Edytorial

właściwego rozpoznania i nie zastosowano odpowiedniej terapii, mimo że u niektórych pacjentów choroba była w zaawansowanym stadium rozwoju. ² Występujące między poszczególnymi krajami różnice w częstości występowania POChP (od 11,4% w Chinach do 26,1% w Austrii) wiążą się z różnicami genetycznymi badanych populacji, ze zróżnicowaniem rozpowszechnienia palenia papierosów i ekspozycją na inne czynniki ryzyka wystąpienia choroby związane ze środowiskiem. Problem nierozpoznania choroby dotyczy również innych krajów. W Wielkiej Brytanii tylko u 20% chorych na POChP ustalono prawidłowe rozpoznanie, a w Japonii – u 9,4%. ³

Większość z niezdiagnozowanych pacjentów ma łagodną lub umiarkowaną postać POChP, a objawy chorobowe często są niewielkie, np. duszność występuje tylko przy intensywnym wysiłku. Chorzy zazwyczaj nie zwracają na nie uwagi, przyjmując, że są one następstwem „tylko” palenia papierosów. Najczęstszym objawem w początkowych stadiach POChP jest ograniczona aktywność życiowa chorych. Jest ona następstwem występujących już w tym okresie u chorych zmian objętości płucnych spowodowanych niewielką obturacją drzewa oskrzelowego. Chorzy często zgłaszają trudności podczas wykonywania czynności, które wymagają większego wysiłku. Mimo że dostępność badania spirometrycznego jest coraz większa, rzadko się je przeprowadza. We wspomnianych badaniach własnych w jednej z poradni miejskich spirometrię wykonano tylko u 17,1% pacjentów. U części osób zarejestrowanych w tej placówce, mimo występowania u nich istotnych objawów klinicznych, przy których to badanie powinno być obowiązkowo wykonane (zgłaszali duszność spoczynkową/wysiłkową, nasilony kaszel, odkrztuszanie), spirometrii nigdy nie przeprowadzono.

W literaturze pojawia się coraz więcej danych o ogólnoustrojowym oddziaływaniu POChP. Utrzymujący się stan zapalny w płucach prowadzi nie tylko do postępującej obturacji oskrzeli, ale również do innych zmian w organizmie chorego. Należą do nich objawy chorobowe ze strony innych narządów, takie jak cukrzyca, choroba wieńcowa, niewydolność serca i osteoporoza. ⁴ Są wynikiem oddziaływania na te narządy cytokin prozapalnych wytworzonych w płucach. Postęp choroby, spadek czynności układu oddechowego szczególnie zaznaczają się w czasie występowania zaostrzeń. Zapobieganie tym zaostrzeniom, które często rozpoznaje się jako stany przeziębieniowe lub grypę, oraz właściwe ich leczenie jest podstawą terapii POChP. Dowiedziono, że stosowanie leków rozszerzających oskrzela już w początkowych stadiach choroby, kiedy w badaniu spirometrycznym stwierdzamy FEV₁ mniejszą od 80% wartości należnej (postać umiarkowana FEV₁ – między 80 a 50% wartości należnej), redukuje częstość występowania tych zaostrzeń i, co nie mniej ważne, hiperinflacji ograniczającej zdolność chorych do wysiłku. Poprawa wentylacji już na tym etapie choroby nie tylko poprawia zdolność wysiłkową, ale również wpływa na ograniczenie procesu zapalnego w płucach.

Wysiłek fizyczny jest uważany obecnie za podstawowy element leczenia choroby. Dzięki takiemu postępowaniu jesteśmy w stanie zmienić przebieg naturalny POChP i poprawić rokowanie. Warunkiem koniecznym do osiągnięcia tego celu jest oczywiście również zaprzestanie palenia papierosów. Palenie papierosów należy do głównych przyczyn powstania i dynamicznego rozwoju choroby. POChP w ponad 90% przypadków rozwija się u obecnych i byłych palaczy, a częstość jej występowania zależy od liczby paczkolat. Kobiety są wrażliwsze na dym tytoniowy i choroba występuje u nich wcześniej, przy mniejszej liczbie paczkolat. ² W zakresie terapii nikotynizmu dysponujemy odpowiednim doświadczeniem i lekami pozwalającymi wyjść z tej choroby. Nie wszystkie postacie tych leków są jednak dostępne w naszym kraju. W uzasadnionych przypadkach powinniśmy śmiało po to leczenie sięgać. Zaprzestanie palenia tytoniu jest warunkiem koniecznym do osiągnięcia sukcesu w leczeniu nie tylko POChP, ale również innych chorób. ⁵ Nałóg ten, m.in. działając na układ odpornościowy organizmu, sprzyja infekcjom, powoduje w komórkach różnych narządów (głównie w płucach) zmiany o charakterze nowotworowym oraz wpływa na układ krążenia. Chorób związanych z nim jest kilkadziesiąt.

Leki, które powinniśmy zastosować w początkowych stadiach choroby, to długodziałający cholinolityk lub długodziałające β₂-mimetyki. Wytyczne dotyczące leczenia POChP nie przewidują stosowania u chorych montelukastu czy kromonów. ^{6, 7} Coraz więcej mamy dowodów na istotny wpływ statyn na zmniejszenie ogólnoustrojowego procesu zapalnego w tej chorobie czy na poprawę funkcji płuc. ⁴

Z moich obserwacji wynika, że głównym problemem jest jednak niewłaściwe rozpoznanie choroby. Pomimo stale zwiększającej się dostępności badań spirometrycznych POChP bardzo często nie jest rozpoznawana. Przyznaję, że dobre wykonanie tego badania wymaga odpowiedniego przeszkolenia personelu i pewnego z jego strony wysiłku, ale przeprowadzenie go daje olbrzymią liczbę informacji o chorobie pacjenta. Jest elementem koniecznym do diagnostyki rożnicowej POChP. Pozwala nie tylko ustalić właściwe rozpoznanie i opracować odpowiednie leczenie, śledzić jego efekty, ale również określić rokowanie. Musimy mieć świadomość, że wcześnie rozpoznając i lecząc POChP, możemy zmienić naturalny przebieg choroby.

Pacjenci często lekceważą objawy chorobowe, a nawet zaprzeczają, jakoby jakiekolwiek u nich występowały, a niestety, lekarze nie zawsze są w pełni świadomi rozpowszechnienia POChP w populacji. Coraz cześciej w gabinetach lekarskich widzimy chorych z zaawansowaną postacią choroby. Zaostrzenia w ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci są wskazaniem do hospitalizacji. U chorych pojawia się bądź też nasila niewydolność oddechowa. Część pacjentów wymaga leczenia na oddziałach intensywnej opieki i stosowania mechanicznej wentylacji. Rokowanie jest złe, około połowy chorych umiera w ciągu dwóch lat. U chorych z niewydolnością oddechową II typu dużą wartość ma stosowanie wentylacji wspomaganej (NIPPV – non-invasive positive pressure ventilation [nieinwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem zastępczym]; wskazaniem do niej są: PaCO₂ >45 mmHg i pH <7,35). Niestety, dostępność do tego leczenia w naszym kraju jest ciągle niewielka. Większość oddziałów chorób płuc nie ma możliwości jej stosowania. Uważam, że należy dążyć do tego, aby zestawy do prowadzenia nieinwazyjnej wentylacji były dostępne na każdym oddziale pulmonologicznym. Jestem przekonany, że wczesne rozpoznanie POChP, jak najszybsze rozpoczęcie właściwej terapii farmakologicznej i rehabilitacji pulmonologicznej, leczenie nałogu palenia papierosów oraz możliwość stosowania nieinwazyjnej wentylacji u chorych pozwolą zmienić naturalny przebieg choroby i poprawić rokowanie.

Zapraszam do lektury Sympozjum

Piśmiennictwo:

1. Niepsuj G, Kozielski J, Niepsuj K i wsp. Przewlekła obturacyjna choroba płuc u mieszkańców miasta Zabrza. Wiad Lek 2002;T.55 supl.1 cz.1:354-359.

2. Siatkowska H, Kozielski J, Ziora D. Chorzy na POChP w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – w druku.

3. Buist AS, McBurnie MA, Bvollmer VM i wsp. International variation in the prevalance of COPD (the BOLD study): a population –based prevalance study, Lancet 2007;370:741-750u.

4. Kozielski J. POChP – choroba ogólnoustrojowa. Terapia2009;T.17, nr 2:30-33.

5. Kozielski J, Górecka D, Grzelewska-Rzymowska I i wsp. Rozpoznawanie i leczenie choroby tytoniowej. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego. Pneumonol Alerg Pol 2005;T.73 nr 4:2-39.

6. www.goldcopd.org (updated 2008)

7. Kozielski J, Chazan R, Górecka D i wsp. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol Alerg Pol 2004;T.72 supl.1:3-28.

dr med. Daniela Mielcarek-Kuchta

Artykuł Meltzera i wsp., opublikowany w 2008 r. w „Current Allergy and Asthma Reports”, dotyczy stosowania donosowych glikokortykosteroidów w terapii ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Opierając się na badaniach randomizowanych, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, autorzy przedstawiają nowe stanowisko w kwestii leczenia tego często spotykanego w praktyce lekarskiej schorzenia. Praca wydaje się istotna, ponieważ dotychczas uważano, że stosowanie glikokortykosteroidów donosowych w ostrych infekcjach wirusowych i bakteryjnych jest przeciwwskazane, co potwierdzają również dołączone do opakowań tych leków ulotki. Należy jednak podkreślić, że od końca lat 90. podejmowano próby stosowania glikokortykosteroidów donosowych w leczeniu ostrych stanów zapalnych błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, czego efektem jest konsensus w tej sprawie, opublikowany w 2007 r. przez European Rhinologic Society. Autorzy artykułu, cytując powyższe stanowisko („European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007”) oraz opierając się na uznanej bazie Cochrane’a, rekomendują w przypadku niepowikłanego, ostrego zapalenia zatok przynosowych donosowe glikokortykosteroidy w monoterapii lub w terapii skojarzonej z antybiotykiem (głównie amoksycyliną z klawulanianem). Takie leczenie można zastosować zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci. Zmniejsza ono w sposób znaczący objawy stanu zapalnego: niedrożność nosa, spływanie wydzieliny oraz uczucie pełności i ucisku w obrębie twarzy. Jest również ważne, że taka terapia nie zwiększa ryzyka niepowodzenia oraz wystąpienia objawów niepożądanych u chorych. Po zapoznaniu się z tą publikacją nasze spojrzenie na leczenie niepowikłanych ostrych stanów zapalnych nosa i zatok przynosowych powinno się zmienić.

Zapraszam do lektury artykułu Donosowe glikokortykosteroidy w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

Być lekarzem

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski

W dziale „Być lekarzem” tym razem przedstawiamy opowiadanie doktora Włodzimierza Zakrzewskiego, który jest nie tylko czynnym zawodowo lekarzem, ale też pisarzem. Wydał dwa zbiory opowiadań: „Kapelusz” oraz „Słuchanie”. „Esemesowicz” pochodzi ze zbioru, który autor przygotowuje do druku. Opowiadania dr. Zakrzewskiego są często inspirowane jego spotkaniami z chorymi. Pokazują, ile można usłyszeć, jeśli się wsłucha w opowieść pacjenta. Opowieść, która może zostać przekazana różnymi drogami, nawet za pomocą SMS-ów.

Uważne słuchanie jest podstawą propagowanej na łamach „Medycyny po Dyplomie” metody klinicznej – medycyny skupionej na pacjencie.

Zapraszam do lektury opowiadania Esemesowicz