Postępowanie w omdleniach u dorosłych – aktualne dane

ostatnich latach byliśmy świadkami usilnych starań, których celem było doskonalenie sposobów oceny klinicznej omdleń i poszukiwanie możliwości ich leczenia. W artykule podsumowujemy wyniki przeprowadzonych ostatnio intensywnych badań dotyczących: roli pododdziałów diagnostyki omdleń i stosowanych w nich zasad oceny ryzyka w zapewnieniu wysokiej jakości (uzasadnionego ekonomicznie) postępowania na oddziale pomocy doraźnej; wdrażania schematów zbierania wywiadu oraz ujednolicenia opartych na wytycznych zasad postępowania, które zwiększają skuteczność diagnostyki; coraz większej roli implantowanych pętlowych rejestratorów arytmii (jako metody diagnostycznej w omdleniach o niewyjaśnionej przyczynie i wskazówki terapeutycznej w przypadku omdleń neurogennych); wzrostu zainteresowania niefarmakologicznymi metodami leczenia (jako podstawą terapii u pacjentów z omdleniami neurogennymi). Omdlenia są problemem wielodyscyplinarnym. W przyszłości wysiłki zmierzające do wyjaśnienia najważniejszych kwestii i publikowane wytyczne postępowania klinicznego powinny mieć również charakter wielodyscyplinarny.

Wprowadzenie

Omdlenie jest zespołem klinicznym charakteryzującym się przejściową utratą przytomności i napięcia mięśniowego. Najczęstszą przyczyną omdleń jest przejściowa, ustępująca samoistnie uogólniona hipoperfuzja mózgu. ^{1, 2} Definicja ta wymaga, aby rozróżnić omdlenie od innych nieomdleniowych napadów przejściowej utraty przytomności i zróżnicować prawdziwą utratę przytomności od pozornej (tab. 1; ryc. 1). Przejściowe, samoistnie ustępujące zaburzenie całkowitej perfuzji mózgu jest warunkiem koniecznym wystąpienia omdlenia, który różnicuje omdlenia od innych, nieomdleniowych napadów przejściowej utraty przytomności, np. drgawek, które nie są spowodowane hipoperfuzją mózgu, lecz pierwotnym zaburzeniem czynności elektrycznej mózgu. Należy również odróżnić omdlenia od epizodów pozornej utraty przytomności (tzw. pseudoomdleń), które obejmują katalepsję, napady padania i prawdopodobnie także zwykłe upadki. Rozróżnienie omdleń, nieomdleniowych napadów przejściowej utraty przytomności i epizodów pozornej utraty przytomności podczas początkowej oceny klinicznej nie jest tylko kwestią semantyki, lecz ma praktyczne przełożenie na przebieg dalszej diagnostyki i leczenia.

Tabela 1. Przyczyny napadów niebędących omdleniami (często błędnie diagnozowanych jako omdlenia)

Znaczenie omdleń, jako problemu zdrowia publicznego, zostało dobrze udokumentowane. Zgodnie z wynikami badania Framingham, częstość występowania omdleń wynosi 6,2/tys. osobolat, a łącznie w ciągu 10 lat 6%. ³ Ze względu na epizodyczny charakter choroby, oszacowanie chorobowości opiera się na liczbie osób doznających omdleń w określonym przedziale czasu (np. w ciągu roku). Chorobowość w przypadku omdleń waha się od 15% u dzieci ⁴ do 19% w populacji osób dorosłych. ⁵ W wyselekcjonowanej populacji występowanie omdleń może zbliżać się do 40%. ⁶ Omdlenia są częstym problemem opieki zdrowotnej, stanowiąc przyczynę 1% wizyt na oddziałach pomocy doraźnej ^{7, 8} i 1-3% hospitalizacji. ^{9, 10, 11} Znaczne wydatki ponoszone w związku z diagnostyką i leczeniem omdleń stanowią poważne obciążenie socjoekonomiczne. W Stanach Zjednoczonych roczne koszty związane z omdleniami ocenia się na ok. 2 mld dolarów. ^{12, 13, 14} Dostrzegając skalę problemu, European Society of Cardiology (ESC) opublikowało wytyczne postępowania klinicznego w celu wprowadzenia skuteczniejszej strategii leczenia. ^{1, 15} Niedawno opublikowano także stanowiska innych towarzystw medycznych ^{16, 17, 18, 19} i znakomite prace poglądowe. ^{20, 21}

Niniejsza praca nie przedstawia kolejnego podejścia diagnostycznego czy terapeutycznego w omdleniach. Czytelników zainteresowanych tymi zagadnieniami odsyłamy do tabeli 2, ryciny 2 ²² i wspomnianych wcześniej publikacji. Celem pracy jest jedynie podsumowanie ostatnich badań dotyczących następujących zagadnień związanych z leczeniem omdleń u dorosłych: oceny klinicznej na oddziałach pomocy doraźnej, skuteczności schematyzacji i standaryzacji w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym, roli implantowanych pętlowych rejestratorów arytmii oraz skuteczności niefarmakologicznych metod leczenia.

Kliniczna ocena omdlenia na oddziale pomocy doraźnej

Ostatnio przeprowadzone badania pokazały, że omdlenia są przyczyną ok. 1% wizyt w szpitalnych oddziałach pomocy doraźnej ^{7, 8} i stanowią szóstą pod względem częstości przyczynę hospitalizacji pacjentów powyżej 65 r.ż. ^{23, 24} Przejściowy i epizodyczny charakter omdleń powoduje, że precyzyjne ustalenie ich przyczyny jest trudne, ponieważ pacjent w chwili badania jest już z reguły przytomny. Ponadto u 18% pacjentów współistnieje kilka możliwych przyczyn omdlenia. ²⁵ Z tych powodów w ocenie klinicznej omdleń w warunkach oddziału pomocy doraźnej nie chodzi o rozpoznanie ich dokładnej przyczyny, lecz o podjęcie decyzji o hospitalizacji lub zwolnieniu pacjenta do domu i obserwacji w warunkach ambulatoryjnych. Decyzja uzależniona jest od wielu czynników, z których najważniejszym jest krótkoterminowe ryzyko zgonu z powodu złośliwych zaburzeń rytmu serca. Tworzenie pododdziałów diagnostyki omdleń i wprowadzenie metod oceny ryzyka to omówione poniżej strategie służące stratyfikacji ryzyka w warunkach oddziału pomocy doraźnej. Tabela 3 zawiera podsumowanie głównych wniosków z najważniejszych badań dotyczących pododdziałów diagnostyki omdleń. ^{8, 26, 27, 28, 29, 30}

Tabela 2. Leczenie zaburzeń rytmu wywołujących omdlenia

Tabela 3. Podsumowanie badań dotyczących manewrów izometrycznych oraz pododdziałów diagnostyki omdleń^a

Pododdział diagnostyki omdleń

Mimo podejmowanych starań zmierzających do opracowania ścieżek i protokołów diagnostycznych, ^{31, 32, 33} które miałyby zwiększyć efektywność oceny klinicznej omdleń, odsetek hospitalizacji z ich powodu jest nadal wysoki i waha się między 26% a 60%. ^{8, 9, 32, 34} Jedną z metod zmniejszenia liczby przyjęć do szpitala jest zakładanie pododdziałów diagnostyki omdleń w ramach oddziałów pomocy doraźnej, co pozwala na wdrożenie interdyscyplinarnego podejścia diagnostycznego. Hipotezę, że istnienie takich pododdziałów może poprawić skuteczność diagnostyki i zmniejszyć liczbę pacjentów przyjmowanych do szpitala z powodu omdleń, testowano w prowadzonym w Ameryce Północnej jednoośrodkowym, prospektywnym badaniu z randomizacją Syncope Evaluation In the Emergency Department Study (SEEDS). ³⁰

W SEEDS pacjenci z omdleniem (przyjmowani do oddziału pomocy doraźnej w wysokospecjalistycznym centrum medycznym) klasyfikowani byli do grupy wysokiego, pośredniego lub niskiego ryzyka powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (tab. 4). Zgodnie z wytycznymi American College of Emergency Physicians ³⁵ pacjentów z grupy wysokiego ryzyka przyjmowano do szpitala, natomiast z grupy niskiego ryzyka zwalniano do domu. Spośród 103 pacjentów o pośrednim ryzyku, 51 przydzielono losowo do przyjęcia do pododdziału diagnostyki omdleń, a 52 do opieki standardowej. Przypuszczalne rozpoznanie ustalone zostało u 34 (67%) pacjentów przyjętych do pododdziału leczenia omdleń i 5 pacjentów (10%) poddanych opiece standardowej. Hospitalizacji wymagało odpowiednio 22 (43%) i 51 (98%) pacjentów. Dodatkowo szacowane przeżycie i przeżycie bez omdleń było podobne w obu grupach. Powyższe badanie potwierdziło, że pododdział diagnostyki omdleń poprawia wyniki diagnostyczne na oddziale pomocy doraźnej i zmniejsza liczbę hospitalizacji, bez niekorzystnego wpływu na wyniki kliniczne.

Tabela 4. Stratyfikacja ryzyka w warunkach oddziału pomocy doraźnej u pacjentów z omdleniem o nieznanej przyczynie

Nierozstrzygnięta pozostaje kwestia, w jakim stopniu pododdziały diagnostyki omdleń mogą zostać wprowadzone w szpitalach rejonowych. Metodologia wykorzystana w badaniu SEEDS wymagała ścisłej współpracy między lekarzami medycyny ratunkowej, kardiologami i elektrofizjologami. Dodatkowo pacjenci przyjmowani do pododdziału diagnostyki omdleń objęci byli ciągłym badaniem telemetrycznym, trwającym do 6 h, i mieli dostęp do badań echokardiograficznych, testu pochyleniowego i konsultacji elektrofizjologicznej. Środki niezbędne do uruchomienia i utrzymania pododdziału diagnostyki omdleń mogą być poza zasięgiem większości szpitali rejonowych, co ogranicza działanie tych jednostek do wysokospecjalistycznych centrów medycznych.

Porównując do sytuacji w Ameryce Północnej, w Europie pododdziały diagnostyki omdleń są lepiej rozwinięte nie tylko w wymiarze pojęciowym, ale także praktycznym. ^{8, 36} We włoskim badaniu porównano strategię oceny klinicznej omdleń w 6 szpitalach z pododdziałem diagnostyki omdleń (grupa badana) z 6 szpitalami (szpitale kontrolne) bez takich jednostek. ⁸ Każdy z 12 szpitali był średnim lub dużym szpitalem publicznym z oddziałem pomocy doraźnej, dysponującym zapleczem do badania omdleń, w tym testami pochyleniowymi, badaniami elektrofizjologicznymi, przedłużonym monitorowaniem elektrokardiograficznym (EKG) i badaniami neurologicznymi. W przeciwieństwie do badania SEEDS w 6 szpitalach ocenianych w badaniu pododdziały diagnostyki omdleń nadzorowane były przez kardiologów, a nie lekarzy medycyny ratunkowej. Pacjentów kierowano do pododdziałów diagnostyki omdleń z oddziałów pomocy doraźnej, jednostek szpitalnych i poradni ambulatoryjnych. W badaniu tym oceniono 279 pacjentów z omdleniem przyjętych do szpitali z pododdziałem diagnostyki omdleń i 274 pacjentów przyjętych do szpitali kontrolnych. W grupie badanej do pododdziału diagnostyki omdleń w celu oceny klinicznej skierowano tylko 30 pacjentów (11%), ponadto hospitalizowano o 12% mniej osób (49% vs 43%; p=NS) i przeprowadzono o 8% mniej badań niż w grupie kontrolnej (średnia ± SD, 3,6±2,2 vs 3,3±2,2 na pacjenta; p=NS). U pacjentów z grupy badanej, stosując się do zaleceń European Society of Cardiology, ¹⁵ rzadziej niż u osób z grupy kontrolnej przeprowadzano badanie echokardiograficzne (11% vs 16%), wykonano również mniej podstawowych badań laboratoryjnych (75% vs 86%) oraz obrazowych mózgu (17% vs 24%), częściej natomiast przeprowadzano masaż zatoki szyjnej (13% vs 8%) i test pochyleniowy (8% vs 1%). Z włoskiego badania wynika, że leczenie pacjentów z omdleniem przekazanych do szpitali z pododdziałem diagnostyki omdleń było zgodne z zaleceniami European Society of Cardiology i znacząco różniło się od leczenia w odpowiednich szpitalach pozbawionych takich wyspecjalizowanych jednostek. Co więcej, różnica występowała, choć w badanych szpitalach do pododdziałów diagnostyki omdleń kierowano zdecydowanie mniej pacjentów (11%). Obserwacja ta wskazuje, że sam fakt istnienia w szpitalu pododdziału diagnostyki omdleń wpływał na zmianę obowiązującego postępowania. Podsumowując, zarówno badanie przeprowadzone w Ameryce Północnej, jak i badanie z Włoch ⁸ wykazały, że pododdziały diagnostyki omdleń zapewniają pacjentom z omdleniem opiekę wysokiej jakości, a ich funkcjonowanie jest uzasadnione ekonomicznie. W Ameryce Północnej pododdziały leczenia omdleń należą jednak do rzadkości. Aby ocenić przyczyny tej sytuacji, przeprowadzono badanie ankietowe w 60 amerykańskich i kanadyjskich szpitalach, uzyskując odpowiedzi od 28 z nich. Spośród nich tylko 4 (14%) miały pododdział diagnostyki omdleń. Większość respondentów uznała, że posiadanie pododdziału diagnostyki omdleń byłoby pomocne. Wśród powodów, dla których dotychczas go nie utworzono, wymieniano: brak kierownictwa, ograniczenie środków w centrach medycznych i brak opublikowanych przekonujących danych na temat skuteczności tego rozwiązania. Prawdopodobnym jest, że inicjatywa powstania pododdziałów leczenia omdleń jest dopiero na etapie rozwoju, podobnie jak 40 lat temu pomysł funkcjonowania oddziałów leczenia choroby wieńcowej. ³⁸

Metody oceny ryzyka

European Society of Cardiology (tab. 5) ¹ i American College of Emergency Physicians (tab. 6) opracowały wskazania do hospitalizacji pacjentów z omdleniami. ¹⁷ W ostatnich latach podejmowano intensywne wysiłki zmierzające do wprowadzenia elementów tych zaleceń do schematów stratyfikacji ryzyka, aby precyzyjniej oszacować krótkoterminowe i długoterminowe ryzyka poważnych powikłań i zgonów. Poniżej dokonamy przeglądu dwóch skal oceny ryzyka – Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio (OESIL) ³³ i San Francisco Syncope Rule. ³⁹

Tabela 6. Wskazania American College of Emergency Physicians do hospitalizacji pacjentów z omdleniem

Skala OESIL

Grupa, którą wykorzystano do opracowania skali OESIL obejmowała 270 pacjentów z omdleniem, przyjętych do oddziału pomocy doraźnej w 6 szpitalach rejonowych w regionie Lazio we Włoszech. ³³ Chcąc zidentyfikować niezależne czynniki predykcyjne zgonu z wszystkich przyczyn w ciągu 12 miesięcy od przeprowadzenia oceny, badacze wykorzystali dane z wywiadu, badania przedmiotowego i 12-odprowadzeniowego EKG. Analiza wielu zmiennych zidentyfikowała 4 niezależne czynniki: wiek powyżej 65 lat, choroba układu krążenia w wywiadzie, omdlenie bez objawów prodromalnych i nieprawidłowości w badaniu EKG. Wynik w skali OESIL jest prostą sumą arytmetyczną czynników predykcyjnych występujących u danego pacjenta. Wynik w skali ryzyka ma wysoką zdolność dyskryminacyjną. Pole pod krzywą ROC wynosiło 0,9, zaś śmiertelność w grupie wzrastała znacząco razem ze wzrostem wyniku w skali (wynosiła 0% dla wyniku 0 punktów; 0,8% – 1 pkt; 19,6% – 2 pkt; 34,7% – 3 pkt; 57,1% – 4 pkt).

Skalę ryzyka OESIL sprawdzono u 328 pacjentów z omdleniami, przyjętych do oddziału pomocy doraźnej w dwóch szpitalach w Rzymie. ³³ Pole pod krzywą ROC w kohorcie walidacyjnej wynosiło 0,89 i tu także zanotowano istotny wzrost umieralności wraz ze wzrostem ryzyka w skali OESIL. Wyniki te wskazują na zdolność predykcyjną skali ryzyka OESIL. Z punktu widzenia lekarza medycyny ratunkowej głównymi jej zaletami są wygoda (skala ryzyka jest prostą sumą arytmetyczną niezależnych czynników predykcyjnych) i dostępność informacji o czynnikach predykcyjnych.

Skala San Francisco Syncope Rule

Skala ta ³⁹ różni się od skali OESIL w co najmniej dwóch aspektach. Pozwala przewidywać nie tylko zgony, ale także poważne powikłania oraz umożliwia ocenę ryzyka ich wystąpienia w krótkim okresie (7 dni).

Grupa, którą wykorzystano do opracowania tej skali, obejmowała 684 pacjentów z omdleniami, przyjętych do oddziału pomocy doraźnej szpitala uniwersyteckiego. Pod uwagę brano 50 zmiennych predykcyjnych pochodzących z wywiadu, badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych i 12-odprowadzeniowego EKG. Po 7 dniach od oceny wstępnej oceniano występowanie zgonów, zawałów mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu, zatorowości płucnej, udarów mózgu, krwotoków podpajęczynówkowych, klinicznie istotnych krwawień lub innych stanów, które były lub mogłyby być przyczyną ponownej wizyty na oddziale pomocy doraźnej i hospitalizacji. W analizie jednoczynnikowej związek z poważnymi zdarzeniami miało 26 zmiennych, a przy użyciu metod rekursywnego podziału [jedna z metod statystycznej analizy wielu zmiennych – przyp. red.] opracowano skalę zawierającą 5 czynników predykcyjnych: nieprawidłowości w badaniu EKG, duszność, hematokryt poniżej 30%, skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg lub niewydolność serca w wywiadzie. Ta kliniczna skala predykcyjna charakteryzuje się 96% czułością i 62% swoistością w przewidywaniu poważnych powikłań.

Skalę San Francisco Syncope Rule sprawdzono w dwóch różnych ujęciach. ^{40, 41} Pierwsze badanie walidacyjne ⁴⁰ przeprowadzone zostało w tej samej jednostce, w której opracowano skalę. Spośród 791 pacjentów z omdleniem, przyjętych do oddziału pomocy doraźnej i prospektywnie włączonych do kohorty walidacyjnej, 53 (7%) doznało poważnych zdarzeń w ciągu 7 dni od oceny klinicznej na oddziale pomocy doraźnej. Skala charakteryzowała się 98% czułością i 56% swoistością, klasyfikując 52% pacjentów jako chorych wysokiego ryzyka i zmniejszając liczbę przyjęć do szpitala o 7%. W ocenie czułości dolna granica 95% przedziału ufności wynosiła tylko 89%, co stwarza konieczność dalszej walidacji. Druga grupa walidacyjna obejmowała 477 pacjentów z omdleniem przyjętych do oddziału pomocy doraźnej w akademickim wysokospecjalistycznym ośrodku referencyjnym. ⁴¹ W ciągu 7 dni od wstępnej oceny klinicznej poważne powikłania wystąpiły u 56 z 477 pacjentów (12%). W porównaniu do pierwszej kohorty walidacyjnej czułość i swoistość skali San Francisco Syncope Rule były niższe i wynosiły odpowiednio 89% vs 42%. Wyniki drugiego badania walidacyjnego wskazują, że konieczna jest dalsza ocena zanim tę kliniczną skalę predykcyjną będzie można szeroko stosować na oddziałach pomocy doraźnej. Reguła ta ma jednak wyraźną zaletę. Jest łatwa do zapamiętania za pomocą akronimu CHESS (history of chronic heart failure – przewlekła niewydolność serca w wywiadzie; hematocrit of less than 30% – hematokryt mniejszy niż 30%; abnormal findings on ECG – nieprawidłowości w EKG; shortness of breath – duszność; systolic blond pressure of less than 90 mmHg – skurczowe ciśnienie tętnicze mniejsze niż 90 mmHg).

Postęp, który dokonał się w tej dziedzinie, jest odpowiedzią na potrzebę stworzenia wysokiej jakości, uzasadnionych ekonomicznie standardów postępowania podczas klinicznej oceny omdleń na oddziale pomocy doraźnej. Zagadnienie schematyzacji postępowania będzie tematem dalszych rozważań w kolejnych rozdziałach, poświęconych m.in. dyskusji na temat efektywności oceny klinicznej opartej na wytycznych, w warunkach innych niż oddział pomocy doraźnej.

Schematy i standardy postępowania w omdleniach

Znaczenie szczegółowego wywiadu w klinicznej ocenie omdlenia jest nie do przecenienia. ^{1, 18} Zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology ¹ zbieranie wywiadu jest kluczowym elementem wstępnej oceny omdlenia. Inne elementy to badanie przedmiotowe, obejmujące także badanie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i po pionizacji, oraz 12-odprowadzeniowe EKG (ryc. 3). Cechą wywiadu jest oczywiście znaczna zmienność i subiektywność, co może ograniczać jego wartość diagnostyczną. Dokładność zbierania wywiadu można zwiększyć, stosując standaryzowane kwestionariusze ilościowe. W ostatnich latach badano także znaczenie usystematyzowanego (w oparciu o wytyczne) postępowania w omdleniach.

Tabela 7. Czułość i swoistość zmiennych predykcyjnych dla omdlenia kardiogennego i neurogennego w zależności od wieku

Struktura zbierania wywiadu

Jednej z najwcześniejszych prób analizy ilościowej zbieranego wywiadu podjęli się Calkins i wsp. ⁴² Używając kwestionariusza, wykazali, że omdlenie spowodowane częstoskurczem komorowym lub blokiem przedsionkowo-komorowym związane było z następującymi cechami: płeć męska, wiek >54 lat, ≤2 epizody omdleń, czas trwania objawów ostrzegawczych ≤5 s. Elementy wywiadu o znaczeniu predykcyjnym dla omdlenia neurogennego obejmowały kołatanie serca, niewyraźne widzenie, nudności, uczucie ciepła, obfite pocenie się lub zawroty głowy przed wystąpieniem omdlenia, jak również nudności, uczucie ciepła, obfite pocenie lub zmęczenie po wystąpieniu omdlenia. Cztery zmienne pozwalały na odróżnienie omdlenia neurogennego od częstoskurczu komorowego lub bloku przedsionkowo-komorowego z czułością wynoszącą 98% i swoistością równą 100%, tj. wiek, płeć, czas do odzyskania przytomności i obecność łagodnego lub ciężkiego zmęczenia po omdleniu.

W przeprowadzonym niedawno badaniu obejmującym grupę 341 pacjentów z ocenianymi klinicznie omdleniami, Alboni i wsp. ⁴³ zestawiali elementy wywiadu według standardowego kwestionariusza z kardiogenną przyczyną omdlenia. Obecność choroby serca była predyktorem kardiogennej przyczyny omdlenia o 95% czułości i 45% swoistości. Z kolei brak choroby serca pozwalał wykluczyć kardiogenną przyczynę omdlenia u 97% pacjentów. W przypadku występowania choroby serca najbardziej swoistymi czynnikami predykcyjnymi dla kardiogennej przyczyny omdlenia było wystąpienie omdlenia w pozycji leżącej na wznak lub w trakcie wysiłku fizycznego, niewyraźne widzenie i omdlenie konwulsyjne. Istotnymi czynnikami predykcyjnymi przyczyny neurogennej były: czas >4 lat między pierwszym i ostatnim epizodem omdlenia, dyskomfort w jamie brzusznej występujący przed omdleniem oraz nudności i obfite pocenie w czasie odzyskiwania przytomności. Na użyteczność diagnostyczną zebranego wywiadu może wpłynąć wiek pacjenta (tab. 7 ⁴⁴ ). W prospektywnej ocenie 485 pacjentów z omdleniami o niewyjaśnionej przyczynie Del Rosso i wsp. ⁴⁴ wykazali, że wykładniki kliniczne omdlenia kardiogennego i neurogennego były bardzo podobne u osób w wieku ≥65 lat (tab. 7). Sam wywiad pozwalał na postawienie rozpoznania u 26% pacjentów w wieku <65 lat, ale tylko u 5% osób w wieku ≥65 lat. Mała użyteczność kliniczna zbieranego wywiadu u osób starszych spowodowana jest głównie częstszym występowaniem chorób serca w tej grupie chorych.

Tabela 8. System punktowy pozwalający na odróżnienie omdlenia od drgawek

Łączenie istotnych czynników predykcyjnych z określonych kategorii diagnostycznych w celu stworzenia wyniku punktowego może zwiększyć dokładność diagnostyczną zbieranego wywiadu. Sheldon i wsp., ⁴⁵ aby zidentyfikować czynniki predykcyjne pozwalające na odróżnienie omdlenia od drgawek, zastosowali w swoim badaniu 118-punktowy kwestionariusz. Tabela 8 przedstawia diagnostyczny wynik punktowy. ⁴⁵ Wykorzystanie punktu odcięcia ≥0 do sklasyfikowania pacjentów jako mających drgawki wiązało się z dokładnością równą 86%, czułością 96% i swoistością 84%. Przyjmując analogiczne podejście, Sheldon i wsp. ⁴⁶ opracowali diagnostyczną skalę punktową do diagnostyki omdleń wazowagalnych (tab. 9). Wynik punktowy ≥–2 klasyfikował pacjenta jako chorego z omdleniem wazowagalnym z dokładnością równą 90%, czułością 89% i swoistością 91%.

Tabela 9. System punktowy stosowany w diagnostyce omdlenia wazowagalnego

Podsumowując, starania podejmowane w celu ilościowej oceny zbieranego wywiadu systematyzują i zwiększają dokładność procesu diagnostycznego.

Ocena kliniczna omdleń oparta na wytycznych

Cyceron powiedział, że radę osądza się po wynikach, a nie po intencjach. To samo można powiedzieć o wytycznych postępowania klinicznego. Wytyczne powinny powodować dostrzegalną poprawę klinicznie istotnych wyników w stopniu proporcjonalnym do tego, jak powszechnie są wprowadzane w życie poza środowiskiem akademickim, gdzie zostały opracowane. Z poglądem tym łączą się dwa pytania: (1) W jakim stopniu wspomniane wytyczne mogą być wprowadzone w życie? (2) Co można osiągnąć, stosując postępowanie oparte na wytycznych w porównaniu do „zwykłej” praktyki klinicznej?

Odpowiedzi na te pytania próbowali ostatnio znaleźć badacze włoscy. ^{47, 48, 49} W jednym badaniu ⁴⁷ oceniano zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology ¹ zasadność przyjęć do szpitala i zwolnień w jednej z izb przyjęć. W ciągu 2 lat do szpitala przyjęto 566 pacjentów z omdleniem (50%), a 558 (50%) zwolniono do domu. Spośród 1124 pacjentów z omdleniem, 440 (39%) spełniało co najmniej jedno kryterium wskazań do hospitalizacji wg wytycznych European Society of Cardiology, z których 393 (89%) zostało przyjętych do szpitala. Z kolei 511 (75%) spośród 684 pacjentów bez wskazań do hospitalizacji zostało zwolnionych do domu. Trafność decyzji o przyjęciu do szpitala wynosiła 69%, a decyzji o zwolnieniu 92%. Powyższe dane wskazują, że niezależnie od wytycznych European Society of Cardiology, w sytuacjach niepewnych lekarze częściej popełniają błędy, podejmując decyzje o przyjęciu pacjenta do szpitala, niż decydując o zwolnieniu go do domu.

W celu dokładniejszego zbadania tego zagadnienia, w badaniu Evaluation of Guidelines In Syncope Study 2 (EGSYS-2) ⁴⁸ opracowano interaktywny, internetowy system podejmowania decyzji. System miał za zadanie wspomóc lekarzy w procesie diagnostycznym i w stosowaniu się do zaleceń European Society of Cardiology. Przeszkolony personel medyczny (zarówno na poziomie lokalnym, w każdym szpitalu, jak i na poziomie centralnym) miał za zadanie zachęcać do przestrzegania procesu diagnostycznego i weryfikować go. Prospektywnej oceny przestrzegania zaleceń European Society of Cardiology dokonano w 11 szpitalach. Wyniki tego badania były imponujące. Wytycznych przestrzegano w 86% przypadków, a rozpoznanie ustalono u 98% pacjentów. Wyniki te należy rozpatrywać w kontekście znacznych wysiłków włożonych w edukację lekarzy i rozwój oprogramowania. Prawdopodobnie bardziej określają one „idealną sytuację” aniżeli standard, który może zostać osiągnięty przez większość szpitali rejonowych.

Rozwijając prowadzone badania, grupa EGSYS-2 w prospektywnym kontrolowanym badaniu wieloośrodkowym porównała wyniki leczenia pacjentów objętych opieką wg nowych standardów z pacjentami leczonymi zgodnie z dotychczasową praktyką. ⁴⁹ Pierwsza grupa obejmowała 745 pacjentów, druga zaś 929. W grupie objętej wystandaryzowaną opieką odnotowano mniejszy odsetek hospitalizacji (39% vs 47%), krótszy czas trwania hospitalizacji (średnia ± SD, 7,2±5,7 dni vs 8,1±5,9 dni) i mniejszą liczbę przeprowadzonych badań w przeliczeniu na pacjenta (mediana, 2,6 vs 3,4) niż u pacjentów leczonych zgodnie z dotychczasową praktyką. Średnie koszty w przeliczeniu na pacjenta i w przeliczeniu na ustalone rozpoznanie były ponadto mniejsze o odpowiednio 19% i 29%. Podsumowując, wystandaryzowane postępowanie diagnostyczne znacząco poprawiło wyniki diagnostyczne, zmniejszyło liczbę przyjęć do szpitala, zużycie zasobów i koszty ogólne.

Wyniki obu badań EGSYS-2 ^{48, 49} wskazują, że wytyczne European Society of Cardiology mogą być szeroko wdrażane w praktyce klinicznej, zapewniając skuteczną i uzasadnioną ekonomicznie strategię leczenia omdleń. Korzyści te mogą zostać osiągnięte tylko za pomocą specjalnie zaprojektowanego oprogramowania, ułatwiającego podejmowanie decyzji, oraz przeszkolonego personelu.

Rola implantowanego pętlowego rejestratora arytmii

Schemat oceny utraty przytomności na podstawie wstępnego badania obejmującego zebranie wywiadu, badanie przedmiotowe, pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji na wznak i w pozycji pionowej oraz 12-odprowadzeniowe EKG przedstawiono na rycinie 3. ¹ W przypadku osób z prawdziwym omdleniem wstępna ocena kategoryzuje pacjentów na tych z pewnym rozpoznaniem, prawdopodobnym rozpoznaniem i omdleniem niewyjaśnionym. W diagnostyce niewyjaśnionych omdleń zastosowanie znajdują implantowane rejestratory pętlowe arytmii, szczególnie jeśli inne wyniki badań standardowych (np. testu pochyleniowego i badania elektrofizjologicznego) są prawidłowe. W tym dziale omówione zostaną dowody potwierdzające wyższość implantowanego rejestratora pętlowego nad standardowymi badaniami u pacjentów z omdleniami o niewyjaśnionej przyczynie i rola leczenia omdlenia neurogennego w oparciu o zastosowanie implantowanego rejestratora pętlowego. Wskazania do zastosowania tradycyjnych sposobów monitorowania rytmu serca, takich jak badanie holterowskie i rejestrator zdarzeń, oraz ograniczenia tych metod były już szeroko omawiane, ^{1, 50, 51} zainteresowanych czytelników odsyłamy do wskazanych publikacji. Wyzwanie, jakim są próby udokumentowania rzadko występujących lub przejściowych zaburzeń rytmu serca za pomocą tradycyjnych urządzeń monitorujących, jest oczywiste.

Rycina 4. Manewr skrzyżowania nóg polega na ich skrzyżowaniu w pozycji stojącej, z napięciem mięśni kończyn dolnych, brzucha i pośladków. Nogi są mocno do siebie przyciśnięte

Rycina 5. Manewr napinania ramion polega na izometrycznym skurczu mięśni obu ramion, wykonywanym przez uchwycenie jednej dłoni drugą i jednoczesnym rozciąganiem ich na boki

Konwencjonalne badania diagnostyczne vs implantowany rejestrator pętlowy arytmii

Początkowe doświadczenia kliniczne wskazywały na implantowany rejestrator pętlowy arytmii jako metodę oceny klinicznej pacjentów z omdleniem o niewyjaśnionej przyczynie, u których standardowe badania nie dały rezultatu. ^{52, 53} Stosując implantowany rejestrator pętlowy, wykazano korelację między omdleniem a zmianami w EKG u 34% pacjentów z niewyjaśnionym omdleniem, u których przeprowadzono wcześniej klasyczne badania diagnostyczne. Wśród zarejestrowanych zdarzeń bradykardia i asystolia stanowiły 52%. ^{52, 53, 54, 55} Badając hipotezę, jakoby u pacjentów z omdleniami o niewyjaśnionej przyczynie implantowany rejestrator pętlowy powinien być stosowany przed standardowymi badaniami, Krahn i wsp. ⁵⁶ zrandomizowali pacjentów z niewyjaśnionymi omdleniami do stosowania implantowanego rejestratora pętlowego z trwającym rok monitorowaniem lub do standardowych badań z zastosowaniem zewnętrznego rejestratora pętlowego, testu pochyleniowego i badania elektrofizjologicznego. Pacjentom, u których po zastosowaniu strategii, do której zostali przydzieleni nie ustalono rozpoznania, zaproponowano krzyżowe poddanie się strategii alternatywnej. Rozpoznanie zostało ustalone u 14 (52%) spośród 27 pacjentów zrandomizowanych do stosowania implantowanego rejestratora pętlowego, w porównaniu z 6 (20%) spośród 30 pacjentów poddanych strategii standardowej. Krzyżowe poddanie się strategii alternatywnej skutkowało ustaleniem rozpoznania u 1 (17%) spośród 6 pacjentów poddanych badaniom standardowym, w porównaniu z 8 (62%) spośród 13 pacjentów, u których zakończono przedłużone monitorowanie rytmu serca. Ogólnie rzecz biorąc, przedłużone monitorowanie rytmu serca za pomocą implantowanego rejestratora pętlowego częściej prowadziło do ustalenia rozpoznania niż miało to miejsce w przypadku badań standardowych (55% vs 19%). Przy pomocy implantowanego rejestratora pętlowego przyczynę omdleń rozpoznano w 22 przypadkach. Rozpoznano 14 przypadków bradykardii, 3 omdlenia wazowagalne, 3 przypadki częstoskurczu i 2 przypadki drgawek. Bradykardię wykryto u 14 pacjentów, u których zastosowano implantowany rejestrator pętlowy, i u 3 poddanych badaniom standardowym.

Kilka kwestii związanych z tymi wynikami wymaga podkreślenia. Po pierwsze, z badania wyłączeni zostali pacjenci z wysokim przedtestowym prawdopodobieństwem omdlenia neurogennego lub komorowych zaburzeń rytmu, jako przyczyny omdleń. Innymi słowy implantowany rejestrator pętlowy jest najbardziej przydatny jako metoda oceny wstępnej u pacjentów, którzy nie mają jawnej choroby serca oraz klinicznych wykładników wskazujących na omdlenie neurogenne. Po drugie, najczęstszym rozpoznaniem ustalanym za pomocą implantowanego rejestratora pętlowego, do którego rzadko dochodzono na podstawie strategii standardowej, była bradykardia. Nie jest to zaskakujące, zważywszy na niską czułość badania elektrofizjologicznego w diagnostyce bradykardii. ⁵⁷

Podsumowując, wyniki badania Krahna i wsp. ⁵⁶ potwierdzają użyteczność implantowanego rejestratora pętlowego arytmii jako wstępnej metody diagnostycznej w nawracających omdleniach u pacjentów bez choroby serca lub wykładników wskazujących na omdlenie neurogenne, szczególnie gdy podejrzewana jest bradykardia. Metoda implantowanego rejestratora pętlowego ma jednak istotne ograniczenia. Przy braku informacji na temat ciśnienia tętniczego omdlenie neurogenne z przewagą odpowiedzi wazodepresyjnej może nie zostać rozpoznane. Implantowany rejestrator pętlowy będzie prawdopodobnie odgrywał większą rolę w ogólnym schemacie diagnostycznym, gdy dostępna będzie możliwość monitorowania ciśnienia tętniczego. Niedawno amerykańska Food and Drug Administration zarejestrowała nowy implantowany rejestrator pętlowy z funkcją bezprzewodowego monitorowania telemetrycznego, co umożliwia ciągłe monitorowanie EKG w czasie rzeczywistym (Sleuth; Transoma Medical, St Paul, MN). ⁵⁸

Terapia pacjentów z omdleniem neurogennym w oparciu o implantowany rejestrator pętlowy arytmii

Pomimo wiarygodnych dowodów ^{59, 60} wskazujących na to, że pacjenci z dodatnim kardiodepresyjnym wynikiem testu pochyleniowego w omdleniach neurogennych mogą odnieść korzyści ze stymulacji serca, zagadnienie to jest dalekie od ustalenia. Dwie związane z omdleniami neurogennymi kwestie będące źródłem kontrowersji to kryteria doboru pacjentów i możliwa rola efektu placebo w badaniach wykazujących korzyści ze stymulacji serca. W badaniach, w których uzyskano najbardziej pozytywne wyniki (Vasovagal Syncope International Study [VASIS] ⁵⁹ i Syncope Diagnosis and Treatment [SYDIT] ⁶⁰ ) u pacjentów występowała kardiodepresyjna reakcja w trakcie testu pochyleniowego. Reakcja ta nie wystąpiła w North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS) II ⁶¹ i badaniu Vasovagal Syncope and Pacing (SYNPACE). ⁶²

Intuicyjnie wydaje się, że pacjenci, u których w trakcie testu pochyleniowego wystąpiła silna reakcja kardiodepresyjna lub asystolia, mogą odnieść korzyści ze stymulacji serca. Reakcja w czasie testu pochyleniowego nie pozwala jednak dokładnie przewidzieć typu reakcji występującej podczas omdlenia. ⁶³ Jedynym możliwym rozwiązaniem umożliwiającym rozpoznanie typu omdlenia neurogennego jest zastosowanie implantowanego rejestratora pętlowego zamiast testu pochyleniowego. ⁴⁴ International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE) 2 ⁶⁴ było wieloośrodkowym prospektywnym badaniem oceniającym skuteczność opartej na implantowanym rejestratorze pętlowym oceny klinicznej i leczenia omdleń neurogennych. W badaniu tym implantowany rejestrator pętlowy zastosowano u 392 pacjentów z nawracającymi omdleniami, co do których istniało podejrzenie, że mogą być to omdlenia neurogenne. Pacjentów tych poddano następnie obserwacji, trwającej do nawrotu omdlenia. Spośród tych pacjentów 103 miało udokumentowany epizod omdlenia i zostało zrandomizowanych do określonej terapii antyarytmicznej (53 pacjentów: 47 z rozrusznikami, 1 z implantowanym kardiowerterem defibrylatorem, 4 poddanych przezskórnej ablacji, 1 leczony antyarytmikiem) lub znalazło się w grupie niepoddanej takiemu leczeniu (50 pacjentów). Odsetek nawrotów w ciągu roku u 53 pacjentów poddanych określonej terapii wynosił 10%, w porównaniu do 41% pacjentów z drugiej grupy. Odsetek nawrotów w ciągu roku u pacjentów z wszczepionym rozrusznikiem wynosił 5%, w porównaniu do 33% przed zabiegiem implantacji. Wyniki ISSUE 2 przemawiają za odejściem od podejmowania decyzji w oparciu o test pochyleniowy, przy założeniu, że odpowiedź w teście pochyleniowym nie pozwala przewidzieć reakcji kardiodepresyjnej rejestrowanej w czasie omdlenia. ⁶³ Ze względu na brak zaślepionej grupy kontrolnej w ISSUE 2 nie można jednak wykluczyć efektu placebo. Stało się to podstawą do przeprowadzenia ISSUE 3, kontrolowanego placebo badania z randomizacją, które oceni skuteczność stymulacji serca u pacjentów z omdleniem neurogennym i asystolią udokumentowaną przez implantowany rejestrator pętlowy. ⁶⁵

Niefarmakologiczne, fizyczne metody leczenia omdleń neurogennych

Zachęcające dane z badań klinicznych, dotyczących niefarmakologicznych metod fizycznych stosowanych w omdleniach neurogennych, sprawiły, że zagadnienia związane z farmakoterapią pacjentów z wazowagalną postacią omdleń neurogennych i różnymi postaciami hipotonii ortostatycznej zostały odsunięte na dalszy plan. Zbyt często okazywało się, że obiecujące wyniki małych i niekontrolowanych badań nad lekami nie znajdowały potwierdzenia w większych i kontrolowanych placebo badaniach z randomizacją. ²² W tej części omówione zostaną dowody wskazujące na skuteczność trzech sposobów leczenia niefarmakologicznego: treningu pionizacyjnego, manewrów izometrycznych i zastawki oporowej (impedance threshold device). Podsumowanie głównych wyników badań nad manewrami stosowanymi w omdleniach przedstawia tabela 3.

Trening pochyleniowy

Wykorzystanie pozytywnego wpływu stresu grawitacyjnego na układ krążenia w leczeniu nietolerancji ortostatycznej opisane zostało już w 1940 r. przez McLeana i Allena. ⁶⁶ Pacjentom zalecano wówczas spanie w łóżku odchylonym tak, aby głowa znajdowała się wyżej. Pomysł ten został zapożyczony i zastosowany u osób z omdleniami neurogennymi. Pacjentów tych poddaje się coraz dłuższym okresom pionizacji na stole pochyleniowym, wykorzystywanym w badaniach diagnostycznych. Celem takiej procedury jest stopniowe wytrenowanie u pacjenta mechanizmów skuteczniejszego przeciwdziałania stresowi grawitacyjnemu.

Badania nad możliwym korzystnym wpływem treningu pochyleniowego u chorych z omdleniami neurogennymi jako jedni z pierwszych przeprowadzili Ector i wsp. ⁶⁷ W pierwszym, niewielkim badaniu wzięło udział 13 pacjentów z nawracającymi omdleniami neurogennymi. U wszystkich trening pochyleniowy skutkował całkowitym ustąpieniem omdleń. Trening rozpoczęto w szpitalu, a następnie pacjenci, po uprzednim przeszkoleniu, kontynuowali ćwiczenia w warunkach domowych (30-minutowe sesje dwa razy dziennie). Ograniczeniem tego badania była mała grupa badana, krótki czas obserwacji (średnia ± SD, 7,2±4,9 miesięcy) i brak grupy kontrolnej. Następnie przeprowadzono większe badanie (42 pacjentów) z dłuższym okresem obserwacji (średnia ± SD, 15,1±7,8 miesięcy). ⁶⁸ Trening pochyleniowy spowodował całkowite ustąpienie omdleń u 36 pacjentów. U jednego wystąpił nawrót omdlenia, a czterech doznało stanu przedomdleniowego. Choć wyniki tego badania były intrygujące, po raz kolejny zabrakło w nim grupy kontrolnej. Wadą treningu okazał się również fakt niechętnego stosowania się pacjentów do zaleceń tej żmudnej terapii, nawet jeśli odczuwali korzyści z ćwiczeń. Zastanawiało również, czy korzyści wynikające z tej metody utrzymują się również po zaprzestaniu ćwiczeń.

W celu wyjaśnienia tego zagadnienia ci sami badacze obserwowali 38 pacjentów przez okres 43,0±7,8 miesięcy (średnia ± SD). W czasie oceny klinicznej trening pochyleniowy przerwało 29 pacjentów (76%); ⁶⁹ 6 (21%) spośród nich miało nawroty omdleń vs 1 (11%) z 9 pacjentów kontynuujących terapię. Gdy u 6 pacjentów, którzy wcześniej przerwali leczenie, wznowiono trening pochyleniowy, omdlenia ponownie ustąpiły. U 19 pacjentów, którzy po upływie roku przerwali trening pochyleniowy, nie zanotowano nawrotów omdleń, co wskazuje, że pod wpływem testu pochyleniowego zaburzona aktywność odruchowa układu autonomicznego w tej grupie chorych może zostać przywrócona.

Powyższe wyniki są intrygujące i wymagają dalszych badań. W sferze przypuszczeń pozostaje kwestia, czy trening pochyleniowy może mieć trwałe, utrzymujące się po zakończeniu terapii, korzystne działanie.

Manewry izometryczne

Dwa ostatnio przeprowadzone badania ^{26, 27} wykazały, że izometryczne manewry kończyn dolnych i ramion mogą powodować wzrost ciśnienia tętniczego podczas nadchodzącego omdlenia neurogennego, pozwalając pacjentom uniknąć lub opóźnić wystąpienie utraty przytomności. W pierwszym badaniu klinicznym z udziałem 21 pacjentów z nawracającymi omdleniami i pozytywnym wynikiem testu pochyleniowego ²⁶ badanych przeszkolono, aby przed zbliżającym się, wywoływanym na stole pochyleniowym omdleniem, krzyżowali kończyny dolne i napinali mięśnie przez co najmniej 30 s (ryc. 4). Manewr ten szybko zwiększał skurczowe ciśnienie tętnicze (średnia ± SD) z 65±13 mmHg do 106±16 mmHg oraz rozkurczowe ciśnienie tętnicze z 43±9 mmHg do 65±10 mmHg, powodując ustąpienie objawów prodromalnych i zapobiegając omdleniu. W trwającej 10 miesięcy obserwacji, 13 spośród 20 pacjentów stosowało ten manewr z korzyścią dla siebie w życiu codziennym.

Skuteczne w przeciwdziałaniu zagrażającemu omdleniu neurogennemu okazało się również izometryczne ćwiczenie ramion (ryc. 5). ²⁷ W kontrolowanym placebo badaniu z randomizacją i pojedynczą ślepą próbą 19 pacjentów z nawracającymi omdleniami stosowało zaciskanie dłoni i napinanie mięśni ramion podczas prodromalnej fazy omdlenia neurogennego. W czasie testu pochyleniowego manewr zaciskania dłoni powodował zwiększenie ciśnienia tętniczego, w wyniku czego objawy ustępowały u 63% pacjentów, w porównaniu do 11% z grupy kontrolnej. W czasie trwającej 9 miesięcy obserwacji, omawiany manewr zastosowano w 95 na 97 przypadków zagrażającego omdlenia i okazał się on skuteczny w 94 przypadkach (99%). W dłuższej obserwacji (średnia ± SD, 14±6 miesięcy) prowadzonej przez tych samych badaczy, ⁷⁰ u 19 pacjentów zanotowano 260 epizodów omdleń. Napinanie mięśni ramion lub zaciskanie dłoni zastosowano w 98,0% przypadków, co powodowało przerwanie omdlenia w 99,6% przypadków.

Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial) ²⁸ było wieloośrodkowym, prospektywnym badaniem klinicznym z randomizacją, oceniającym skuteczność manewrów izometrycznych w zapobieganiu na co dzień omdleniom neurogennym. W badaniu tym 117 pacjentów zostało zrandomizowanych do terapii standardowej, a 106 pacjentów poddano dodatkowo treningowi manewrów izometrycznych. W czasie trwającej średnio 14 miesięcy obserwacji, u 51% pacjentów leczonych standardowo i 32% pacjentów trenujących manewry izometryczne doszło do nawrotu omdlenia. Względna redukcja ryzyka wynosiła 39%. Występowanie omdleń było istotnie rzadsze w grupie stosującej manewry izometryczne (p=0,004) niż w grupie kontrolnej.

Wymienione manewry są łatwe do wykonania, co powoduje, że pacjenci chętniej je stosują, a zebrane dowody świadczą o ich skuteczności. Powinny być traktowane jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z omdleniami neurogennymi i odczuwalnymi objawami prodromalnymi.

Zastawka oporowa

Zastawka oporowa (Impedance Threshold Device) jest przenośnym urządzeniem utrudniającym przepływ powietrza w czasie wdechu, zmuszającym pacjenta do wygenerowania bardziej ujemnego ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. Urządzenie to wykorzystywane jest obecnie do zwiększenia skuteczności resuscytacji krążeniowo-oddechowej. ⁷¹ W jednym badaniu oceniano słuszność hipotezy, jakoby u pacjentów z nietolerancją ortostatyczną ²⁹ urządzenia typu impedance threshold device – przez generowanie bardziej ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, a co za tym idzie zwiększenie powrotu żylnego i rzutu serca – mogły zmniejszyć spadek ciśnienia tętniczego w trakcie pionizacji. Osiemnastu ochotników i 22 pacjentów z hipotonią ortostatyczną zostało zrandomizowanych do aktywnego (ciśnienie oporowe 7 cm H₂0) lub pozorowanego (brak oporu w trakcie wdechu) urządzenia. W porównaniu do placebo stosowanie aktywnego urządzenia istotnie zmniejszyło wywołany pionizacją spadek ciśnienia tętniczego, zarówno u zdrowych ochotników (p<0,045), jak i u tych z nietolerancją ortostatyczną (p=0,0007). U pacjentów z hipotonią ortostatyczną opór w czasie wdechu ułatwiał także utrzymanie ciśnienia tętniczego w pożądanym przedziale przez 80-100 sekund, zmniejszając objawy wywołane pionizacją (np. zawroty głowy). Kolejne badanie z udziałem 10 pacjentów z nietolerancją ortostatyczną wywołaną niewydolnością układu autonomicznego ⁷² wykazało, że omawiane urządzenia zmniejszały spadek ciśnienia tętniczego wywołany pionizacją w takim samym stopniu, co napinanie mięśni nóg.

Konieczne będzie przeprowadzenie większych badań, aby potwierdzić skuteczność tej nowej formy leczenia hipotonii ortostatycznej oraz ocenić stopień jej przestrzegania przez pacjentów. Interesujące byłoby również zbadanie skuteczności tych urządzeń u pacjentów z omdleniami neurogennymi.

Podsumowanie

W ostatnich latach podjęto liczne starania, by poprawić proces oceny klinicznej i leczenia pacjentów z omdleniami. Niniejszy artykuł podsumowuje próby mające na celu zwiększenie skuteczności i redukcję kosztów oceny klinicznej na oddziale pomocy doraźnej, poprawę wyników diagnostycznych dzięki wdrożeniu schematów i standardów postępowania, zdefiniowanie znaczącej roli implantowanego rejestratora pętlowego arytmii oraz zbadanie niefarmakologicznych metod terapii, będących leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z omdleniem neurogennym. Główną rolę w skutecznym leczeniu omdleń odgrywają wytyczne, szczególnie te opracowane przez European Society of Cardiology, jednak wiele wyzwań i kwestii problematycznych jest wciąż aktualnych.

Problem, jakim są omdlenia, cechuje multidyscyplinarność, i taki charakter powinny mieć również podejmowane w przyszłości wysiłki zmierzające do wyjaśnienia spornych kwestii i udoskonalenia wytycznych postępowania klinicznego.

Translated and reproduced with permission from Mayo Clinic Proceedings.