Astma u pacjentów w wieku podeszłym

Rozpoznanie i klasyfikacja Rozpoznanie astmy u osób starszych jest wysiłkiem koniecznym, ponieważ u osób w podeszłym wieku z nierozpoznaną astmą stwierdza się sześciokrotnie większą umieralność niż w pozostałej populacji w tym wieku. Trudności z rozpoznawaniem astmy u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie u tych z zaburzeniami funkcji poznawczych, dotyczą takich obszarów, jak wykonywanie badań umożliwiających rozpoznanie astmy i monitorowanie jej przebiegu, różnicowanie objawów astmy z podobnymi objawami innych chorób przewlekłych, a także planowanie leczenia przeciwastmatycznego w kontekście niezgodności farmakologicznych i działań niepożądanych wielu leków, głównie β-adrenolityków oraz inhibitorów ACE. W raporcie GINA (Global Initiative for Asthma) poruszono problem pacjentów w podeszłym wieku chorujących na astmę, jednak temat trudności diagnostycznych i terapeutycznych związanych z tą grupą pacjentów został potraktowany pobieżnie. Pojawiające się w dokumencie określenie astma o późnym początku (late onset asthma), funkcjonujące w piśmiennictwie poświęconym zagadnieniom astmy u osób w podeszłym wieku, nie zostało oficjalnie wyartykułowane, podobnie zresztą jak w innych wytycznych międzynarodowych. Mianem astmy o późnym początku określa się zwykle chorobę, której pierwsze objawy pojawiły się po 65. r.ż., ale niektórzy autorzy używają tego terminu w odniesieniu do astmy, której objawy wystąpiły po okresie dzieciństwa. Astma wieku podeszłego bywa także określana jako astma o bardzo późnym początku (very late onset asthma) i astma podeszłego wieku o późnym początku (late onset elderly ashtma). Z kolei astma o wczesnym początku występująca u pacjentów w wieku podeszłym (early onset asthma, long lasting asthma – określenia te są stosowane równorzędnie) to choroba, która rozpoczęła się najczęściej w dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym i ma wieloletni przebieg sięgający senioralnego okresu życia pacjenta. Najczęstsze trudności kliniczne związane z astmą o wczesnym początku obejmują postępujące z wiekiem zaburzenia funkcji płuc i wpływ palenia tytoniu na naturalny przebieg choroby. W badaniu spirometrycznym pacjenci w starszym wieku chorujący na astmę o wieloletnim przebiegu osiągają średnio 59% normy natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁), natomiast chorzy na astmę o późnym początku osiągają średnio 73% normy tego parametru. Tylko 18% pacjentów w podeszłym wieku długo chorujących na astmę osiąga prawidłowe wartości FEV₁ po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Wynika to z większego rocznego spadku wartości FEV₁ obserwowanego u chorych na astmę w porównaniu z osobami zdrowymi oraz ze zmian związanych z przebudową (remodelingiem) oskrzeli podczas długiego czasu trwania choroby. Ponadto u osób z astmą, które palą papierosy, zaburzenia funkcji płuc postępują szybciej, co skutkuje niższymi wyjściowymi wartościami parametru FEV₁ w tej grupie. W takich przypadkach potęgują się problemy diagnostyczne, gdyż możliwe rozpoznania obejmują astmę wieku podeszłego u palacza papierosów, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) lub zespół nakładania astmy i POChP. Znaczenie badania spirometrycznego Istotnym narzędziem służącym rozpoznaniu astmy jest oznaczenie i monitorowanie funkcji płuc za pomocą badania spirometrycznego, które pozwala też określić wpływ leków rozkurczowych i substancji powodujących skurcz oskrzeli na czynność wentylacyjną układu oddechowego. Na wyniki tych badań u osób w podeszłym wieku znaczący wpływma wiele czynników niezależnych od astmy, np. związane z wiekiem zmiany w strukturze i reaktywności dróg oddechowych, schorzenia współistniejące, a w największym stopniu poprawność i powtarzalność przeprowadzonych prób. Wraz z pogarszaniem się funkcji poznawczych i nasileniem niepełnosprawności poprawne wykonanie spirometrii jest bardzo trudne, wśród lekarzy panuje wręcz pogląd, że u pacjentów w podeszłym wieku niemożliwe jest uzyskanie wiarygodnego wyniku tego badania. Ze względu na te trudności potrzebna jest weryfikacja wiarygodności badań funkcji płuc u osób w podeszłym wieku i opracowanie metod umożliwiających rozpoznanie astmy u tych pacjentów. W niektórych badaniach tylko 80% pacjentów było w stanie wykonać spirometrię tak, by spełniała kryteria poprawności i powtarzalności, natomiast według innych danych zaledwie 16,5% krzywych spirograficznych spełniło kryteria poprawnego zakończenia testu spirometrycznego. Zgodnie z zaleceniami raportu American Thoracic Society i European Respiratory Society (ATS/ERS) u 20% badanych, którzy nie są w stanie prawidłowo wykonać badania spirometrycznego, można rozważyć zastosowanie tzw. użytecznej krzywej spirograficznej. Nie spełnia ona wprawdzie wszystkich kryteriów akceptowalności badania, ale można ją uzyskać w procedurze pojedynczego natężonego wydechu. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że interpretację spirometrii utrudnia brak rekomendowanych norm określonych dla populacji w podeszłym wieku. Powszechnie stosowane w praktyce kryterium rozpoznania obturacji jako FEV₁/FVC <70% (FVC – natężona pojemność życiowa) nie wydaje się właściwe w grupie osób starszych, ponieważ prowadzi do nadrozpoznawalności obturacji. Zalecanym kryterium jest wskaźnik Tiffeneau (stosunek FEV₁ do pojemności życiowej [VC]) poniżej dolnego limitu normy (LLN– lower limit of normal), odpowiadającego wartości dolnego 5. percentyla rozkładu wskaźnika Tiffeneau u osób zdrowych. Należy również podkreślić, że osoby starsze są szczególnie narażone na wystąpienie powikłań w trakcie przeprowadzania badania spirometrycznego ze względu na większą częstość występowania chorób towarzyszących, w tym choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego. Do najczęstszych powikłań należą zaburzenia rytmu serca. W populacji osób starszych rzadko wykonuje się spirometryczne próby prowokacyjne mające udowodnić występowanie nadreaktywności oskrzeli, co wynika głównie z licznych przeciwwskazań oraz konieczności wykonania w pełni powtarzalnego manewru oddechowego. Ta cenna u młodych osób metoda diagnostyczna w przypadku osób starszych charakteryzuje się też mniejszą swoistością ze względu na częste współistnienie wielu schorzeń powodujących dodatni wynik testu. U pacjentów z prawidłowym wynikiem spirometrii alternatywą dla testów prowokacyjnych jest obserwacja zmienności parametrów wentylacyjnych płuc za pomocą badania szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow), wykonywanego kilka razy dziennie, obowiązkowo rano i wieczorem. Około 87% pacjentów w podeszłym wieku jest w stanie poprawnie wykonać to badanie. Natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁) jest uznawana za jeden z najlepiej powtarzalnych parametrów wentylacji płuc, a stwierdzenie jej istotnej zmienności w czasie, przedstawianej jako zmiana o 12% w stosunku do normy, przemawia za nadreaktywnością oskrzeli. Wobec powyższego prowadzenie w kolejnych badaniach spirometrycznych analizy parametrów wentylacji płuc pod kątem ich zmienności może pomóc w ustaleniu rozpoznania. Należy również podkreślić, że metody te są bezpieczne dla pacjenta w podeszłym wieku i ułatwiają rozpoznanie choroby. Próba rozkurczowa stanowi jeden z najczęściej wykonywanych testów w pracowni spirometrycznej. Służy do oceny odwracalności obturacji pod wpływemleku wziewnego powodującego rozkurcz oskrzeli, co niesie ze sobą implikacje zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. W tej próbie najczęściej wykorzystywany jest salbutamol, ale u osób starszych stosuje się także bromek ipratropium albo obydwa leki, wykorzystując dodatkowe działanie rozkurczowe bromku ipratropiumdodanego do salbutamolu. W metaanalizie 10 badań oceniających to zagadnienie stwierdzono jednak, że połączenie obydwu leków nie ma istotnego znaczenia w próbie rozkurczowej, a znacznie wydłuża badanie. Uznaje się, że wykonywanie testu rozkurczowego jest bezpieczne dla osób starszych, jednak w tej grupie większy odsetek badań nie spełnia kryteriów powtarzalności i poprawności niż w grupie osób młodszych. Oceniając funkcję płuc u osób starszych, należy wziąć pod uwagę zjawisko współistnienia licznych chorób. U połowy pacjentów >65. r.ż. występują co najmniej trzy choroby, a u ok. 25% pięć i więcej chorób. Najczęściej na funkcję płuc wpływają zmiany zwyrodnieniowe stawów i deformacja klatki piersiowej, otyłość, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca z niewydolnością serca i cukrzyca. Niewydolność serca wyraźnie zmienia parametry wentylacyjne płuc, poza tym ze względu na podobieństwo jej objawów klinicznych (podmiotowych i przedmiotowych) do objawów astmy (zaburzenia wentylacji płuc, zachowanie się parametrów wentylacyjnych płuc pod wpływem leków rozszerzających oskrzela, występowanie nadreaktywności oskrzeli) różnicowanie tych chorób może być trudne. W niewydolności lewokomorowej serca obciążenie chorych w okresie kompensacji płynami wywołuje zaburzenia wentylacji płuc typu obturacyjnego, podobnie jak w obrzęku płuc. W grupie pacjentów z lewokomorową niewydolnością serca, z frakcją wyrzutową <45%, zaburzeniami wentylacji płuc i obniżeniem wskaźników spirometrycznych do 70% normy obserwowano istotną poprawę FEV₁ po inhalacji 200 µg salbutamolu. Ze względu na dodatkowy wpływ wielu chorób na parametry wentylacyjne płuc u chorych w podeszłym wieku, wyniki badań są często niejednoznaczne, co poważnie utrudnia ich interpretację, a tym samym diagnostykę i leczenie astmy. Szczególnie ważnym i niedocenianym problemem jest różnicowanie astmy z przewlekłą lewokomorową niewydolnością serca, zwłaszcza że w tym przypadku błędne rozpoznanie prowadzi do całkowicie niepoprawnego leczenia, co prawie zawsze oznacza pominięcie leczenia astmy.