Znamiona melanocytowe: postępowanie w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej

oraz czerniaka. Zwrócono uwagę na te znamiona, które wymagają szczególnej uwagi. Przedstawiono zasady wypełniania skierowania na badanie histopatologiczne. Omówiono trudności towarzyszące interpretacji wyników biopsji oraz wpływ tych wyników na dalsze postępowanie.

Terminem „znamię barwnikowe” określa się zmianę skórną, u podłoża której leży proliferacja melanocytów pochodzenia ektodermalnego (wywodzących się z komórek wyrostka grzebieniastego). Znamiona barwnikowe przyjmują różne formy, od łagodnych piegów i znamion, aż do czerniaka. Ustalenie właściwego postępowania w przypadku konkretnej zmiany jest sporym wyzwaniem zarówno dla dermatologów, jak i dla lekarzy podstawowej opieki, czerniaka nietrudno jest bowiem przeoczyć. Co istotne, obserwuje się, że częstość występowania tego nowotworu rośnie, i to w szybszym tempie niż częstość innych nowotworów złośliwych. ^{1, 2} Czerniak znajduje się na szóstym miejscu pod względem częstości występowania wśród nowotworów złośliwych i na pierwszym wśród nowotworów złośliwych w grupie kobiet między 20 a 29 r.ż. W USA co godzinę z powodu czerniaka w stadium przerzutowym umiera średnio jedna osoba. ¹ Jeśli nowotwór uda się jednak rozpoznać w odpowiednio wczesnym stadium, długoletnia przeżywalność przekracza 90%. Z przeglądu piśmiennictwa dokonanego przez US Preventive Task Force nie wynika, by jakiekolwiek szeroko zakrojone badania przesiewowe w kierunku raka skóry czy edukacja chorych zmniejszały zachorowalność albo śmiertelność. ³

Coraz częściej do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zgłaszają się chorzy z podejrzanymi znamionami melanocytowymi albo osoby proszące o ocenę znamion pod kątem ich potencjalnej złośliwości. W niedawnym badaniu kanadyjskim wykazano, że im częściej pacjenci zgłaszali się na wizyty do lekarza POZ, tym rzadziej rozpoznawano u nich czerniaka w zaawansowanym stadium. Wskazuje to na ważną rolę lekarzy POZ we wczesnym rozpoznawaniu tego nowotworu. W artykule przedstawiono najistotniejsze elementy procesu diagnostycznego. Celem tej pracy jest poszerzenie umiejętności lekarzy POZ w zakresie postępowania ze zmianami barwnikowymi.

Przebieg kliniczny nieleczonych znamion skórnych

Znamiona barwnikowe (melanocytowe) to uporządkowane struktury składające się z melanocytów, które pojawiają się na skórze najczęściej po 1 r.ż. Nazywa się je czasem nabytymi znamionami melanocytowymi, dla odróżnienia od znamion wrodzonych (omówionych dalej). Z danych epidemiologicznych wynika, że najliczniejsze znamiona występują w 2. i 3. dekadzie życia i że później ich liczba spada. Według niektórych autorów na rozwój nowych nabytych znamion melanocytowych wpływa predyspozycja genetyczna, skumulowana życiowa ekspozycja na słońce i oparzenia słoneczne w wywiadzie. Wpływ słońca na rozwój znamion nie jest jednak w pełni wyjaśniony.

Nie do końca poznano też mechanizmy odpowiadające za rozwój czerniaka. Wiadomo, że czynnikiem ryzyka rozwoju tego nowotworu jest duża liczba znamion, dlatego podejrzewa się, że przynajmniej w niektórych przypadkach czerniak wywodzi się ze znamion łagodnych lub atypowych. U wielu chorych pojawia się jednak, mimo że wcześniej nie mieli widocznych znamion, co wskazuje, że w części przypadków nowotwór rozwija się de novo; być może punktem wyjścia jest zmutowany melanoblast. Z większości badań histologicznych wynika, że ok. 25% czerniaków rozwija się na podłożu wcześniej istniejących znamion barwnikowych. Co ciekawe, w jednym z badań stwierdzono, że osoby, u których czerniak rozwinął się na bazie znamion barwnikowych, częściej podawały w wywiadzie poważne oparzenia słoneczne niż pacjenci z czerniakiem rozwijającym się bez związku histologicznego ze znamionami barwnikowymi (iloraz szans 6,7 vs 1,2). Wskazuje to, że oparzenia słoneczne mogą mieć wpływ na transformację nowotworową znamion barwnikowych. Życiowe ryzyko transformacji znamienia barwnikowego w czerniaka złośliwego wynosi u 20-letniego mężczyzny 1:3164, a u 20-letniej kobiety 1:10800; wydaje się więc, że prosta taktyka polegająca na systematycznym wycinaniu znamion nie przyniesie zbyt wielkich korzyści. ⁴

Tabela 1. Najczęstsze czynniki ryzyka rozwoju czerniaka złośliwego, które można rozpoznać na podstawie badania podmiotowego lub przedmiotowego

Terminów znamię dysplastyczne oraz znamię atypowe często używa się, by zwrócić uwagę na nietypowy obraz histologiczny albo kliniczny, mogący wskazywać na czerniaka złośliwego. Nadal kontrowersyjnym zagadnieniem jest biologiczna charakterystyka znamion dysplastycznych. Po części przyczyną takiego stanu rzeczy jest trudność uzyskania tej samej oceny nasilenia dysplazji przez poszczególnych patologów. ⁵ Większość ekspertów zgadza się, że pacjenci z większą liczbą zmian dysplastycznych bądź atypowych znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju czerniaka; podawane w piśmiennictwie wartości ryzyka względnego wynoszą od 2,4 w przypadku obecności przynajmniej jednego znamienia atypowego, do 32,0 u osoby z przynajmniej 10 atypowymi znamionami. ⁵ U niektórych osób, u których w rodzinie występowały znamiona dysplastyczne i czerniak złośliwy, ryzyko względne pojawienia się tego nowotworu może sięgać nawet 500. Przyjmując wskaźnik ryzyka rozwoju czerniaka w ciągu całego życia na poziomie 1:50, niemieccy naukowcy wyliczyli, że średnie życiowe ryzyko transformacji pojedynczego znamienia atypowego w kierunku czerniaka złośliwego wynosi około 1:60. ⁵ Wyniki wskazują na znaczenie regularnej kontroli skóry u osób ze znamionami atypowymi i dysplastycznymi.

Algorytm badań przesiewowych i inne czynniki kluczowe dla podjęcia decyzji o wykonaniu biopsji

Przed przystąpieniem do badania skóry należy zebrać wywiad dotyczący występowania czerniaka u pacjenta i członków jego rodziny, koniecznie należy też ustalić inne czynniki ryzyka (tab. 1). Badania całej powierzchni skóry i wszystkich błon śluzowych dokonuje się w dobrze oświetlonym pomieszczeniu; pacjent powinien być rozebrany. Podstawowe badanie przesiewowe (ABCD – asymmetry, border, color, diameter) w kierunku czerniaka złośliwego opiera się na poszukiwaniu znamion asymetrycznych, o nieregularnych granicach, różnorodnym lub zmiennym zabarwieniu, a także o średnicy przekraczającej 6 mm. ⁶ W niedawno opublikowanej pracy przeglądowej zasugerowano, by do tych czterech elementów badania dołączyć kolejny (E – evolving), tj. zauważalną zmianę znamienia pod względem np. koloru, rozmiarów, kształtu, powierzchni czy też pojawienia się swędzenia bądź krwawienia. W niedawnym badaniu, w którym wzięło udział 309 pacjentów z czynnikami ryzyka rozwoju czerniaka wykazano, że zmiany w obrębie znamienia znacznie częściej wskazywały na jego nowotworowy charakter u osób >50 r.ż. Swoistość i czułość tych algorytmów jest jednak mniejsza niż 100%, co wskazuje, że badanie przesiewowe oparte na tych metodach może prowadzić do niewłaściwego rozpoznania.

Mimo że przedstawiony algorytm przesiewowy jest dość łatwy do zastosowania, okazuje się że doświadczeni lekarze przy podejmowaniu decyzji zwracają znacznie większą uwagę na zupełnie inne czynniki. Niedawno przeprowadzono po raz pierwszy badania, których celem było ustalenie, na jakich kryteriach opierają się dermatolodzy przy podejrzeniu złośliwego charakteru zmian, które kwalifikują do usunięcia. ⁶ W tym prospektywnym badaniu wzięło udział 4036 pacjentów. Dermatolodzy nie opierali się na przedstawionym wcześniej algorytmie, ale raczej na ogólnym wyglądzie znamienia, informacji o jego niedawnej zmianie i tzw. objawie brzydkiego kaczątka (znamię wyraźnie różne od wszystkich pozostałych występujących u danego chorego).

W dużym badaniu poświęconym ocenie skuteczności strategii diagnostycznej polegającej na badaniu histologicznym wszystkich znamion, nowotworowy charakter stwierdzono w 45 (2,3%) przypadkach spośród 1946 zmian skórnych, o których łagodnym charakterze przekonani byli dermatolodzy i lekarze POZ. W badaniu tym niewłaściwej interpretacji charakteru zmian dokonywali istotnie częściej lekarze POZ niż dermatolodzy (3,8% vs 1,3%; p=0,003). Nie dziwi to, biorąc pod uwagę znacznie większe doświadczenie dermatologów w ocenie znamion barwnikowych. Mimo to, ze względu większą dostępność lekarzy POZ i standardowe coroczne wizyty u nich, to właśnie na nich będzie spoczywał ciężar oceny coraz większej liczby znamion barwnikowych. Dermatolog powinien skonsultować chorego, jeśli lekarz POZ nie może dokonać całościowego badania skóry, pacjent ma liczne czynniki ryzyka rozwoju czerniaka złośliwego albo gdy zmiana skórna jest nietypowa. Dermatolog w diagnostyce i postępowaniu może opierać się nie tylko na własnym doświadczeniu klinicznym, ale także na specjalistycznych badaniach przesiewowych, np. fotografii cyfrowej czy mikroskopii epiluminescencyjnej.

Na decyzję lekarza POZ o wycięciu znamienia melanocytowego mogą wpływać także mniej wymierne czynniki, np. strach przed procesem o nierozpoznanie czerniaka, żądania lub obawy pacjenta, czy też brak wystarczającego doświadczenia klinicznego. W niedawnym australijskim badaniu u 4741 chorych, którym usunięto zmiany o charakterze melanocytowym, oceniano stosunek ilościowy zmian łagodnych do złośliwych, i podano go w postaci liczby znamion łagodnych, które wymagały leczenia, zanim rozpoznano i usunięto zmianę złośliwą. ⁷ Wskaźnik NNT (liczba chorych, których należy poddać leczeniu, aby u jednego z nich uzyskać spodziewany rezultat) okazał się w tym przypadku znacznie większy w grupie osób młodszych (NNT=83) niż u osób po 70 r.ż. (NNT=11) oraz większy u kobiet (NNT=37) niż u mężczyzn (NNT=23). Stwierdzono także, że lekarze tuż po zakończeniu studiów i mający mniej niż 10 lat doświadczenia klinicznego znacznie częściej podejmowali decyzję o biopsji (NNT=59) niż lekarze z ponad 20-letnią praktyką (NNT=22). ⁷

Jak rozróżnić czerniaka złośliwego od brodawek łojotokowych

Chociaż brodawki łojotokowe nie wywodzą się z melanocytów, należy je rozpatrywać w tym kontekście. Ponieważ są one często rozpoznawane przez lekarzy POZ, doniesienia o czerniakach przypominających brodawki łojotokowe mogą budzić niepokój.

W dwóch badaniach, w których przeprowadzono ponad 14 tys. biopsji zmian uznanych za brodawki łojotokowe, czerniaka złośliwego rozpoznano w 0,7-6,4% przypadków. ⁸ Brodawki łojotokowe są najczęściej wyniosłe, a za pomocą lupy lub dermatoskopu można w ich obrębie często uwidocznić skupiska keratyny. Ich pojawianie się ma związek w procesem starzenia, dlatego zmiana przypominająca brodawkę łojotokową u osoby młodej powinna wzmagać czujność diagnostyczną. Wskazówką diagnostyczną pomocną w różnicowaniu zmian łagodnych i czerniaka złośliwego może być także oporność na krioterapię.

Znamiona melanocytowe wymagające szczególnej uwagi

Znamiona o szczególnych lokalizacjach

Należy dokładnie zbadać dłonie, podeszwy stóp, dystalne paliczki, łożysko paznokci i błony śluzowe. Postać czerniaka złośliwego nazywana czerniakiem umiejscowionym na kończynach wywodzącym się z plam soczewicowatych występuje z jednakową częstością we wszystkich grupach etnicznych, ale u osób o ciemnej karnacji zmiany melanocytowe często zostają przeoczone, co opóźnienia rozpoznanie nowotworu złośliwego. Niestety, ta postać czerniaka jest w momencie rozpoznania najczęściej bardziej zaawansowana i szybciej daje przerzuty niż pozostałe, co może być wynikiem późniejszego rozpoznawania nowotworu lub jego większej agresywności. Niezależnie od przyczyny, rokowanie jest najczęściej złe. Niepokojący, zwłaszcza u osób o jasnej karnacji, jest tzw. objaw Hutchinsona, czyli długie pasmo barwnikowe rozciągające się wzdłuż paznokcia i przylegające do bliższego lub bocznego wału paznokciowego. W takim przypadku konieczna jest biopsja w celu wykluczenia czerniaka płytki paznokciowej (ryc. 1). U pacjentów o ciemnym kolorze skóry, np. osób rasy czarnej i Azjatów, podłużne zmiany barwnikowe występują dość powszechnie, ale mają zwykle łagodny charakter. W tych przypadkach decyzję o biopsji czy obserwacji pomagają podjąć informacje dotyczące ewolucji zmian skórnych.

Znamię „halo”

Znamię „halo” to znamię melanocytowe otoczone jasną obwódką (ryc. 1). W biopsji ujawniają się charakterystyczne cechy histologiczne. Izolowane znamię tego typu nie jest rzadkie i zwykle nie wymaga leczenia. Ponieważ jednak przejaśnienie wokół zmiany uznaje się za przejaw reakcji na melaninę, wskazane jest dokładne badanie skóry i błon śluzowych oraz węzłów chłonnych, trzeba bowiem wykluczyć obecność pierwotnej zmiany o charakterze czerniaka w innej lokalizacji (która może wywoływać taką właśnie reakcję ze strony układu odpornościowego). Związek znamion „halo” z czerniakiem nakazuje uważne badanie skóry u każdej osoby, u której nagle pojawiają się liczne znamiona tego typu. Wskazane jest także badanie okulistyczne, ponieważ znamię „halo” może wystąpić u chorego z czerniakiem gałki ocznej.

Zmiany barwnikowe wrodzone

Termin „znamię wrodzone” oznacza zmianę barwnikową występującą od urodzenia lub pojawiającą się niedługo po urodzeniu (wyczerpujące omówienie tego tematu w pracy Tannous et al. ⁹ ). Znamiona te dzielą się na: małe (<1,5 cm), średnie (1,5-20 cm) i duże (>20 cm). Często są owłosione i charakteryzują się intensywną pigmentacją. U dzieci czerniak złośliwy rozwija się w ok. 40% na podłożu dużych wrodzonych znamion barwnikowych. Życiowe ryzyko rozwoju czerniaka złośliwego u osoby z taką zmianą szacuje się na 3-8%, dlatego wielu ekspertów zaleca ich usuwanie. W przypadku znamion średnich i małych ryzyko wydaje się identyczne jak w populacji ogólnej, dlatego ich profilaktyczne usuwanie pozostaje kwestią kontrowersyjną.

Rycina 2. Anatomia chirurgiczna głowy i szyi wyróżnia trzy strefy niebezpieczne dla przeprowadzania zabiegów na skórze

Właściwa technika biopsji

Biopsji dokonuje się najczęściej jedną z trzech technik. Są to: biopsja wycinająca (skalpelem), biopsja sztancą i biopsja ścinająca. Lekarze oddziałów internistycznych mają różne preferencje jeśli chodzi o technikę, prawdopodobnie w zależności od ośrodka, w którym byli kształceni. Dermopatolodzy wolą oglądać zmianę w całości, ponieważ chcą ocenić jej symetrię, otoczenie i ogólną budowę. Choć wycięcie części zmiany o najbardziej atypowym wyglądzie może wydawać się kuszące, doświadczenie kliniczne wskazuje, że nietypowy wygląd rzadko idzie w parze z niepokojącym obrazem w badaniu histopatologicznym. Dlatego do badania histopatologicznego lepiej przeznaczyć zmianą usuniętą w całości. W większości przypadków preferuje się biopsje sztancą lub chirurgiczne wycięcie, o ile tylko zapewnia to całkowite usunięcie zmiany. W innych przypadkach właściwsza może być biopsja ścinająca, pod warunkiem, że dokonają jej odpowiednio wyszkolone osoby. Ponieważ istnieje korelacja między rokowaniem chorego z czerniakiem złośliwym a głębokością zmiany skórnej, zaleca się usuwanie zmian na odpowiedniej głębokości, niezależnie od techniki biopsji. Niedokładne wycięcie potencjalnego czerniaka wiąże się z ryzykiem utraty informacji ważnych dla oceny rokowania. Materiał pobiera się zwykle aż do granicy podskórnej tkanki tłuszczowej. Ułatwia to usunięcie zmiany i zmniejsza liczbę artefaktów pochodzenia zmiażdżeniowego, które czasami utrudniają rozpoznanie histopatologiczne.

Ważne, aby unikać uszkodzenia obszarów bezpośrednio nad strukturami naczyniowymi. W niektórych przypadkach trzeba uważać, aby nie uszkodzić powierzchownie położonych nerwów ruchowych: dotyczy to biopsji skóry okolicy skroniowej (gałąź skroniowa nerwu twarzowego), okolicy kąta żuchwy (punkt wyjścia gałęzi brzeżnej żuchwy nerwu twarzowego) oraz okolicy wokół szczytu trójkąta tylnego szyi (punkt wyjścia nerwu dodatkowego) (ryc. 2). W tych okolicach biopsje są bezpieczne, dopóki linia cięcia nie przekracza granicy miedzy skórą a podskórną tkanką tłuszczową.

Przy poważnym podejrzeniu czerniaka złośliwego eksperci zalecają wycięcie zmiany w całości, z zachowaniem wąskiego, 1-3-milimetrowego marginesu. Jeśli potwierdzi się jej złośliwy charakter, można dokonać chirurgicznego wycięcia z zachowaniem odpowiednio większego marginesu, a potem – jeśli to konieczne – biopsji węzłów chłonnych z grupy tzw. wartowniczych. Usuwanie zmian z większym marginesem podczas pierwszego zabiegu nie przynosi żadnych korzyści, co więcej, nieoczekiwanie, według niektórych danych ponowne wycięcie zmiany z czystymi marginesami wiąże się z mniejszą częstością nawrotów. ¹⁰

Dla histopatologa niezwykle pomocne jest uzyskanie bioptatu z marginesem tkankowym, ponieważ na podstawie ogólnej budowy zmiany i jej granic różnicuje się między jej charakterem łagodnym i złośliwym. W badaniu pacjentów, u których czerniaka złośliwego rozpoznano początkowo na podstawie niecałej zmiany skórnej, okazało się, że 20% było w stadium bardziej zaawansowanym, niż początkowo sądzono, a 10% kwalifikowało się z tego powodu do biopsji węzła wartowniczego. ¹¹ Wyniki tego badania wskazują, jak ważne dla ostatecznego rozpoznania i określenia rokowania jest całkowite wycięcie zmiany skórnej, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie czerniaka. Jak widać, jeśli nie uda się usunąć zmiany w całości, przedstawiając choremu wyniki biopsji należy zastrzec możliwą zmianę ich interpretacji po całkowitym usunięciu.

Informacje niezbędne dla patologa

Zakres informacji, jakie należy przekazać patologowi, wydaje się dość oczywisty, mimo to z badań wynika, że lekarze POZ podają informacje niewłaściwe bądź niekompletne. Jeden z patologów opisał materiały z biopsji, które w okresie 2 lat docierały do jego prywatnego gabinetu, i stwierdził, że w przypadku 130 (31%) spośród 415 próbek wysłanych przez dermatologów nie uwzględniono rozpoznania klinicznego. W przypadku, gdy badanie histopatologiczne zlecali lekarze innej specjalności, odsetek ten wynosił 90% (70 spośród 78 próbek). W innym niedawno przeprowadzonym badaniu 27 (15%) spośród 183 lekarzy POZ zleciło badanie histopatologiczne, nie podając na skierowaniu rozpoznania klinicznego. Dla porównania, w tym samym badaniu uczyniło tak 27 (0,7%) spośród 3740 dermatologów. ^{12, 13} Niektórzy proponują mnemoniczny sposób zapamiętania informacji, jakie należy podać na skierowaniu – czyli sześć D: dane demograficzne (demographic data), opis (descripion), choroby współistniejące (diseases), przyjmowane leki (drugs), czas trwania choroby (duration), średnicę zmiany skórnej (diameter), rozpoznanie różnicowe (differential diagnosis) (tab. 2). ¹⁴ Inni z kolei sprzeciwiają się wpisywaniu „prośby o wykluczenie” na skierowaniu, ponieważ stwierdzenie „proszę o wykluczenie raka podstawnokomórkowego” automatycznie nasuwa podejrzenie tej właśnie jednostki chorobowej. ¹² Istotne jest także, aby podać informację o wcześniejszej biopsji w tej samej okolicy, ponieważ znamię po biopsji może przypominać czerniaka desmoplastycznego, z czym może się wiązać błędne rozpoznanie histopatologiczne. Im więcej informacji, tym większa szansa na uzyskanie właściwego rozpoznania histopatologicznego odpowiadającego obrazowi klinicznemu.

Tabela 2. Informacje niezbędne do zawarcia na skierowaniu na biopsję

Interpretacja wyników badania histopatologicznego

Interpretacja wyników biopsji nie zawsze jest zadaniem łatwym. Patolodzy i dermopatolodzy stosunkowo często klasyfikują znamiona melanocytowe na podstawie subiektywnych odczuć, dlatego nie dziwi, że w badaniu zgodności rozpoznań współczynnik kappa okazał się niewielki, rzędu 0,61. Określenie, czy zmiana jest łagodna czy złośliwa, pozwala ukierunkować dalsze postępowanie. W wielu przypadkach jednoznaczne ustalenie jej charakteru nie jest jednak łatwe, i takie dysplastyczne lub atypowe znamiona stanowią wyzwanie zarówno dla lekarzy POZ, jak i dermatologów.

Co więcej, każdy patolog w inny sposób opisuje znamiona, co dodatkowo utrudnia interpretację opisów. ¹⁵ W 1992 r. zorganizowano konferencję pod patronatem National Institutes of Health, po której zalecono standaryzację nazewnictwa atypowych znamion barwnikowych. Niestety, w 2004 r. zaledwie jedna czwarta patologów zrzeszonych w American Academy of Dermopathology przestrzegała tych zaleceń. ¹⁵ Rezultatem konferencji było zalecenie, by patolog opisywał wrażenie nietypowości znamienia słowami „znamię barwnikowe z zaburzeniem architektury” lub też „łagodna atypia komórkowa”. Mimo to większość pytanych dermopatologów zgłosiła, że preferuje termin „znamię dysplastyczne”. ¹⁵

Stosowanie terminu „znamię dysplastyczne” jest przedmiotem dyskusji wśród dermatologów, ponieważ zdaniem niektórych ekspertów znamię dysplastyczne jest pospolitą formą znamion melanocytowych. Próby standaryzacji opisów są nieco utrudnione z powodu braku jakichkolwiek wysokiej jakości badań oceniających zmienność rozpoznań nie tylko między poszczególnymi patologami, ale także stawianych przez tę samą osobę (nie wspominając o przestrzeganiu konsensusu National Institutes of Health). Interpretacja wyników biopsji i ich konsekwencji klinicznych będzie utrudniona dopóki nie zostaną powszechnie zaakceptowane tego typu zalecenia. Korelacja między cechami klinicznymi a obrazem histologicznym ma duże znaczenie dla dalszego postępowania, dlatego niezwykle ważne jest szczegółowe opisanie zmiany skórnej, dobra współpraca z dermatologiem i dermopatologiem. Jeśli obraz kliniczny lub intuicja lekarza przeczy wynikom biopsji, wskazane jest zasięgnięcie opinii innego dermatologa bądź dermopatologa.

Co dalej: postępowanie z pacjentem

Najważniejsze dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest ustalenie właściwego postępowania. Na podstawie wyłącznie obrazu histopatologicznego nie zawsze udaje się trafnie przewidzieć przyszłe losy znamion melanocytowych, dlatego lekarze często otrzymują opisy diagnostyczne bez wiążących wniosków. Rezultatem jest niemożność opracowania opartych na dowodach naukowych zaleceń postępowania w przypadku atypowych znamion barwnikowych, nie ma przecież uniwersalnego systemu klasyfikacji nasilenia zmian histologicznych. Gdy z raportu patologa wynika, że margines wyciętych tkanek nie jest wolny od patologicznej zmiany, konieczne jest podjęcie decyzji o ewentualnej ponownej operacji. Ogólnie rzecz ujmując, łagodne zmiany można obserwować, dopóki nie pojawią się wskazania do kolejnej biopsji, np. ponowna pigmentacja w obrębie blizny. Znamiona, które nie spełniają kryteriów rozpoznania czerniaka, ale które charakteryzuje atypia nieakceptowalna z punktu widzenia patologa, często wycina się z 3-5-milimetrowym marginesem tkanki. Ocena atypii komórkowej jest z zasady subiektywna, dlatego patolodzy nie zawsze będą zgodni w ocenie konkretnej zmiany. Pewne rozpoznanie czerniaka złośliwego musi opierać się na ocenie stężenia uznanych biomarkerów molekularnych. Kluczem jest bezpośrednia komunikacja między lekarzem POZ a patologiem, ponieważ w postępowaniu ze znamionami melanocytowymi niezwykle istotne jest, by lekarz miał świadomość, jakie zmiany patolog uznaje za łagodne, a jakie za podejrzane.

Wnioski

Lekarzy POZ może niepokoić ryzyko przeoczenia czerniaka. Na ich potrzeby omówiliśmy kilka praktycznych wskazówek, które powinny ułatwić diagnostykę znamion melanocytowych. W przypadkach, gdy niezbędna jest precyzyjna diagnostyka i ustalenie właściwego postępowania, nie może obyć się bez biopsji skóry. Istotne jest poprawne wypełnienie skierowania i nawiązanie otwartego dialogu z patologiem. Lekarze POZ przyjmują coraz większą odpowiedzialność za badania przesiewowe i diagnostykę w kierunku raka skóry, dlatego korzystne byłoby ich dodatkowe szkolenie. Wreszcie, diagnostykę znamion melanocytowych powinny ułatwić nowe możliwości diagnostyczne, takie jak cyfrowa fotografia umożliwiająca przechowywanie i wymianę zdjęć, oraz zasięgnięcie opinii dermatologa.

Translated and reproduced with permission from Mayo Clinic Proceedings.