Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Barcelonie

i jednoczesną publikację wyników kilku istotnych badań prospektywnych, które bez wątpienia wpłyną na kształt przyszłych zaleceń. Pozwolę sobie omówić i krótko skomentować kilka z nich, które według mnie są szczególnie istotne.

The Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy (RE-LY)

Wyniki badania RE-LY zaliczam do najważniejszych wydarzeń tegorocznego kongresu. Od kilkudziesięciu lat w ramach prewencji udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków stosujemy leki z grupy doustnych antykoagulantów. Najwięcej doświadczeń uzyskanych z badań prospektywnych i obserwacyjnych dotyczy warfaryny. Niestety, wielkim mankamentem długotrwałej terapii tym lekiem jest pojawianie się powikłań krwotocznych, które czasami mogą być wyjątkowo poważne, zwłaszcza gdy dochodzi do nich w obrębie mózgu. Doustne antykoagulanty mają wąski wskaźnik terapeutyczny (INR 2-3), a dodatkowo indywidualnie zmienną skuteczność, na którą wpływają w znaczny sposób czynniki zewnętrzne, co powoduje, że dostosowanie ich dawkowania jest trudnym zadaniem. U chorych leczonych lekami tej grupy często stwierdza się subterapeutyczne lub nadmierne wartości INR, co sprawia, że terapia ta jest albo mało wartościowa, albo niezwykle niebezpieczna dla pacjenta. Problem wielokrotnie się nasila w wyniku braku wystarczającej współpracy z pacjentem, przyjmowania przez niego innych leków, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych, czy niektórych pokarmów, które upośledzają skuteczność terapii warfaryną. Wiele lat trwały badania nad różnymi lekami, które podobnie jak warfaryna chroniłyby pacjentów z migotaniem przedsionków przed powikłaniami udarowymi, ale byłyby pozbawione ww. wad.

W badaniu RE-LY zastosowano eteksylat dabigatranu; dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, a eteksylat dabigatranu – związkiem, który wchłania się po podaniu doustnym. Lek w 80% jest wydalany przez nerki, a okres jego półtrwania wynosi 12-17 godzin. Wyniki wcześniej publikowanych badań wykazywały jego skuteczność u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Badaniem RE-LY objęto 18 113 pacjentów z migotaniem przedsionków udokumentowanym elektrokardiograficznie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed próbą kliniczną i przynajmniej z jednym z czynników ryzyka: przebyty udar mózgu lub przejściowe niedokrwienie mózgu, frakcja wyrzutowa (EF) <40%, II lub wyższa klasa w skali New York Heart Association (NYHA) w okresie 6 miesięcy przez włączeniem do badania, wiek ≥75 lat lub 65-74 lata ze współistniejącą cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym albo chorobą wieńcową. Pacjentów podzielono na trzy grupy: w pierwszej stosowano eteksylat dabigatranu w dawce 110 mg 2 x dziennie, w drugiej – eteksylat dabigatranu w dawce 150 mg 2 x dziennie, a w trzeciej warfarynę pod kontrolą INR (INR 2-3). Średni czas obserwacji wynosił 2 lata. Pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (udar mózgu lub zatorowość obwodowa) wystąpił w 1,69%/rok w grupie warfaryny, 1,53%/rok w grupie przyjmującej eteksylat dabigatranu w dawce 110 mg (względna redukcja ryzyka 9%) i 1,11% w grupie leczonej eteksylatem dabigatranu w dawce 150 mg (względna redukcja ryzyka 34%). Częstość ciężkich powikłań krwotocznych była znamiennie mniejsza w grupie przyjmującej eteksylat dabigatranu w dawce 110 mg w porównaniu z przyjmującymi warfarynę (2,71%/rok v. 3,36%/rok, p=0,003), nie stwierdzono natomiast różnic w przypadku eteksylatu dabigatranu stosowanego w dawce 150 mg (3,11%/rok v. 3,36%/rok, p=0,31). Z kolei udary krwotoczne istotnie rzadziej występowały w obu grupach przyjmujących eteksylat dabigatranu (110 mg i 150 mg) w porównaniu z pacjentami leczonymi warfaryną, odpowiednio 0,12%/rok v. 0,10%/rok v. 0,38%/rok. Umieralność w porównywanych grupach nie różniła się istotnie statystycznie. Po zestawieniu wyników stosowania obu dawek eteksylatu dabigatranu okazało się, że leczeniu dawką 150 mg w porównaniu ze 110 mg towarzyszy znamienna redukcja ryzyka udaru lub zatorowości systemowej, głównie w wyniku zmniejszenia częstości udarów niedokrwiennych. Z kolei częstość udarów krwotocznych była niezależna od dawki eteksylatu dabigatranu. Stosowanie większej dawki tego leku wpływało natomiast na istotnie większą częstość poważnych powikłań krwotocznych i krwawień do przewodu pokarmowego. Bez względu na dawkę eteksylatu dabigatranu u leczonych nim pacjentów istotnie częściej w porównaniu ze stosującymi warfarynę stwierdzano objawy dyspepsji (11,8% v. 11,3% v. 5,8%).

Zatem w porównaniu z warfaryną zastosowaniu eteksylatu dabigatranu w dawce 110 mg u pacjentów z migotaniem przedsionków towarzyszy podobna częstość udarów mózgu i zatorowości systemowej, ale znamiennie rzadziej (74% redukcja!) występują ciężkie powikłania krwotoczne. Z kolei podawanie eteksylatu dabigatranu w dawce 150 mg w porównaniu z warfaryną wiąże się z niższą częstością udarów i zatorów obwodowych (34% redukcja!), a częstość ciężkich powikłań krwotocznych jest podobna.

Czy należy się spodziewać, że w prewencji udarów mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków doustne antykoagulanty zostaną wyparte przez eteksylat dabigatranu? Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazujące na znamienną redukcję udarów niedokrwiennych i krwotocznych w wyniku stosowania eteksylatu dabigatranu w porównaniu z warfaryną upoważniają do rozważenia takiej możliwości. Z utęsknieniem czekałem na moment, kiedy na rynku pojawi się lek pozbawiony tych wszystkich uciążliwości związanych ze stosowaniem doustnych antykoagulantów. Każdy lekarz, ale także każdy pacjent, który musiał te leki przyjmować (najczęściej do końca życia), wie, ile problemów napotyka się w trakcie tej terapii. Oczywiście przed ostateczną pełną akceptacją eteksylatu dabigatranu potrzebne są dłuższe obserwacje i doświadczenia prowadzone z tym nowym lekiem w różnych sytuacjach klinicznych. Rodzą się też różne pytania, na które trzeba znaleźć odpowiedź, np. czy należy zamieniać warfarynę na eteksylat dabigatranu u pacjentów leczonych skutecznie warfaryną, czy tylko wtedy, gdy są problemy z utrzymaniem wskaźnika terapeutycznego; jak postępować w przypadku kwalifikacji pacjentów do planowej kardiowersji farmakologicznej, elektrycznej czy zabiegu izolacji żył płucnych; jak przeciwdziałać przedawkowaniu eteksylatu dabigatranu; czy można go stosować bezpiecznie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Wierzę jednak, że eteksylat dabigatranu w krótkim czasie stanie się złotym standardem w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków.

The Study of Platelet Inhibition and Patients Outcomes (PLATO)

Według obecnie obowiązujących standardów pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym, zarówno z uniesieniem odcinka ST, jak i bez niego, leczeni inwazyjnie oraz zachowawczo, powinni otrzymywać dwa leki antyagregacyjne – kwas acetylosalicylowy i klopidogrel – przez co najmniej 12 miesięcy. W związku z tym, że klopidogrel jest prolekiem, który ulega bardzo zindywidualizowanej biotransformacji w komórce wątrobowej, co przekłada się na siłę działania antyagregacyjnego i związane z tym zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych oraz krwotocznych, trwają próby z nowymi lekami antyagregacyjnymi. Tikagrelor jest nowym doustnym, odwracalnym inhibitorem receptorów P2Y12 dla ADP o szybszym czasie działania i silniejszym działaniu antyagregacyjnym w porównaniu z klopidogrelem.

W badaniu PLATO wzięło udział 18 624 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, zarówno z uniesieniem odcinka ST, jak i bez niego. Podzielono ich na dwie grupy, w pierwszej stosowano tikagrelor w dawce nasycającej 180 mg, a następnie 90 mg dwa razy dziennie, w drugiej zaś klopidogrel (300-600 mg dawka nasycająca, następnie 75 mg/24h). Po 12 miesiącach leczenia wystąpienie zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (zgon z przyczyn naczyniowych, zawał serca lub udar) stwierdzono u 9,8% pacjentów leczonych tikagrelorem i u 11,7% leczonych klopidogrelem (26% redukcja), nie zaobserwowano nasilenia ciężkich krwawień (odpowiednio 11,6% tikagrelor v. 11,2% klopidogrel) poza większą częstością krwawień niezależnych od zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego (4,5% v. 3,8%, p=0,03). Korzyści z zastosowania tikagreloru w porównaniu z klopidogrelem wynikały ze znamiennej redukcji zawałów serca (5,8% v. 6,9%, p=0,005), zgonów z przyczyn naczyniowych (4% v. 5,1%, p=0,001), przy podobnej częstości występowania udarów mózgu (1,5% v. 1,3%), ale większej częstości udarów krwotocznych (0,2% v. 0,1%). Przedwczesne odstawienie tikagreloru było nieznacznie częstsze w porównaniu z klopidogrelem (23,4% v. 21,5%). Stosowanie tikagreloru dwukrotnie zwiększało stężenie kwasu moczowego w surowicy zarówno po miesiącu, jak i po 12 miesiącach. Lek ten odpowiadał też za znamienne podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy ocenianego w tych samych okresach czasu oraz za częstsze występowanie duszności (14,2% v. 9,2%, p <0,001), która w 0,9% przypadków była przyczyną zaprzestania leczenia. W pierwszym tygodniu badania w grupie terapii tikagrelorem częściej rejestrowano bradykardie. Korzyści z zastosowania tego leku ujawniły się w pierwszych 30 dniach obserwacji i były rejestrowane do końca badania. Wyniki badania PLATO upoważniają do wyciągnięcia wniosku, że w porównaniu z klopidogrelem zastosowanie tikagreloru u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, zarówno z uniesieniem odcinka ST, jak i bez niego, znamiennie statystycznie redukuje zgony z przyczyn naczyniowych, zawały serca lub udary mózgowe bez ewidentnego nasilania krwawienia.

Nasuwa się pytanie: czy dotychczasowa silna pozycja klopidogrelu w leczeniu pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym jest zagrożona? Znaczenie tego leku jest imponujące nie tylko z klinicznego, ale także ekonomicznego punktu widzenia. Klopidogrel jest drugim najlepiej sprzedającym się lekiem na świecie (8 mld dol. rocznie). Z uwagi na wzrastającą liczbę preparatów generycznych klopidogrelu należy się spodziewać jeszcze szerszego jego stosowania. W związku z tym liczba pacjentów, u których klopidogrel jest nieskuteczny lub nie w pełni skuteczny, będzie wzrastać. Właśnie ta populacja będzie jedną z pierwszych, dla której przeznaczony będzie tikagrelor. Ze względu na szybkie i odwracalne działanie powinien być on podawany zamiast klopidogrelu w przypadku konieczności wykonania operacji kardiochirurgicznej czy niekardiochirurgicznej (zastąpić klopidogrel tikagrelorem na tydzień przed zabiegiem). Opierając się jednak na wynikach dotychczasowych doświadczeń, warto pamiętać, że tikagrelor nie powinien być stosowany u chorych z wywiadem udaru mózgowego czy przejściowego niedokrwienia mózgu, z wysokim ryzykiem krwawienia, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, hiperurykemią, niewydolnością nerek, bradyarytmią w przypadku niezabezpieczenia pacjenta stymulatorem i z wywiadem omdleń.

Wydaje się, że w większości komentarzy tikagrelorowi wróży się świetlaną przyszłość. Należy on do nielicznej elity leków kardiologicznych, w przypadku których udowodniono wpływ na ograniczenie umieralności w ostatnich trzech dekadach. W związku z tym należy się spodziewać, że znacząca pozycja tikagreloru znajdzie odzwierciedlenie w uaktualnionych standardach europejskich i amerykańskich. Niemniej jednak z uwagi na różne działania niepożądane występujące w trakcie stosowania tego leku wskazane jest ścisłe ich monitorowanie nie tylko w kolejnych badaniach prospektywnych, ale także w codziennej praktyce lekarskiej.

Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis (AAA)

Kwas acetylosalicylowy należy do leków, których skuteczność w prewencji wtórnej u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi została bezsprzecznie udowodniona. Aktualne dane na temat skuteczności kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej są rozbieżne. W związku z tym niezmiernie ważnym wydarzeniem było ogłoszenie wyników badania AAA. Objęło ono 3350 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i naczyniowo-mózgowego w wieku 50-75 lat, z asymptomatyczną miażdżycą ocenianą wartością wskaźnika ramię–kostka (<0,95), którzy przyjmowali powlekany kwas acetylosalicylowy w dawce 100 mg/24h lub placebo. W okresie średnio 8,2 roku nie wykazano korzyści z przyjmowania kwasu acetylosalicylowego w porównaniu z placebo w redukcji zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (zakończony i niezakończony zgonem incydent wieńcowy, udar mózgu lub rewaskularyzacja), odpowiednio 10,8% v. 10,5%. W grupie przyjmującej kwas acetylosalicylowy zarejestrowano ponadto większą częstość ciężkich krwawień (2% v. 1,2%). Około 40% leczonych kwasem acetylosalicylowym w trakcie badania zrezygnowało z jego przyjmowania, co bez wątpienia mogło mieć wpływ na ostateczne wyniki. Co interesujące, w grupie placebo zaobserwowano większą częstość występowania chorób nowotworowych. Wyniki badania AAA należy traktować z ostrożnością także z uwagi na niezbyt liczną grupę badanych.

Jak zatem powinniśmy postępować dziś? Zgodnie z obowiązującymi standardami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego uważam, że przed wdrożeniem do terapii kwasu acetylosalicylowego należy jednoznacznie wskazać i zdefiniować pacjentów z największym ryzykiem, którzy mogą odnieść korzyść z takiego leczenia w ramach prewencji pierwotnej. Grupę taką stanowią pacjenci bez objawów, z dużym ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej rozwijającej się na podłożu miażdżycy, wynikającym z obecności:

a. licznych czynników ryzyka wskazujących, że 10-letnie ryzyko wystąpienia zgonu z powodu choroby wieńcowej wynosi ≥5%

b. jednego bardzo silnego czynnika ryzyka, takiego jak: stężenie cholesterolu całkowitego ≥320 mg/dl, cholesterolu LDL ≥240 mg/dl, ciśnienie tętnicze ≥180/110 mmHg

c. cukrzycy typu 2 lub cukrzycy typu 1 z mikroalbuminurią.

Aby zidentyfikować grupę pacjentów, u których należy rozpocząć wskazaną terapię kwasem acetylosalicylowym, zaleca się ocenę ryzyka za pomocą modelu Systemic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Model ten uwzględnia następujące czynniki ryzyka: płeć, wiek, palenie tytoniu, wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu całkowitego lub wskaźnik cholesterol całkowity/cholesterol HDL. Wszelkie działania prewencyjne u pacjentów bez objawów powinny się opierać na ocenie całkowitego ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w okresie 10 lat, a za próg dużego ryzyka przyjęto wartość ≥5%. Zatem podanie kwasu acetylosalicylowego w ramach prewencji pierwotnej jest uzasadnione, jeżeli ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosi ≥5% w okresie najbliższych 10 lat. Warunkiem osiągnięcia ostatecznych korzyści z takiego postępowania jest jednak jednoczesne doprowadzenie do kontroli terapeutycznej (jeśli stwierdzane parametry są nieprawidłowe) ciśnienia tętniczego, zaburzonej gospodarki lipidowej i węglowodanowej, korygowanie nadwagi lub otyłości i przestrzeganie diety, a także zaprzestanie palenia tytoniu oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT)

Wprowadzenie metod elektroterapii – implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) i urządzeń resynchronizujących (CRT) – w leczeniu niewydolności serca było niebywałym postępem. Implantacja CRT powinna być rozważona u pacjentów z objawami niewydolności serca w III-IV klasie w skali NYHA mimo optymalnego leczenia (inhibitor konwertazy angiotensyny/sartan, β-adrenolityk i antagonista aldosteronu), z EF ≤35% i z czasem trwania zespołu QRS ≥120 ms, a także z prognozowanym czasem przeżycia ≥12 miesięcy. Z uwagi na udokumentowaną skuteczność ICD w prewencji nagłego zgonu sercowego u chorych spełniających kryteria kwalifikujące do CRT w praktyce preferuje się implantację CRT+ICD. W badaniu MADIT-CRT oceniano korzyści z implantacji CRT-ICD w grupie względnie asymptomatycznych pacjentów, optymalnie leczonych z powodu niewydolności serca o etiologii niedokrwiennej w I-II klasie w skali NYHA i nieniedokrwiennej w II klasie wg NYHA, z EF ≤30% i z czasem trwania zespołu QRS ≥130 ms. Wszyscy pacjenci mieli wskazania do implantacji ICD. 1820 chorych podzielono na dwie grupy w stosunku 3:2. W pierwszej implantowano CRT i ICD (n=1089), w drugiej zaś dokonano implantacji ICD (n=731). Okres obserwacji wynosił 4,5 roku. W okresie średnio 2,4 roku zarejestrowano 34% redukcję zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (zgon z każdej przyczyny lub incydent niewydolności serca niezakończony zgonem) w grupie z CRT-ICD w porównaniu z grupą ICD, odpowiednio 17,2% v. 25,3%, p <0,001. Skuteczność postępowania wykazano zarówno w grupie pacjentów z niedokrwienną, jak i nieniedokrwienną etiologią niewydolności serca. Główne korzyści wynikały z 41% redukcji ryzyka wystąpienia incydentu związanego z niewydolnością serca, a największe odnotowano przede wszystkim u pacjentów z czasem trwania zespołu QRS ≥150 ms (52% redukcja!). Dwukrotnie większe korzyści odniosły kobiety w porównaniu z mężczyznami. Znaczącej poprawie uległy ponadto parametry echokardiograficzne frakcji wyrzutowej oraz objętości późnoskurczowej i późnorozkurczowej lewej komory. Nie potwierdzono jakichkolwiek różnic w redukcji ryzyka zgonu w obydwu badanych grupach. Wyniki tego badania ujawniły, że implantacja CRT-ICD u pacjentów asymptomatycznych z niewydolnością serca, z szerokimi zespołami QRS, optymalnie leczonych farmakologicznie i ze wskazaniami do implantacji ICD bez względu na etiologię niewydolności jest skutecznym postępowaniem w prewencji jej nasilenia.

Czy wyniki tego badania zmienią obowiązujące zalecenia? Wydaje się, że ich przełożenie na codzienną praktykę nie będzie łatwe. Po pierwsze, wymiar ekonomiczny tego przedsięwzięcia jest wręcz niewyobrażalny (zwłaszcza w Polsce!). Po drugie, problematyczne jest zdefiniowanie populacji, która najbardziej skorzysta z takiego postępowania (z dotychczasowych doświadczeń wynika, że u ok. 30% pacjentów nie potwierdzono korzyści z implantacji CRT). Jest to istotne w kontekście danych, które ujawniają, że u części pacjentów mimo poprawy stanu klinicznego nie stwierdza się poprawy funkcji skurczowej lewej komory (czyli brak działania antyremodelingowego) i odwrotnie – u części pacjentów są dowody na odwracanie zjawiska remodelingu przy braku poprawy klinicznej. Po trzecie, brakuje wystarczającej liczby doświadczonych i kompetentnych lekarzy, którzy byliby w stanie wykonać tak olbrzymią liczbę zabiegów. Po czwarte, jeżeli doszłoby do tak radykalnego zwiększenia liczby wszczepionych CRT-ICD, należy liczyć się z dramatycznym wzrostem różnorodnych powikłań.

Warto podkreślić, że w komentarzach pojawiają się wątpliwości, czy rzeczywiście można korzystne dane wynikające z badania rozciągać na pacjentów w I klasie w skali NYHA, jeżeli ich liczba była istotnie mniejsza w porównaniu z pacjentami z klasy II (15% v. 40%). Także sama kwestia traktowania pacjentów, którzy w chwili rekrutacji do badania byli w I czy II klasie wg NYHA, a kilka miesięcy wcześniej kwalifikowano ich do III czy IV klasy w skali NYHA (dotyczyło to ok. 10% badanych), jest dyskusyjna. Czy są to tacy sami chorzy? Wiemy przecież, że pojawienie się bardziej zaawansowanej klasy niewydolności serca mimo poprawy stanu klinicznego w wyniku zastosowanego leczenia zawsze klasyfikuje pacjenta do grupy wyższego ryzyka aniżeli chorego, który jest tylko w I czy II klasie. Biorąc jednak pod uwagę niebywałe korzyści z implantacji CRT-ICD w tej populacji chorych, które są podobne do wcześniej opisywanych korzyści z zastosowania β-adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny w leczeniu niewydolności serca, nie można mieć wątpliwości, że metody elektroterapii nie tylko odcisną piętno na nowych zaleceniach, ale także na codziennej praktyce. Ważne tylko, aby umiejętnie wyselekcjonować pacjentów, którzy z tej drogiej formy terapii skorzystają najbardziej. Na zakończenie nasuwa mi się uwaga, że może zanim zaczniemy stosować nowe, „zaniżone” kryteria kwalifikacji do implantacji CRT lub ICD, zwróćmy baczniejszą uwagę na obecnie obowiązujące – wydaje się, że mamy w tym względzie bardzo dużo do zrobienia.

Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Reccurent Events/Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions (CURRENT OASIS 7)

W badaniu CURRENT OASIS 7 oceniano optymalne dawkowanie klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego u 25 087 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, w warunkach oddziału ratunkowego kwalifikowanych do wczesnej inwazyjnej metody leczenia polegającej na wykonaniu przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) nie później niż 72 godziny po randomizacji. U 7855 pacjentów nie wykonano zabiegu PCI z powodu nieistotnych zmian miażdżycowych w koronarografii lub z powodu kwalifikacji do zabiegu przęsłowania aortalno-wieńcowego. U uczestników jednej z grup badania klopidogrel stosowano w nasycającej dawce 600 mg w pierwszym dniu, następnie 150 mg/24h przez kolejnych 7 dni i jako kontynuację 75 mg/24h do 30. dnia. W drugiej grupie klopidogrel podawano standardowo (tzn. 300 mg dawka nasycająca i kontynuacja 75 mg/24h, aż do 30 dnia). Z kolei kwas acetylosalicylowy stosowano w dawce 300-325 mg/24h lub 75-100 mg/24h. W grupie pacjentów poddanych PCI, u których zastosowano podwójną dawkę klopidogrelu, stwierdzono znamienną, 15% redukcję zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej (zgon, zawał serca lub udar mózgu), w tym 22% redukcję zawałów serca. W tej grupie stwierdzono ponadto 42% redukcję zakrzepicy w stencie (drugorzędowy parametr oceny końcowej), bez różnic w częstości powikłań krwotocznych. W przypadku stosowania kwasu acetylosalicylowego w dawce 300-325 mg w porównaniu z dawką 75-100 mg nie wykazano żadnych różnic w częstości występowania zgonu, zawału i udaru oraz nie potwierdzono jakichkolwiek różnic w częstości rejestrowanych powikłań krwotocznych.

Jakie są kliniczne implikacje tego badania? Shamir Mehta prezentujący wyniki badania stwierdził, że na 1000 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddanych PCI zastosowanie podwójnego dawkowania klopidogrelu w fazie nasycania i przez okres kolejnych 7 dni zabezpiecza dodatkowych 6 pacjentów przez zawałem serca i 7 przed zakrzepicą w stencie przy braku nasilania się powikłań krwotocznych. W grupie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym niepoddanych PCI powinno się stosować dotychczasowe dawkowanie klopidogrelu, tj. 300 mg/75 mg. Wyniki badania CURRENT OASIS 7 bez wątpienia doprowadzą w najbliższym czasie do zmian w obowiązujących wytycznych. Wykazanie bezpieczeństwa podwójnego dawkowania klopidogrelu w pierwszym tygodniu leczenia pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym, któremu towarzyszyły tak znamienne korzystne różnice w redukcji poważnych incydentów sercowo-naczyniowych, w pełni uzasadnia jak najszybsze wprowadzenie tego sposobu terapii do praktyki klinicznej. W związku z tym, że wyniki dotyczące skuteczności oraz częstości powikłań krwotocznych podczas stosowania różnych dawek kwasu acetylosalicylowego były podobne, w swojej praktyce nadal będę zalecał pacjentom z ostrym zespołem wieńcowym dawkę nasycającą 325 mg, a następnie 75 mg/24h bezterminowo.

Zarząd ESC 2009. W pierwszym rzędzie czwarty od prawej prof. K. Fox (Wlk. Brytania) – poprzedni prezydent ESC, obok niego prof. R. Ferrari (Włochy) – obecny prezydent ESC, następnie prof. M. Komajda (Francja) – prezydent elekt ESC. W trzecim rzędzie pierwszy z prawej prof. A. Torbicki (Polska)

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Od wielu lat regularnie pojawiają się nowe lub aktualizowane są wytyczne postępowania w wielu chorobach sercowo-naczyniowych. Tym razem mieliśmy sposobność zapoznać się z kolejnymi czterema dokumentami: 1. Omdlenie; 2. Infekcyjne zapalenie wsierdzia; 3. Opieka okołooperacyjna nad chorymi kardiologicznie; 4. Nadciśnienie płucne. Z uwagi na ograniczone ramy tego artykułu nie sposób omówić w nim tych wytycznych, dlatego odsyłam Państwa do zapoznania się z ich bardziej rozbudowaną lub kieszonkową formą. Mówiąc o tych rekomendacjach, trzeba wspomnieć o polskim wkładzie w ich powstanie – w grupie ekspertów tworzących wytyczne nadciśnienia płucnego, opieki okołooperacyjnej chorych kardiologicznie i omdleń znaleźli się bowiem prof. Adam Torbicki, prof. Piotr Ponikowski i prof. Piotr Kułakowski. Gratulacje!