Sposoby leczenia miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych w prewencji niedokrwiennego udaru mózgu – punkt widzenia chirurga naczyniowego

Badanie ECST (European Carotid Surgery Trial) wykazało przewagę leczenia zachowawczego nad leczeniem zabiegowym u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej <69%, a badanie NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) wskazuje na przewagę leczenia zachowawczego u pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej <50%. Badania wykazały wyraźną korzyść z leczenia inwazyjnego w przypadku zwężenia >69% (ECST) oraz >50% (NASCET). Potwierdziły też jednoznacznie, że pacjenci z istotnym objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej odnoszą korzyść z leczenia operacyjnego, czyli endarterektomii tętnicy szyjnej (CEA), która jest od wielu lat uznaną metodą leczenia krytycznego zwężenia tętnicy szyjnej. W przypadku pacjentów bezobjawowych badania ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) oraz ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) potwierdziły, że CEA zmniejsza o 53% ryzyko udaru mózgu w czasie 5 lat w porównaniu z farmakoterapią w przypadku krytycznego zwężenia tętnicy szyjnej. Badanie ACAS potwierdziło gorsze wyniki leczenia operacyjnego u kobiet niż u mężczyzn. Kolejnymi badaniami, w których porównywano wyniki stosowania CEA i CAS, były badania CAVATAS (Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) oraz SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy). W obu badaniach nie wykazano różnic statystycznych w wynikach CAS i CEA, a odsetek powikłań w postaci udaru lub zgonu wynosił odpowiednio 5,5% i 8,4%. Postępowanie małoinwazyjne związane było zmniejszą liczbą zawałówmięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym. W badaniu CaRESS (Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems) również nie wykazano istotnych różnic statystycznych pod względem występowania klasycznych powikłań okołooperacyjnych po zastosowaniu CEA lub CAS (3,6% CEA v. 2,1% CAS) ani po upływie roku (13,6% CEA v. 10% CAS). Zabiegi wewnątrznaczyniowe odgrywają coraz większą rolę w leczeniu patologii tętnic szyjnych. Pierwszym badaniem z randomizacją porównującym leczenie chirurgiczne i stentowanie z zastosowaniem urządzeń neuroprotekcyjnych u wszystkich pacjentów było badanie SAPPHIRE. Dało ono wielki impuls do rozwoju technik przezskórnych w leczeniu zwężenia tętnic szyjnych. Wykazało przewagę CAS nad CEA. Powikłania w postaci zgonu, udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego występowały po CEA u 9,9% pacjentów, podczas gdy po CAS u 4,4%. Po rocznej obserwacji punkt końcowy (zgon, udar, zawał) wystąpił u 12,2% po CAS i 20,1% po CEA.