Pełzakowica (ameboza)

uważano, że pełzak czerwonki odpowiada za zarażenie 10% populacji na świecie, obecnie rozpoznawane są dwa dodatkowe, morfologicznie identyczne, ale genetycznie różne i prawdopodobnie niechorobotwórcze gatunki pełzaka. Uważa się, że odpowiadają one za większość bezobjawowych zarażeń. Aby uniknąć wdrażania niepotrzebnych i potencjalnie szkodliwych terapii, należy przestrzegać zaleceń WHO dotyczących diagnostyki i leczenia pełzakowicy.

Według WHO (World Health Organization) i PAHO (Pan American Health Organization) pełzakowica jest to zarażenie pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica), niezależnie od obecności objawów klinicznych choroby. ¹ Ten pasożytniczy pierwotniak jest rozpowszechniony na całym świecie, szczególnie w krajach, gdzie dominują złe warunki socjoekonomiczne i sanitarne. ² W krajach rozwiniętych zarażenia dotyczą przede wszystkim turystów i emigrantów z obszarów endemicznych. ³ Większość zarażeń jest bezobjawowa, czasami dochodzi jednak do inwazji tkanek, co prowadzi do rozwoju pełzakowego zapalenia jelit lub zagrażających życiu ropni wątroby; możliwe jest również przemieszczanie się pasożytów drogą krwi do odległych narządów. ^{3, 4} Objawy pełzakowicy mogą pojawić się po miesiącach czy latach od ekspozycji, ⁵ dlatego zarażenie pełzakiem należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej w populacji o zwiększonym ryzyku takiego zarażenia.

Postępy w technologiach molekularnych zrewolucjonizowały wiedzę na temat tych organizmów. ³ Odkryto dwa dodatkowe gatunki ameby, morfologicznie nie do odróżnienia od Entamoeba histolytica, które również mogą być odpowiedzialne za zarażenia u ludzi. Wraz z rozwojem wiedzy na temat epidemiologii i patogenezy zarażenia pełzakiem, powstają nowe algorytmy kliniczne. ¹ Najnowsze ustalenia na temat nazewnictwa i zaleceń nie są powszechnie znane i mogą być dezorientujące, ale ich znajomość jest istotna dla właściwej opieki nad pacjentem. W przeglądzie tym przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat trzech gatunków pełzaka oraz obowiązujące zalecenia dotyczące diagnozy i leczenia pełzakowicy.

Nowe gatunki pełzaka: Entamoeba dispar i Entamoeba moshkovskii

Przez długi czas sądzono, że 10% populacji na świecie jest zarażonych pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica). W rzeczywistości przyczyną większości tych zarażeń jest morfologicznie identyczny, ale niepatogenny pierwotniak Entamoeba dispar. W 1925 r. Emile Brumpt ⁶ jako pierwszy doniósł o istnieniu dwóch morfologicznie identycznych gatunków pełzaka, z których tylko jeden jest patogenny. Odróżnienie tych pierwotniaków okazało się jednak możliwe dopiero w 1978 r., dzięki nowym metodom identyfikacji (w tym analizie izoenzymów). ⁷ Nowsze badania z zastosowaniem metodologii pozwalającej rozróżnić te dwa gatunki sugerują, że E. dispar jest do 10 razy bardziej rozpowszechniony u bezobjawowych pacjentów w rejonach endemicznych niż E. histolytica. ^{8, 9, 10, 11} Niewiele obecnie wiadomo na temat epidemiologii tych pierwotniaków w krajach rozwiniętych, gdzie częstość występowania obu gatunków jest mała, a wcześniejsze doniesienia dotyczące zarażenia E. histolytica oparte były tylko na morfologii przedstawiającej prawdopodobnie E. dispar.

Odkrycie trzeciego morfologicznie identycznego pierwotniaka należącego do Entamoeba spp. jeszcze bardziej komplikuje nasze zrozumienie epidemiologii E. histolytica. Nowy gatunek o nazwie Entamoeba moshkovskii rozpoznano w 1941 r., jako wszechobecny, wolno żyjący organizm. ¹² Jego obecność stwierdzono zarówno u osób żyjących w państwach ubogich, jak i w państwach rozwiniętych. ^{13, 14} Uznaje się, że pierwotniak ten nie jest patogenny, pojawiły się jednak doniesienia wskazujące, że może odgrywać pewną rolę w chorobie jelit. Wiele aspektów dotyczących patogenezy i epidemiologii E. moshkovskii nie zostało dotychczas wyjaśnionych.

Niewątpliwy patogen: Entamoeba histolytica

E. histolytica jest gatunkiem chorobotwórczym, odpowiedzialnym za występujące na całym świecie pełzakowe zapalenie jelit. Prawdopodobieństwo zarażenia tym pierwotniakiem nie zależy od płci i wieku, ale od czynników takich jak położenie geograficzne, podatność organizmu żywiciela oraz różnice w stopniu chorobotwórczości pełzaków. U osób z obszarów wysoce endemicznych prawdopodobnie występują nawracające, bezobjawowe zarażenia, co tłumaczyłoby znaczne rozpowszechnienie pełzaka. ^{5, 15} W krajach rozwiniętych pełzakowe zapalenie jelit jest najczęściej rozpoznawane u turystów lub emigrantów z krajów endemicznych, pensjonariuszy domów opieki i pacjentów zakażonych HIV. ^{16, 17, 18} Wcześniej sądzono, że u homoseksualistów zarażenia występują częściej, ale przypuszczenie to oparte było na badaniach morfologicznych. Na podstawie nowych danych stwierdzono, że mężczyźni ci byli pierwotnie kolonizowani przez E. dispar, a nie zarażeni przez E. histolytica. ^{19, 20}

Prosty cykl życiowy E. histolytica rozpoczyna się, kiedy zakaźne cysty zostaną połknięte z pokarmem lub wodą zanieczyszczonymi kałem. ²¹ Związek zarażenia ze złymi warunkami sanitarnymi wyjaśnia, dlaczego większość zarażeń występuje w krajach ubogich. Po połknięciu i przejściu przez żołądek pasożyt opuszcza cystę i wyłania się w jelicie grubym jako aktywny trofozoit. Trofozoity rozmnażają się przez prosty podział, otarbiają się i przesuwają się dalej wzdłuż jelita grubego. Cysty są następnie wydalane z kałem i mogą przetrwać w wilgotnym środowisku przez tygodnie, a nawet miesiące. ^{18, 21} Ameby zwykle żywią się bakteriami jelitowymi i częściowo strawionymi resztkami pożywienia żywiciela. Zdolne są także do inwazji tkanek i rozprzestrzeniania się po całym organizmie. Większość zarażeń (≥90%) pozostaje bezobjawowa ^{5, 15} co sugeruje, że inwazja tkanek jest raczej zjawiskiem nietypowym.

Inwazyjna choroba jelitowa może wystąpić w okresie od kilku dni do kilku lat po zarażeniu pełzakiem, a jej charakterystyczne objawy to bóle brzucha i krwista biegunka. ¹⁸ Biegunka może być też wodnista lub z domieszką śluzu, a inne objawy to zaparcia i bolesne parcie na stolec. ³ Obraz kliniczny koresponduje z obrazem histologicznym, w którym stwierdza się liczne skupiska trofozoitów bocznie podminowujące powierzchnię jelita, formujące owrzodzenie w kształcie butelki (flask-shaped ulcer, ryc.1). Najczęściej dochodzi do zajęcia prawej strony okrężnicy. ⁴ Ciężkie przypadki pełzakowego zapalenia okrężnicy charakteryzują się obfitymi krwistymi biegunkami, rozlanym bólem brzucha i (rzadko) gorączką. Najcięższa postać choroby jelit, rozległe, piorunujące, martwicze zapalenie okrężnicy, często kończy się zgonem. ¹⁸ Do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiej postaci choroby należą pacjenci bardzo młodzi lub w bardzo podeszłym wieku, pacjenci niedożywieni, kobiety w ciąży i pacjenci przyjmujący glikokortykosteroidy. ³ Dane sugerują, że pacjenci zakażeni HIV należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiej postaci choroby, ²² ale nie zostało to potwierdzone. ²³ Powikłania choroby jelitowej wywołanej zarażeniem pełzakiem obejmują: zwężenia, przetoki odbytniczo-pochwowe, formowanie obrączkowatych mas w świetle jelita, tzw. ziarniniaków pełzakowych (amoeboma), niedrożność jelit, owrzodzenia skóry w okolicy odbytu, toksyczne poszerzenie okrężnicy, perforacje, zapalenie otrzewnej, wstrząs i zgon. ^{3, 18} Dokładnie opisano również przewlekłe pełzakowe zapalenie jelit. Pacjenci z takim rozpoznaniem skarżą się na wieloletnie, okresowo występujące bóle brzucha, biegunkę i utratę masy ciała. ²¹

Rycina 1. Owrzodzenie w kształcie butelki w inwazyjnej pełzakowicy jelitowej (barwienie hematoksyliną-eozyną, oryginalne powiększenie × 50). Szczyt owrzodzenia od strony światła jelita jest węższy niż jego podstawa, tworząc kształt butelki. Jest to skupisko trofozoitów w błonie śluzowej przechodzące na boki do błony podśluzowej (kierunek powiększania się owrzodzenia jest zaznaczony strzałkami). Mikroskopowo trofozoity są zlokalizowane na pogłębionych końcach podśluzówkowego owrzodzenia.

W rzadkich przypadkach trofozoity pełzaka czerwonki dostają się do krwiobiegu i rozprzestrzeniają się do innych organów, najczęściej do wątroby, jako przerzuty z jelita przez żyłę wrotną. Cztery razy częściej dochodzi do zajęcia prawego płata wątroby, ponieważ otrzymuje on większość drenażu żylnego z prawej okrężnicy. ⁴ Pełzakowy ropień wątroby (amebic liver abscess, ALA) jest najczęściej rozpoznawany u mężczyzn w wieku 20-40 lat, ale może wystąpić niezależnie od płci i wieku. ^{17, 18} Choroba może ujawnić się po latach od ekspozycji, np. po immunosupresji. ¹⁸

Zaatakowanie wątroby przez trofozoity pełzaka skutkuje wyraźnym uszkodzeniem tkanek z naciekami neutrofilów, martwicą komórek i formowaniem mikroropni, które stopniowo łączą się ze sobą. ⁴ U większości pacjentów (65-75%) występują pojedyncze ropnie, ale ropnie mnogie też nie są rzadkością. ¹⁸ Ropnie składają się z delikatnych, martwiczych bezkomórkowych żółto-brązowych resztek opisywanych jako „pasta anchois”. ²¹ Pełzaki są rzadko identyfikowane w materiale uzyskanym podczas aspiracji, ponieważ umiejscawiają się zwykle na obrzeżu zmiany. ¹⁸ Białe krwinki są zwykle nieobecne, ponieważ zostają zniszczone przez trofozoity pełzaka.

Kliniczne objawy ropnia pełzakowego wątroby są różnorodne. Najczęściej jest to tkliwe powiększenie wątroby i ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. ¹⁸ W odróżnieniu od pełzakowego zapalenia jelit, ropniowi pełzakowemu często towarzyszą gorączka, ³ dreszcze i obfite poty. ¹⁸ W większości przypadków zapalenie okrężnicy i ropnie nie występują jednocześnie, a trofozoity nie zawsze są obecne w badaniu mikroskopowym kału, ³ co stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne. Żółtaczka nie jest typowym objawem. Zwiększone stężenie bilirubiny występuje u <50% pacjentów, ale zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej jest częste. ¹⁸ Powikłania ropni pełzakowych obejmują: wtórne nadkażenie bakteryjne, perforację ropnia do jamy otrzewnej, opłucnej i osierdziowej, wstrząs septyczny i zgon. ^{4, 18}

Możliwe, że większość poważnych powikłań jest wynikiem przerzutów pełzakowych z wątroby. Czasami (rzadko) drogą krwi albo bezpośrednio przez ciągłość trofozoity trafiają do innych obszarów organizmu takich jak mózg, śledziona, płuca i układ moczowo-płciowy. ³ Ropnie mózgu są niezwykle rzadkie i wiążą się z wysoką śmiertelnością. ² Podobnie jak w przypadku pełzakowego ropnia wątroby, u pacjentów z rozsianą chorobą zwykle nie występuje pełzakowe zapalenie okrężnicy. ³ Rozsiana choroba nie jest mechanizmem adaptacyjnym pasożyta, ponieważ jego cykl życiowy nie może zakończyć się poza jelitem.

Radiologiczny i endoskopowy obraz jelitowej i pozajelitowej choroby wywołanej przez pełzaka czerwonki

Przy podejrzeniu pełzakowicy w dalszej diagnostyce pomocne są badania radiologiczne i endoskopowe. W kolonoskopii można stwierdzić wiele zmian, od pojedynczych owrzodzeń jelita grubego w umiarkowanym stadium choroby do rozległego owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia, zwężenia okrężnicy i obecności ziarniniaków pełzakowych (amoeboma). ¹⁸ Zmiany te mogą przypominać nieswoiste zapalenie jelit, dlatego ważne jest równoczesne przeprowadzenie badań laboratoryjnych. ^{18, 21} Badanie endoskopowe jest przeciwwskazane u pacjentów z objawami zapalenia otrzewnej, ciężkiego odwodnienia czy wstrząsu. ¹⁸

Badania radiologiczne mogą być także pomocne w ocenie pacjenta z podejrzeniem ropnia pełzakowego wątroby. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i jamy brzusznej często ujawnia wówczas wysięk opłucnowy i uniesioną kopułę przepony po stronie pokrywającej zajęty płat wątroby. ¹⁸ Badanie ultrasonograficzne pokazuje zmiany typowo hipoechogenne, dobrze odznaczające się, o okrągłych brzegach. ⁴ Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają na lepszą charakterystykę ropnia i zobrazowanie mniejszych zmian. Wszystkie trzy metody mogą ułatwić przeprowadzenie biopsji ropnia i jego drenażu, jeśli są wskazania. ⁴ Odróżnienie ropnia od zmiany litej i zmian w obrębie dróg żółciowych jest łatwe, ale różnicowanie pomiędzy ropniem bakteryjnym a pełzakowym przysparza trudności. Scyntygrafia z wykorzystaniem galu (cytrynian galu) może odgrywać rolę w diagnostyce różnicowej, ponieważ ropnie pełzakowe są zwykle „zimne” z powodu braku leukocytów w ropniu, podczas gdy ropnie bakteryjne są typowo „gorące”. ²¹

Ostateczne rozpoznanie zarażenia E. histolytica, E. dispar i E. moshkovskii

Tylko w przypadku E. histolytica wykazano, że pełzak ten jest ludzkim patogenem, dlatego z klinicznego punktu widzenia konieczne jest ostateczne odróżnienie go od E. dispar i E. moshkovskii. ¹⁷ Rozpoznanie inwazyjnej pełzakowicy ustalane jest zwykle na podstawie objawów zgłaszanych przez pacjenta, danych z wywiadu sugerujących możliwość zarażenia oraz objawów radiologicznych. Diagnoza powinna zostać potwierdzona badaniami mikrobiologicznymi. W celu identyfikacji E. histolytica, E. dispar czy E. moshkovskii stosuje się różne metody laboratoryjne. Lekarze powinni wiedzieć, że różnią się one znacznie pod względem ceny, czułości, swoistości i możliwości ostatecznego różnicowania trzech gatunków pełzaka.

Pierwszym krokiem do ustalenia rozpoznania jest często badanie mikroskopowe próbek kału (na obecność form rozwojowych pasożytów). ³ Trofozoity i cysty można identyfikować przez bezpośrednie, zagęszczone lub trwale barwione rozmazy (ryc. 2). Próbki kału rzadko zawierają pełzaki, dlatego aktualne wytyczne wymagają trzykrotnego pobrania próbek stolca z różnych dni w okresie 10 dni. ³ Próbki stolca pochodzące od pacjenta z rozsianą chorobą mogą nie zawierać cyst i trofozoitów, pomimo powtórnych badań. ³

Badanie na obecność ruchliwych trofozoitów w stolcu powinno zostać przeprowadzone w ciągu 15 min od pobrania materiału; jeśli nie jest to możliwe próbkę powinno się natychmiast umieścić w odpowiednim utrwalaczu, aby zapobiec degradacji pełzaków. ³ Samo badanie mikroskopowe nie pozwala niestety na odróżnienie E. histolytica od E. dispar i E. moshkovskii; konieczne są w tym celu dodatkowe testy. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy uda się zidentyfikować trofozoity zawierające sfagocytowane erytrocyty. Przemawia to zdecydowanie (ale nie ostatecznie) za rozpoznaniem inwazyjnej pełzakowicy. ¹ Przy zajęciu błony śluzowej i obecności owrzodzeń, trofozoity mogą być identyfikowane w próbkach jelita uzyskiwanych podczas biopsji czy aspiracji, co umożliwia ustalenie rozpoznania pełzakowicy. ²¹

Gdy dostępne jest tylko badanie próbek kału, wytyczne WHO/PAHO zalecają, aby w przypadku obecności morfologicznie identycznych cyst i trofozoitów ustalać niesprecyzowane ostatecznie rozpoznanie zarażenia E. histolytica/E. dispar, ¹ które obecnie powinno również obejmować E. moshkovskii. Wynik taki powinno się interpretować indywidualnie dla każdego pacjenta i na tej podstawie określać czy należy włączyć leczenie.

Jeśli istnieje taka możliwość, E histolytica powinien być ostatecznie zidentyfikowany. ¹ Metody identyfikacji obejmują biopsję, badania serologiczne, wykrycie antygenu i próby molekularne. Hodowla pełzaka może być wykonana przez niektóre duże, specjalistyczne laboratoria, ale jest to technicznie trudne i czasochłonne. Negatywny wynik hodowli z próbek jelitowych nie wyklucza ponadto obecności E. histolytica, ¹ ponieważ czułość tego badania jest mniejsza niż 100%. Hodowla pełzaka z następową analizą izoenzymów jest obecnie standardowym kryterium w diagnostyce, jednakże w niedalekiej przyszłości metoda ta zostanie prawdopodobnie zastąpiona przez próby molekularne. ^{3, 11}

Rycina 2. Morfologia klasycznych cyst Entamoeba histolytica/dispar/moshkovskii (barwienie złożone żelazo-hematoksylina rozmazu kału, oryginalne powiększenie × 1000). Średnica cyst wynosi 10-16 μm (średnio 12,5 μm), każda zawiera do 4 jąder z centralnym kariosomem i obwódką chromatyny. Jak widać powyżej wszystkie 4 jądra są rzadko widoczne w tej płaszczyźnie ogniska. Często widoczne są ciałka chromatoidalne (krystalizowane rybosomy). Morfologia ta pozwala wprawdzie na identyfikację trzech pierwotniaków, precyzyjne rozróżnienie gatunków wymaga jednak dalszych badań.

Testy serologiczne wykrywają w surowicy pacjenta zarażonego pełzakiem przeciwciała swoiste dla każdego gatunku pasożyta. Są szczególnie pomocne w krajach nieendemicznych, gdzie zarażenie pełzakiem występuje rzadko. Charakteryzują je wysoka czułość i swoistość w wykrywaniu inwazyjnej choroby jelit. Są także badaniem z wyboru w przypadkach podejrzenia ropnia pełzakowego wątroby, ponieważ miano przeciwciał jest wówczas typowo wysokie, a czułość i swoistość testu w większości prób przekracza 95%. ^{3, 21} Główną wadą testów serologicznych jest to, że nie różnicują pomiędzy przebytym w przeszłości a świeżym zarażeniem, chyba że zostaną wykryte przeciwciała klasy IgM. Związane z E. histolytica przeciwciała klasy IgM krótko utrzymują się w surowicy i są rzadko wykrywane. Z kolei przeciwciała klasy IgG długo utrzymują się we krwi, ale są bardzo rozpowszechnione w populacjach zamieszkujących rejony endemiczne, z powodu wcześniejszej ekspozycji. ³ Oznaczenia serologiczne, które są mniej czułe w bezobjawowych zarażeniach, stają się dodatnie dopiero po 7-10 dniach od momentu inwazji (tzw. okienko serologiczne), co w początkowym okresie choroby skutkuje wynikami fałszywie ujemnymi. ³ Najpopularniejszym testem stosowanym w laboratoriach diagnostycznych jest test immunoenzymatyczny (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA); jego zalety to szybkość i łatwość wykonania. ³

Testy wykrywające antygen E. histolytica w kale wykorzystują specyficzne przeciwciała monoklonalne lub poliklonalne. Są szybkie, wysoce czułe i szeroko stosowane w laboratoriach diagnostycznych. ¹¹ Testy na obecność antygenów są pomocne w potwierdzeniu rozpoznania mikroskopowego i ustaleniu diagnozy u pacjentów z negatywnymi wynikami badania parazytologicznego kału. Są także przydatne w interpretacji dodatnich wyników testów na obecność przeciwciał u pacjentów z krajów endemicznych, ponieważ dodatnie wyniki testu na obecność antygenu pełzaka wskazują raczej na świeżą a nie przebytą inwazję. ^{11, 21} W badaniu surowicy i materiału uzyskiwanego podczas aspiracji ropnia można zastosować pewne metody diagnostyczne wykrywające antygen, co w chorobie pozajelitowej bardziej zwiększa czułość testu niż badanie mikroskopwe. ¹⁸ Nie wszystkie dostępne zestawy odczynników pozwalają na różnicowanie gatunków pełzaka. Niektóre wywołują reakcję krzyżową pomiędzy E. histolytica a E. dispar. Metody wykrywania antygenu nie są tak czułe jak technika PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) ^{3, 11} i mogą mieć niską swoistość w regionach nieendemicznych. ²⁴ Klinicyści powinni być dobrze zorientowani odnośnie odczynników stosownych w ich laboratoriach i, jeśli to jest konieczne, potwierdzać rozpoznanie za pomocą technik referencyjnych. Najwyższą czułością i swoistością w diagnostyce E. histolytica charakteryzują się metody oparte na analizie DNA. Dostępnych jest wiele takich testów, zarówno tradycyjnych jak i zmodyfikowanych, np. real-time PCR. ³ Obecnie stosuje się je głównie w laboratoriach badawczych i referencyjnych. Jak większość metod amplifikacji molekularnej wymagają one odpowiednio wyposażonego laboratorium oraz przeszkolonego personelu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa pełzakowego zapalenia okrężnicy musi obejmować powodujące czerwonkę choroby jelit o podłożu bakteryjnym (np. Salmonella, Shigella spp., Mycobacterium tuberculosis), pasożytniczym (Schistosoma mansoni, Balantidium coli) i niebakteryjnym (np. nieswoiste zapalenia jelit, nowotwory, niedokrwienne zapalenie okrężnicy, uchyłkowatość). ^{3, 18} Obecność ziarniniaków pełzakowych (amoeboma) może imitować nowotwór, gruźlicę czy naciek okołowyrostkowy. ¹⁸ Testy diagnostyczne u pacjentów z czerwonką obejmują hodowlę stolca w kierunku obecności bakterii, pasożytów (innych niż E. histolytica) i ich jaj oraz testy na obecność toksyn bakteryjnych. ³ Próbki z owrzodzenia jelita uzyskane podczas biopsji są pomocne dla potwierdzenia obecności trofozoitów i wykluczenia innej etiologii zmian.

Biorąc pod uwagę różnorodność obrazu klinicznego i możliwe opóźnienie początku wystąpienia objawów diagnostyka ropni pełzakowych wątroby może być trudna. Diagnostyka różnicowa obejmuje ropnie bakteryjne, torbiele bąblowcowe, gruźlicę, guzy wątroby pierwotne i przerzutowe, ¹⁸ czyli choroby wymagające odmiennego leczenia niż ropnie pełzakowe. Badania radiologiczne mogą być pomocne w różnicowaniu pomiędzy wieloma zmianami o etiologii zakaźnej i niezakaźnej, jednak ropnie bakteryjne i pełzakowe mogą być bardzo podobne. Ropnie pełzakowe częściej niż ropnie bakteryjne występują pojedynczo, są zlokalizowane podtorebkowo, głównie w prawym płacie wątroby, ale opieranie się na tych cechach nie zawsze jest wiarygodne. ^{4, 18} Czasami ropnie pełzakowe mogą powodować stan podobny do zapalenia płuc, przebiegający z bólem opłucnowym, kaszlem i dusznością. ¹⁸ Dla potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania pełzakowego ropnia wątroby niezbędne są wyniki badań radiologicznych, charakterystyczne objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz wyniki badań serologicznych.

Leczenie

Według zaleceń WHO/PAHO, należy w miarę możliwości różnicować E. histolytica z morfologicznie podobnymi gatunkami pełzaka, a następnie wdrożyć właściwe leczenie. Biorąc pod uwagę małe, ale istotne ryzyko wystąpienia choroby inwazyjnej i możliwości przeniesienia jej na inne osoby WHO/PAHO zalecają leczenie wszystkich przypadków potwierdzonego zarażenia E. histolytica, niezależnie od objawów. ¹ Jeśli E. dispar jest jedynym zidentyfikowanym u pacjenta gatunkiem, nie powinno się włączać żadnego leczenia i należy poszukiwać innych przyczyn dolegliwości. ^{1, 11}

W krajach ubogich standardowym podejściem jest leczenie wszystkich pacjentów, u których potwierdzono w kale obecność cyst i trofozoitów, bez przeprowadzenia dodatkowych testów pozwalających określić gatunek pełzaka. ³ Skutkuje to częstym włączaniem leczenia, gdy jest ono niepotrzebne, co może przyspieszać rozwój lekooporności u E. histolytica. ³ Z tego względu WHO/PAHO nie zalecają leczenia bezobjawowych pacjentów, jeśli dostępne są tylko wyniki badania morfologicznego kału wskazujące na zarażenie pełzakiem (E. histolytica/E. dispar/E. moshkovskii), chyba że podejrzenie zarażenia E. histolytica jest uzasadnione. ¹ Nawet jeśli wyniki badania potwierdziły zarażenie E. histolytica/E. dispar/E. moshkovskii, a u pacjenta występują objawy zarażenia, należy brać pod uwagę również inne choroby, np. bakteryjne zapalenie okrężnicy, aż do czasu przeprowadzenia dalszych badań. ¹ Profilaktyczne stosowanie leków przeciwpierwotniaczych nie jest w takiej sytuacji zalecane. ¹

W zależności od obrazu klinicznego pełzakowicy zaleca się stosowanie różnych leków. W przypadku gdy zarażenie E. histolytica ogranicza się do jelit i przebiega bezobjawowo, stosuje się dojelitowe leki przeciwpierwotniacze, takie jak paromomycyna i diloksanid. ¹⁸ Leki te niszczą pełzaki znajdujące się w świetle jelita i zapobiegają późniejszemu zajęciu tkanek i rozprzestrzenianiu się zarażenia przez cysty. ^{18, 21} Paromomycyna, szerzej dostępna w Stanach Zjednoczonych, nie jest wchłaniana z jelita, co jest jej zaletą. ²¹ Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi tego leku są skurcze w jamie brzusznej i nudności. Standardowa terapia trwa 10 dni, podaje się 30 mg/kg/24h leku (w trzech podzielonych dawkach). Niekiedy zaleca się, aby w okresie obserwacji wykonać badanie stolca w celu potwierdzenia skuteczności eradykacji cyst. ²¹

W odróżnieniu od zarażenia bezobjawowego, inwazyjna choroba jelitowa i pozajelitowa przebiegają z wykorzystaniem procesów tlenowych. Leczenie wymaga zastosowania tkankowych leków przeciwpierwotniaczych, takich jak metronidazol, które są łatwo wchłaniane z przewodu pokarmowego. ¹ W Stanach Zjednoczonych w leczeniu inwazyjnej pełzakowicy najczęściej stosuje się metronidazol w dawce 750 mg/24h 3 x dziennie przez okres 5-10 dni. ²¹ Do światła okrężnicy dociera tylko niewielka ilość metronidazolu, dlatego leczenie powinno być kontynuowane przez dołączenie leków działających w świetle jelita, w celu eradykacji potencjalnego rezerwuaru jelitowego. ²¹ W łagodnych przypadkach zarażenia pełzakiem wystarcza 5-dniowe leczenie metronidazolem, ciężkie przypadki wymagają 10-dniowej terapii. ¹⁸ W przypadku krytycznie chorych pacjentów metronidazol może być także stosowany pozajelitowo. Konieczne może okazać się dołączenie leku przeciwbakteryjnego, aby zapobiec wtórnemu nadkażeniu florą jelitową. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi metronidazolu są dyskomfort w jamie brzusznej i nudności, jednak u większości pacjentów możliwe jest przeprowadzenie terapii trwającej 5-10 dni. Poważne niepożądane reakcje po przyjęciu leku obejmują splątanie, ataksję i napady padaczkowe. ⁴

Obiecującą nową metodą postępowania w przypadkach inwazyjnej pełzakowicy jest 3-dniowe leczenie nitazoksanidem. Lek ten jest skuteczny zarówno przeciwko formom znajdującym się w świetle jelita, jak i przeciwko postaciom inwazyjnymi, a dodatkowa korzyść z jego stosowania polega na wyeliminowaniu innych pasożytów jelitowych, włączając w to pasożytujące w jelicie robaki. ²¹ W przypadkach perforacji, ropnia, niedrożności, zwężenia czy megacolon toxicum konieczna może być interwencja chirurgiczna. Należy jednak uwzględnić, że stan zapalny błony śluzowej powoduje jej uszkodzenie, przez co operacja jest ryzykowna i jeśli to możliwe, powinno się jej unikać. ^{18, 21}

Podobnie jak w pełzakowym zapaleniu okrężnicy, w przypadku pełzakowych ropni wątroby 5-10-dniowa terapia metronidazolem jest zwykle skuteczna; zazwyczaj stosuje się po niej leczenie przeciwpierwotniacze, za pomocą leków działających w świetle jelita. ²¹ Przy takim rozpoznaniu metronidazol jest lekiem z wyboru, biorąc pod uwagę jego szybkie wchłanianie jelitowe, doskonałą biodostępność w tkankach i dobrą penetrację do ropni. ⁴ Chirurgiczny lub przezskórny drenaż pełzakowych ropni wątroby nie jest powszechnie zalecany z powodu ryzyka wylania się ropnej treści do jamy otrzewnowej i ryzyka zakażenia bakteryjnego; wyjątkiem jest ryzyko pęknięcia ropnia, brak odpowiedzi na leczenie po upływie 4-5 dni i wtórna infekcja bakteryjna. ^{4, 24} Po zakończeniu leczenia można za pomocą badania USG obserwować ustępowanie zmian w wątrobie; proces ten trwa od 3 do 12 miesięcy. ⁴ Pozostałościami mogą być długo utrzymujące się, małe, torbielowate ubytki. ¹⁸

Pełzak rzadko rozprzestrzenia się poza krążenie wrotne. Biorąc pod uwagę małą liczbę przypadków pozajelitowej, pozawątrobowej postaci pełzakowicy, nie stworzono wytycznych postępowania w takich sytuacjach. Jak wcześniej zauważono, zarażenie E. dispar nie wymaga leczenia. Dysponujemy mniejszą liczbą danych na temat E. moshkovskii, ale prawdopodobnie zarażenie tym pełzakiem w większości przypadków również nie wymaga leczenia.

Wnioski końcowe

Ostatnie odkrycia zrewolucjonizowały wiedzę na temat epidemiologii zarażeń pełzakiem czerwonki i umożliwiły ustalenie istotnych zaleceń terapeutycznych i diagnostycznych. Chcąc uniknąć niepotrzebnych i potencjalnie szkodliwych terapii, lekarze powinni postępować zgodnie z ogłoszonymi w 1997 r. wytycznymi WHO/PAHO, które dotyczą m.in. ostatecznego różnicowania E. histolytica od morfologicznie identycznych, ale niepatogennych gatunków. Różnicowanie to jest szczególnie ważne w krajach, w których warunki sanitarne są zadowalające, a dominującym organizmem identyfikowanym podczas morfologicznego badania stolca będzie E. dispar. Metodą diagnostyczną o największej czułości i swoistości, stosowaną obecnie w krajach rozwiniętych, są technologie molekularne. Wiarygodne różnicowanie gatunków pełzaka mogą także zapewnić niektóre testy wykrywające antygen. Jeśli takie rozróżnienie nie jest możliwe zaleca się stosowanie określenia E. histolytica/dispar/moshkovskii, dla opisania identycznych morfologicznie gatunków stwierdzanych w badaniu stolca. Konsekwentne wdrażanie nowych technologii będzie decydujące dla wyjaśnienia epidemiologii i patogenezy pełzaków, w tym mniej znanego E. moshkovskii. Niezbędny jest rozwój niedrogich, a zarazem czułych i swoistych narzędzi diagnostycznych, które mogłyby znaleźć zastosowanie w krajach ubogich, gdzie pełzakowica jest najbardziej rozpowszechniona.