Szczepienia we wtórnej prewencji chorób serca i układu krążenia

towarzystwa kardiologiczne (American Heart Association/American College of Cardiology) podobne zalecenia wydały już w roku 2006, a w kraju Polskie Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia w czerwcu 2007 r. zaleciło powszechne szczepienia osób z przewlekłymi chorobami układu krążenia. ^{3, 4}

Wprowadzenie aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest poważnym zobowiązaniem dla wszystkich lekarzy, zwłaszcza lekarzy rodzinnych, internistów i kardiologów praktykujących w Polsce, oraz dużym wyzwaniem organizacyjnym dla systemu opieki zdrowotnej. W świetle obowiązujących przepisów prawnych każdy pacjent z grup podwyższonego ryzyka powinien być poinformowany o zaleconym szczepieniu i należy to odnotować w dokumentacji medycznej.

Aktualne zalecenia zostały wprowadzone na podstawie wyników wielu badań klinicznych przeprowadzonych w różnych krajach, na różnych kontynentach, w których ocenie szczególnie zwracano uwagę na zastosowanie rzetelnej metodyki. Autorzy zaleceń uznali, że coroczne szczepienia szczepionką sezonową mogą zmniejszyć liczbę hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych, zaostrzenia przewlekłej choroby wieńcowej, a także umieralność z powodów kardiologicznych. ^{1, 2, 3, 4}

Grypa a choroba wieńcowa

Związek pomiędzy grypą a chorobami serca obserwowano od wielu lat. Po pandemii hiszpanki i każdej kolejnej epidemii grypy stwierdzano nagły wzrost liczby zawałów serca i zgonów z powodu chorób układu krążenia. Zauważono także, że co najmniej ¼ zawałów serca jest bezpośrednio poprzedzona ostrą infekcją układu oddechowego. ⁵

Choroba wieńcowa jest traktowana obecnie jako przewlekły proces zapalny tętnic, którego nasilenie dynamicznie się zmienia. Powstała teoria niestabilnej blaszki miażdżycowej, a białko C-reaktywne oraz inne markery zapalne uznano za niezależne czynniki prognostyczne choroby wieńcowej. Nie ma wątpliwości, że ostre infekcje i stany zapalne mogą być czynnikiem destabilizującym blaszkę miażdżycową i bezpośrednią przyczyną ostrych zespołów wieńcowych. ⁶

Wpływ szczepienia przeciw grypie na przebieg choroby wieńcowej

Duże populacyjne badania epidemiologiczne, kliniczne analizy retrospektywne oraz dwa prospektywne badania randomizowane wykazały, że szczepienie przeciw grypie zmniejsza umieralność ogólną i z przyczyn sercowych, częstość zawałów serca, udarów mózgu i hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych.

W badaniu FLUVACS w grupie 301 pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca bądź planowej angioplastyki wieńcowej, w sposób prospektywny, randomizowany, już w okresie 6-miesięcznej obserwacji stwierdzono znamienne statystycznie, znaczne zmniejszenie umieralności: 2% w grupie szczepionej przeciw grypie v. 8% wśród osób nieszczepionych (RR 0,25; 95% CI: 0,07-0,86; p=0,01), a także zmniejszenie ryzyka wystąpienia złożonego parametru oceny końcowej, na który składały się: zgon z przyczyn sercowych, zawał serca i hospitalizacja z przyczyn kardiologicznych: 11% v. 23% (RR 0,50; 95% CI: 0,29-0,85; p=0,009). ⁷

W Polsce, w Instytucie Kardiologii w Warszawie, zespół prof. Witolda Rużyłły we współpracy z zespołem prof. Lidii Brydak z Krajowego Ośrodka ds. Grypy Państwowego Zakładu Higieny przeprowadził prospektywne, randomizowane (1:1), kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą, badanie FLUCAD, do którego włączono 658 pacjentów z angiograficznie potwierdzoną chorobą wieńcową. ⁸ W rocznym okresie obserwacji stwierdzono, że szczepienie przeciw grypie znamiennie zmniejszyło ryzyko wystąpienia incydentów wieńcowych; 6,02% w grupie szczepionej v. 9,97% w grupie kontrolnej (HR 0,54; 95% CI: 0,29-0,99, p=0,047). Ciekawym spostrzeżeniem jest to, że korzystny efekt szczepienia utrzymywał się przez cały okres obserwacji, a więc także po zakończeniu okresu epidemicznego grypy i cyrkulacji wirusa.

Mechanizm korzystnego działania szczepienia przeciw grypie

Korzystny wpływ szczepienia przeciw grypie na przebieg choroby wieńcowej może tłumaczyć kilka mechanizmów. Pierwszym jest zmniejszenie ostrych kardiologicznych powikłań grypy. Mechanizm ten nie musi być swoisty dla grypy, lecz typowy dla zmniejszenia następstw wielu ostrych infekcji przebiegających z gorączką, tachykardią, odwodnieniem i wzrostem krzepliwości. Epstein i wsp. zaproponowali bardzo ciekawą koncepcję łącznego „ładunku infekcyjnego” (infectious burden) jako czynnika ryzyka choroby wieńcowej. ⁹

Istnieje również wiele dowodów sugerujących specjalne relacje między grypą, odpowiedzią immunologiczną a chorobą wieńcową. Madjid i wsp. wykazali, że w przypadku grypy, w przeciwieństwie do innych infekcji, proces zapalny w tętnicach wieńcowych toczy się głównie w obrębie istniejących już blaszek miażdżycowych, natomiast zdrowe fragmenty naczynia są oszczędzone. ¹⁰ Wysunięto ciekawą teorię antygenowego podobieństwa – antigen mimicry – pomiędzy antygenami wirusa grypy a antygenami blaszki miażdżycowej. Według niej dochodzi do krzyżowej reakcji, w której antygeny wirusa grypy wywołują reakcję immunologiczną skierowaną przeciwko antygenom blaszki miażdżycowej, prowadząc do progresji miażdżycy bądź jej destabilizacji. ¹¹ We wspomnianym badaniu FLUCAD wykazano, że korzystny efekt szczepienia utrzymuje się również po zakończeniu okresu epidemicznego grypy, co może wskazywać na niedocenianie dotychczas immunozapalnego mechanizmu miażdżycy.

Przewlekła niewydolność serca

Przewlekła lewokomorowa niewydolność serca bez względu na etiologię przebiega ze zwiększoną retencją płynów w obrębie układu oddechowego i zwiększonym ciśnieniem w tętnicy płucnej. Objawia się to dusznością, wysiłkową, a następnie spoczynkową i jest to związane z upośledzoną wymianą gazową w obrębie pęcherzyków płucnych. Pacjenci w takim stanie są szczególnie podatni na zakażenia układu oddechowego, które utrudniają wymianę tlenu, nasilają duszność, tachykardię i mogą spowodować nagłe zaostrzenie niewydolności serca i oddychania.

Szczególną grupę najciężej chorych pacjentów z niewydolnością serca, bez względu na etiologię (głównie miażdżyca i kardiomiopatie), stanowią pacjenci oczekujący na przeszczep serca. International Society for Heart & Lung Transplantation (ISHLT) przywiązuje od wielu lat dużą wagę do immunoprofilaktyki w tej grupie chorych, a także u chorych po przeszczepach serca ze względu na przewlekłą immunosupresję. Aktualne zalecenia ISHLT obejmują: coroczne szczepienie przeciw grypie, szczepienia przeciw pneumokokom raz na 5 lat oraz szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. ¹²

Szczepienia przeciw pneumokokom

Do szczepień zalecanych przez Ministerstwo Zdrowia (lecz niefinansowanych ze środków budżetowych) u pacjentów z przewlekłymi chorobami serca i płuc, a także u wszystkich osób w wieku >65 lat należy szczepienie przeciw Streptococcus pneumoniae. Pneumokoki mogą wywołać zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie ucha środkowego i zatok oraz zapalenia kostno-stawowe. ^{13, 14}

Według danych WHO w Europie pneumokoki odpowiadają za 30-50% zapaleń płuc wymagających hospitalizacji u osób dorosłych, a w skali światowej powodują ok. 1,6 mln zgonów rocznie. Przewlekłe choroby układu krążenia i układu oddechowego są znanym od lat czynnikiem predysponującym do powikłań zakażenia S. pneumoniae. W tych grupach chorych pomimo stosowania prawidłowego leczenia umieralność jest znacznie zwiększona i w wielu opracowaniach szczepienia przeciw S. pneumoniae są wymieniane jako oczywiste uzupełnienie postępowania w grupach wysokiego zagrożenia grypą i planach pandemicznych dotyczących grypy. ^{13, 14}

Ze względu na doceniony w ostatnich latach immunozapalny mechanizm miażdżycy oraz to, że ostre infekcje układu oddechowego mogą być czynnikiem wyzwalającym zespoły wieńcowe, szczepienie przeciw Streptococcus pneumoniae może mieć także korzystny wpływ na przebieg choroby wieńcowej. Autorzy kanadyjscy opublikowali w 2008 r. wyniki retrospektywnego badania metodą case-control, stwierdzając, że szczepienie przeciw pneumokokom w 2 lata po podaniu o blisko połowę zmniejszało ryzyko wystąpienia zawału serca (OR 0,53, 95% CI: 0,40-0,70). ¹⁵ Bazując na wynikach badań eksperymentalnych, również obiecujących, autorzy przypuszczają, że przeciwciała IgM przeciw S. pneumoniae rozpoznają również lipoproteiny oxy-LDL, co hamuje ich wychwyt przez makrofagi i zwalnia przez to tworzenie się i powiększanie blaszek miażdżycowych. Te ciekawe wyniki wymagają jednak potwierdzenia w prospektywnych badaniach randomizowanych.

Rzetelna ocena skuteczności szczepienia przeciw pneumokokom u chorych na choroby serca jest jednak trudna. Do badań klinicznych włączano niejednorodne grupy pacjentów; odsetek chorych na choroby serca był różny. Badane parametry oceny końcowej pomijały powikłania kardiologiczne, koncentrując się na zapaleniach płuc, chorobach układu oddechowego i umieralności ogólnej. ^{16, 17}

Według aktualnych wytycznych Ministerstwa Zdrowia szczepienia poliwalentną polisacharydową szczepionką przeciw S. pneumoniae są zalecane co 5 lat u wszystkich osób po 65. r.ż. oraz u chorych z przewlekłymi chorobami układu krążenia, płuc, cukrzycą, chorobą alkoholową i nabytymi zaburzeniami odporności (np. splenektomią, immunosupresją).

Szczepienie przeciw WZW typu B

Opieka nad pacjentami z przewlekłymi chorobami serca i układu krążenia wymaga regularnego przeprowadzania badań biochemicznych i diagnostycznych, a także zabiegów terapeutycznych. W nowoczesnym leczeniu stosuje się echokardiograficzne i zabiegi hemodynamiczne, elektrofizjologiczne i operacyjne, implantowane stymulatory i defibrylatory. To wszystko przebiega z naruszeniem ciągłości powłok skórnych i tkanek, w związku z tym pacjenci należą do grupy o znacznym narażeniu na zakażenie WZW typu B. Obecnie Ministerstwo Zdrowia zaleca w tej grupie chorych szczepienia podstawowe w cyklu 0-, 1-, 6-tygodniowym i podawanie dawek przypominających w celu utrzymania stężenia przeciwciał anty HBs powyżej poziomu ochronnego (10 j.m./l).

Inne choroby serca

Do chorób serca o etiologii wirusowej i bakteryjnej, na których występowanie mogą mieć wpływ szczepienia profilaktyczne, należą: wirusowe zapalenie mięśnia serca (myocarditis viralis), zapalenia osierdzia (pericarditis) oraz infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Wirusowe zapalenie mięśnia sercowego jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym o bardzo zmiennych i nieswoistych objawach, jak: osłabienie, duszność wysiłkowa, bóle w klatce piersiowej i kołatania serca. Rozwija się zazwyczaj po infekcji wirusami: Coxackie, grypy A i B, paragrypy, wirusem Epsteina-Barr, adenowirusami. W większości przypadków rokowanie jest pomyślne. U części chorych przebieg może być piorunujący, z objawami ostrej niewydolności serca, wstrząsu i groźnych arytmii lub może przechodzić w przewlekłe, aktywne zapalenie mięśnia serca i doprowadzać do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Wirusowe zapalenie osierdzia ma etiologię podobną do myocarditis, jednak proces ogranicza się do stanu zapalnego osierdzia i w większości przypadków stwierdza się obecność płynu w worku osierdziowym. U nielicznych chorych może dojść do masywnego wysięku osierdziowego doprowadzającego do ucisku na prawy przedsionek i prawą komorę z objawami ostrej tamponady serca. Takie przypadki wymagają natychmiastowego odbarczenia worka osierdziowego poprzez nakłucie lub drenaż chirurgiczny.

Zapalenie mięśnia serca i zapalenie osierdzia odpowiadają za blisko 9,0% nagłych zgonów u młodych dorosłych. ¹⁸ Dotychczas nie opublikowano badań, które oceniałyby wpływ szczepień na występowanie myocarditis i pericarditis i jednostki te nie są osobno wymieniane w obowiązujących zaleceniach dotyczących szczepień. Obserwowany wzrost nagłych zgonów z powodów kardiologicznych po każdej epidemii grypy sugeruje jednak możliwy związek etiologiczny i przez to możliwości profilaktycznego działania poprzez szczepienia ochronne.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia rozwija się zazwyczaj na podłożu organicznej choroby serca (wady wrodzone, reumatyczne wady zastawkowe, prolaps zastawki mitralnej), po implantacji sztucznych zastawek, stymulatorów i defibrylatorów lub w wyniku dożylnego stosowania psychoaktywnych substancji uzależniających. Najczęstszą jego przyczyną jest Staphyloccocus aureus. Nie opracowano dotychczas skutecznej szczepionki przeciw gronkowcom, lecz najbliższe lata mogą przynieść przełom i możliwość ochrony przed infekcyjnym zapaleniem wsierdzia pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. Aktualne wytyczne dotyczące prewencji, diagnostyki i leczenia tej choroby nie zalecają odrębnych szczepień ochronnych, jednak należy pamiętać, że tą chorobą zagrożone są w większości te osoby, które obejmują zalecenia dotyczące chorych z przewlekłymi chorobami serca.

Szczepienie przeciw grypie sezonowej a grypa A/H1N1v

Trójwalentna szczepionka przeciw grypie sezonowej niestety nie zabezpiecza przed nowo powstałym wirusem A/H1N1v (tzw. świnską grypą) ani odwrotnie: monowalentna szczepionka przeciwpandemiczna nie zabezpiecza przed grypą sezonową. Najgorszą sytuacją, zarówno z punktu widzenia epidemiologicznego, jak i każdego indywidualnego pacjenta, jest równoczesna infekcja dwoma wirusami grypy. Stwarza to warunki do tzw. skoku antygenowego, czyli powstania nowej, szczególnie niebezpiecznej odmiany wirusa, wobec której organizm może się okazać bezbronny, a leki nieskuteczne. Dlatego też w obecnej sytuacji najlepszą ochroną są szybkie, powszechne szczepienia szczepionką sezonową, z możliwością doszczepienia szczepionką przeciwpandemiczną. Należy pamiętać również o tym, że grupy podwyższonego ryzyka są różne w przypadku obu tych szczepionek, a dostępność szczepionki pandemicznej może być w znacznym stopniu ograniczona. Przeciwwskazania do szczepienia są nieliczne, należą do nich uczulenie na białko jaja kurzego oraz przebyte reakcje alergiczne typu natychmiastowego po poprzednich szczepieniach przeciw grypie.

Uwagi końcowe

Obowiązek wprowadzenia aktualnych zaleceń towarzystw naukowych i Ministerstwa Zdrowia RP dotyczących szczepień u osób dorosłych z grup podwyższonego ryzyka spoczywa na lekarzach. Niezbędne jest jednak włączenie się NFZ, samorządów lokalnych i organizacji lekarskich, które dysponują odpowiednimi środkami finansowymi, strukturą i autorytetem, aby akcja profilaktyczna była przeprowadzona skutecznie i powszechnie.