, cze­go nie wie­dzie­li­śmy do­tych­czas, tzn. głów­ne ko­rzy­ści z za­bie­gu PCI wy­ni­ka­ją z po­pra­wy ja­ko­ści ży­cia i re­duk­cji do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych. I z ta­kim stwier­dze­niem na­le­ży się zgo­dzić. Jed­nak w tym miej­scu ro­dzi się py­ta­nie, dla­cze­go w ta­kim ra­zie w wie­lu miej­scach na świe­cie przed opu­bli­ko­wa­niem wy­ni­ków ba­da­nia CO­URA­GE nie prze­strze­ga­no obo­wią­zu­ją­cych za­le­ceń do­ty­czą­cych kwa­li­fi­ka­cji do za­bie­gu PCI w gru­pie pa­cjen­tów ze sta­bil­ną CHD?

Pró­by okre­śle­nia pa­ra­me­trów obiek­ty­wi­zu­ją­cych wska­za­nia do PCI w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej

Ja­kie za­tem kon­se­kwen­cje nio­są wy­ni­ki te­go ba­da­nia dla pa­cjen­tów ze sta­bil­ną CHD? Wy­da­je się, że ba­da­nie to da­ło od­po­wiedź na py­ta­nie, kto na­praw­dę mo­że sko­rzy­stać z za­bie­gu PCI dzię­ki oce­nie ko­rzy­ści kli­nicz­nych w za­leż­no­ści od roz­mia­ru wyj­ścio­we­go nie­do­krwie­nia i stop­nia je­go re­duk­cji oce­nia­ne­go w ba­da­niu ra­dio­izo­to­po­wym me­to­dą SPECT (ryc. 5). ¹³

Ry­ci­na 5. Oce­na ko­rzy­ści kli­nicz­nych w za­leż­no­ści od roz­mia­ru wyj­ścio­we­go nie­do­krwie­nia i stop­nia je­go re­duk­cji oce­nia­ne­go w ba­da­niu ra­dio­izo­to­po­wym w sta­bil­nej cho­ro­bie wień­co­wej w ba­da­niu CO­URA­GE

Wy­ka­za­nie w ba­da­niu SPECT wyj­ścio­wo roz­mia­ru nie­do­krwie­nia mio­kar­dium le­wej ko­mo­ry >10% prze­ma­wia za wy­ko­ny­wa­niem PCI, któ­re w po­rów­na­niu z opty­mal­ną te­ra­pią za­cho­waw­czą zmniej­sza czę­stość zgo­nów i za­wa­łów ser­ca (13% vs 27%) i re­du­ku­je nie­do­krwie­nie (78% vs 52%). Na ewi­dent­ne ko­rzy­ści kli­nicz­ne prze­kła­da się tak­że po­twier­dzo­ne w ba­da­niu ra­dio­izo­to­po­wym zmniej­sze­nie nie­do­krwie­nia mio­kar­dium le­wej ko­mo­ry po PCI o >5% lub je­go cał­ko­wi­ta eli­mi­na­cja, zwłasz­cza w gru­pie cho­rych z umiar­ko­wa­nym i cięż­kim nie­do­krwie­niem. Czy rze­czy­wi­ście re­duk­cja nie­do­krwie­nia w za­kre­sie mio­kar­dium le­wej ko­mo­ry o >5% lub je­go eli­mi­na­cja sta­nie się no­wym ce­lem te­ra­peu­tycz­nym u cho­rych ze sta­bil­ną CHD, oka­że się w przy­szło­ści. Pod­su­mo­wu­jąc tę część, war­to so­bie przy­po­mnieć obo­wią­zu­ją­ce nas wy­tycz­ne eu­ro­pej­skie­go i ame­ry­kań­skich to­wa­rzystw kar­dio­lo­gicz­nych, któ­re jed­no­znacz­nie stwier­dza­ją, że de­cy­zja o wy­ko­na­niu PCI lub CABG po­win­na być po­par­ta wy­ni­ka­mi oce­ny istot­no­ści zmia­ny miaż­dży­co­wej w tęt­ni­cy, zin­te­gro­wa­nej z obiek­tyw­nym te­stem po­twier­dza­ją­cym czyn­no­ścio­we zna­cze­nie tej zmia­ny po­przez po­twier­dze­nie lub wy­klu­cze­nie nie­do­krwie­nia. ^{14, 15} Nie­ste­ty w co­dzien­nej prak­ty­ce w tej gru­pie pa­cjen­tów obiek­tyw­ne ba­da­nia oce­nia­ją­ce obec­ność nie­do­krwie­nia wy­ko­nu­je się nie­zbyt czę­sto. W du­żym re­tro­spek­tyw­nym ba­da­niu ob­ser­wa­cyj­nym, obej­mu­ją­cym 23 887 pa­cjen­tów ze sta­bil­ną cho­ro­bą wień­co­wą z 306 szpi­ta­li w USA o róż­nym stop­niu re­fe­ren­cyj­no­ści, wy­ka­za­no, że te­sty po­twier­dza­ją­ce nie­do­krwie­nie do 90 dni przed pla­no­wa­nym za­bie­giem PCI wy­ko­ny­wa­no u 45% ba­da­nych (od 22% do 71%). ¹⁶ Wśród czyn­ni­ków, któ­re prze­ma­wia­ły za ko­niecz­no­ścią po­twier­dze­nia nie­do­krwie­nia wy­mie­nia­no wiek >70 lat, uprzed­nio wy­ko­na­ne za­bie­gi re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne, pro­ces no­wo­two­ro­wy i ból w klat­ce pier­sio­wej. Jed­nym z cie­ka­wych spo­so­bów po­szu­ki­wa­nia pro­stych pa­ra­me­trów, wska­zu­ją­cych na ko­rzy­ści z PCI, jest pró­ba ich ko­re­la­cji z wyj­ścio­wo pod­wyż­szo­ny­mi stę­że­nia­mi tro­po­nin, któ­rą prze­pro­wa­dzo­no w ra­mach re­je­stru EVENT obej­mu­ją­ce­go 2382 pa­cjen­tów ze sta­bil­ną CHD. ¹⁷ Stwier­dze­nie przed pla­no­wym za­bie­giem PCI pod­wyż­szo­nych stę­żeń tro­po­nin wią­za­ło się z istot­nie więk­szym ry­zy­kiem zgo­nu i za­wa­łu ser­ca w ob­ser­wa­cji szpi­tal­nej i po 12 mie­sią­cach. Je­śli wy­ni­ki te­go ba­da­nia po­twier­dzi­ły­by się w ba­da­niu pro­spek­tyw­nym, mie­li­by­śmy pro­sty test wska­zu­ją­cy, u któ­rych cho­rych ze sta­bil­ną cho­ro­bą wień­co­wą PCI przy­nie­sie naj­więk­sze ko­rzy­ści, a jed­no­cze­śnie by­ło­by to być mo­że sy­gna­łem do zin­ten­sy­fi­ko­wa­nia le­cze­nia an­ty­agre­ga­cyj­ne­go i prze­ciw­za­krze­po­we­go.

PCI a CABG

Jed­nym z waż­niej­szych pro­ble­mów we współ­cze­snej kar­dio­lo­gii jest współ­ist­nie­nie sta­bil­nej CHD i istot­nych zmian miaż­dży­co­wych w pniu le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub wie­lu tęt­ni­cach (tzw. cho­ro­ba wie­lo­na­czy­nio­wa, MVD – mul­ti­ves­sel di­se­ase). Jesz­cze do nie­daw­na by­ła to przede wszyst­kim do­me­na te­ra­peu­tycz­na kar­dio­chi­rur­gii, ale w związ­ku z po­stę­pa­mi w kar­dio­lo­gii in­ter­wen­cyj­nej w ta­kich przy­pad­kach w ostat­nich la­tach co­raz czę­ściej wy­ko­nu­je się za­bie­gi PCI. Z po­wo­du bra­ku wy­ni­ków ba­dań, któ­re jed­no­znacz­nie roz­strzy­gnę­ły­by ten nie­zmier­nie istot­ny kli­nicz­nie pro­blem, po­stę­po­wa­nie ta­kie mu­sia­ło bu­dzić – przy­naj­mniej u czę­ści le­ka­rzy – uwa­gi i za­strze­że­nia. W trak­cie kon­gre­su ESC w Mo­na­chium w 2008 r. przed­sta­wio­no wy­ni­ki ba­da­nia SY­Ner­gy be­twe­en PCI with TA­XUS and car­diac sur­ge­ry (SYN­TAX), w któ­rym po­rów­ny­wa­no sku­tecz­ność za­bie­gów CABG z PCI z uży­ciem sten­tów uwal­nia­ją­cych pa­kli­tak­sel u pa­cjen­tów z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub cho­ro­bą trój­na­czy­nio­wą (tab. 1). ¹⁸ Każ­dy pa­cjent speł­nia­ją­cy kry­te­ria włą­cze­nia do ba­da­nia był pod­da­ny kwa­li­fi­ka­cji do­ko­ny­wa­nej wspól­nie przez do­świad­czo­ne­go kar­dio­lo­ga in­ter­wen­cyj­ne­go i kar­dio­chi­rur­ga pod ką­tem ry­zy­ka ope­ra­cyj­ne­go z wy­ko­rzy­sta­niem ska­li Eu­ro­SCO­RE i Par­son­ne­ta, zło­żo­no­ści zmian miaż­dży­co­wych w tęt­ni­cach z uży­ciem ska­li SYN­TAX i wy­bo­ru me­to­dy re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nej. Po 12 mie­sią­cach ob­ser­wa­cji oka­za­ło się, że zło­żo­ny pa­ra­metr oce­ny koń­co­wej (zgon, za­wał, udar, reP­CI i re­CABG) zna­mien­nie czę­ściej wy­stę­po­wał w gru­pie pod­da­nej PCI, od­po­wied­nio 17,8% vs 12,1%, p=0,0015. Róż­ni­ce te znik­nę­ły, gdy ana­li­zie pod­da­no łącz­ną czę­stość wy­stę­po­wa­nia zgo­nów, za­wa­łów i uda­rów z wy­łą­cze­niem ko­niecz­no­ści po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych (7,6% vs 7,7%). Pod­su­mo­wu­jąc, na­le­ży stwier­dzić, że w gru­pie pa­cjen­tów z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub trój­na­czy­nio­wą przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o za­bie­gu CABG na­le­ży li­czyć się ze zna­mien­nie więk­szym ry­zy­kiem uda­ru mó­zgu (2,2% vs 0,6%, p=0,003), a w gru­pie pod­da­nej za­bie­gom PCI z ko­niecz­no­ścią po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych (13,7% vs 5,9%, p<0,0001). Po­dob­ne za­leż­no­ści do­ty­czą­ce sku­tecz­no­ści me­tod le­cze­nia in­wa­zyj­ne­go ob­ser­wo­wa­no tak­że w pod­gru­pie pa­cjen­tów z cu­krzy­cą, choć bez wzglę­du na za­sto­so­wa­ną for­mę le­cze­nia stwier­dza­no u nich istot­nie częst­sze wy­stę­po­wa­nie in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych. War­to też zwró­cić uwa­gę na cho­rych, któ­rzy nie zo­sta­li włą­cze­ni do ba­da­nia SYN­TAX, ale pod­le­ga­li ob­ser­wa­cji w ra­mach re­je­stru. W ob­ser­wa­cji 12-mie­sięcz­nej czę­stość in­cy­den­tów ser­co­wo­-na­czy­nio­wych w gru­pie PCI wy­no­si­ła 20,4%, a w gru­pie le­czo­nej CABG – 8,8%. Wy­ni­ki ana­li­zy te­go re­je­stru wska­zu­ją, że w gru­pie cho­rych, u któ­rych nie moż­na wy­ko­nać CABG, al­ter­na­tyw­nym po­stę­po­wa­niem mo­że być PCI, i na od­wrót – w gru­pie pa­cjen­tów nie­bę­dą­cych do­bry­mi kan­dy­da­ta­mi do PCI bar­dzo do­bre efek­ty da­ją za­bie­gi CABG. Ogło­sze­nie wy­ni­ków ba­da­nia SYN­TAX zo­sta­ło uzna­ne w kar­dio­lo­gii za jed­no z waż­niej­szych wy­da­rzeń ostat­nich lat i za­pew­ne wpły­ną one na za­sa­dy po­stę­po­wa­nia z pa­cjen­ta­mi z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka, tj. z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej lub trój­na­czy­nio­wą, i to bez wzglę­du na współ­wy­stę­po­wa­nie czy też brak cu­krzy­cy. Wa­run­kiem po­wo­dze­nia przy wpro­wa­dza­niu tych za­sad jest wspól­ne, a nie kon­ku­ren­cyj­ne, kwa­li­fi­ko­wa­nie cho­rych do pro­ce­dur in­wa­zyj­nych przez kar­dio­lo­ga i kar­dio­chi­rur­ga. W kon­tek­ście wy­ni­ków ba­da­nia SYN­TAX war­to wspo­mnieć, że wy­tycz­ne ESC z 2006 r. re­ko­men­do­wa­ły roz­wa­że­nie PCI ja­ko za­bie­gu al­ter­na­tyw­ne­go dla CABG w pra­wie wszyst­kich przy­pad­kach w ce­lu zmniej­sze­nia do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych u cho­rych ze sta­bil­ną CHD. ⁶ Wy­ni­ki ba­da­nia SYN­TAX uświa­da­mia­ją nam ko­niecz­ność uwzględ­nia­nia po­stę­pu, ja­ki do­ko­nu­je się w dzie­dzi­nach le­cze­nia za­rów­no za­cho­waw­cze­go, jak i in­ter­wen­cyj­ne­go lub ope­ra­cyj­ne­go, któ­ry czę­sto wy­prze­dza obo­wią­zu­ją­ce stan­dar­dy po­stę­po­wa­nia. Uczą nas tak­że uważ­ne­go czy­ta­nia tych stan­dar­dów i ko­rzy­sta­nia z nich w co­dzien­nej pra­cy. Wy­da­je się, że dziś pod­sta­wo­we py­ta­nie, ja­kie trze­ba so­bie po­sta­wić po roz­po­zna­niu cho­ro­by wie­lo­na­czy­nio­wej u pa­cjen­ta ze sta­bil­ną CHD, nie po­win­no brzmieć: „czy moż­na wy­ko­nać za­bieg CABG lub PCI”, ale: „czy na­le­ży to zro­bić”. ¹⁹ Obec­ność sa­mych tyl­ko istot­nych zwę­żeń w tęt­ni­cach wień­co­wych, bez uwzględ­nie­nia ob­ra­zu kli­nicz­ne­go i obiek­tyw­nych cech nie­do­krwie­nia, nie ozna­cza, że re­wa­sku­la­ry­za­cja przy­nie­sie cho­re­mu ko­rzy­ści. Wy­ni­ki ba­da­nia SYN­TAX otwo­rzy­ły po­nad­to no­wą erę, w któ­rej u osób z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą, roz­wa­ża­jąc prze­pro­wa­dze­nie za­bie­gu CABG, nie na­le­ży trak­to­wać go ja­ko po­stę­po­wa­nia ru­ty­no­we­go. Je­śli na­to­miast po­dej­mu­je­my de­cy­zję o wy­ko­na­niu PCI, po­win­ni­śmy w pierw­szej ko­lej­no­ści prze­pro­wa­dzić za­bieg na zmia­nie miaż­dży­co­wej od­po­wie­dzial­nej za nie­do­krwie­nie i do­le­gli­wo­ści, a na­stęp­nie po pew­nym cza­sie zle­cić test ob­cią­że­nio­wy i w przy­pad­ku je­go do­dat­nie­go wy­ni­ku wy­ko­nać ko­lej­ny za­bieg PCI na in­nej zmia­nie miaż­dży­co­wej, przez ca­ły czas pa­mię­ta­jąc oczy­wi­ście o sto­so­wa­niu opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej. Oczy­wi­ście nie ma­my wąt­pli­wo­ści, że na­le­ży pil­nie wy­ko­nać na­stęp­ną ko­ro­na­ro­gra­fię w sy­tu­acji, gdy cho­ry zgła­sza ty­po­we do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we w każ­dym okre­sie po za­bie­gu PCI. Bar­dzo cie­ka­wie w kon­tek­ście ko­rzy­ści z wy­ko­ny­wa­ne­go za­bie­gu PCI u cho­rych z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą ja­wią się wy­ni­ki ba­da­nia Frac­tio­nal Flow Re­se­rve ver­sus An­gio­gra­phy for Mul­ti­ves­sel Eva­lu­ation (FA­ME), ²⁰ któ­re po­twier­dza­ją przed­sta­wio­ną opi­nię. Po­rów­ny­wa­no w nim sku­tecz­ność za­bie­gów PCI z im­plan­ta­cją sten­tów po­wle­ka­nych u pa­cjen­tów z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą. W jed­nej gru­pie za­bieg prze­pro­wa­dza­no po do­ko­na­niu oce­ny istot­no­ści zwę­że­nia me­to­dą po­mia­ru cząst­ko­wej re­zer­wy prze­pły­wu (FFR – frac­tio­nal flow re­se­rve) po uprzed­nim wy­ko­na­niu ko­ro­na­ro­gra­fii, a w dru­giej bez jej uży­cia, na pod­sta­wie ob­ra­zu an­gio­gra­ficz­ne­go. Kie­ro­wa­nie się wy­ni­kiem oce­ny FFR przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o wy­ko­na­niu PCI prze­ło­ży­ło się na zna­mien­ną re­duk­cję zgo­nów, za­wa­łów ser­ca i po­wtór­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych w po­rów­na­niu z gru­pą pa­cjen­tów kwa­li­fi­ko­wa­nych do PCI bez wy­ko­rzy­sta­nia tej me­to­dy. Jest to bar­dzo in­te­re­su­ją­cy kie­ru­nek ba­daw­czy, któ­ry po­twier­dza, że u pa­cjen­tów z cho­ro­bą wie­lo­na­czy­nio­wą, nie za­wsze mu­si­my dą­żyć do peł­nej re­wa­sku­la­ry­za­cji. Jed­no­cze­śnie przed­sta­wio­ne wy­ni­ki ba­da­nia FA­ME utwier­dza­ją nas w prze­ko­na­niu o ko­niecz­no­ści dal­szych po­szu­ki­wań nie­in­wa­zyj­nej me­to­dy oce­ny czyn­no­ścio­wej zmian miaż­dży­co­wych, któ­ra mo­gła­by być wpro­wa­dzo­na po­wszech­nie do prak­ty­ki kli­nicz­nej.

Pa­trząc na do­bór cho­rych do ba­dań z ran­do­mi­za­cją, któ­re by­ły za­pre­zen­to­wa­ne w tym ar­ty­ku­le, trze­ba so­bie uświa­do­mić, że w co­dzien­nej prak­ty­ce ma­my do czy­nie­nia z zu­peł­nie in­ną po­pu­la­cją. Kar­dio­chi­rur­dzy ope­ru­ją pa­cjen­tów znacz­nie bar­dziej ob­cią­żo­nych, nie tyl­ko cho­ro­ba­mi kar­dio­lo­gicz­ny­mi, ale tak­że in­ny­mi scho­rze­nia­mi współ­ist­nie­ją­cy­mi. ²¹ Ope­ru­jąc ta­kich cho­rych, na­le­ży li­czyć się, że osta­tecz­ne wy­ni­ki mo­gą być gor­sze niż uzy­ska­ne w pro­spek­tyw­nych ba­da­niach. Je­śli na­to­miast de­cy­du­je­my się na wy­ko­na­nie u nich PCI, na­le­ży rów­nież spo­dzie­wać się zde­cy­do­wa­nie gor­szych wy­ni­ków te­ra­peu­tycz­nych, co mu­si być uwzględ­nio­ne przy po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o osta­tecz­nym wy­bo­rze me­to­dy le­cze­nia in­wa­zyj­ne­go. In­for­ma­cje przed­sta­wio­ne wy­żej trze­ba na co dzień kon­fron­to­wać z da­ny­mi wska­zu­ją­cy­mi na ist­nie­nie zja­wi­ska ka­ska­dy dia­gno­stycz­no­-te­ra­peu­tycz­nej. ²² Mia­no­wi­ce im wię­cej wy­ko­nu­je się nie­in­wa­zyj­nych te­stów wy­sił­ko­wych, tym wię­cej prze­pro­wa­dza się ko­ro­na­ro­gra­fii, a im wię­cej ko­ro­na­ro­gra­fii, tym wię­cej za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych. Za­leż­no­ści te ja­sno wy­ni­ka­ją z ana­li­zy przy­pad­ków 5,4 mln pa­cjen­tów z re­je­stru ME­DI­CA­RE, pod­da­nych ko­ro­na­ro­gra­fii i na­stęp­czym za­bie­gom PCI lub CABG. Oka­zu­je się, że na ty­siąc osób w tej po­pu­la­cji ko­ro­na­ro­gra­fię wy­ko­na­no u śred­nio 37,2 pa­cjen­ta (16,2-77,0), za­bie­gi PCI u 13,2 (4,2-44,7), a CABG u 5,0 (1,1-10,1). Po­twier­dzo­no ist­nie­nie za­leż­no­ści li­nio­wej mię­dzy licz­bą ko­ro­na­ro­gra­fii a czę­sto­ścią wy­ko­ny­wa­nych za­bie­gów re­wa­sku­la­ry­za­cyj­nych. Je­śli jed­nak przyj­rzy­my się od­dziel­nie obu ro­dza­jom za­bie­gów, to za­leż­ność ta wy­stę­pu­je w przy­pad­ku PCI, ale nie po­twier­dzo­no jej dla za­bie­gów CABG. Uzy­ska­ne wy­ni­ki moż­na wy­tłu­ma­czyć de­cy­zja­mi, ja­kie po­dej­mo­wa­ne są po ko­ro­na­ro­gra­fii przez kar­dio­lo­ga, któ­ry naj­czę­ściej jest w sta­nie wy­ko­nać za­bieg PCI mi­mo obec­no­ści za­awan­so­wa­nej CHD. Wpływ ma rów­nież więk­sza ak­cep­ta­cja ze stro­ny pa­cjen­ta, któ­ry po uzy­ska­niu in­for­ma­cji o za­awan­so­wa­niu cho­ro­by wień­co­wej i moż­li­wych me­to­dach in­wa­zyj­ne­go le­cze­nia naj­czę­ściej w pierw­szej ko­lej­no­ści zde­cy­du­je się na za­bieg prze­zskór­ny, a ewen­tu­al­ny za­bieg CABG trak­tu­je ja­ko osta­tecz­ne roz­wią­za­nie, na któ­re, je­go zda­niem, za­wsze jest czas.

Ta­be­la 1. Po­rów­na­nie sku­tecz­no­ści CABG i PCI z uży­ciem DES u pa­cjen­tów z cho­ro­bą pnia le­wej tęt­ni­cy wień­co­wej (LMD) lub cho­ro­bą trój­na­czy­nio­wą (3VD)

Pod­su­mo­wa­nie

Obec­nie od­po­wiedź na py­ta­nie, ko­mu i kie­dy za­pro­po­no­wać le­cze­nie za­cho­waw­cze, a ko­mu i kie­dy le­cze­nie in­wa­zyj­ne sta­bil­nej CHD, jest jed­no­znacz­na. Le­cze­nie za­cho­waw­cze po­win­no być pro­wa­dzo­ne za­wsze, bez wzglę­du na wy­bra­ną for­mę te­ra­pii, a wa­run­kiem po­wo­dze­nia jest sto­so­wa­nie opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej. Po­le­ga ona nie tyl­ko na sku­pia­niu uwa­gi na zmniej­sze­niu do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­wych, ale tak­że na kon­tro­li czyn­ni­ków ry­zy­ka i sku­tecz­nym le­cze­niu in­nych scho­rzeń współ­ist­nie­ją­cych (ryc. 6). ²³

Ko­rzy­ści z le­cze­nia re­wa­sku­la­ry­za­cyj­ne­go na­le­ży ocze­ki­wać w gru­pie pa­cjen­tów, u któ­rych mi­mo sto­so­wa­nia opty­mal­nej te­ra­pii za­cho­waw­czej utrzy­mu­ją się na­wra­ca­ją­ce do­le­gli­wo­ści dła­wi­co­we, a wy­ni­ki ba­dań – za­rów­no nie­in­wa­zyj­nych, jak i in­wa­zyj­nych – po­twier­dza­ją obec­ność istot­ne­go zwę­że­nia (lub zwę­żeń), któ­re po­wo­du­je ujaw­nie­nie się dużego obszaru za­bu­rzeń per­fu­zji mio­kar­dium w ba­da­niach ob­ra­zo­wych.