Profilaktyka i leczenie grypy w sezonie zachorowań

38,9ºC (102ºF) z to­wa­rzy­szą­cym ła­god­nym nie­żytem gór­nych dróg od­de­cho­wych. Na­stęp­ne­go dnia cho­ra zgło­si­ła się do le­ka­rza. Szyb­ki test dia­gno­stycz­ny w kie­run­ku pa­cior­kow­ca gru­py A oka­zał się ne­ga­tyw­ny, prze­pi­sa­no za­tem ozel­ta­mi­wir. Po za­sto­so­wa­niu dwóch da­wek le­ku go­rącz­ka na­dal się utrzy­my­wa­ła, do­łą­czy­ły też nud­no­ści, wy­mio­ty i znacz­ne osła­bie­nie, a tak­że nie­po­kój ru­cho­wy, choć cho­ra nie by­ła w sta­nie opu­ścić łóż­ka. Dwa dni póź­niej pa­cjent­ka tra­fi­ła do izby przy­jęć, gdzie stwier­dzo­no hi­po­to­nię. Mi­mo in­ten­syw­nej resuscytacji 12 h póź­niej cho­ra zmar­ła. W ba­da­niu po­śmiert­nym stwier­dzo­no mar­twi­cze za­pa­le­nie płuc i roz­le­głe krwa­wie­nie pę­che­rzy­ko­we. W ba­da­niu wi­ro­lo­gicz­nym po­twier­dzo­no za­ka­że­nie wi­ru­sem gry­py ty­pu A (H1N1), a z aspi­ra­tu tcha­wi­cze­go wy­izo­lo­wa­no me­ty­cy­li­no­opor­ny szczep Sta­phy­lo­coc­cus au­reus. Czy tej śmier­ci moż­na by­ło za­po­biec?

Pro­blem kli­nicz­ny

Po­wyż­szy opis do­ty­czy jed­ne­go z dwa­na­ścior­ga dzie­ci, któ­re zmar­ły w Tek­sa­sie w se­zo­nie za­cho­ro­wań na gry­pę na prze­ło­mie lat 2006 i 2007. W więk­szo­ści by­ły to ogól­nie zdro­we dzie­ci w wie­ku szkol­nym, któ­rych nie szcze­pio­no prze­ciw­ko gry­pie. W se­zo­nie za­cho­ro­wań do­mi­no­wał szczep A/New Ca­le­do­nia (H1N1) za­war­ty w do­stęp­nej na ryn­ku szcze­pion­ce. ¹ Na prze­ło­mie lat 2006 i 2007 we­dług da­nych zgło­szo­nych do Cen­ters of Di­se­ase Con­trol and Pre­ven­tion (CDC) z po­wo­du gry­py zmar­ło 76 dzie­ci i na­sto­lat­ków. W rze­czy­wi­sto­ści mo­gło ich być wię­cej. Bier­ny sys­tem zgła­sza­nia przy­pad­ków gry­py do CDC wy­ma­ga po­twier­dze­nia roz­po­zna­nia w ba­da­niach wi­ro­lo­gicz­nych. W nie­któ­rych przy­pad­kach nie wy­ko­nu­je się ich, w in­nych moż­na nie wy­kryć wi­ru­sa, je­śli przy­czy­ną śmier­ci jest nad­ka­że­nie bak­te­ryj­ne. Co wię­cej, z ba­dań wy­ni­ka, że spo­ra część za­ka­żeń wi­ru­sem gry­py po­zo­sta­je nie­roz­po­zna­na na­wet po po­twier­dze­niu la­bo­ra­to­ryj­nym. ²

W se­zo­nie gry­po­wym 2006-2007 licz­ba zgo­nów z po­wo­du za­pa­le­nia płuc lub gry­py zgła­sza­na w try­bie co­ty­go­dnio­wym przez 122 ame­ry­kań­skie mia­sta nie osią­gnę­ła roz­mia­rów epi­de­micz­nych. Mi­mo to na­wet w la­tach, gdy gry­pa ata­ku­je sto­sun­ko­wo ła­god­nie, cho­ro­ba ta – nie­za­leż­nie od gru­py wie­ko­wej – jest naj­po­waż­niej­szą przy­czy­ną ostrych scho­rzeń dróg od­de­cho­wych wy­ma­ga­ją­cych kon­sul­ta­cji le­kar­skiej. ³ Co ro­ku ta­kie za­ka­że­nia czę­sto wy­stę­pu­ją u dzie­ci, bez wzglę­du na typ (bądź ty­py) wi­ru­sa ak­tu­al­nie wy­wo­łu­ją­ce­go gry­pę. W cza­sie epi­de­mii gry­py w la­tach 1997-2001 czę­stość za­cho­ro­wań w po­pu­la­cji nie­zasz­cze­pio­nych dzie­ci wy­no­si­ła 58-90 przy­pad­ków na 100 dzie­ci po­ni­żej 5 r.ż., 23-52 na 100 dzie­ci w wie­ku 5-11 lat i 13-27 na 100 dzie­ci w wie­ku 12-17 lat. ^{4, 5}

Mię­dzy 1990 a 1999 r. licz­ba zgo­nów na sku­tek gry­py (nie­za­leż­nie od ich bez­po­śred­niej przy­czy­ny) wy­no­si­ła rocz­nie śred­nio 51 tys., ⁶ na­to­miast licz­ba ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du po­wi­kłań ukła­du od­de­cho­we­go i ukła­du krą­że­nia, któ­re moż­na przy­pi­sać in­fek­cji gry­po­wej – 365 tys. ⁷ W la­tach 1996-2000 z po­wo­du po­waż­nych epi­de­mii wy­wo­ła­nych przez czte­ry ko­lej­ne la­ta przez wi­rus gry­py ty­pu A (H3N2) śred­nia rocz­na licz­ba ho­spi­ta­li­za­cji wzro­sła do 517 319. Sza­cu­je się, że bez­po­śred­nie kosz­ty opie­ki zdro­wot­nej zwią­za­ne z za­cho­ro­wa­nia­mi na gry­pę ty­pu A wy­no­szą 10 mld dol., a cał­ko­wi­te kosz­ty rocz­ne – 87 mld [ich wy­so­kość mo­że się zmie­niać w za­leż­no­ści od se­zo­nu – przyp. red.]. ⁸

W USA czę­stość ho­spi­ta­li­za­cji z po­wo­du gry­py w la­tach 1997-2001 ro­sła sys­te­ma­tycz­nie; ⁷ w pra­wie 2/3 przy­pad­ków le­cze­nia szpi­tal­ne­go wy­ma­ga­ły oso­by ≥65 r.ż. Te­mu wzro­sto­wi to­wa­rzy­szy­ła zwięk­szo­na licz­ba zgo­nów spo­wo­do­wa­nych gry­pą, ⁶ mi­mo że w la­tach 1989-1997 wzrósł od­se­tek za­szcze­pio­nych osób z tej gru­py wie­ko­wej (z 32% do 67%). ⁹

Me­to­dy i ich uza­sad­nie­nie

Naj­waż­niej­sze wska­za­nia do szcze­pień

Z przed­sta­wio­nych po­wy­żej in­for­ma­cji ja­sno wy­ni­ka, że stan­dar­do­wa stra­te­gia pro­fi­lak­ty­ki opar­ta na ana­li­zie ry­zy­ka, zgod­nie z któ­rą na­le­ży szcze­pić oso­by z gru­py naj­wyż­sze­go ry­zy­ka zgo­nu (tj. w po­de­szłym wie­ku, z cho­ro­bą ser­ca lub płuc), nie spraw­dzi­ła się pod wzglę­dem kon­tro­li epi­de­mii gry­py ani za­po­bie­ga­nia po­waż­nym po­wi­kła­niom i zgo­nom. ^{6, 7} Po­wo­dem te­go jest m.in. nie­zdol­ność or­ga­ni­zmu oso­by w po­de­szłym wie­ku lub z po­waż­ną cho­ro­bą prze­wle­kłą do sku­tecz­nej od­po­wie­dzi im­mu­no­lo­gicz­nej na do­stęp­ne dziś na ryn­ku szcze­pion­ki. ^{10, 11, 12} Aby prze­ciw­dzia­łać te­mu zja­wi­sku, w 1985 r. za­pro­po­no­wa­no, by szcze­pić opie­ku­nów osób z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka i ich do­mow­ni­ków. Wie­le osób nie prze­strze­ga jed­nak te­go za­le­ce­nia, włą­cza­jąc w to na­wet pra­cow­ni­ków opie­ki zdro­wot­nej. ⁹ W la­tach 2003-2004 prze­ciw gry­pie za­szcze­pi­ło się tyl­ko 43% pra­cow­ni­ków opie­ki zdro­wot­nej i 21% zdro­wych osób ma­ją­cych kon­takt z oso­ba­mi z grup wy­so­kie­go ry­zy­ka.

We­dług za­le­ceń Ad­vi­so­ry Com­mit­tee on Im­mu­ni­za­tion Prac­ti­ces (ACIP) ¹³ prze­ciw gry­pie po­win­no się za­szcze­pić wszyst­kie oso­by ≥50 r.ż., wszyst­kie dzie­ci mię­dzy 6 m.ż. a 18 r.ż. i wszyst­kie oso­by w wie­ku 19-49 lat, któ­re są cho­re, w cią­ży, pra­cu­ją w służ­bie zdro­wia lub miesz­ka­ją z oso­ba­mi z grup wy­so­kie­go ry­zy­ka (m.in. wszyst­kie dzie­ci <5 r.ż.). Nie­mow­lę­ta po­ni­żej 6 m.ż., któ­re naj­czę­ściej wy­ma­ga­ją ho­spi­ta­li­za­cji, je­śli za­cho­ru­ją na gry­pę, a któ­rych nie szcze­pi się prze­ciw tej cho­ro­bie, moż­na jed­nak ochro­nić, po­da­jąc szcze­pion­kę mat­ce w okre­sie cią­ży. ¹⁴ Te wska­za­nia obej­mu­ją przy­naj­mniej 85% po­pu­la­cji USA, czy­li ok. 250 mln lu­dzi. Naj­lep­szą ochro­ną dla osób szcze­gól­nie za­gro­żo­nych po­wi­kła­nia­mi gry­py jest prze­by­wa­nie wśród za­szcze­pio­nych lu­dzi. W pro­win­cji On­ta­rio w Ka­na­dzie od 7 lat pro­wa­dzi się szcze­pie­nia wszyst­kich miesz­kań­ców, któ­rzy ma­ją do te­go wska­za­nia, dzię­ki cze­mu uzy­ska­no wyż­sze niż w USA wskaź­ni­ki szcze­pień, i to nie tyl­ko w gru­pach wy­so­kie­go ry­zy­ka, ale tak­że wśród osób zdro­wych. ¹⁵ Nie­daw­no stwier­dzo­no, że w On­ta­rio w po­rów­na­niu z in­ny­mi ka­na­dyj­ski­mi pro­win­cja­mi no­tu­je się mniej zgo­nów, ho­spi­ta­li­za­cji, wi­zyt w izbie przy­jęć lub w ga­bi­ne­tach le­kar­skich. Być mo­że wią­że się to z po­wszech­no­ścią szcze­pień prze­ciw gry­pie. ¹⁶

Skład i dys­try­bu­cja szcze­pio­nek prze­ciw gry­pie

Skład szcze­pion­ki prze­ciw gry­pie jest ak­tu­ali­zo­wa­ny co ro­ku na pod­sta­wie da­nych z ogól­no­świa­to­wej ob­ser­wa­cji pro­wa­dzo­nej przez ośrod­ki współ­pra­cu­ją­ce ze Świa­to­wą Or­ga­ni­za­cją Zdro­wia (WHO). ¹³ In­for­ma­cje te są ana­li­zo­wa­ne przez ko­mi­te­ty do­rad­cze CDC i Fo­od and Drug Ad­mi­ni­stra­tion, po czym usta­la­ny jest skład szcze­pion­ki: wy­bie­ra­ne są wa­rian­ty tych wi­ru­sów [A (H1N1), A (H3N2) i B – przyp. red.], któ­re w naj­bliż­szym se­zo­nie z naj­więk­szym praw­do­po­do­bień­stwem wy­wo­ła­ją za­cho­ro­wa­nia na gry­pę. Szcze­py za­war­te w szcze­pion­kach na se­zon 2008/2009 po­da­no w ta­be­li 1. ¹³

Ta­be­la 1. Szcze­pion­ki prze­ciw gry­pie do­stęp­ne w USA w se­zo­nie 2008/2009*

W obec­nym sys­te­mie pro­duk­cji wy­bór wi­ru­sów wcho­dzą­cych w skład szcze­pion­ki mu­si zo­stać do­ko­na­ny w lu­tym lub mar­cu każ­de­go ro­ku. ¹⁷ Nie­rzad­ko już po usta­le­niu skła­du i roz­po­czę­ciu pro­duk­cji szcze­pion­ki dla pół­ku­li pół­noc­nej na pół­ku­li po­łu­dnio­wej po­ja­wia­ją się no­we wa­rian­ty wi­ru­sa. W ostat­nich 5 la­tach głów­nym spraw­cą 80% epi­de­mii był no­wy wa­riant nie­uwzględ­nio­ny w szcze­pion­kach. ¹⁸ Ist­nie­je co praw­da zja­wi­sko pro­tek­cji krzy­żo­wej (tzn. ochro­ny mi­mo szcze­pie­nia in­nym szcze­pem), jed­nak w se­zo­nie 2003/2004 i 2007/2008 wi­rus gry­py ty­pu A (H3N2) wcho­dzą­cy w skład szcze­pion­ki nie za­pew­nił wła­ści­we­go po­zio­mu ochro­ny. ^{19, 20, 21} Od 2002 r. wi­ru­sa gry­py ty­pu B re­pre­zen­tu­ją w USA dwie li­nie. ²¹ Mi­mo róż­nic an­ty­ge­no­wych tyl­ko jed­ną z nich uwzględ­nia się w opra­co­wy­wa­nej co ro­ku szcze­pion­ce. Kil­ka ra­zy do­szło do epi­de­mii wy­wo­ła­nej wi­ru­sem gry­py ty­pu B nie­włą­czo­nym do szcze­pion­ki.

Choć w prze­szło­ści szcze­pion­ka prze­ciw gry­pie nie by­ła ogól­nie do­stęp­na, obec­nie jest do­star­cza­na w wy­star­cza­ją­cej ilo­ści, a ro­sną­ce na nią za­po­trze­bo­wa­nie bę­dzie za­spo­ka­ja­ne. W ta­be­li 1 po­da­no skład sze­ściu szcze­pio­nek do­stęp­nych na ryn­ku ame­ry­kań­skim w se­zo­nie 2008/2009. ¹³ Szcze­pion­ki by­ły do­star­cza­ne do po­rad­ni po­cząw­szy od sierp­nia 2008 r., aby nie za­bra­kło cza­su na pla­no­wa­nie szcze­pień i dys­try­bu­cję. Szcze­pion­ka wy­ka­zu­je naj­więk­szą sku­tecz­ność, gdy po­da­na jest przed trans­mi­sją wi­ru­sa gry­py. Na­le­ży stwo­rzyć ustruk­tu­ry­zo­wa­ne pro­gra­my szcze­pień. ²² Re­ko­men­da­cja ACIP na se­zon 2008/2009, by szcze­pie­niem ob­jąć tak­że dzie­ci w wie­ku szkol­nym, jest wy­zwa­niem dla ośrod­ków służ­by zdro­wia. Po­ry szcze­pień w przy­chod­ni po­win­ny być tak za­pla­no­wa­ne, aby nie ko­li­do­wa­ły z go­dzi­na­mi pra­cy ani za­jęć lek­cyj­nych. Aby za­szcze­pić wię­cej osób, moż­na pod­jąć współ­pra­cę z or­ga­ni­za­cja­mi spo­łecz­ny­mi i do­star­czać szcze­pion­kę w in­ny niż za­zwy­czaj spo­sób. Sta­łym roz­wią­za­niem mo­że być też utwo­rze­nie punk­tów szcze­pień w szko­łach i za­kła­dach pra­cy. Po­zwo­li to na szyb­ką dys­try­bu­cję szcze­pio­nek wśród zdro­wych, po­dat­nych na za­ka­że­nie osób, któ­re je­śli nie zo­sta­ną za­szcze­pio­ne, z du­żym praw­do­po­do­bień­stwem za­cho­ru­ją na gry­pę i sta­ną się źró­dłem za­ka­że­nia. ²² Opi­sa­no, że im­mu­ni­za­cja dzie­ci za­po­bie­ga za­cho­ro­wa­niom na gry­pę więk­szej licz­by osób w róż­nych po­pu­la­cjach, co da­je pod­sta­wę do stwo­rze­nia sta­łych pro­gra­mów szcze­pień. ²²

Sku­tecz­ność szcze­pion­ki

W se­zo­nach, gdy an­ty­ge­ny szcze­pio­nek są wła­ści­wie do­bra­ne do wi­ru­sa wy­wo­łu­ją­ce­go epi­de­mię, sku­tecz­ność szcze­pio­nek u zdro­wych dzie­ci w wie­ku szkol­nym i do­ro­słych wy­no­si 70-90%. ¹³ (W ro­ku, w któ­rym ten do­bór jest nie­traf­ny, sku­tecz­ność szcze­pion­ki wa­ha się od 0 do 50%). Do­brze to­le­ro­wa­na jest i trój­wa­lent­na szcze­pion­ka in­ak­ty­wo­wa­na, i szcze­pion­ka ży­wa ate­nu­owa­na. W przy­pad­ku szcze­pion­ki trój­wa­lent­nej naj­pow­szech­niej­szym dzia­ła­niem nie­po­żą­da­nym jest bo­le­sność w miej­scu ukłu­cia, a w przy­pad­ku szcze­pion­ki za­wie­ra­ją­cej ży­we ate­nu­owa­ne wi­ru­sy – prze­mi­ja­ją­cy ból gar­dła lub blo­ka­da no­sa. Obie szcze­pion­ki są prze­ciw­wska­za­ne u osób z aler­gią na biał­ko ja­ja ku­rze­go. W gru­pie dzie­ci w wie­ku przed­szkol­nym i szkol­nym na po­zio­mie szko­ły pod­sta­wo­wej szcze­pion­ka za­wie­ra­ją­ca ży­we ate­nu­owa­ne wi­ru­sy jest sku­tecz­niej­sza od trój­wa­lent­nej. ^{3, 4, 20, 23, 24} W ba­da­niach z ran­do­mi­za­cją bez­po­śred­nio po­rów­nu­ją­cych obie szcze­pion­ki wy­ka­za­no, że szcze­pion­ka ży­wa ate­nu­owa­na za­pew­nia o 30-50% lep­szą ochro­nę niż trój­wa­lent­na in­ak­ty­wo­wa­na. Szcze­pion­kę ży­wą ate­nu­owa­ną moż­na sto­so­wać w po­sta­ci ae­ro­zo­lu do­no­so­we­go, co wy­wo­łu­je ogra­ni­czo­ne za­ka­że­nie, któ­re sty­mu­lu­je od­por­ność hu­mo­ral­ną i miej­sco­wą, i czę­sto skut­ku­je lep­szą ochro­ną krzy­żo­wą prze­ciw­ko no­wym wa­rian­tom wi­ru­sa gry­py niż szcze­pion­ka trój­wa­lent­na in­ak­ty­wo­wa­na, ^{20, 25, 26} choć nie za­wsze się tak dzie­je. ²⁷

Po­stę­po­wa­nie

Klu­czem do wła­ści­we­go po­stę­po­wa­nia w przy­pad­ku cho­ro­by jest mo­ni­to­ro­wa­nie sy­tu­acji epi­de­mio­lo­gicz­nej w da­nym re­gio­nie lub po­pu­la­cji. Naj­lep­szą me­to­dą jest pro­spek­tyw­na dia­gno­sty­ka z uży­ciem me­tod szyb­kiej de­tek­cji wi­ru­sa i ho­dow­li, prze­pro­wa­dza­na u osób z go­rącz­ką i ob­ja­wa­mi za­ka­że­nia gór­nych dróg od­de­cho­wych w wy­bra­nych przy­chod­niach mo­ni­to­ru­ją­cych, któ­re opie­ku­ją się pa­cjen­ta­mi re­pre­zen­tu­ją­cy­mi da­ną po­pu­la­cję. ⁵ Ho­dow­la jest po­trzeb­na do scha­rak­te­ry­zo­wa­nia wi­ru­sów pod ką­tem wła­ści­wo­ści an­ty­ge­no­wych i wraż­li­wo­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we. ¹³ Wszy­scy le­ka­rze po­win­ni czę­sto otrzy­my­wać ra­por­ty z wy­zna­czo­ne­go la­bo­ra­to­rium mo­ni­to­ru­ją­ce­go (w szpi­ta­lu lub pań­stwo­wej przy­chod­ni), w któ­rym by­ły­by opi­sy­wa­ne ty­py i pod­ty­py wi­ru­sa krą­żą­ce­go w po­pu­la­cji wraz z da­ny­mi o je­go wraż­li­wo­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we oraz po­da­wa­ne in­for­ma­cje z CDC i WHO na te­mat spo­dzie­wa­nej zgod­no­ści an­ty­ge­no­wej mię­dzy ty­mi szcze­pa­mi a za­war­to­ścią szcze­pio­nek.

Pra­cow­nie szyb­kich te­stów po­ma­ga­ją le­ka­rzom w po­dej­mo­wa­niu de­cy­zji o wdro­że­niu te­ra­pii prze­ciw­wi­ru­so­wej. Do­stęp­nych jest kil­ka szyb­kich te­stów, ich czu­łość za­le­ży od me­to­dy ba­da­nia i wła­ści­wo­ści krą­żą­cych wi­ru­sów, za­zwy­czaj mie­ści się w za­kre­sie 60-80%. Swo­istość tych te­stów wy­no­si ok. 90%. ¹³ Po­twier­dze­nie roz­po­zna­nia gry­py za po­mo­cą szyb­kie­go te­stu nie jest wy­ma­ga­ne, by wdro­żyć le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we, je­śli wia­do­mo, że w da­nej po­pu­la­cji sze­rzy się ta cho­ro­ba. W tej sy­tu­acji oce­na kli­nicz­na (stwier­dze­nie go­rącz­ki i kasz­lu) w przy­pad­ku osób >5 r.ż. jest rów­nie wia­ry­god­na jak więk­szość szyb­kich te­stów dia­gno­stycz­nych. ^{28, 29}

Ko­go po­win­no się le­czyć?

Le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we jest naj­sku­tecz­niej­sze, gdy roz­pocz­nie się je w okre­sie 48 h od mo­men­tu wy­stą­pie­nia ob­ja­wów. Za­le­ce­nia mó­wią, że te­ra­pii wy­ma­ga­ją wszy­scy, u któ­rych cho­ro­ba mo­że mieć groź­ne na­stęp­stwa, ^{13, 30} na po­cząt­ku trud­no jed­nak prze­wi­dzieć, jak ona mo­że prze­bie­gać. Da­ne z ba­dań z ran­do­mi­za­cją z udzia­łem mło­dych, zdro­wych osób, u któ­rych cho­ro­ba po­win­na mieć prze­bieg sa­mo­ogra­ni­cza­ją­cy, wska­zu­ją, że le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we skra­ca czas trwa­nia ob­ja­wów śred­nio o dzień i istot­nie ogra­ni­cza roz­siew wi­ru­sa z bło­ny ślu­zo­wej ja­my no­so­wej. Now­sze da­ne po­ka­zu­ją, że wcze­sne wdro­że­nie te­ra­pii po­zwa­la zmniej­szyć od­se­tek przy­pad­ków o cięż­kim prze­bie­gu i zgo­nów. ³¹ Wi­ru­so­wa neu­ra­mi­ni­da­za mo­że uła­twiać nad­ka­że­nie bak­te­ryj­ne, dla­te­go po­da­nie in­hi­bi­to­rów neu­ra­mi­ni­da­zy mo­że za­po­bie­gać wtór­nym za­ka­że­niom bak­te­ryj­nym. ³² Rów­nie waż­ne jest ogra­ni­cze­nie roz­sie­wu wi­ru­sa na oso­by kon­tak­tu­ją­ce się z cho­rym. ^{33, 34} Mi­mo że sku­tecz­ność le­cze­nia jest tym więk­sza, im wcze­śniej się je roz­pocz­nie, u osób ho­spi­ta­li­zo­wa­nych te­ra­pia jest wska­za­na, na­wet je­śli od po­cząt­ku cho­ro­by upły­nę­ło wię­cej niż 48 h. ¹³ Le­cze­nie mo­że nie tyl­ko przy­nieść ko­rzyść pa­cjen­to­wi, lecz tak­że ogra­ni­czyć ry­zy­ko sze­rze­nia się za­ka­że­nia w szpi­ta­lu.

Krót­ko­trwa­ła pro­fi­lak­ty­ka jest wska­za­na u osób miesz­ka­ją­cych z cho­rym, zwłasz­cza je­śli są w gru­pie wy­so­kie­go ry­zy­ka po­wi­kłań. Zgod­nie z za­le­ce­nia­mi ACIP u osób za­szcze­pio­nych in­ak­ty­wo­wa­ną szcze­pion­ką trój­wa­lent­ną już po po­ja­wie­niu się pierw­szych za­cho­ro­wań w da­nym re­gio­nie na­le­ży za­sto­so­wać 14-dnio­wą pro­fi­lak­ty­kę, ty­le bo­wiem cza­su zaj­mu­je wy­two­rze­nie prze­ciw­ciał. ¹³ Dzia­łań pro­fi­lak­tycz­nych nie wy­ma­ga­ją oso­by, u któ­rych za­sto­so­wa­no szcze­pion­kę ży­wą ate­nu­owa­ną, ¹⁹ po­nie­waż z ba­dań eks­pe­ry­men­tal­ny­ch ^{35, 36} i do­świad­cze­nia kli­nicz­ne­go­ ^{19, 37, 38} wy­ni­ka, że za­pew­nia ona pra­wie na­tych­mia­sto­wą ochro­nę. U pra­cow­ni­ków służ­by zdro­wia ma­ją­cych kon­takt z cho­ry­mi po­win­no się za­sto­so­wać pro­fi­lak­ty­kę, je­śli nie by­li szcze­pie­ni.

Le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we

Za­le­ce­nia te­ra­pii kom­pli­ku­je zdol­ność wi­ru­sa gry­py do mu­ta­cji. W ta­be­li 2 po­da­no do­stęp­ne le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we. Star­sze po­chod­ne ada­man­ta­nu, tj. aman­ta­dy­na i ry­man­ta­dy­na, nie są dziś za­le­ca­ne w USA, po­nie­waż pra­wie wszyst­kie szcze­py wi­ru­sa gry­py ty­pu A (H3N2) są opor­ne na ich dzia­ła­nie­ ¹³ i nie przy­no­szą ko­rzy­ści w przy­pad­ku za­ka­że­nia wi­ru­sem gry­py ty­pu B. Gdy do­mi­nu­je za­ka­że­nie wi­ru­sem ty­pu A (H1N1), le­ki te mo­gą być sku­tecz­ne, je­śli sto­su­je się je w sko­ja­rze­niu z in­hi­bi­to­rem neu­ra­mi­ni­da­zy. Co­raz więk­szy od­se­tek wi­ru­sów gry­py ty­pu A (H1N1) jest opor­nych na ozel­ta­mi­wir (do­ust­ny in­hi­bi­tor neu­ra­mi­ni­da­zy), ale nie na za­na­mi­wi­r ¹³ – in­hi­bi­tor neu­ra­mi­ni­da­zy prze­zna­czo­ny do po­da­wa­nia dro­gą wziew­ną. Oso­by osła­bio­ne cho­ro­bą lub dzie­ci <7 r.ż. mo­gą mieć jed­nak trud­no­ści ze sto­so­wa­niem za­na­ma­wi­ru, po­nad­to jest on prze­ciw­wska­za­ny u cho­rych z nad­re­ak­tyw­no­ścią oskrze­li. W Ja­po­nii po­wszech­nie sto­su­je się ozel­ta­mi­wir, ob­ser­wu­je się tam rów­nież stop­nio­wy spa­dek wraż­li­wo­ści wi­ru­sa na oba wy­mie­nio­ne in­hi­bi­to­ry neu­ra­mi­ni­da­zy. ³⁹ Moż­na roz­wa­żyć le­cze­nie sko­ja­rzo­ne. ⁴⁰ Ry­ba­wi­ry­na to lek prze­ciw­wi­ru­so­wy o róż­no­rod­nym dzia­ła­niu po­da­wa­ny wziew­nie. W ba­da­niach kli­nicz­nych, w któ­rych wzię­ły udział mło­de do­ro­słe oso­by za­ka­żo­ne wi­ru­sem gry­py ty­pu A lub B, oka­zał się sku­tecz­ny. ^{41, 42, 43} Lek nie jest jed­nak za­re­je­stro­wa­ny w tym wska­za­niu, sto­su­je się go na­to­miast w za­ka­że­niach syn­cy­tial­nym wi­ru­sem od­de­cho­wym. Pro­po­nu­je się, by ry­ba­wi­ry­nę w sko­ja­rze­niu z po­chod­ną ada­man­ta­nu lub in­hi­bi­to­rem neu­ra­mi­ni­da­zy sto­so­wać u cho­rych na gry­pę z upo­śle­dze­niem od­por­no­ści, ^{13, 30, 44} mi­mo że ta­kiej te­ra­pii nie pod­da­no ba­da­niom w ra­mach kon­tro­lo­wa­nych prób kli­nicz­nych. ⁴⁵

Ta­be­la 2. Le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we sto­so­wa­ne w le­cze­niu i pro­fi­lak­ty­ce gry­py (daw­ko­wa­nie dla osób do­ro­słych)

Za­gad­nie­nia nie­wy­ja­śnio­ne

Or­to­myk­so­wi­ru­sy cha­rak­te­ry­zu­ją się du­żą zdol­no­ścią do mu­ta­cji. Czę­sto do­cho­dzi do zmian cza­su wy­stą­pie­nia i trwa­nia oraz cięż­ko­ści epi­de­mii (co wią­że się z na­ra­sta­ją­cą gę­sto­ścią za­lud­nie­nia i szyb­szym sze­rze­niem się za­ka­że­nia w związ­ku z po­dró­ża­mi lot­ni­czy­mi), a tak­że zmian wła­ści­wo­ści an­ty­ge­no­wych (któ­re mo­gą zni­we­czyć dzia­ła­nie szcze­pion­ki) lub też szyb­kie­go roz­wo­ju opor­no­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we. Ko­niecz­na jest sta­ła, pro­wa­dzo­na na ca­łym świe­cie ob­ser­wa­cja wi­ru­sa w ce­lu ak­tu­ali­zo­wa­nia skła­du szcze­pio­nek i mo­ni­to­ro­wa­nia opor­no­ści na le­ki prze­ciw­wi­ru­so­we. Trwa­ją pra­ce nad opra­co­wa­niem lep­szych szcze­pio­nek i le­ków prze­ciw­wi­ru­so­wych, trze­ba je jed­nak przy­spie­szyć. Naj­więk­sze za­gro­że­nie wią­że się z po­ja­wie­niem się szcze­pów, któ­re mo­gą wy­wo­łać pan­de­mię gry­py. Do na­stęp­nej pan­de­mii naj­le­piej przy­go­to­wać się, roz­wi­ja­jąc in­fra­struk­tu­rę nie­zbęd­ną do kon­tro­lo­wa­nia gry­py w se­zo­nie za­ka­żeń. ⁴⁶

Za­le­ce­nia

Za­le­ce­nia przy­go­to­wa­ły: ACIP, Ame­ri­can Aca­de­my of Pe­dia­trics, Ame­ri­can Aca­de­my of Fa­mi­ly Phy­si­cians i Ame­ri­can Col­le­ge of Ob­ste­tri­cians and Gy­ne­co­lo­gi­sts. Or­ga­ni­za­cje te wska­zu­ją, kto w pierw­szej ko­lej­no­ści po­wi­nien zo­stać za­szcze­pio­ny; ich re­ko­men­da­cje obej­mu­ją ok. 85% ogól­nej po­pu­la­cji. Mo­je za­le­ce­nia róż­nią się tym, że kła­dą na­cisk na po­wszech­ne szcze­pie­nia. U pod­sta­wy ta­kie­go po­dej­ścia le­żą udo­wod­nio­ne ko­rzy­ści po­pu­la­cyj­ne, któ­re przy­no­szą ru­ty­no­we szcze­pie­nia zdro­wych osób, i wy­star­cza­ją­ca do­stęp­ność szcze­pio­nek na ryn­ku.

Wnio­ski i re­ko­men­da­cje

Obec­nie za­le­ca się szcze­pie­nie nie tyl­ko osób z gru­py wy­so­kie­go ry­zy­ka (w tym dzie­ci i ko­biet w cią­ży), ale tak­że zdro­wych do­ro­słych, któ­rzy mo­gą mieć z ni­mi kon­takt. Bio­rąc pod uwa­gę rze­tel­ne do­wo­dy, iż szcze­pie­nie zdro­wych osób jest ko­rzyst­ne dla zdro­wia po­pu­la­cji, ²² roz­sze­rzył­bym wska­za­nia, tak aby szcze­pie­nia sta­ły się po­wszech­ne. Zda­ję so­bie jed­nak spra­wę, że w tym ce­lu mu­si naj­pierw po­wstać od­po­wied­nia in­fra­struk­tu­ra. Ni­gdy wcze­śniej nie by­ła do­stęp­na tak du­ża licz­ba szcze­pio­nek jak w tym se­zo­nie. Szcze­pion­ka za­wie­ra trzy no­we an­ty­ge­ny naj­częst­szych ty­pów wi­ru­sa gry­py. ⁴⁷ Je­śli mi­mo szcze­pie­nia roz­wi­ja się gry­pa, na­le­ży wdro­żyć le­cze­nie prze­ciw­wi­ru­so­we u cho­rych ho­spi­ta­li­zo­wa­nych, zgła­sza­ją­cych się do le­ka­rza we wcze­snym okre­sie cho­ro­by al­bo u osób z grup wy­so­kie­go ry­zy­ka po­wi­kłań. Sku­tecz­ne pro­gra­my szcze­pień mo­gą za­po­biec przy­pad­kom po­dob­nym do opi­sa­ne­go na po­cząt­ku ar­ty­ku­łu. Wdro­że­nie le­cze­nia prze­ciw­wi­ru­so­we­go na wcze­snym eta­pie cho­ro­by mo­że też zmniej­szyć ry­zy­ko po­wi­kłań i zgo­nu w prze­bie­gu gry­py, na­wet mi­mo trud­no­ści w prze­wi­dy­wa­niu prze­bie­gu cho­ro­by we wcze­snych jej sta­diach.

Dr Gle­zen oświad­czył, że po­bie­rał wy­na­gro­dze­nie za kon­sul­ta­cje od Sa­no­fi Pa­steur, Gla­xo­Smi­th­Kli­ne, Ro­che, No­var­tis, Me­dIm­mu­ne i Merck. Otrzy­mał wspar­cie na ba­da­nia na­uko­we od fir­my Me­dIm­mu­ne. Nie zgło­szo­no in­ne­go po­ten­cjal­ne­go kon­flik­tu in­te­re­sów do­ty­czą­ce­go te­go ar­ty­ku­łu.

Ar­ty­kuł jest do­stęp­ny w wer­sji au­dio na stro­nie www.nejm.org

From The New En­gland Jo­ur­nal of Me­di­ci­ne N Engl J Med 2008;359:2579-85. Trans­la­ted and re­prin­ted in its en­ti­re­ty by per­mis­sion of the Mas­sa­chu­setts Me­di­cal So­cie­ty. Co­py­ri­ght 2008, 2009 © Mas­sa­chu­setts Me­di­cal So­cie­ty. All Ri­ghts Re­se­rved.