Upadki: epidemiologia, patofizjologia i związek ze złamaniami

pogorszenie widzenia i upośledzenie funkcji poznawczych, stosowanie leków psychotropowych oraz używanie pewnych rodzajów obuwia. Czynniki zewnętrzne sprzyjające upadkom rzadko były przedmiotem badań, mimo że przyczyny środowiskowe i sytuacyjne istotnie wpływają na ryzyko upadku. W przybliżeniu 30% upadków związanych jest z urazem, który wymaga pomocy lekarskiej, a ok. 10% zakończonych jest złamaniem. O tym, czy w następstwie upadku dojdzie do złamania, decydują nie tylko czynniki ryzyka, ale również sposób upadania, siła uderzenia oraz wytrzymałość kości. W ciągu ostatnich kilku lat przeprowadzono wiele badań, których celem było opracowanie skutecznych metod zapobiegania upadkom i będących ich następstwem złamań.

Wprowadzenie

Upadki to obecnie jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych osób w podeszłym wieku. Przynajmniej raz w roku upada ok. 1/3 osób >65. r.ż. mieszkających we własnych domach i niemal połowa pensjonariuszy instytucji opiekuńczych lub osób, które ukończyły 80 lat. ¹ Prawie połowa osób, które doświadczyły upadku, upadnie po raz kolejny w ciągu roku. ¹ Większość upadków nie prowadzi do uszkodzenia ciała, niestety, aż 31% z nich zakończonych jest urazem wymagającym pomocy lekarskiej lub ograniczenia aktywności przynajmniej przez 1 dzień. ² Najczęściej następstwem upadku jest niewielki uraz tkanek miękkich, ale 10-15% z nich zakończonych jest złamaniem, a 5% – poważnym urazem tkanek miękkich lub urazem głowy. ³ Obrażenie związane z upadkiem o 50% częściej zgłaszają kobiety niż mężczyźni. ² Poważne urazy tkanek miękkich lub złamania wskutek upadków dwukrotnie częściej występują wśród pensjonariuszy instytucji opiekuńczych niż wśród osób mieszkających we własnych domach. ⁴

Nawet u osób starszych, które nie doznały urazu fizycznego wskutek upadku, może mieć on poważne następstwa w postaci np. ograniczenia codziennej aktywności ruchowej, rezygnacji z życia towarzyskiego, lęku i depresji oraz konieczności częstszego korzystania z pomocy służby zdrowia. ⁵ Obawa przed kolejnym upadkiem, częsta u osób starszych, które go doświadczyły, ogranicza swobodę poruszania się i prowadzi do upośledzenia sprawności. ⁶ Niezależnie więc od tego, czy upadek spowodował fizyczny uraz, osoby w podeszłym wieku, które upadły, częściej przyjmowane są do stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej. ⁵

W USA całkowity koszt leczenia urazów w następstwie upadku stanowi znaczną część wydatków systemu opieki zdrowotnej. Niemal 8% osób >70. r.ż., które doznały urazu wskutek upadku, zgłosi się do szpitalnych oddziałów ratunkowych, z czego blisko 1/3 będzie wymagała hospitalizacji. ^{7, 8} W 2000 r. amerykański system opieki zdrowotnej na leczenie urazów po upadku wydał 19 mld dol. ⁹ Roczny koszt leczenia samych tylko złamań bliższego końca kości udowej, częstego następstwa upadków, to ponad 8,7 mld dol. ¹⁰

Urazy powstałe wskutek upadku rzadko są przyczyną zgonu starszych osób, ale w populacji osób >65. r.ż. przypadkowe upadki stanowią główną przyczynę urazu prowadzącego do zgonu. ¹¹ Częstość zgonów związanych z upadkiem zwiększa się wraz z wiekiem i liczbą chorób współistniejących. Śmiertelność związana z niektórymi urazami będącymi następstwem upadków, np. złamaniami bliższego końca kości udowej, jest szczególnie duża w ciągu pierwszych 6 miesięcy, zwłaszcza u mężczyzn. ¹²

Patofizjologia upadków

Większość upadków jest raczej następstwem złożonych interakcji między osobniczą skłonnością do upadku a przyczynami zewnętrznymi niż skutkiem działania pojedynczego czynnika.

Osobnicze przyczyny upadków

Częstość upadków w populacji osób starszych zwiększa się stopniowo wraz z wiekiem. ¹ Ryzyko upadku zwiększają nie tylko częstsze u osób starszych choroby przewlekłe, np. upośledzenie funkcji poznawczych czy zapalenie stawów, ale również związane z wiekiem zmiany wsteczne. ¹³

Według wyników prospektywnych badań kohortowych upadkom sprzyja obecność niektórych chorób przewlekłych. Choroba Parkinsona zwiększa ryzyko upadku m.in. w związku ze wzmożonym napięciem mięśni kończyn dolnych, spowolnieniem ruchowym (bradykinezją), hipotonią ortostatyczną, a niekiedy również upośledzeniem funkcji poznawczych. ¹⁴ Kolejną chorobą neurologiczną konsekwentnie łączoną z upadkami jest udar mózgu. Wyniki badania z udziałem 124 kobiet po udarze mózgu wskazują, że w tej grupie ryzyko wielokrotnych upadków istotnie zwiększają zaburzenia widzenia przestrzennego, zaburzenia równowagi związane z upośledzeniem czucia obwodowego lub czynności móżdżku oraz utrzymujące się zawroty głowy. ¹⁵ Mniejszą wartość rokowniczą miało natomiast upośledzenie sprawności motorycznej. Istotnym czynnikiem ryzyka upadku jest otępienie umysłowe, niezależnie od przyczyny. Przynajmniej częściowo wynika to z mniejszej troski o bezpieczeństwo. ¹ Kolejnym schorzeniem przewlekłym, które zwiększa ryzyko upadku, jest choroba zwyrodnieniowa stawów. ¹⁶ Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego lub kolanowego predysponują do upadków, ponieważ ograniczają zdolność pokonywania przeszkód. Dodatkowo unikanie obciążania chorej kończyny może upośledzać kontrolę stabilności postawy. Jak można oczekiwać, im więcej chorób współistniejących, tym większe ryzyko upadku. ¹⁷

Ryzyko upadku zwiększają fizjologiczne procesy starzenia się. Ich konsekwencją jest na przykład ograniczona liczba informacji ze zmysłów wzroku, czucia głębokiego oraz z narządu przedsionkowego, co może prowadzić do zaburzeń równowagi. Inną przyczyną trudności w utrzymaniu równowagi u osób starszych może być związana z wiekiem mniejsza siła i szybkość skurczu mięśni kończyn dolnych. ¹⁸ Ryzyko upadku w tej grupie wiekowej zwiększa także upośledzenie regulacji ciśnienia tętniczego. Z wiekiem zmniejsza się czułość odruchu z baroreceptorów i podatność naczyń, co predysponuje do niedociśnienia ortostatycznego, gdy zmniejsza się obciążenie wstępne serca lub występuje częstoskurcz. ¹⁹ Regulację ciśnienia tętniczego upośledzają również związane z wiekiem zmiany zawartości wody w organizmie i zaburzenia czynności układu renina-angiotensyna. W efekcie bodźce wywołujące przejściowe obniżenie ciśnienia tętniczego mogą pogarszać zdolność utrzymania równowagi lub upośledzać przepływ mózgowy, prowadząc do omdleń i upadków. ²⁰ Konsekwencją starzenia się jest również zmniejszenie masy mięśni, ale dotychczas nie wyjaśniono, jak wpływa to na ich wytrzymałość.

W badaniu przedmiotowym na zwiększone ryzyko upadku wskazuje nieprawidłowy wynik testu oceniającego wstawanie z krzesła bez używania rąk, zaburzenia widzenia przestrzennego oraz postrzegania kontrastu. ²¹ Wykazano, że u osób w podeszłym wieku mieszkających we własnych domach ryzyko upadku 2-4-krotnie zwiększają zaburzenia równowagi i osłabienie siły mięśni kończyn dolnych. ¹

Jednym z najczęstszych, a jednocześnie modyfikowalnych czynników ryzyka upadku osób starszych jest farmakoterapia. Lekami, których stosowanie wiąże się ze szczególnie dużym ryzykiem upadku, są leki psychotropowe, np. benzodiazepiny i leki uspokajające i nasenne z innych grup, oraz leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe czy neuroleptyki. ^{4, 22} Przyjmowanie nowszych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny prawdopodobnie obarczone jest podobnym ryzykiem upadku jak stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. ²³ Ze względu na sprzeczne wyniki badań nie wiadomo, czy ryzyko związane ze stosowaniem benzodiazepin krótkodziałających różni się od tego związanego z przyjmowaniem benzodiazepin długodziałających. ^{22, 24} Wykazano, że w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia benzodiazepinami czy neuroleptykami ryzyko upadku pensjonariuszy domów opieki wzrasta ponaddziesięciokrotnie. ²⁵ Upadkiem bardziej zagrożone są osoby przyjmujące więcej niż jeden lek psychotropowy lub więcej niż 3 albo 4 różne leki. ²² Powszechnie uważa się, że ryzyko upadku zwiększają leki kardiologiczne, w tym rozszerzające naczynia, ale wyniki dużej metaanalizy nie potwierdziły związku między stosowaniem azotanów czy ośrodkowo działających leków hipotensyjnych a upadkami. ²⁶ Jedynymi lekami kardiologicznymi, które predysponowały do upadku, były leki moczopędne, leki przeciwarytmiczne klasy I (np. prokainamid) oraz digoksyna.

Niektóre badania retrospektywne wskazują, że do upadków przyczyniają się leki przeciwcukrzycowe. ²⁷ Nie wyjaśniono jednak, czy związane jest to z hipoglikemią, czy też stosowanie leków przeciwcukrzycowych po prostu pośrednio wskazuje pacjentów zagrożonych neuropatią cukrzycową, która predysponuje do upadków. Obserwowane w jednym z ostatnich retrospektywnych badań kohortowych większe ryzyko upadku u chorych z niższym odsetkiem hemoglobiny glikowanej A_1c (kryterium dobrego wyrównania cukrzycy) wskazywałoby na to, że za wzrost ryzyka upadków u osób stosujących leki przeciwcukrzycowe odpowiada hipoglikemia. ²⁸ Ustalenie, czy stosowanie leków przeciwcukrzycowych jest niezależnym czynnikiem ryzyka upadków, wymaga przeprowadzenia badań prospektywnych.

Na ryzyko upadków wpływa również rodzaj noszonego obuwia. Badając zdolność utrzymania równowagi w niewielkiej grupie 25 starszych mężczyzn noszących różny typ obuwia, wykazano, że najlepszą kontrolę równowagi zapewniają buty o cienkiej i twardej podeszwie. ²⁹ Z kolei w zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym, którym objęto 327 mężczyzn i kobiet po przebytym upadku i 327 dobranych pod względem wieku i płci osób, które nie doświadczyły upadku (grupa kontrolna), najmniejsze ryzyko upadku obserwowano w grupie noszącej obuwie sportowe, a większe w grupie noszącej buty na wyższym obcasie i o mniejszej powierzchni kontaktu między podeszwą a podłożem. ³⁰

Zewnętrzne czynniki ryzyka upadków

Osobnicze przyczyny upadków były przedmiotem wielu badań i są dobrze udokumentowane, niestety, ich wartość rokownicza jest ograniczona, ponieważ większość obciążonych nimi osób zazwyczaj nie upada za każdym razem, gdy zaczyna się przemieszczać. Zgodnie z obserwacjami klinicznymi i opinią specjalistów bezpośrednią przyczyną upadku często są czynniki dodatkowe. ³¹ Dotychczas nie zbadano jednak, jakie dokładnie mają one znaczenie.

Ryzyko upadku pensjonariuszy instytucji opiekuńczych zwiększają nieodpowiednie dla osób starszych warunki otoczenia, np. mokre podłogi, niewłaściwe oświetlenie czy nieodpowiednia wysokość łóżka. ³² Ich eliminacja skutecznie zmniejszyła częstość upadków, ³³ co pośrednio wskazuje, że przyczyny środowiskowe to ważne czynniki ryzyka.

Badano również, jak na ryzyko upadków wpływają czynniki sytuacyjne. Na przykład w szpitalach i instytucjach opiekuńczych do upadków dochodziło, gdy na jedną pielęgniarkę przypadała większa liczba chorych. ^{34, 35} W zakładach opieki długoterminowej standard opieki, w tym liczba upadków wśród pensjonariuszy, był też tym gorszy, im większa była rotacja pracowników – opiekunów i pielęgniarek. ³⁶ W tych przypadkach upadki wynikały prawdopodobnie z mniejszych umiejętności oceny sprawności pensjonariuszy lub zapewnienia im właściwej pomocy przez personel.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka upadków jest również zmiana miejsca zamieszkania. Friedman i wsp. ³⁷ wykazali, że po przeniesieniu grupy pensjonariuszy domu opieki do nowego budynku liczba upadków wzrosła dwukrotnie. Nie określono jednak, czy przyczyną większego odsetka upadków były czynniki środowiskowe, np. konieczność korzystania z nowej, nieznanej łazienki, czy też czynniki sytuacyjne, jak zmiana personelu.

Do upadku może też dojść w wyniku nagłej dysfunkcji organizmu. Na przykład zaburzenia snu zwiększają ryzyko upadku niezależnie od stosowania leków uspokajających. ³⁸ Ryzyko to zwiększają również wszystkie stany nagłe, m.in. gorączka i odwodnienie – przyczyniają się one do upadku, ponieważ wywołują zespoły majaczeniowe lub hipotonię ortostatyczną czy też wymagają podania leków.

Upadki a złamania

Podobnie jak w przypadku upadków, przyczyny będących ich następstwem złamań są złożone. Oprócz typowych czynników ryzyka upadku o tym, czy dojdzie do złamania, decyduje również sposób upadania, siła uderzenia oraz wytrzymałość kości.

Czynniki ryzyka upadków związane ze złamaniami

W nielicznych badaniach podjęto próbę zróżnicowania czynników ryzyka upadków zakończonych i niezakończonych urazem. ^{3, 39} W grupie starszych osób mieszkających we własnych domach na ryzyko poważnego urazu wskutek upadku wpływa upośledzenie funkcji poznawczych, wielochorobowość, zmiany wzorca chodu, zaburzenia równowagi oraz uprzednio przebyte złamania, natomiast mniejsze urazy wiążą się z redukcją siły chwytu.^3,39 Według wyników prospektywnego badania, w którym oceniano głównie czynniki ryzyka wystąpienia złamania w następstwie upadku w grupie osób mieszkających we własnych domach, złamaniom sprzyja lęk przed upadkiem, osłabienie mięśni kończyn dolnych oraz pogorszenie ostrości wzroku, natomiast rezygnacja z życia towarzyskiego w rzeczywistości zmniejsza ryzyko złamania. ⁴⁰

Na ryzyko złamania prawdopodobnie wpływają również pora dnia i miejsce, w którym dochodzi do upadku. Wśród osób mieszkających we własnych domach prawdopodobieństwo wystąpienia urazu w następstwie upadku było większe we wczesnych godzinach rannych oraz w nocy. ⁴¹ Do większości złamań bliższego końca kości udowej dochodzi podczas upadku w domu. ⁴² W instytucjach opiekuńczych częstość urazów wskutek upadku zależy od sprawności motorycznej pensjonariuszy. ⁴³ Osoby niechodzące częściej doznają urazu, upadając w trakcie posługiwania się sprzętem ortopedycznym lub podczas przemieszczania się, np. z łóżka na wózek inwalidzki. W przypadku osób chodzących ryzyko upadku zakończonego urazem jest największe w godzinach nocnych.

Sposób upadania a złamania

Niektóre czynniki osobnicze zwiększają ryzyko urazu podczas upadku. Na przykład wydłużenie czasu reakcji i zmniejszenie siły chwytu sprzyjały niewielkim obrażeniom. ³⁹ Ryzyko urazu w następstwie upadku prawdopodobnie jest większe u osób wysokich. Wykazano, że u kobiet wzrost jest czynnikiem rokowniczym złamania bliższego końca kości udowej niezależnie od gęstości mineralnej kości. ²¹ Może się to wiązać z większą odległością od podłoża, w związku z czym siła uderzenia też jest większa. Co więcej, u wyższych osób oś szyjki kości udowej jest dłuższa, co jest niezależnym czynnikiem ryzyka złamania bliższego końca kości udowej. ⁴⁴

Rodzaj urazu zależy również od kierunku upadku. Do złamania bliższego końca kości udowej częściej dochodziło u osób, które upadły na bok, natomiast złamania nadgarstka wiązały się głównie z próbami asekuracji za pomocą wyprostowanych rąk podczas upadku do przodu lub do tyłu. ⁴⁴

Siła uderzenia a złamania

Dotychczasowe obserwacje wskazują, że złamania bliższego końca kości udowej istotnie częściej występują przy upadku na bok, ale ocena kontrolowanych upadków dowodzi, że siła uderzenia w okolicy krętarza większego jest większa przy upadku na pośladki niż na bok czy też na bok i do tyłu. ⁴⁵ Mniejsze ryzyko złamania w następstwie upadku na pośladki wynikałoby więc z większej ilości tkanki miękkiej zlokalizowanej w tej okolicy, która częściowo amortyzowałaby siłę uderzenia. ⁴⁶ Kolejne badania obserwacyjne potwierdzają znaczenie tkanek miękkich jako czynnika, który zmniejsza ryzyko złamania wskutek upadku. Wykazano na przykład, że u starszych osób z przebytym złamaniem szyjki kości udowej grubość fałdu skórnego jest mniejsza niż w dobranej pod względem wieku grupie kontrolnej. ⁴⁷ Dowiedziono również, że ryzyko złamania bliższego końca kości udowej jest mniejsze u osób z większym wskaźnikiem masy ciała, chociaż częściowo zależność ta wynika z większej gęstości mineralnej kości. ⁴⁸ Niektóre badania wskazują, że ryzyko złamania bliższego końca kości udowej zwiększa utrata masy ciała, niezależnie od wartości wyjściowej. ²¹ Prawdopodobnie częściowo wynika to z redukcji gęstości mineralnej kości obserwowanej u osób, które schudły czy to w sposób zamierzony, czy niezamierzony, ²¹ ale wzrost ryzyka złamania może również wiązać się ze zmniejszeniem ilości amortyzujących upadek tkanek miękkich.

Na ryzyko złamania w następstwie upadku wpływa również rodzaj podłoża. Nevitt i wsp. ³⁹ wykazali, że do urazu częściej dochodzi wskutek upadku na schodach lub stopniach. Według badania obserwacyjnego, którym objęto pensjonariuszy 34 domów opieki, siła uderzenia o podłogę, zmierzona za pomocą specjalnych przetworników, była mniejsza przy upadku na dywan niż na inny rodzaj podłoża. ⁴⁹ Jak można się spodziewać, częstość złamań bliższego końca kości udowej w tym badaniu była mniejsza wśród pensjonariuszy, którzy upadli na dywan. Aby w razie upadku osłabić siłę uderzenia o podłoże, na placach zabaw czy w domach opieki można zamontować specjalne maty piankowe, które zmniejszają twardość podłoża. Redukują one ryzyko złamania w następstwie upadku z wysokości własnej lub niższej, ale prawdopodobnie nie zapobiegają złamaniom wskutek upadku z większych wysokości. ⁵⁰ Niektóre badania wskazują jednak, że odsetek upadków na dywanie jest wyższy niż na innym rodzaju podłoża. Dotychczas przeprowadzono tylko jedno badanie kliniczne z randomizacją, w którym oceniano wpływ rodzaju podłoża na częstość upadków. Objęto nim 54 osoby wymagające rehabilitacji. Stwierdzono, że do upadków częściej dochodzi na podłodze pokrytej dywanem niż na podłodze winylowej, chociaż odnotowana zależność nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej (RR 8,3; 95% CI 0,95-73). ⁵¹

Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej próbowano zredukować, stosując ochraniacze na biodra, które zmniejszają siłę uderzenia w razie upadku na bok. Przyjęto je entuzjastycznie, ale żaden z dwóch przeglądów systematycznych nie potwierdził, że rzeczywiście zmniejszają liczbę złamań bliższego końca kości udowej. ^{52, 53} Dodatkowa analiza przeprowadzona w podgrupach wskazuje, że ochraniacze na biodra mogą być skuteczne jedynie u pensjonariuszy instytucji opiekuńczych. ^{52, 53} Zważywszy na sposób randomizacji stosowany w poszczególnych badaniach – włączano do nich grupy osób (np. pensjonariuszy jednego oddziału instytucji opiekuńczej), a nie pojedyncze osoby – ich wyniki należy interpretować bardzo ostrożnie. Różnice między personelem lub pensjonariuszami z oddziałów badanych i kontrolnych mogą wpływać na losowość próby w analizie statystycznej. ⁵⁴ Dodatkowo uczestnicy większości badań szybko rezygnowali z noszenia ochraniaczy, co według wielu autorów wyjaśnia ich niewielką skuteczność w zapobieganiu złamaniom. Niedawno przeprowadzono wieloośrodkowe badanie, w którym pojedynczych pensjonariuszy domów opieki losowo przydzielano do grup stosujących ochraniacz na lewe lub prawe biodro. Noszenie ochraniaczy nie zmniejszyło liczby złamań bliższego końca kości udowej, co potwierdziło, że są one nieskuteczne. ⁵⁵

Właściwości tkanki kostnej a złamania

Do złamania w następstwie upadku dochodzi, gdy siła łamiąca przekracza wytrzymałość kości, która jest wypadkową jej mineralizacji, geometrii i mikroarchitektury. Miarą wielkości kości i stopnia jej mineralizacji jest powierzchniowa gęstość mineralna mierzona techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej. Jak wykazano, jest ona istotnym czynnikiem rokowniczym złamań kości w różnych lokalizacjach szkieletu. ⁵⁶ Chociaż gęstość mineralna kości w znacznym stopniu decyduje, czy upadek zakończy się złamaniem, wyjaśnia jednak mniej niż połowę złamań obwodowych. ⁵⁷

Wykazano, że suplementacja wapnia i witaminy D zwiększa gęstość mineralną kości, ⁵⁸ a przyjmowanie dużych dawek witaminy D zmniejsza ryzyko złamań kręgów i złamań obwodowych. ⁵⁹ Właściwa podaż witaminy D (>600 j.m./24h) nie tylko korzystnie wpływała na kości, ale również zmniejszyła ryzyko upadku zarówno wśród pensjonariuszy instytucji opiekuńczych, jak i osób mieszkających we własnych domach. ^{60, 61} Dokładny mechanizm jej działania pozostaje nieznany, ale redukcja ryzyka upadku może wynikać ze zwiększenia siły mięśniowej i ograniczenia zjawiska kołysania postawy (tzw. wychwiań postawy). ⁶²

Ocena ryzyka złamania oprócz gęstości mineralnej kości i upadków powinna dodatkowo uwzględniać geometrię kości. Wyniki większości badań wskazują, że wydłużenie osi szyjki kości udowej i większy kąt szyjkowo-trzonowy są niezależnymi czynnikami ryzyka złamania bliższego końca kości udowej. ^{63, 64} Ze względu na rozbieżne wyniki dotychczasowych badań nie wiadomo, czy inne wskaźniki antropometryczne, np. szerokość szyjki i trzonu kości udowej, również wpływają na ryzyko złamania bliższego końca kości udowej. ^{63, 64}

Innym, niezależnym od gęstości mineralnej kości czynnikiem rokowniczym łamliwości są zmiany mikroarchitektury kości beleczkowej, a więc liczby, grubości i rozmieszczenia beleczek kostnych. ⁶⁵ Pośmiertne badania mikroarchitektury nasad dalszych kości przedramienia dowodzą, że u kobiet beleczki kostne są cieńsze niż u mężczyzn. Niewykluczone, że odpowiada to za częstsze występowanie złamań nadgarstka wśród kobiet w podeszłym wieku. ⁶⁶ Zmiany mikroarchitektury i mineralizacji kości przynajmniej częściowo odpowiadają za wzrost liczby złamań nadgarstka wśród starszych kobiet, ale niezaprzeczalnie wpływają na niego również częstsze upadki obserwowane w tej populacji.

Podsumowanie

Upadki są częstym problemem zdrowotnym osób w podeszłym wieku, a ich konsekwencją nierzadko jest uraz, niepełnosprawność i konieczność przebywania w instytucjach opiekuńczych. Większość z nich jest następstwem nakładania się czynników wewnętrznych, które zwiększają osobniczą skłonność do upadków, oraz przyczyn zewnętrznych, które stwarzają sytuacje grążące upadkiem. Do czynników ryzyka upadków należą: podeszły wiek, upośledzenie funkcji poznawczych, wielochorobowość, stosowanie leków psychotropowych oraz niektóre rodzaje obuwia. Czynniki zewnętrzne sprzyjające upadkom rzadko były przedmiotem badań, mimo że przyczyny środowiskowe i sytuacyjne istotnie wpływają na ryzyko upadku. Przyczyny złamań w następstwie upadku są złożone. Oprócz typowych czynników ryzyka upadku o tym, czy dojdzie do złamania, decyduje również sposób upadania, siła uderzenia oraz wytrzymałość kości. W przyszłości należy ocenić, czy stosowane metody zapobiegania upadkom skutecznie chronią przed złamaniami.