Opieka nad pacjentami narażonymi na popełnienie samobójstwa. Praktyczne rady dla zapracowanych lekarzy pierwszego kontaktu

depresję. Wciąż jednak jest wiele do zrobienia w kwestii szkolenia lekarzy w zakresie postępowania z pacjentami narażonymi na popełnienie samobójstwa. Zastosowanie modelu opieki nad osobami z depresją, który opierałby się na współpracy pomiędzy lekarzami pierwszego kontaktu a psychiatrami, mogłoby korzystnie wpłynąć na wyniki leczenia oraz obniżyć ryzyko popełnienia samobójstwa przez pacjenta. Objawami towarzyszącymi depresji są uzależnienie od alkoholu oraz zaburzenia lękowe. Dlatego istotna jest ich identyfikacja oraz podjęcie leczenia. Opieka nad pacjentami narażonymi na popełnienie samobójstwa obejmuje umiejętność rozróżnienia czynników zwiększających ryzyko samobójstwa, począwszy od niepokojących sygnałów, poprzez stworzenie planu oceny ryzyka wystąpienia samobójstwa, aż do ustalenia konkretnych działań, jakie należy podjąć w sytuacji kryzysowej.

Samobójstwo jest wymienione na jedenastym miescu listy przyczyn zgonów w Stanach Zjednoczonych. ¹ Rocznie do ponad 1% zgonów w tym kraju dochodzi z powodu samobójstwa. ² W 2007 r. odnotowano 34 598 udanych prób samobójczych, z czego ponad połowa odbyła się z użyciem broni palnej. ¹ Informacje o prawdopodobieństwie wzrostu wskaźnika samobójstw w Stanach Zjednoczonych wpłynęły na zwiększenie zainteresowania tym problemem. ^{3, 4, 5} Niepokoi też wpływ na społeczeństwo długotrwałego bezrobocia wynikającego z głębokiej recesji. ^{3, 4, 5}

Poważne myśli samobójcze, planowanie popełnienia samobójstwa oraz próby samobójcze są zaskakująco powszechne w całej populacji (tab. 1). ⁶

* Dane pochodzą z 2007 r. i zostały zaczerpnięte z Centres for Disease Control and Prevention.¹

Opracowano na podstawie badań przeprowadzonych przez National Survey on Drug Use and Health Report: Suicidal Thoughts and Behaviors among Adults.⁶

Jednak pomimo tego śmierć samobójcza jest wciąż rzadkim zjawiskiem [ze statystycznego punktu widzenia – przyp. tłum.], a jego dokładne przewidzenie jest niemożliwe. ^{7, 8} Samobójstwa, choć dochodzi do nich względnie rzadko, długotrwale i głęboko bezpośrednio wpływają na członków rodzin, przyjaciół i lekarzy związanych z osobami, które w ten sposób pozbawiły się życia.

W tym zwięzłym artykule przeglądowym podajemy praktyczne i trafne klinicznie podstawy prowadzenia pacjentów zagrożonych samobójstwem dla lekarzy innych specjalności niż psychiatria. Spróbujemy odpowiedzieć na najczęściej zadawane pytania zgodnie z naszym doświadczeniem medycznym. Streścimy też podstawowe zasady leczenia pacjentów z depresją, ponieważ zaburzenie to ma związek z postępowaniem z osobami zagrożonymi samobójstwem. Uaktualnimy i zsyntetyzujemy uzyskane w badaniach informacje dotyczące działań niepożądanych leków antydepresyjnych (BBW – black box warnings, czyli ostrzeżenia na opakowaniach lub w charakterystykach leków dołączonych do opakowań umieszczone w czarnych ramkach dotyczące najważniejszych działań niepożądanych). ⁹ Na koniec opiszemy podstawowe zasady identyfikacji osób z grupy ryzyka, oceny poziomu ryzyka oraz tworzenia praktycznego planu działania dotyczącego pacjentów zagrożonych samobójstwem.

Znaczenie dla podstawowej opieki zdrowotnej

Bodźcem do stworzenia programu, który pomógłby lekarzom pierwszego kontaktu rozpoznawać i leczyć pacjentów z depresją oraz przeciwdziałać samobójstwom, stały się dwie obserwacje wynikające z praktyki lekarskiej. ^{10, 11} Po pierwsze, pacjenci, którzy stracili życie, popełniając samobójstwo, ponad dwa razy częściej spotykali się z lekarzem pierwszego kontaktu niż z psychiatrą. ¹⁰ W badaniach, w których analizowano tę prawidłowość, oszacowano również, że spośród pacjentów, którzy umarli na skutek samobójstwa, 45% w ostatnim miesiącu przed śmiercią odwiedziło lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. ¹⁰ Jedynie 20% spośród nich widziało się z psychiatrą w ostatnim miesiącu przed śmiercią samobójczą. ¹⁰ Kobiety oraz osoby starsze częściej zgłaszały się do lekarza w miesiącu poprzedzającym samobójstwo ¹⁰ niż mężczyźni oraz młodzi ludzie. Po drugie, w Stanach Zjednoczonych to lekarze ogólni (interniści, pediatrzy, lekarze rodzinni) wypisują większość (62%) recept na środki antydepresyjne. ¹¹ Jeżeli weźmiemy pod uwagę te dwa fakty, stanie się jasne, że to lekarze pierwszego kontaktu najczęściej spotykają się z osobami cierpiącymi na depresję i to przede wszystkim do nich zgłoszą się pacjenci narażeni na samobójstwo w ciągu miesiąca przed śmiercią.

Odkrycia te zaowocowały podjęciem różnorakich działań mających zapobiec samobójstwom wśród pacjentów objętych podstawową opieką zdrowotną. ^{12, 13, 14, 15} Niektóre z badań pokazują, że programy edukacyjne prowadzone wśród lekarzy pierwszego kontaktu mogą pomóc w zapobieganiu samobójstwom. Dzięki nim lekarze stają się lepiej przygotowani do diagnozowania pacjentów cierpiących na depresję i częściej wypisują recepty na leki przeciwdepresyjne. ^{12, 13, 14, 15} Efekty tych działań są jeszcze lepsze, gdy lekarze różnych specjalizacji współpracują ze sobą podczas leczenia pacjentów z depresją. ^{16, 17}

Zagrożone grupy pacjentów

Prowadzone od lat badania dotyczące problemu samobójstw pokazują, że najbardziej narażeni na śmierć samobójczą są pacjenci cierpiący na choroby psychiczne. ^{18, 19, 20, 21} Z badań prowadzonych metodą autopsji psychologicznej, uzupełnionych o informacje zawarte w dokumentacji medycznej pacjenta i wywiady z członkami rodziny oraz znajomymi osób, które popełniły samobójstwo, wynika, że ponad 90% spośród nich cierpiało na zaburzenia psychiczne. ^{18, 19} Do zaburzeń szczególnie powiązanych z ryzykiem popełnienia samobójstwa należą: zaburzenia nastroju (takie jak choroba afektywna dwubiegunowa, zaburzenia depresyjne), ²² uzależnienie od używek, ²³ zaburzenia lękowe, zachowania impulsywne, zaburzenia osobowości ^{20, 21} i psychozy. ²⁴ Zaburzenia lękowe, zaburzenia depresyjne oraz nadużywanie alkoholu są zaburzeniami psychicznymi najczęściej spotykanymi w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. ²⁵ Najbardziej zagrożeni są pacjenci, u których stwierdzono więcej niż jedno z zaburzeń zdrowia psychicznego, w szczególności ci, którzy jednocześnie cierpią na zaburzenia depresyjne oraz są uzależnieni od używek. ^{6, 26} W artykule skupimy się na tym, jak powinna wyglądać opieka nad osobami cierpiącymi na zaburzenia depresyjne, zwrócimy uwagę na to, jak ważne jest umiejętne rozpoznawanie zaburzeń związanych z uzależnieniem od używek oraz przyjrzymy się sposobowi, w jaki zaburzenia nastroju, uzależnienie od używek i zaburzenia lękowe oddziałują na siebie wzajemnie.

Leczenie depresji i problem samobójstw na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej

Wyniki badań pokazują, że rozpoznanie depresji – pierwszy i podstawowy krok na drodze do leczenia pacjenta – przebiega coraz sprawniej. ²⁷ Radzenie sobie przez lekarzy z trzema pozostałymi czynnikami ryzyka popełnienia samobójstwa występującymi u pacjentów z depresją, wciąż pozostaje na niskim poziomie. Po pierwsze współwystępujące problemy związane alkoholem często nie zostają rozpoznane i w związku z tym pozostają nieleczone. Z badania przeprowadzonego z udziałem kohorty osób cierpiących na jedną z 25 przewlekłych chorób o ostrym przebiegu, którego celem było sprawdzenie, czy pacjenci są leczeni zgodnie z zaleceniami, wynika, że spośród chorych nadużywających alkoholu jedynie 11% było leczonych poprawnie, natomiast wśród osób cierpiących na zaćmę odsetek ten wynosił 82,7%. ²⁸ Jak dotąd uzależnienie od alkoholu plasuje się na ostatnim miejscu listy zaburzeń leczonych w odpowiedni sposób. ²⁸ Oddzielne badanie, przeprowadzone z udziałem pacjentów z depresją leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, pokazuje, że zaledwie 24% chorych zbadano pod kątem problemów związanych z nadużywaniem alkoholu. ²⁷

Po drugie leczenie prowadzone jest często zbyt krótko lub jest niewłaściwe. Z badań przeprowadzonych w 2007 r. ²⁷ wynika, że 46% pacjentów z depresją pozostawało pod opieką lekarską przez około dwa miesiące, podczas gdy zgodnie z zaleceniami leczenie powinno trwać jeszcze co najmniej przez 4 do 9 miesięcy po ustąpieniu objawów. ²⁹ Poza tym u większości pacjentów niepodatnych na początkowo zastosowane leczenie nie zmieniono nieskutecznej kuracji na inną.

Po trzecie umiejętności lekarzy dotyczące radzenia sobie z myślami oraz zachowaniami samobójczymi pacjentów są niewystarczające. Wyniki tych samych badań pokazują, że tylko u 24% pacjentów sprawdzono, czy w przeszłości miewali myśli samobójcze. ²⁷ Jeśli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej stwierdzi, że w przeszłości pacjent miał myśli samobójcze, zazwyczaj sam nie podejmuje się leczenia, ale też nie kieruje pacjenta na wizytę do psychiatry. Zaledwie jedna trzecia pacjentów, którzy mają myśli samobójcze lub udokumentowane w historii choroby próby samobójcze w przeszłości, zostaje skierowana na dalszą konsultację.

Nie pyta, nie odpowiada, nie wie

Przytoczone powyżej stwierdzenia znalazły potwierdzenie w innym badaniu przeprowadzonym w 2007 r. ³⁰ Wykazało ono, że zaledwie 36% spośród „fałszywych” pacjentów (osób symulujących chorobę dla celów badawczych), którzy zgłosili się do lekarza z prośbą o przepisanie leków przeciwdepresyjnych, zostało chociażby zapytanych o myśli samobójcze. Osoby, które symulowały objawy depresji, były nieznacznie częściej pytane o myśli samobójcze niż inne, ³⁰ jednak mimo to połowy z nich nie spytano o to w ogóle. Na wynik badania nie miało wpływu wykształcenie lekarzy (np. to, jak dawno lekarz skończył studia lub kurs kierunkowy) czy też ich indywidualne poglądy. ³⁰ Ci spośród lekarzy, którzy sami doświadczyli kiedyś depresji, mieli osoby cierpiące na tę chorobę w rodzinie bądź wśród przyjaciół lub też pracowali w ośrodkach akademickich, znacznie częściej pytali pacjentów o myśli samobójcze. ³⁰

Pomimo że w tym badaniu nie stwierdzono żadnej zależności pomiędzy poziomem wykształcenia lekarza, odbyciem stażu cząstkowego lub innego kursu w zakresie leczenia depresji a wykrywaniem zachowań związanych z zagrożeniem samobójstwem, nie należy sądzić, iż tego rodzaju wiedza nie byłaby w rzeczywistości pomocna. ³¹ Kierownicy specjalizacji, odpowiedzialni za rezydentów odbywających staże w zakresie medycyny rodzinnej, pediatrii oraz chorób wewnętrznych, uważają (tak odpowiadają na pytania zawarte w ankiecie), że program kształcenia podyplomowego niedostatecznie przygotowuje lekarzy do pracy z pacjentami z depresją i tymi, u których pojawiają się myśli samobójcze. ³¹ Więcej kierowników specjalizacji w zakresie medycyny rodzinnej jest generalnie zadowolonych z poziomu szkolenia specjalizujących się lekarzy, natomiast większość kierowników specjalizacji w zakresie pediatrii i chorób wewnętrznych istotnie rzadziej wyraża zadowolenie z jakości programu. ³¹

Wykrywanie skłonności samobójczych

Każdego pacjenta, u którego podejrzewamy depresję lub który w przeszłości cierpiał na zaburzenia depresyjne, należy zapytać o myśli i zachowania samobójcze. Polecamy stosowanie podejścia stopniowanego (ryc. 1), polegającego na rozpoczęciu wywiadu od pytań ogólnych i po uzyskaniu odpowiedzi przechodzenia do pytań bardziej szczegółowych. ³²

Rycina 1. Hierarchiczny model oceny ryzyka samobójstwa‡  

Lekarz powinien zacząć od ustalenia tego, czy pacjent ma poczucie beznadziejności lub myśli o śmierci. Następnie powinien zapytać, czy pacjent ma myśli samobójcze, czy obmyśla plan popełnienia samobójstwa i zastanawia się, w jaki sposób odebrać sobie życie, oraz dlaczego chce to zrobić. Dodatkowo, oprócz zbierania informacji dotyczących aktualnych problemów pacjenta z myślami i zachowaniami samobójczymi lekarz powinien starać się również dowiedzieć czegoś o poprzednich próbach samobójczych pacjenta oraz o to, czy ktoś z jego rodziny nie próbował popełnić samobójstwa.

Jeśli chodzi o zagadnienie oceny ryzyka popełnienia samobójstwa, to można obrazowo powiedzieć, że zyski mogą być niewielkie, ale stawka jest duża. W ramach badania przeprowadzonego w 2009 r. ³³ przebadano prawie 1000 pacjentów oddziału kardiologicznego pod względem występowania depresji i skłonności samobójczych. Stwierdzono, że 109 (12%) pacjentów miało myśli samobójcze. Chorzy ci zostali niezwłocznie skonsultowani przez lekarzy psychiatrów. Cztery spośród osób, u których stwierdzono wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa, wymagały natychmiastowej hospitalizacji psychiatrycznej. ³³

Czynniki ryzyka a sygnały ostrzegawcze

Aby lepiej rozumieć problem samobójstw i móc przeciwdziałać ich występowaniu, prowadzi się przekrojowe badania populacyjne, których celem jest identyfikacja czynników ryzyka. Wiele spośród czynników zwiększających ryzyko śmierci samobójczej zostało już poznanych. ³⁴ Niestety niektóre z nich, np. przynależność do rasy białej, płeć męska, bycie rozwiedzionym, wystąpienie w przeszłości prób samobójczych lub samobójstw w rodzinie to czynniki, których nie jesteśmy w stanie zmienić. ³⁴ Czynniki te są nieswoiste, wyjątkowo rozpowszechnione, niezmienne w czasie i niemożliwe do zmodyfikowania. W rezultacie wiele osób można zaklasyfikować do grupy podwyższonego ryzyka, ale tylko nieliczne z nich umrą śmiercią samobójczą. Nie istnieją więc modele prognostyczne, pozwalające przewidzieć, czy dana osoba ostatecznie podejmie próbę samobójczą lub popełni samobójstwo, ani w odniesieniu do pacjentów ambulatoryjnych, ani w stosunku do przebywających w szpitalach psychiatrycznych, ani w odniesieniu do całej populacji. ^{7, 8} W zależności od intensywności sprawowanej opieki (pacjent ambulatoryjny lub pacjent przyjęty do szpitala) różne jest też bezpośrednie i odległe ryzyko samobójstwa (ryzyko popełnienia samobójstwa w ciągu całego życia). ^{22, 35}

Umiejętność odróżniania sygnałów ostrzegawczych od czynników ryzyka jest pomocna w praktyce klinicznej (tab. 2). ³⁶

Opracowano na podstawie Suicide and Life Threat Behav,³⁶ za zgodą.

Dane pochodzą z J Clin Psychiatry.³⁷

Sygnały ostrzegawcze to określone, ostre lub podostre objawy bądź zachowania. Można je zidentyfikować, następnie zbadać i podjąć interwencję kliniczną lub psychospołeczną. Zaburzenia lękowe, pobudzenie psychoruchowe, problemy ze snem, pogorszenie koncentracji, poczucie beznadziei, izolacja społeczna oraz nadmierne lub rosnące spożywanie alkoholu czy używanie narkotyków to objawy niepokojące, które można leczyć dzięki natychmiastowej interwencji.

Pomimo że poważne zaburzenia lękowe można skutecznie leczyć farmakologicznie, m.in. benzodiazepinami oraz lekami przeciwpsychotycznymi, to wystąpienie tego typu zaburzeń jest wyjątkowo niepokojące, ponieważ są one silnie skorelowane z samobójstwami popełnianymi w czasie pobytu w szpitalu lub zaraz po wypisaniu ze szpitala. ³⁷ Niepokój mogą też wzbudzać zachowania impulsywne obserwowane w okresach zaostrzeń w takich zaburzeniach psychicznych, jak choroba afektywna dwubiegunowa czy zaburzenia osobowości typu borderline. Przejawy słabej kontroli nad impulsami mogą wymagać wyboru bardziej radykalnej metody leczenia. Według najnowszych badań populacyjnych ^{20, 21} zaburzenia lękowe oraz zaburzenia związane z kontrolą impulsów mogą prowadzić do pojawienia się zachowań samobójczych powiązanych z depresją.

Prognozowanie a rozpoczęcie interwencji

Przejawy większości klinicznych czynników ryzyka wystąpienia samobójstwa (np. depresja, nadużywanie substancji uzależniających) ułatwiają podjęcie leczenia, mimo że jednocześnie wpływają na zwiększenie ryzyka popełnienia samobójstwa. Brak takich objawów klinicznych utrudnia identyfikację osób, którym nasza interwencja może uratować życie. Organizacja US Preventive Health Services Task Force zaleca prowadzenie badań przesiewowych mających na celu wytypowanie osób dorosłych nadużywających alkoholu, zapewnianie im doraźnej pomocy i – jeśli jest to konieczne – kierowanie takich osób na specjalistyczne leczenie. ³⁸ Zaleca się również wykonywanie badań przesiewowych i leczenie pacjentów z objawami depresji, jednak tylko wtedy, kiedy na miejscu dostępna jest pomoc osób wykwalifikowanych w leczeniu pacjentów z tego typu zaburzeniami. ^{39, 40}

Edukacja a zmiana modelu opieki zdrowotnej

Jak wspomniano wcześniej, wyniki wstępnych badań ^{12, 13, 14, 15, 41} dają nadzieję na to, że poprawa metod rozpoznawania i leczenia chorych na depresję może zapobiec tak dużej liczbie samobójstw. Prace nad zapobieganiem samobójstwom skoncentrowane są na prowadzeniu intensywnych programów edukacyjnych dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Co ważne, po zaniechaniu intensywnej pracy zapobiegawczej odsetek samobójstw ponownie wzrósł do poprzedniego poziomu. Z doświadczeń autorów artykułu wyniesionych z pracy w różnych placówkach medycznych wynika, że szkolenia jednorazowe są właściwie skazane na niepowodzenie. Z oczywistych względów wszyscy lekarze pierwszego kontaktu diagnozują i leczą pacjentów z wieloma różnymi problemami i zaburzeniami zdrowia. Aby projekt przeciwdziałania samobójstwom był skuteczny, lekarze muszą włączyć do rutynowych działań dodatkowe badanie pacjenta pod kątem depresji i nie ograniczać się jedynie do identyfikacji zaburzenia i zapoczątkowania leczenia. Plan leczenia depresji musi być skuteczny, powinien uwzględniać badania kontrolne w celu obserwacji procesu remisji choroby i monitoringu objawów. ³⁹ Najskuteczniejszą metodą leczenia pacjentów z depresją wydaje się opieka polegająca na współpracy lekarzy specjalistów z lekarzami rodzinnymi. Takie podejście do leczenia depresji daje nadzieję nie tylko na spadek zachowań samobójczych wśród pacjentów, ¹⁶ ale również na poprawę ogólnego poziomu leczenia farmakologicznego w połączeniu z psychoterapią oraz dodatkowo szybszy czas osiągnięcia remisji choroby w porównaniu z dotychczas stosowanymi metodami leczenia. ^{16, 42}

Na przykład, w przeciwieństwie do dotychczas stosowanych metod postępowania program PROSPECT (Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial) skutecznie zmniejszył ryzyko popełnienia samobójstwa przez pacjentów w wieku 60 lat lub starszych. ¹⁶ Takie wyniki potwierdziły się w placówkach medycznych zlokalizowanych w miastach, na przedmieściach i w rejonach wiejskich. Pacjenci pozostający pod opieką współpracujących ze sobą lekarzy pierwszego kontaktu i psychiatrów częściej byli otoczeni odpowiednią opieką medyczną. Obserwowano u nich również wyższy stopień remisji objawów zaburzeń depresyjnych po 4 miesiącach (26,6% w porównaniu z 15,2%), 8 miesiącach (36,0% w porównaniu z 22,5%) i po 24 miesiącach leczenia (45,4% w porównaniu z 31,5%). Po 24 miesiącach od rozpoczęcia leczenia myśli samobójcze występowały 2,2 razy rzadziej u tych chorych, którymi wspólnie zajmowali się lekarze różnych specjalności, w porównaniu z pacjentami leczonymi dotychczas stosowanymi metodami. Wprowadzenie i rozpowszechnienie modelu opieki łączonej może zaowocować obniżeniem odsetka samobójstw w skali całego kraju.

Stosowanie takiego systemu wymaga skonstruowania strategii leczenia pacjentów z depresją w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. ⁴³ Zmiana metody leczenia niesie ze sobą konieczność prowadzenia szkoleń dla lekarzy pierwszego kontaktu oraz zapewnienie im wsparcia osób zajmujących się chorymi na depresję (depression care managers), zazwyczaj specjalnie wyszkolonych pielęgniarek. Osoby te są odpowiedzialne za stałe monitorowanie stanu zdrowia pacjenta, zapewnienie mu dostępu do informacji na temat choroby, sprawdzanie, czy pacjent stosuje się do zaleceń lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz za ułatwienie kontaktu pomiędzy pacjentem, lekarzem POZ i lekarzem psychiatrą. Analiza dostępnych wyników badań wykazała, że leczenie osób chorych na depresję metodą łączoną nie tylko przynosi lepsze efekty, ale jest też tańsze niż dotychczas stosowane metody. ^{17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44}

Prowadzenie chorych na depresję nieuwzględniające opieki łączonej

Zgodnie z wydanymi w 2009 r. wytycznymi US Preventive Health Services Task Force ³⁹ prowadzenie badań przesiewowych w celu ustalenia występowania depresji nie jest wskazane wówczas, gdy dany ośrodek medyczny nie stosuje metod leczenia opartych na współpracy z pracownikami medycznymi innych specjalizacji (np. specjalnie przeszkolonymi pielęgniarkami) lub innych łączonych metod leczenia chorych na depresję. Prowadzenie wyłącznie badań przesiewowych nie wpływa na poprawę wyników leczenia. ⁴⁰ Pracownicy US Preventive Health Services Task Force stwierdzili jednak, że w niektórych, indywidualnych przypadkach można rozważyć przeprowadzenie badań przesiewowych. ³⁹

Lekarzom pierwszego kontaktu, którzy nie stosują metody łączonej, doradzamy, aby poważnie rozważyli możliwość podjęcia współpracy z innymi specjalistami. Istnieją coraz mocniejsze dowody na to, współpraca lekarzy różnych specjalności powoduje poprawę wyników leczenia oraz pozwala obniżyć jego koszty. ^{17, 45}

Standardowe metody leczenia można stosować wtedy, kiedy wprowadzenie metod łączonych jest niemożliwe z powodu niewielkiej liczby pacjentów, niedostatecznej liczby personelu lub braku refundacji. W takiej sytuacji lekarze powinni skoncentrować się na długoterminowych wynikach leczenia pacjentów z depresją oraz na skuteczniejszym indentyfikowaniu osób uzależnionych od alkoholu w badaniach przesiewowych i leczeniu ich. Dostępne są takie metody rozpoznawania zarówno depresji, jak i zaburzeń związanych z piciem alkoholu, których zastosowanie nie jest zbyt czasochłonne. Niestety, wielu lekarzy nie stosuje żadnych metod pozwalających obiektywnie ocenić, jak pacjent reaguje na zastosowane leczenie lub w ogóle nie próbuje tego sprawdzać.

Istnieje wiele skutecznych i szybkich w użyciu narzędzi pomocnych w procesie rozpoznania depresji. ⁴⁶ Prezentacja dostępnych badań dotyczących metod oceny stopnia nasilenia depresji wykracza poza zakres tematyczny tego artykułu. Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta-9 (Patient Health Questionnaire-9) jest powszechnie stosowany przez lekarzy pierwszego kontaktu, zarówno w podstawowych badaniach przesiewowych, jak i w procesie monitorowania postępów leczenia. Składa się on z dziewięciu pytań ułożonych na podstawie kryteriów diagnostycznych według DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition) i wyszczególnia problem samobójstw. Wyniki coraz większej liczby badań wspierają zasadność stosowania kwestionariusza w badaniach przesiewowych prowadzonych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. ⁴⁷

Istnieje również wiele testów używanych do badań przesiewowych mających na celu wykrycie problemów związanych z piciem alkoholu. ⁴⁸ Powszechnie stosowany test CAGE (od pierwszych liter angielskich słów oznaczających: cut down – odstawienie, annnoyed – zły, guilty – z poczuciem winy, eye-openers – przejrzeć na oczy) składający się z czterech pytań, ma swoje ograniczenia, ponieważ za jego pomocą nie jesteśmy w stanie zidentyfikować osób, które piją ryzykownie, a jedynie takie, które są już uzależnione od alkoholu. Proponujemy stosowanie Testu Rozpoznawania Problemów Alkoholowych – AUDIT (Alcohol Disorders Identification Test) badającego zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu. Dostępna jest pełna wersja kwestionariusza z 10 pytaniami albo skrócona (AUDIT-C), składająca się z trzech pytań zaczerpniętych z testu AUDIT, które dotyczą jedynie spożycia alkoholu. Kwestionariusze AUDIT i AUDIT-C są bezpłatne i zostały stworzone przez Światową Organizację Zdrowia na podstawie badań naukowych. Czułość tych testów w wykrywaniu nadużywania alkoholu, uzależnienia i picia szkodliwego wynosi od 50 do 90%. Czułość testów dotycząca wykluczania tych problemów wynosi 80%. ⁴⁹

Nie będziemy opisywać rodzajów laboratoryjnych markerów wskazujących na uzależnienie od alkoholu ani fizycznych objawów uzależnienia i objawów związanych z problemem nadużywania alkoholu. ⁵⁰ Należy jednak pamiętać, że dane z wywiadu, objawy somatyczne i markery są niezwykle ważne przy ustalaniu rozpoznania. Jeśli pacjent w badaniu przesiewowym spełnia kryteria osoby ryzykownie pijącej, to powinien otrzymać wsparcie, ³⁸ natomiast pacjenci nadużywający alkoholu lub uzależnieni od niego powinni zostać skierowani na badania do specjalisty i objęci leczeniem.

Skuteczność leków przeciwdepresyjnych

W mediach pojawiły się doniesienia o najnowszych badaniach naukowych, których wyniki mogłyby sugerować, że leki przeciwdepresyjne są nieskuteczne w leczeniu depresji. ^{51, 52} Tak powierzchowna interpretacja wyników badań nie uwzględnia złożonych problemów odkryć naukowych, istotnych dla praktyki medycznej. ⁵³ Wyniki wielu przeprowadzonych badań, porównujących działanie leków przeciwdepresyjnych i placebo wskazują, że leki przeciwdepresyjne najskuteczniej działają u pacjentów, u których epizody depresyjne są umiarkowane lub ostre. ²⁹ Także pacjenci, u których objawy depresji występują od wielu lat, mogą być skutecznie leczeni za pomocą leków przeciwdepresyjnych. ²⁹ W celu zapoznania się z bardziej szczegółowymi informacjami na temat stosowania leków przeciwdepresyjnych w podstawowej opiece medycznej odsyłamy do numeru miesięcznika „Mayo Clinic Proceedings” z czerwca 2010 r. ⁵⁴

Niepożądane działania leków przeciwdepresyjnych

W 2004 r. amerykańska Food and Drug Administration (FDA) umieściła specjalne ostrzeżenia (tzw. black box warnings) na opakowaniach lub w charakterystykach produktu leczniczego dołączonych do leków przeciwdepresyjnych dotyczących zwiększenia ryzyka popełnienia samobójstwa. ⁵⁵ To ostrzeżenie zaintrygowało opinię publiczną i wprowadziło zamieszanie wśród przepisujących te leki lekarzy oraz przyjmujących je pacjentów. Doniesienia dotyczące zwiększonej „samobójczości” [termin „suicidality” nie ma poprawnego polskiego odpowiednika – przyp. tłum.] pochodziły z wyników badań porównujących wpływ leków przeciwdepresyjnych i placebo na występowanie myśli i zachowań samobójczych. Wyniki te odnosiły się wyłącznie do krótkoterminowych badań klinicznych. Początkowo, po ogłoszeniu w 2004 r. informacji o niepożądanych działaniach leków przeciwdepresyjnych, liczba osób ze zdiagnozowaną depresją we wszystkich grupach wiekowych pacjentów spadła, a lekarze zaczęli rzadziej wypisywać recepty na leki przeciwdepresyjne. ^{56, 57, 58} Dalsze badania pozwoliły wyjaśnić wątpliwości związane z wcześniejszymi doniesieniami.

W związku z wynikami najnowszych badań w 2009 r. FDA zmieniła zapis o niepożądanych działaniach leków przeciwdepresyjnych, jednak fakt ten był znacznie mniej nagłośniony niż fakt początkowego wprowadzenia „ostrzeżeń w czarnej ramce”. ⁹ Obecnie ostrzeżenie dotyczy jedynie osób do 24. r.ż. Co ważne, z analiz przeprowadzonych przez FDA wynika również, że przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych zmniejsza ryzyko popełnienia samobójstwa u pacjentów, którzy ukończyli 65. r.ż. lub starszych (tab. 3).

Za: US Food and Drug Administration (FDA). Revisions to product labeling.⁹

W poprawionej wersji informacji dotyczącej niepożądanych działań leków przeciwdepresyjnych znajdujemy zalecenie mówiące, iż „stan zdrowia pacjentów ze wszystkich przedziałów wiekowych, którzy rozpoczęli farmakologiczne leczenie depresji, powinien być uważnie monitorowany. Należy zwracać uwagę na pogorszenie objawów klinicznych, pojawienie się myśli samobójczych oraz nietypowe zmiany w zachowaniu. Należy poinformować rodzinę i innych opiekunów pacjenta o konieczności bacznego obserwowania osoby przyjmującej leki”. ⁹

Praktyczne znaczenie informacji o niepożądanym działaniu leków

Dwa ostatnio przeprowadzone badania, ^{59, 60} podsumowujące informacje zebrane na podstawie doświadczeń praktykujących lekarzy oraz obserwacji naukowych, stały się źródłem wskazówek dotyczących przepisywania leków przeciwdepresyjnych. W pierwszym badaniu, przeprowadzonym w Finlandii, ⁵⁹ dokonano analizy odsetka pacjentów leczonych w tym kraju, którzy wypełniają zalecenia dotyczące przyjmowania przepisanych leków przeciwdepresyjnych przez cały okres leczenia oraz tych, którzy tylko początkowo stosują się do zaleceń, po czym przerywają leczenie. W grupie osób nieprzerywających zaleconego leczenia spadek śmiertelności, w tym śmierci spowodowanej samobójstwem, jest istotny statystycznie.

W drugim projekcie badawczym, ⁶⁰ tzw. podłużnym badaniu „zagnieżdżonym” (nested study) kliniczno-kontrolnym, wstępnie objęto obserwacją dużą kohortę osób (10 456 chorych i 41 815 osób z grupy kontrolnej), a następnie wykorzystano dane dotyczące pacjentów, którzy w latach 1999-2006 zostali objęci opieką łączoną. Badania, w których wzięto pod uwagę wiele czynników, takich jak stopień nasilenia objawów depresyjnych, objawy towarzyszące oraz wpływ innych leków, wykazały, że przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych wpływa na zmniejszenie ryzyka podjęcia próby samobójczej przez pacjenta. ⁶⁰ Najważniejsze stało się jednak odkrycie, że przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych zwiększa ryzyko popełnienia samobójstwa u osób, które właśnie rozpoczynają leczenie, u tych, które przerwą przyjmowanie leków lub są w okresie zmiany dawki podawanych leków przeciwdepresyjnych. Wyniki tych badań ^{59, 60} powinny przekładać się na praktykę medyczną. Zgodnie z nimi na początku leczenia pacjent powinien pozostawać pod ścisłą obserwacją medyczną, czas trwania leczenia powinien być odpowiedni, a w razie wyrażanych przez pacjenta wątpliwości dotyczących przerwania leczenia lub zmiany dawki leku należy zachęcić go do wizyty u lekarza.

Kontrolowanie ryzyka popełnienia samobójstwa

Po zdiagnozowaniu u pacjenta depresji lub zaburzeń związanych ze stosowaniem alkoholu pierwsze działania kliniczne powinny być skoncentrowane na trzech kwestiach związanych z ryzykiem popełnienia samobójstwa: 1) rozpoznanie współwystępujących objawów, takich jak lęk lub pobudzenie psychomotoryczne, i podjęcie ich leczenia; 2) ocena ryzyka popełnienia samobójstwa; 3) wprowadzenie zmian do praktyki klinicznej.

Metody leczenia zaburzeń lękowych i pobudzenia psychomotorycznego

Zarówno doświadczenie kliniczne, jak i wyniki badań wskazują, że silne zaburzenia lękowe oraz pobudzenie psychomotoryczne mogą być znakami ostrzegającymi przed próbami samobójczymi. ⁶¹ Tylko 20% spośród pacjentów przebywających w szpitalach na oddziałach psychiatrycznych lub innych potwierdziło, że mieli myśli samobójcze przed podjęciem próby samobójczej, za to aż 80% pacjentów przejawiało stany lękowe lub pobudzenie psychomotoryczne. ³⁷

Z międzynarodowego badania epidemiologicznego, w którym uwzględniono inne współwystępujące objawy zaburzeń psychiatrycznych, ²⁰ wynika, że zaburzenia lękowe (zespół stresu pourazowego, zespół lęku napadowego, fobia społeczna, zespół lęku uogólnionego) wpływają na występowanie zachowań samobójczych w większym stopniu niż jakiekolwiek inne zaburzenia. Wszystkie zaburzenia psychiczne zwiększają ryzyko wystąpienia myśli samobójczych u pacjenta, ale zaburzenia lękowe i pobudzenie psychomotoryczne mogą doprowadzić do ujawnienia się zachowań samobójczych.

Wyniki badania US Comorbidity Survey Replication, uwzględniające szereg różnych zmiennych i ich wzajemnych oddziaływań, wykazały, że występowanie depresji również stanowi czynnik predykcyjny pojawienia się myśli samobójczych u pacjenta. ²¹ Myśli samobójcze u osób cierpiących na depresję niekoniecznie muszą przerodzić się w plany lub próby samobójcze. Wyniki tych badań, podobnie jak badań międzynarodowych, świadczą o tym, że osoby z zaburzeniami charakteryzującymi się wyraźnymi stanami lękowymi lub pobudzeniem psychomotorycznym czy też słabą kontrolą nad impulsami częściej przechodzą od myślenia o samobójstwie do planów i prób samobójczych. ²¹ Pomimo że wyniki badań populacyjnych nie zawsze można zastosować w indywidualnych przypadkach klinicznych, mogą one jednak stanowić wsparcie dla lekarzy spotykających się w praktyce z pacjentami przejawiającymi silne zaburzenia lękowe i pobudzenie psychomotoryczne.

W uzyskaniu informacji na temat samopoczucia pacjenta może pomóc pytanie go o to, czy czuje się tak „jakby wyszedł z siebie”, „miał zaraz wybuchnąć” lub miał uczucie, że musi „przejąć inicjatywę” lub „coś zrobić”, ponieważ odczuwa wewnętrzny niepokój. Część chorych, zaprzeczając występowaniu tych subiektywnych objawów, może przejawiać zauważalne dla zewnętrznego obserwatora pobudzenie ruchowe lub zniecierpliwienie świadczące o poważnym pobudzeniu psychomotorycznym. Niekiedy można również uchwycić przejawy luminacji myślowych (samobójczych) lub objawy związane z poczuciem przytłoczenia przez przykre myśli. W przypadku pacjentów, u których stwierdzono takie objawy i oznaki choroby, należy podjąć intensywne leczenie benzodiazepinami i/lub lekami przeciwpsychotycznymi [nie wspominając już o lekach przeciwdepresyjnych, które również bywają stosowane w takich sytuacjach – przyp. tłum.]. Leczenie należy rozpocząć od podawania leków doustnych. ⁶² Ustalając sposób leczenia, należy uwzględnić wiek pacjenta oraz to, jakie leki przyjmował wcześniej lub nadal przyjmuje. ^{62, 63, 64} Należy regularnie analizować skuteczność i adekwatność leczenia. ^{62, 63, 64} Lekarze powinni być wyczuleni na możliwość wystąpienia działań niepożądanych leczenia, włącznie ze wzrostem pobudzenia psychomotorycznego związanym z wywołaną lekami akatyzją oraz możliwym wydłużeniem odstępu QT. ^{62, 63, 64} Należy wziąć pod uwagę ewentualne przyjęcie do szpitala psychiatrycznego po wcześniejszej ocenie stanu zdrowia pacjenta.

Ocena ryzyka możliwości popełnienia samobójstwa

Zgodnie ze wskazówkami Joint Commission zawartymi w dokumencie National Patient Safety Goal zaleca się przeprowadzenie oceny ryzyka możliwości popełnienia samobójstwa przez pacjenta z grupy ryzyka, który został przyjęty do szpitala ogólnego lub psychiatrycznego. ⁶⁵ Takie postępowanie jest zalecane, ponieważ samobójstwa w grupie osób hospitalizowanych nie należą do rzadkości.

W psychiatrii od dawna zaleca się prowadzenie oceny ryzyka popełnienia samobójstwa przez pacjenta. Ocena ryzyka jest odnotowywana w dokumentacji medycznej i zawiera takie elementy, jak: identyfikacja oraz analiza czynników ryzyka i sygnałów niepokojących, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo podjęcia próby samobójczej; opis możliwych działań zapobiegawczych, które mogłyby zmniejszać ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych; ustalenie, czy poziom ryzyka popełnienia samobójstwa jest niski, średni, czy wysoki; zdefiniowanie niezbędnego zakresu opieki nad pacjentem, tak aby zapewnić mu bezpieczeństwo (np. pacjent ambulatoryjny, skierowanie na ostry dyżur lub na oddział ratunkowy, przyjęcie do szpitala). Pomimo że w zasadzie nie istnieją badania naukowe, których wyniki potwierdzałyby przydatność tego typu dokumentacji w ocenie ryzyka popełnienia samobójstwa, jest to jednak podstawowy wymagany dokument, który pozwala określić stan zdrowia pacjenta i jest pomocny w momencie podejmowania decyzji dotyczącej konieczności interwencji medycznej.

Pięciostopniowa skala oceny i selekcji osób zagrożonych samobójstwem – SAFE-T (The Suicide Assessment Five-step Evaluation and Triage) jest publicznie dostępnym schematem, który może posłużyć do oceny zagrożenia samobójstwem. Proces podejmowania decyzji należy rozpocząć od zidentyfikowania oznak choroby i czynników ryzyka, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia zachowań samobójczych (tab. 1). ^{34, 35, 36} Należy ustalić rozpoznanie psychiatryczne i ocenić występowanie objawów bezpośrednio wpływających na zwiększenie ryzyka wystąpienia samobójstwa, takich jak pobudzenie psychomotoryczne, zaburzenia lękowe, omamy słuchowe oraz zaburzenia snu.

Do czynników, które mogą zmniejszyć ryzyko popełnienia samobójstwa, należą umiejętność radzenia sobie w sytuacjach stresowych, przekonania religijne (jeśli dana religia potępia samobójstwo) oraz odporność na frustrację. Czynniki zewnętrzne zmniejszające ryzyko to poczucie odpowiedzialności za własną rodzinę lub przyjaciół, wsparcie przyjaciół, dobre relacje z terapeutą. W przypadku nieznanych sobie pacjentów, u których ryzyko samobójstwa ocenia się jako poważne, nie należy przeceniać roli czynników mogących zapobiec samobójstwu. W sytuacjach kryzysowych czynniki zapobiegawcze mogą nie być wystarczająco mocne, szczególnie w przypadku osób impulsywnych oraz uzależnionych, a więc trudnych do powstrzymania.

Pacjenta, który został zaklasyfikowany przez lekarza do grupy ryzyka, należy zapytać wprost o samobójstwo, ze szczególnym uwzględnieniem myśli samobójczych, planów dotyczących samobójstwa i intencji. Poziom zagrożenia samobójstwem oraz zakres opieki, jaką należy objąć pacjenta, powinien być ustalony na podstawie informacji przedstawionych w kolejnym akapicie. W razie jakichkolwiek wątpliwości dotyczących procesu postępowania wskazana może się okazać konsultacja z innymi doświadczonymi lekarzami rodzinnymi lub specjalistą psychiatrą.

Zgodnie z modelem SAFE-T pacjenci z grupy niskiego ryzyka – zarówno ci, którzy ujawniają myśli samobójcze, jak i ci, którzy takim myślom przeczą – to osoby, które aktualnie nie mają planów i zamiarów dotyczących próby popełnienia samobójstwa i w przeszłości nie stwierdzono u nich żadnych przejawów zachowań samobójczych. Takie osoby mogą być leczone ambulatoryjnie. Pacjenci z grupy o umiarkowanym ryzyku popełnienia samobójstwa to ci, u których występują myśli oraz plany samobójcze, przy czym pacjent nie ma poważnych zamiarów i nie przejawia zachowań samobójczych. To, czy pacjent należący do tej grupy powinien być niezwłocznie skierowany do lekarza psychiatry lub na oddział ratunkowy w szpitalu bądź do izby przyjęć w szpitalu psychiatrycznym, zależy od oceny jego zachowania. Przyjęcie osoby chorej do szpitala następuje wówczas, gdy uzasadnia to ciężkość stwierdzonej choroby lub inne objawy kliniczne. Do osób z grupy wysokiego ryzyka popełnienia samobójstwa zaliczamy tych pacjentów, którzy poważnie myślą o odebraniu sobie życia, planują, jak tego dokonać lub mają zamiar to zrobić oraz tych, u których stwierdzono znaczne pobudzenie psychomotoryczne, zachowania impulsywne, zaburzenia psychiczne i którzy próbowali już popełnić samobójstwo w przeszłości. W takiej sytuacji pacjent powinien pozostać pod stałą obserwacją lekarską do czasu, aż zostanie przebadany przez lekarza psychiatrę i ewentualnie przyjęty do szpitala. Ostatnim krokiem w procesie oceny ryzyka popełnienia samobójstwa przez pacjenta jest przygotowanie przez lekarza dokumentacji zawierającej wyniki badań, na podstawie których chory został zaklasyfikowany do konkretnej grupy ryzyka, ustalenie zakresu niezbędnej opieki zdrowotnej oraz zaplanowanie procesu leczenia mającego na celu redukcję ryzyka popełnienia samobójstwa.

Praktyczne zasady postępowania

Stopień ryzyka popełnienia samobójstwa nie jest na stałe przypisany do pacjenta i może zmieniać się okresowo, w zależności od liczby stresujących bodźców oddziałujących na daną osobę. Niespodziewana śmierć kogoś z rodziny lub zerwanie relacji z kimś bliskim może stać się powodem kryzysu i skłonić do samobójstwa. W szpitalu możemy zapewnić pacjentowi bezpieczne otoczenie, w którym może on odzyskać równowagę psychiczną, przetrwać kryzys i rozwiązać stresujące problemy. Skuteczne metody leczenia pacjentów hospitalizowanych obejmują farmakoterapię, psychoterapię grupową lub indywidualną, zapewnienie odpoczynku oraz pomocy socjalnej.

Szczególnie w przypadku pacjentów, którzy kończą terapię w warunkach ambulatoryjnych lub są wypisywani ze szpitala bądź wypuszczani z izby przyjęć do domu, lekarz powinien poinformować rodzinę oraz przyjaciół pacjenta, w jaki sposób zapewnić bezpieczeństwo w domu oraz włączyć otoczenie w proces leczenia chorego w wypadku zaistnienia sytuacji kryzysowej. Jeśli w mieszkaniu znajduje się broń palna, należy ją zabezpieczyć lub wynieść w inne miejsce. Duże dawki leków oraz inne przedmioty, które mogłyby posłużyć do samookaleczenia, również powinny zostać usunięte na czas pobytu pacjenta w domu.

W Stanach Zjednoczonych Joint Commission National Patient Safety Goal ⁶⁵ odpowiada za prowadzenie całodobowej pomocy telefonicznej. Pod numerem National Suicide Prevention Lifeline- +1-800-273-TALK (8255), czynnym całą dobę, pacjent może szukać pomocy niezależnie od tego, w jakim regionie mieszka i gdzie się leczy. Należy się upewnić, czy pacjent zna numer kontaktowy lekarza prowadzącego, pod którym może uzyskać pomoc w wypadku wystąpienia sytuacji kryzysowej, oraz poinformować pacjenta, jak skontaktować się z pogotowiem ratunkowym. Jeśli pacjent, który ma zamiar popełnić samobójstwo, zadzwoni pod numer przeznaczony dla osób leczonych w warunkach ambulatoryjnych (outpatient office), to lekarz lub inna osoba spośród personelu medycznego powinien zadzwonić pod numer alarmowy 911 [numer pogotowia ratunkowego i innych służb specjalnych w USA; w Polsce nr 999 oraz 112 – przyp. red.] lub pod inny odpowiedni numer służb ratunkowych, aby zapewnić choremu bezpieczeństwo oraz zorganizować jego przewiezienie do szpitala w celu podjęcia intensywnego leczenia.

Czynniki środowiskowe mogą mieć szczególnie istotny wpływ na prowadzenie chorych. Należy uważnie sprawdzić, czy w otoczeniu pacjentów przebywających w izbie przyjęć, ambulatorium lub szpitalu nie ma potencjalnie niebezpiecznych sprzętów medycznych (np. kroplówek) oraz czy w rzeczach osobistych pacjenta nie ma przedmiotów, które mogłyby być wykorzystane przy próbie popełnienia samobójstwa. Należy zwrócić uwagę na to, aby rzeczy chorego zostały dokładnie obejrzane na oddziale ratunkowym lub w izbie przyjęć, ponieważ właśnie na tym etapie istnieje niebezpieczeństwo zaniedbania pewnych środków bezpieczeństwa (może się np. zdarzyć zatrucie lekami przyniesionymi przez chorego lub osoby z jego otoczenia). Jeżeli przeprowadzenie badań w izbie przyjęć lub szpitalu wydaje się konieczne, pacjent powinien być przewieziony na miejsce karetką. Rodzina oraz znajomi mogą proponować (a nawet nalegać), że sami osobiście przywiozą pacjenta, jednak ważne jest, aby chory został przetransportowany w bezpiecznych warunkach i pod opieką fachowego personelu, który będzie działał zgodnie z przyjętymi wytycznymi. Lekarze powinni wziąć pod uwagę to, że część pacjentów może zgłaszać się z prośbą o pomoc tuż po dokonaniu próby samobójczej przez zatrucie lekami lub po innym samouszkodzeniu. W związku z tym trzeba pamiętać o ewentualnej konieczności przeprowadzenia ponownej oceny sytuacji klinicznej, a także o monitorowaniu czynności fizjologicznych, jeśli objawy kliniczne będą wskazywały na to, że jest to konieczne. Należy uważnie obserwować chorych zarówno przed ich przetransportowaniem do innego zakładu leczniczego, jak i podczas samego transportu. Choć nie są to sytuacje częste, zdarza się, że samobójstw dokonuje się na oddziałach ratunkowych lub w izbach przyjęć.

Wnioski

Lekarze pierwszego kontaktu często spotykają się z pacjentami, u których wystąpiły myśli i zachowania samobójcze. Możliwe jest wdrożenie skutecznego leczenia, a model opieki łączonej pozwala na uzyskanie najlepszych efektów i skutecznego leczenia depresji, a także zmniejszenie ryzyka popełnienia samobójstwa. Choć nie ma żadnego sposobu na to, aby przewidzieć, który z pacjentów umrze w wyniku samobójstwa, wzięcie pod uwagę sygnałów i objawów ostrzegawczych może istotnie ograniczyć ryzyko takiej śmierci. Niezwykle ważne jest zadanie pytań dotyczących myśli i planów samobójczych, a także zachowań samobójczych, które wydarzyły się w przeszłości. Wyczulenie na identyfikowanie stanów pobudzenia i ich intensywne leczenie może zapobiec wielu groźnym sytuacjom.