Szczepienie przeciw grypie w grupach ryzyka – zalecenia polskie i światowe

rozprzestrzenianiem się tych chorób. Do najważniejszych z nich należą: narastająca oporność na dotychczasowe metody leczenia, sprzyjająca rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych globalizacja, starzenie się społeczeństwa oraz masowa hodowla zwierząt, ułatwiająca utrzymywanie się endemicznych ognisk odzwierzęcych chorób zakaźnych, jak również powstawanie nowych szczepów drobnoustrojów o nieznanym spektrum chorobotwórczości i oporności na leki.

Charakterystycznym przykładem współczes-nych wyzwań epidemiologicznych jest powszechna choroba zakaźna – grypa. Cykliczność jej występowania w krajach o klimacie umiarkowanym (dla Polski jest to z reguły okres od połowy grudnia do marca) oraz okresowe występowanie skutkujących znaczną śmiertelnością pandemii są dobrze znane i zaowocowały powstaniem wytycznych i rekomendacji dotyczących zapobiegania grypie oraz jej leczenia zarówno w populacji ogólnej, jak i w grupach zwiększonego ryzyka. Celem tych wytycznych jest nie tylko zmniejszenie zachorowalności na grypę wśród populacji zaszczepionej, ale również przerwanie łańcucha epidemiologicznego rozprzestrzeniania się infekcji w społeczeństwie i zahamowanie rozprzestrzeniania się choroby, zmniejszenie ryzyka powstania nowych szczepów wirusa grypy, zapobieganie wystąpieniu ognisk zakażenia w grupach wysokiego ryzyka powikłań, zapewnienie sprawnego działania służb ochrony zdrowia i innych służb społecznych w okresach epidemii, zmniejszenie kosztów społecznych ponoszonych w związku z zachorowaniami, a wynikających z kosztów opieki medycznej, społecznej oraz absencji w pracy i szkole. Znaczenie tych zaleceń i konieczność ich przestrzegania widać szczególnie jasno obecnie, gdy mamy do czynienia z wybuchem kolejnej pandemii grypy.

Typy szczepionek przeciw grypie

Główną rolę w zapobieganiu grypie odgrywają szczepionki trójwalentne złożone z nieaktywnych wirionów – TIV (trivalent influenza vaccine; typu split – złożone z rozszczepionych wirionów, lub typu sub-unit – szczepionki podjednostkowe, składające się z mieszaniny antygenów powierzchniowych kapsydu wirusa: hemaglutyniny i neuraminidazy), podczas gdy dostępną głównie w USA szczepionkę donosową opartą na żywych, atenuowanych wirusach (LAIV – live attenuated influenza vaccine) zaleca się wyłącznie zdrowym osobom w wieku 2-49 lat. Związane jest to z często obserwowaną złą tolerancją szczepionki donosowej i brakiem danych dotyczących jej bezpieczeństwa u osób z grup ryzyka powikłań grypy.

Zalecając szczepienie przeciw grypie, należy pamiętać, aby poinformować pacjenta o konieczności sprawdzenia, czy nabywana szczepionka została wyprodukowana na nadchodzący sezon zachorowań. W przeciwnym razie istnieje ryzyko, że pacjent nie zostanie odpowiednio zabezpieczony. I choć istnieją również dane wskazujące na umiarkowaną skuteczność szczepienia preparatem zawierającym antygeny szczepu niebędącego przyczyną epidemii, skuteczność ta była oczywiście niższa niż w przypadku szczepionki zgodnej antygenowo z wirusem wywołującym epidemię. Dodatkowo wysoce prawdopodobny byłby zupełny brak skuteczności szczepienia w przypadku zakażenia wirusem znacznie różniącym się budową antygenową od antygenów zawartych w szczepionce. Aby osiągnąć maksymalną skuteczność szczepienia u dzieci, istotne jest, aby tym szczepionym przeciw grypie po raz pierwszy, które są w wieku od 6 miesięcy do 8 lat, podać dwie dawki szczepionki w odstępie 4 tygodni.

Tabela 1. Grupy zwiększonego ryzyka powikłań grypy

Zalecenia polskie i światowe

Najważniejsze zasady zapobiegania występowaniu sezonowych zachorowań na grypę i zmniejszania jednocześnie ryzyka wystąpienia pandemii związanej z powstaniem nowego, nieznanego wcześniej szczepu wirusa grypy oraz umieralności związanej z zachorowaniem na grypę – zwłaszcza w grupach ryzyka – zostały w ostatnich latach uaktualnione przez amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) działający przy Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz przez American Academy of Pediatrics (AAP). Wytyczne te podsumowały dotychczasową wiedzę na temat zapobiegania zachorowaniom na grypę i jej powikłaniom.

Zalecenia ACIP ¹ rekomendują m.in. szczepienie wszystkich dzieci >6 m.ż., a nie tylko – jak to było we wcześniejszych zaleceniach – wszystkich pomiędzy 6 m.ż. a 4 r.ż., a spośród dzieci starszych tylko tych z grup ryzyka oraz ich opiekunów. ⁵ Według autorów wytycznych ACIP i AAP szczepienia pozostają najważniejszą i najbardziej skuteczną metodą zapobiegania grypie i jej powikłaniom we wszystkich grupach wiekowych. Zwrócenie szczególnej uwagi na zachorowania wśród dzieci wynika z tego, że są one grupą o największej częstości zachorowań i stanowią główne źródło transmisji zakażenia w społeczeństwie.

Szczepienie w populacji ogólnej zaleca się wszystkim osobom, które chcą zapobiec zachorowaniu na grypę, zwłaszcza osobom pełniącym kluczowe funkcje w systemie opieki społecznej i medycznej. Szczególnie poleca się szczepienie osobom z grup zwiększonego ryzyka powikłań grypy i hospitalizacji (tab. 1).

W sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na szczepionkę, przekraczającego jej dostępność, autorzy wytycznych proponują szczepienie przede wszystkim osób z grup ryzyka powikłań oraz osób z ich otoczenia, personelu medycznego i personelu opieki społecznej. Postępowanie takie ma na celu zminimalizowanie zachorowań w populacji najbardziej narażonej na powikłania, zahamowanie rozprzestrzeniania się infekcji w jej otoczeniu, a także utrzymanie ciągłości funkcjonowania systemu opieki medycznej i społecznej. O znaczeniu szczepień przeciw grypie wśród pracowników służby zdrowia świadczy stworzenie osobnych wytycznych omawiających zalety i zasady szczepienia w tej grupie. ²

Obecne wytyczne ¹ podkreślają bezpieczeństwo szczepienia szczepionką TIV wśród pacjentów z grup ryzyka oraz dużą skuteczność szczepień w redukcji zachorowalności i umieralności. Udokumentowano istotne korzyści szczepienia m.in. w populacji chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i wśród pensjonariuszy ośrodków przewlekłej opieki, ⁴ a także bezpieczeństwo szczepienia przeciw grypie wśród tych pacjentów. ^{8, 9} Ewidentna redukcja częstości zaostrzeń POChP u osób szczepionych spowodowała umieszczenie szczepienia przeciw grypie jako uznanego postępowania profilaktycznego, wskazanego u pacjentów w każdym stopniu zaawansowania choroby, w wytycznych Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). ¹⁴ Polskie Towarzystwo Chorób Płuc również zaleca coroczne szczepienie przeciw grypie u wszystkich chorych na POChP. ¹⁸

Bardziej kontrowersyjna jest rola szczepień w astmie. Dotychczas nie udowodniono istotnej redukcji częstości zaostrzeń astmy u osób szczepionych przeciw grypie. Niemniej jednak u dzieci >3 r.ż. i dorosłych chorych na umiarkowaną i ciężką astmę szczepienie jest zalecane przez autorów dokumentu Global INitiative for Asthma (GINA), jednego z najważniejszych międzynarodowych konsensusów dotyczących strategii postępowania w astmie. ¹³ Autorzy wytycznych CDC posunęli się jeszcze dalej w swoich propozycjach, proponując szczepienie przeciw grypie u wszystkich chorych na astmę >6 m.ż. ¹ Stanowisko ekspertów wynika z tego, że wirusowe zakażenia układu oddechowego odgrywają istotną rolę w patogenezie zaostrzeń astmy, nasilając stan zapalny w oskrzelach, niszcząc ochronną warstwę nabłonka oskrzelowego i nasilając nadreaktywność oskrzeli. Zapobieganie tym zjawiskom powinno zmniejszać ryzyko napadów duszności i świszczącego oddechu.

Znaczenie szczepienia przeciw grypie było również dyskutowane wśród diabetologów. W badaniach epidemiologicznych stwierdzono istotną rolę wirusa grypy w zwiększaniu śmiertelności i większą częstość występowania powikłań grypy u chorych na cukrzycę, zwłaszcza tych, u których wcześniej rozpoznano sercowe lub nerkowe powikłania cukrzycy. Ponieważ szczepienie przeciw grypie zmniejsza częstość powikłań, zgonów i hospitalizacji chorych na cukrzycę, stało się ono istotnym elementem opieki nad tymi chorymi i jest zalecane przez liczne gremia międzynarodowe ^{1, 15, 16} i lokalne, w tym przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. ¹⁷

Szczepienie przeciw grypie odgrywa również istotną rolę w zapobieganiu powikłaniom i zmniejszaniu umieralność z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Udowodniona korzyść to istotna redukcja ryzyka nagłego zatrzymania krążenia u chorych na przewlekłą chorobę niedokrwienną serca. Szczepienie znacznie zmniejsza również ryzyko udaru mózgu, a także ryzyko hospitalizacji z powodu chorób serca, chorób sercowo-naczyniowych i całkowitą śmiertelność u osób >65 r.ż. ¹⁹ Ze względu na zmniejszanie ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego (w tym ryzyka ponownego zawału serca, udaru mózgu i nagłego zatrzymania krążenia), a także udowodnione bezpieczeństwo czynna immunoprofilaktyka grypy została umieszczona w przyjętych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne wytycznych European Society of Cardiology dotyczących postępowania w przewlekłej chorobie niedokrwiennej serca. ^{10, 11} Zaleca się ją jako profilaktykę wtórną ostrych zespołów wieńcowych, wskazaną u osób chorych na schorzenia związane z miażdżycą. Podobne zalecenia sformułowane zostały w USA. ¹²

Należy pamiętać, że szczepienie przeciw grypie u kobiet w ciąży i matek karmiących jest nie tylko bezpieczne, ale i zalecane. Pewne wątpliwości nasuwa jedynie szczepienie dzieci do 2 r.ż., ponieważ nie wszystkie dane potwierdzają jego skuteczność. ³ Potwierdzono natomiast skuteczność szczepienia przeciw grypie w populacjach osób z obniżoną odpornością i w podeszłym wieku. Mimo że osoby te często nie wykazują pełnej odpowiedzi immunologicznej na szczepienie, podanie im szczepionki przeciw grypie zmniejsza częstość zachorowań i powikłań choroby, łagodząc jej przebieg. ⁷

Istotne jest również osiągane dzięki szczepieniom przeciw grypie zmniejszenie kosztów bezpośrednio ponoszonych przez opiekę medyczną i kosztów pośrednich wynikających z absencji w pracy lub szkole. ⁶ Szczepienia pozostają podstawową metodą profilaktyki grypy i jej powikłań. Wiąże się to z ich skutecznością, dostępnością i bezpieczeństwem stosowania, a także niskim kosztem. Konkurencyjne wobec szczepień szczepionką TIV metody, takie jak szczepienia szczepionką LAIV lub stosowanie leków przeciwwirusowych, ze względu na niepewne bezpieczeństwo u pacjentów z grup ryzyka oraz wysoką cenę nie przyjęły się i nie są szeroko zalecane. Według autorów wytycznych ACIP i AAP przeciwwskazania do szczepienia szczepionką TIV obejmują wyłącznie wąską grupę chorych z anafilaksją na białko jaja kurzego w wywiadzie i aktualnie chorych na ciężkie infekcje, ^{1, 5} co umożliwia szerokie stosowanie tej metody profilaktyki. Należy również unikać immunizacji u chorych na choroby autoimmunologiczne, dotyczy to zwłaszcza pacjentów, którzy przebyli zespół Guillaina-Barrégo po szczepieniu przeciw grypie. ^{1, 5} Szczepienie nie jest natomiast przeciwwskazane u chorych na łagodnie przebiegające choroby zakaźne.

Praktyka stosowania zaleceń

Grypa, powszechnie występująca choroba zakaźna, wywoływana jest przez otoczkowy RNA wirus. Zakażenie wirusem grypy powoduje niespecyficzne objawy zapalne, do których zalicza się objawy ogólne, takie jak gorączka, złe samopoczucie, osłabienie, dreszcze, bóle mięśni i stawów, oraz objawy miejscowe, przede wszystkim ze strony układu oddechowego – kaszel, ból gardła, nieżyt nosa. Bardzo często występują bóle głowy i tachykardia. Ponieważ objawy te obserwuje się również przy infekcjach innymi wirusami, np. wirusami paragrypy, RS (Respiratoty Sincitial), rynowirusami, adenowirusami i enterowirusami, a także w wielu innych chorobach zapalnych, to rozpoznanie choroby na podstawie wyłącznie objawów klinicznych jest praktycznie niemożliwe. Potwierdzenie rozpoznania jest możliwe dopiero po wykonaniu badań serologicznych lub wyhodowaniu wirusa, lecz ze względu na czasochłonność tych procedur i ich koszt zazwyczaj nie są one stosowane. Przeprowadza się je wyłącznie do celów epidemiologicznych i naukowych. W praktyce grypę można podejrzewać jedynie na podstawie występowania objawów klinicznych w okresie epidemii lub po kontakcie z osobą chorą.

Jednocześnie grypa wyróżnia się spośród innych, podobnie przebiegających chorób infekcyjnych układu oddechowego znacznie częstszym występowaniem powikłań, zwłaszcza w populacjach zwiększonego ryzyka. To właśnie znaczna liczba powikłań sprawia, że grypa od lat pozostaje niezwykle istotnym problemem medycznym. Występowanie masowych zakażeń w okresie epidemii jest znacznym obciążeniem dla systemu medycznego, a nagromadzenie osób zakażonych w poradniach i przychodniach sprzyja rozprzestrzenianiu się wirusa, zwłaszcza na najbardziej wrażliwą populację – osoby przewlekle chore. Przecież to właśnie ci pacjenci najczęściej odwiedzają gabinety lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów. Stłoczenie tych osób z chorymi na grypę w kolejce do lekarza powoduje zakażanie pacjentów szczególnie podatnych na infekcję i jej powikłania, a w konsekwencji zaostrzenie ich chorób podstawowych. Z powodu braku zabezpieczenia w postaci immunizacji ofiarą wirusa pada też personel medyczny opiekujący się lub choćby kontaktujący się z chorymi na grypę. W konsekwencji w warunkach zwiększonego zapotrzebowania na opiekę medyczną w czasie epidemii zdolna do pracy pozostaje tylko część personelu, która zostaje przeciążona pracą, co zwiększa ryzyko błędu medycznego. Co gorsza, niektórzy „tytani medycyny” postanawiają pracować mimo wystąpienia u nich objawów infekcji, narażając siebie na powikłania i rozprzestrzeniając infekcję wśród swoich podopiecznych. Postępowanie takie należy ocenić nie tylko jako nierozsądne, ale również jako nieetyczne.

W przypadku grypy problematyczne jest zarówno pewne rozpoznanie, jak i wąski zakres możliwości terapeutycznych. W praktyce stosuje się głównie leczenie objawowe. Leczenie przyczynowe lekami przeciwwirusowymi, aby było skuteczne, musi zostać rozpoczęte w ciągu 48 godzin od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Jeśli pacjenci zgłoszą się do lekarza później, podawanie tych leków mija się już z celem. Nie należy pominąć jeszcze jednej cechy leczenia przeciwwirusowego – jest ono drogie.

Wobec powyższych współczesne wytyczne dotyczące grypy kierują się w stronę upowszechnienia szczepień w społeczeństwie, a zwłaszcza wśród pracowników opieki medycznej, społecznej i osób o zwiększonym ryzyku powikłań grypy. Znajomość tych tendencji jest niezwykle istotna zwłaszcza dla lekarzy. Świadczy o tym m.in. fakt uznania częstości szczepień przeciw grypie wśród pracowników opieki zdrowotnej za miarę rozwoju służby zdrowia w danym regionie. W takim ujęciu polska służba zdrowia wypada bardzo słabo – w sezonie 2007/2008 zaszczepionych zostało ok. 9% pracowników służby zdrowia, wobec 23,5% w Europie w sezonie 2004/2005 i 41% w USA w sezonie 2003/2004. W ubiegłym sezonie w USA zaszczepiło się przeciw grypie 95% lekarzy. Ilu w Polsce – nie wiadomo, lecz sądzę, że daleko nam jeszcze do czołówki.

Co ważne, wskaźnik zaszczepień osób z grup ryzyka w Polsce jest taki sam jak w populacji ogólnej i wynosi zaledwie ok. 10% mimo ewidentnych, udowodnionych korzyści zdrowotnych i ekonomicznych nie tylko dla nich, ale i dla całego społeczeństwa. Mamy wobec tego wiele do nadrobienia, zarówno wśród nas, pracowników ochrony zdrowia, jak i wśród naszych pacjentów. A przecież szczepienie przeciw grypie, szczególnie w populacjach ryzyka, może skutecznie zapobiec wielu problemom zdrowotnym, zwłaszcza u najbardziej wrażliwych na zachorowanie i powikłania pacjentów. Nie możemy również zapominać o nas, personelu medycznym. Chorzy na grypę przestajemy być przydatni naszym pacjentom w tym szczególnym okresie, jakim jest epidemia. Opiekując się pacjentami w czasie, kiedy sami jesteśmy chorzy na grypę, narażamy ich na pogorszenie stanu zdrowia. Czy taką opiekę naprawdę można nazwać profesjonalną?