leczenia cukrzycy typu 2. Zostały one oparte na analizie danych z badań klinicznych opublikowanych do tej pory w literaturze anglojęzycznej. Autorzy porównali pod względem skuteczności i bezpieczeństwa 11 grup leków stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2. Omawiane wytyczne postępowania dotyczą dorosłych chorych na cukrzycę typu 2 i są przeznaczone dla lekarzy wszystkich specjalizacji.

W opracowaniu rozważono m.in. kwestię rozpoczęcia leczenia farmakologicznego cukrzycy typu 2 lekami doustnymi oraz rozszerzenia tego leczenia o drugi lek. Nie rozpatrywano problemu kojarzenia więcej niż dwóch leków oraz nie analizowano danych dotyczących stosowania akarbozy. Badając przewagę konkretnego leku stosowanego w monoterapii nad drugim lub leczeniem skojarzonym, postawiono sobie następujące pytania:

1. Jaki jest wpływ leku na wyrównanie glikemii (wyrażonej poziomem HbA_1c) na masę ciała i gospodarkę lipidową?

2. Jak leczenie wpływa na śmiertelność oraz zapadalność na choroby układu krążenia, udar mózgu, retinopatię, nefropatię i neuropatię?

3. Jakie jest bezpieczeństwo leczenia? Analizowano ryzyko wystąpienia niedocukrzenia, uszkodzenia wątroby, niewydolności krążenia, kwasicy ketonowej, nowotworów, ciężkiej reakcji alergicznej, złamania szyjki kości udowej i innych kości, zapalenia trzustki i pęcherzyka żółciowego, obrzęku plamki, pogorszenia wzroku i zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego.

4. Jakie są bezpieczeństwo i skuteczność rozważanych schematów leczenia u pacjentów >65. r.ż.?

Biorąc pod uwagę te wszystkie pytania oraz koszty terapii, stwierdzono, że metformina jest najlepszym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2 u dorosłych. Powinna być stosowana w monoterapii, jeśli nie występują przeciwwskazania, do których należą: upośledzenie czynności nerek, zaburzenia ukrwienia tkanek, uszkodzenie nerek, nadużywanie alkoholu, niewydolność krążenia i inne stany mogące zwiększać ryzyko kwasicy mleczanowej. O przewadze metforminy nad pozostałymi lekami zadecydował głównie jej korzystny wpływ na masę ciała i gospodarkę lipidową oraz niskie ryzyko wystąpienia ciężkiego niedocukrzenia związane z jej stosowaniem. Przeprowadzona analiza nie dała odpowiedzi, który lek należy zastosować jako kolejny, gdy terapia metforminą nie przynosi oczekiwanych efektów. Stwierdzono jedynie, że metformina w skojarzeniu z innym lekiem jest bardziej skuteczna niż w monoterapii, ale zauważono, że takie skojarzenie zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

Wytyczne postępowania ACP dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 przedstawiono w trzech głównych punktach:

1. Doustną farmakoterapię cukrzycy typu 2 należy rozpocząć wtedy, gdy zmiana stylu życia, polegająca na stosowaniu odpowiedniej diety, redukcji nadwagi oraz zwiększeniu aktywności fizycznej, nie przyniesie oczekiwanych efektów.

2. Leczenie farmakologiczne należy rozpocząć (w większości przypadków) od monoterapii metforminą.

3. Jeżeli zmiana stylu życia i monoterapia metforminą nie przyniosą oczekiwanych efektów, należy dodać drugi lek.

Komentarz

Od dawna trwa dyskusja, jak należy leczyć cukrzycę typu 2. Istnieje ponad 10 różnych grup leków, które mogą być stosowane w tym celu. Przeprowadza się liczne badania, wskazując na skuteczność każdej z nich. Kilka lat temu istniały nawet pewne różnice w zaleceniach leczenia cukrzycy typu 2 pomiędzy europejskimi towarzystwami naukowymi a amerykańskimi. Jako pierwszy lek w terapii cukrzycy typu 2 u chorych z prawidłową masą ciała w Europie stosowano pochodne sulfonylomocznika, natomiast w Stanach Zjednoczonych zalecano stosowanie metforminy, niezależnie od masy ciała.

W 2012 r. ACP opublikował zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy typu 2. Towarzystwo szczyci się tym, że podaje wytyczne postępowania oparte na dowodach naukowych (evidence-based clinical practice guidelines), które mogą być wskazówką dla każdego lekarza. Mimo że istnieją duże podobieństwa między obecnymi a poprzednimi zaleceniami, pojawiają się poważne różnice. W poprzednich zaleceniach rekomendowano rozpoczęcie leczenia farmakologicznego cukrzycy już w chwili jej wykrycia. ^{1, 2} ACP zaleca zmianę stylu życia jako pierwszy etap leczenia cukrzycy typu 2. Rekomenduje, aby leczenie farmakologiczne wdrożyć, gdy zmiana stylu życia nie przyniesie oczekiwanych efektów. W poprzednich zaleceniach wskazywano, że u większości chorych na cukrzycę typu 2 nie udaje się skutecznie zmienić stylu życia, dlatego należy od razu rozpocząć leczenie farmakologiczne.

W zaleceniach ACP wskazano wyraźnie, że najlepszym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2 jest metformina. Nie jest to nowość, ponieważ do podobnych wniosków doszli autorzy poprzednich wytycznych. ² Zalecanie monoterapii metforminą kłóci się jednak z nowymi poglądami, aby leczenie cukrzycy typu 2 rozpoczynać od skojarzenia kilku leków wpływających na różne mechanizmy w jej patogenezie. ^{1, 3}

Na podstawie przeprowadzonej analizy stwierdzono, że należy wdrożyć drugi lek, jeżeli poprzez zmianę stylu życia i leczenie metforminą nie osiągniemy u pacjenta zamierzonych celów. Nie ustalono jednak, który z leków ma być tym drugim. W przypadku części nowych leków nie było wystarczającej liczby badań, aby jednoznacznie ocenić ich skuteczność i bezpieczeństwo. Zalecenia ACP mogą więc ulec zmianie, gdy tylko pojawią się wyniki nowych badań. Obecnie prowadzone są badania nad lekami działającymi w mechanizmie inkretynowym.

Mimo że wytyczne postępowania ACP oparte są na dowodach naukowych, różnią się od zaleceń takich towarzystw, jak American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, American Association of Clinical Endocrinologists oraz American College of Endocrinology. Wynika to przede wszystkim z konserwatywnego podejścia do analizowanych danych, polegającego na tym, że tylko pewne i silne dowody przekładane są na zalecenia. Czas pokaże, czy zalecenia ACP będą stosowane przez lekarzy zajmujących się pacjentami chorymi na cukrzycę typu 2.

Piśmiennictwo:

1. Rodbard HW, Jellinger PS, Davidson JA, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocrine Practice 2009;15:540-559.

2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MD, et al. ADA/EASD Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203.

3. DeFronzo R. Banting lecture. "The Ominous Octet", ADA 68th Scientific Sessions 2008, San Francisco, California.

Czy terapia trójlekowa z uwzględnieniem tiotropium w POChP jest skuteczna?

dr n. med. Maciej Ciebiada
dr n. med. Tomasz Kmiecik
Klinika Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracowano na podstawie: Short PM, Williamson PA, Elder DH, et al. The Impact of Tiotropium on Mortality and Exacerbations When Added to Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonist Therapy in COPD. Chest 2012;141(1):81-6.

Dołączenie tiotropium do terapii skojarzonej długodziałającym β₂-mimetykiem i wziewnym glikokortykosteroidem (LABA + wGKS) może przynieść dodatkowe korzyści w leczeniu chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP).

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Monoterapia tiotropium w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) przyczynia się do istotnej poprawy czynności płuc, zmniejszenia częstości zaostrzeń i śmiertelności oraz istotnie poprawia jakość życia chorych.

Cel. Ocena ewentualnych korzyści, jakie może przynieść dołączenie tiotropium (Tio) do terapii skojarzonej z użyciem długodziałającego β₂-mimetyku (LABA) i wziewnego glikokortykosteroidu (wGKS).

Metody. Przeprowadzono kohortowe badanie retrospektywne na podstawie danych uzyskanych z krajowej bazy NHS (National Health Service) w Tayside w Szkocji. Oceniając rejestry z lat 2001-2010, odnotowywano częstość hospitalizacji, rodzaj przepisywanych leków i częstość zgonów chorych na POChP. Oceniano wpływ dodania tiotropium do terapii skojarzonej długodziałającym β₂-mimetykiem i wziewnym glikokortykosteroidem na ogólną śmiertelność chorych, częstość hospitalizacji z powodu zaostrzeń choroby podstawowej i doraźne leczenie glikokortykosteroidem systemowym. Iloraz ryzyka (HR – hazard ratio) oceniano na podstawie regresji Coxa.

Wyniki. Łącznie 1857 chorych leczonych było trzema lekami (LABA + wGKS + Tio), a 996 chorych otrzymywało LABA z wGKS. Średni czas obserwacji wynosił 4,65 roku. Skorygowany HR dla zgonu z jakiejkolwiek przyczyny dla terapii trójlekowej (LABA + wGKS + Tio) v. dwulekowej (LABA + wGKS) wynosił 0,65 (95% CI, 0,57-0,75, p<0,001). Skorygowany HR dla częstości hospitalizacji i konieczności doraźnego przyjmowania systemowych GKS wynosił odpowiednio: 0,85 (95% CI, 0,73-0,99, p=0,004) i 0,71 (95% CI, 0,63-0,8, p<0,001).

Wnioski. Wyniki badania sugerują, że dodanie tiotropium do terapii skojarzonej LABA i wGKS może przynieść dodatkowe korzyści w zmniejszeniu częstości zaostrzeń wymagających stosowania systemowych GKS, hospitalizacji i śmiertelności chorych na POChP.

Komentarz

Bromek tiotropium jest długodziałającym antagonistą receptorów muskarynowych zarejestrowanym w Polsce od 2008 r. do leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Choć opłata ryczałtowa przewidziana jest tylko w przypadku ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci choroby z udokumentowanym ujemnym wynikiem próby rozkurczowej (FEV₁ <50% wartości należnej i FEV₁/FVC <0,7 lub 70%, poprawa w próbie rozkurczowej FEV₁ lub FVC <200 ml i 12% w.n.), wyniki przeprowadzonych badań udowadniają, że już chorzy na umiarkowaną postać POChP odnoszą istotne korzyści z monoterapii długodziałającym wziewnym lekiem antycholinergicznym pod postacią zmniejszenia częstości zaostrzeń, hospitalizacji, poprawy parametrów czynnościowych płuc i jakości życia. Postępujący charakter choroby zmusza po pewnym czasie lekarzy do intensyfikacji leczenia z zastosowaniem wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS) zalecanych w ciężkiej i bardzo ciężkiej postaci choroby, dołączanych do wcześniej przyjmowanych długodziałających leków rozszerzających oskrzela. Odmiennie niż w leczeniu astmy, przejście do kolejnego stopnia leczenia jest nieodwracalne, a leczenie wGKS nie hamuje istotnie odmiennego niż w astmie zapalenia neutrofilowego i głównie zalecane jest w celu zmniejszenia częstości zaostrzeń POChP. Pogorszenie parametrów czynnościowych płuc w POChP wiąże się z istotnym nasileniem duszności, pogorszeniem tolerancji wysiłku, zwiększeniem częstości zaostrzeń, hospitalizacji, powikłań narządowych i zgonu. Skuteczne interwencje w tym okresie choroby powinny koncentrować się na istotnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia wymienionych objawów i powikłań. Jedną z opcji terapeutycznych jest kojarzenie długodziałających β₂-mimetyków (LABA) z wGKS w jednym inhalatorze, a także łączenie leków o odmiennych mechanizmach działania bronchodylatacyjnego.

W przedstawionym badaniu statystyczna ocena danych zawartych w państwowym rejestrze zdrowia wykazała, że dołączenie długodziałającego leku antycholinergicznego do terapii łączonej z użyciem LABA i wGKS istotnie zmniejszyło częstość zaostrzeń wymagających leczenia systemowym GKS, zmniejszyło częstość hospitalizacji i całkowitą śmiertelność (z powodu wszystkich przyczyn) w grupie chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

Przedruk z „Nowości w medycynie – POChP i pulmonologia”. 23.02.2012 (77/368). Więcej nowości na stronie www.nowosciwmedycynie.pl

Leki przeciwnadciśnieniowe a ryzyko udaru u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym

dr hab. med. Piotr Jankowski
I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Opracowano na podstawie: Sipahi I, Swaminathan A, Natesan V, et al. Effect of antihypertensive therapy in incident stroke in cohorts with prehypertensive blood pressure levels. A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2012. [W druku.]

Leczenie hipotensyjne u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym jest istotnie większe niż u osób z ciśnieniem optymalnym. Nie ma zgodności, czy stosowanie leków o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze u osób bez nadciśnienia poprawia rokowanie.

Cel. Ocena wpływu leczenia hipotensyjnego na ryzyko wystąpienia udaru mózgu u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym.

Metody. Przeszukując bazę Medline, zidentyfikowano 2852 badania z losowym doborem do grup, w których oceniano skuteczność 95 leków hipotensyjnych. Z analizy wyłączono badania, w których grupa kontrolna nie była leczona placebo oraz takie, w których średnia wyjściowego ciśnienia tętniczego przekraczała lub była równa 140/90 mmHg.

Wyniki. W analizie uwzględniono wyniki 16 badań, do których włączono 70 664 pacjentów. Osoby leczone miały mniejsze ryzyko wystąpienia udaru mózgu o 22% (95% przedziały ufności: 14-29%). Analiza wykazała, że w celu uniknięcia jednego udaru mózgu należy leczyć 169 osób przez średnio 4,3 roku.

Wniosek. Leczenie hipotensyjne u osób z ciśnieniem prawidłowym lub wysokim prawidłowym zmniejsza ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Wyniki analizy mogą mieć istotne implikacje kliniczne.

Komentarz

Publikacja w 2009 r. stanowiska ekspertów Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, ¹ w którym argumentowano, że nie ma niezbitych dowodów na poprawę rokowania pod wpływem obniżania ciśnienia tętniczego (CTK) poniżej wartości 130/80 mmHg, wywołała duże zainteresowanie wynikami leczenia hipotensyjnego u osób z ciśnieniem tętniczym <140/90 mmHg. Komentowana publikacja jest jednym z najnowszych głosów w tej dyskusji (w analizie uwzględniono badania, w których średnia wyjściowego ciśnienia tętniczego mieściła się w zakresie ciśnienia prawidłowego [120-129/80--84 mmHg] lub wysokiego prawidłowego [130-139/85-89 mmHg]). W ostatnich miesiącach opublikowano szereg doniesień wskazujących, że terapia lekami obniżającymi ciśnienie tętnicze przynosi korzyści niezależnie od wyjściowego ciśnienia tętniczego. Na przykład w metaanalizie trzydziestu dwóch badań (uwzględniono dane 201 566 osób, u których wystąpiło 20 079 pierwotnych punktów końcowych) wykazano, że wyjściowe ciśnienie (powyżej i poniżej 140/90 mmHg) nie wpływa na skuteczność leków o działaniu hipotensyjnym. ² W innej analizie, do której włączono dane 80 594 uczestników 13 badań (9 043 osób zmarło w okresie obserwacji, w tym 5 674 z powodów sercowo-naczyniowych) oceniających wpływ stosowania inhibitorów ACE (angiotensin converting enzyme) oraz sartanów na rokowanie osób z chorobą naczyniową powstałą na podłożu miażdżycy lub czynnikami ryzyka jej rozwoju, również nie stwierdzono istotnego wpływu wyjściowego ciśnienia na skuteczność ocenianych leków. W grupie pacjentów z wyjściowym ciśnieniem skurczowym <130 mmHg stosowanie inhibitora ACE lub sartanu zmniejszyło ryzyko wystąpienia pierwotnego punktu końcowego o 16% (95% przedziały ufności: 10-23%), a ryzyka zgonu z wszystkich przyczyn o 11% (4-18%).

Na podstawie dostępnych danych (pochodzących głównie z badań obserwacyjnych) należy uznać, że krzywa „J” (zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu u osób z niskim lub bardzo niskim ciśnieniem tętniczym) istnieje. Natomiast znaczenie kliniczne tego fenomenu jest wciąż dyskutowane. Wskazuje się, że osoby z niższym ciśnieniem częściej mogą mieć choroby współistniejące, w tym niekardiologiczne, lub choroby te mogą być bardziej nasilone, co nie zawsze można uwzględnić w analizie statystycznej. Dysponujemy natomiast wynikami badań wskazującymi, że stosowanie leków o działaniu obniżającym ciśnienie w niektórych grupach pacjentów z ciśnieniem w zakresie wartości prawidłowych przynosi korzyści. Na przykład wielokrotnie wykazywano korzyści ze stosowania β-adrenolityków oraz inhibitorów ACE u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, z bezobjawową skurczową dysfunkcją lewej komory serca lub z niewydolnością serca, nawet w obecności niskich wartości ciśnienia tętniczego.

Lecząc osoby z nadciśnieniem tętniczym, zgodnie ze współczesnymi zaleceniami towarzystw naukowych należy obniżać ciśnienie do wartości <140/90 mmHg (u osób powyżej 80 r.ż. akceptowalnym celem jest ciśnienie <150 mmHg). Natomiast u osób z niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory serca niektóre leki o działaniu obniżającym ciśnienie tętnicze (β-adrenolityki, inhibitory ACE, ewentualnie sartany) należy stosować niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego (ograniczeniem może być objawowa hipotonia).

Piśmiennictwo:

1. Mancia G, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-58.

2. Czernichow S, et al. The effects of blood pressure reduction and of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized trials. J Hypertens 2011;29:4-16.

3. McAlister FA. Angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers are beneficial in normotensive atherosclerotic patients: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2012. [W druku.]

Przedruk z „Nowości w medycynie – Nadciśnienie tętnicze”. 09.02.2012 (95/346). Więcej nowości na stronie www.nowosciwmedycynie.pl

Skojarzone leczenie radiojodem i kwasem retinowym raka brodawkowatego tarczycy opornego na leczenie radiojodem

lek. Zbigniew Podgajny
Klinika Endokrynologii i Terapii Izotopowej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Opracowano na podstawie: Oh SW, Moon SH, Park DJ, Cho BY, Jung KC, Lee DS, Chung JK. Combined therapy with 131-I and retinoic acid in Korean patients with radioiodine-refractory papillary thyroid cancer. Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2011;38(10):1798-1805.

Kwas retinowy jest aktywnym biologicznie metabolitem witaminy A. Wykazuje on działanie antyproliferacyjne i indukujące różnicowanie się komórek nowotworowych.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Podstawową metodą leczenia wznowy i przerzutów brodawkowatego raka tarczycy jest terapia radiojodem ( ¹³¹ I). Opiera się ona na zdolności do akumulacji jodu przez komórki raka. Niestety około jedna trzecia przerzutów i ognisk wznowy raka tarczycy wykazuje oporność na leczenie ¹³¹ I. W konsekwencji tradycyjna terapia jest nieskuteczna. Skłania to do poszukiwania nowych metod leczenia. Kwas retinowy jest aktywnym biologicznie metabolitem witaminy A. Wykazuje on działanie antyproliferacyjne i indukujące różnicowanie się komórek nowotworowych. W badaniach na liniach komórkowych raka tarczycy powodował zwiększony wychwyt jodu i wzrost stężenia mRNA dla symportera sodowo-jodowego (NIS).

Cel. Ocena wyników leczenia przywracającego różnicowanie komórek kwasem retinowym i leczenia radiojodem ( ¹³¹ I) u Koreańczyków z opornym na leczenie ¹³¹ I rakiem brodawkowatym tarczycy.

Metody. W badaniu wzięło udział 47 chorych (13 mężczyzn i 34 kobiety) w wieku 54,2±13,6 lat z opornym na leczenie ¹³¹ I rakiem brodawkowatym tarczycy. Wszyscy przez 6 tygodni doustnie otrzymywali izotretinoinę w dziennej dawce 1-1,5 mg/kg mc. Następnie leczeni byli pojedynczą dawką ¹³¹ I (5,5-16,7 GBq). Odpowiedź na leczenie oceniano za pomocą osoczowego stężenia tyreoglobuliny i zmiany wielkości guza po 6 miesiącach od zakończenia leczenia.

Wyniki. Po zakończeniu leczenia u jednego chorego stwierdzono całkowitą odpowiedź na zastosowane leczenie, u 9 – częściową odpowiedź, u 9 – stabilizację choroby i u 28 – progresję choroby. Odpowiedź uzyskano u 21,3% chorych. Wykazano, że wiek poniżej 45 lat i przetrwałe wysokie stężenie tyreoglobuliny są związane z dobrą odpowiedzią na zastosowane leczenie. Odpowiedzi na leczenie nie uzyskano u chorych, u których nie było gromadzenia radiojodu. Z 24 chorych z dobrze zróżnicowanym rakiem brodawkowatym tarczycy odpowiedź na leczenie uzyskano u 5 (20,8%) chorych. Spośród chorych z niskozróżnicowanym rakiem tarczycy (n=6) u żadnego nie uzyskano odpowiedzi na leczenie.

Wnioski. Skojarzone leczenie kwasem retinowym i radiojodem pozwoliło na uzyskanie odpowiedzi na leczenie u 21,3% chorych z radiojodoopornym rakiem brodawkowatym tarczycy. Wiek poniżej 45 lat jest czynnikiem, który w istotny sposób wpływa na odpowiedź na zastosowane leczenie.

Komentarz

Aktywne metabolity witaminy A są od wielu lat obiektem badań klinicznych u pacjentów z chorobami nowotworowymi. W przypadku raka tarczycy wykazano, że kwas retinowy (RA) może przywracać zdolność komórek raka do akumulacji jodu oraz zwiększa stężenia mRNA dla symportera sodowo-jodowego. Jednakże korzyści kliniczne stosowania kwasu retinowego u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy nie są jednoznaczne. Nie są w pełni znane mechanizmy, poprzez które RA wywierałby korzystny wpływ na raka tarczycy.

W badaniu przeprowadzonym przez Klinikę Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi stwierdzono zwiększony wychwyt ¹³¹ I przez raka tarczycy. Nie stwierdzono natomiast odpowiedzi na leczenie ¹³¹ I mimo przywrócenia zdolności do wychwytu jodu przez niektóre ogniska nowotworowe. ¹ Wykazane w omawianym badaniu przeciwnowotworowe działanie RA związane jest prawdopodobnie z innym mechanizmem niż przywrócenie różnicowania komórek raka tarczycy. Wynika prawdopodobnie z antyproliferacyjnego działania RA i nasilenia apoptozy. Obecnie prowadzone są badania oceniające skuteczność terapii inhibitorami kinaz tyrozynowych i antagonistów receptorów naczyniowych czynników wzrostu u chorych z niejodochwytnym bądź opornym na leczenie ¹³¹ I rakiem tarczycy. Niestety leki z tych grup wykazują dużą liczbę działań niepożądanych. Do najpoważniejszych należy zaliczyć istotne krwawienia. W stosunku do tych leków RA wykazuje niewiele działań niepożądanych, o niewielkim nasileniu. Dotyczą one głównie skóry (dermatitis) oraz podwyższenia stężenia enzymów wątrobowych. Brakuje jednak badań porównujących bezpieczeństwo i skuteczność tych leków. Po analizie dostępnych obecnie wyników badań można stwierdzić, że nie dają one podstaw do rutynowego stosowania RA u chorych z niejodochwytnym bądź opornym na leczenie radiojodem zróżnicowanym rakiem tarczycy. W celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa terapii RA u tych chorych konieczne jest przeprowadzenie długoterminowych, wieloośrodkowych badań klinicznych.

Piśmiennictwo:

1. Adamczewski Z, Makarewicz J, Mikosiński S, Knapska-Kucharska M, Gunerska-Szadkowska A, Oszukowska L, Karwowska A, Lewiński A. Zastosowanie kwasu 13-cis-retinowego u pacjentów z niejodochwytnymi przerzutami zróżnicowanego raka tarczycy. Application of 13-cis-retinoic acid in patients with 131I scintigraphically-negative metastases of differentiated thyroid carcinoma. Endokrynologia Polska 2006;57:403-407.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Endokrynologia”. 12.01.2012 (17/306). Więcej nowości na stronie www.nowosciwmedycynie.pl

Czy u chorych z RZS przygotowywanych do zabiegów ortopedycznych należy przerywać leczenie inhibitorami TNF-α?

dr n. med. Marta Ociepa-Zawal
Katedra i Zakład Biochemii i Biologii Molekularnej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Opracowano na podstawie: Goh L, Jewell T, Laversuch C, Samanta A. Should anti-TNF therapy be discontinued in rheumatoid arthritis patients undergoing elective orthopedic surgery? A systematic review of the evidence. Rheumatol Int 2012(32):5-13.

Wytyczne towarzystw reumatologicznych zalecają przerwanie leczenia inhibitorami TNF-α przed zabiegiem i ich ponowne włączenie po zagojeniu się rany pooperacyjnej.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Coraz większa liczba chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) otrzymuje możliwość leczenia biologicznego. Jednocześnie chorzy z RZS stanowią dużą grupę pacjentów oddziałów ortopedycznych, gdyż postępująca destrukcja stawów spowodowana dużą aktywnością choroby ogranicza ich sprawność. Ze względu na wieloletnie stosowanie leków modyfikujących przebieg choroby i glikokortykosteroidów zasady ich stosowania w okresie okołooperacyjnym są dobrze znane, lecz dane na temat wpływu inhibitorów TNF-α na częstość powikłań po zabiegach ortopedycznych są skąpe.

Cel. Analiza danych literaturowych dotyczących wpływu leczenia inhibitorami TNF-α na wyniki zabiegów ortopedycznych i opracowanie na ich podstawie zasad stosowania leczenia biologicznego w okresie okołooperacyjnym.

Metody. Artykuł stanowi przegląd badań dotyczących występowania septycznego zapalenia stawów oraz innych powikłań u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych inhibitorami TNF-α, u których wykonano zabiegi ortopedyczne. Autorzy wykorzystali bazę Medline, uwzględniając artykuły z ostatnich 10 lat pisane w języku angielskim. Znaleziono 794 prace, ostateczne opracowanie przygotowano na podstawie 18 publikacji.

Wyniki. U chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, u których wykonuje się zabiegi ortopedyczne, ryzyko wystąpienia septycznego zapalenia stawów jest większe niż u chorych z chorobą zwyrodnieniową stawów. Ryzyko zwiększa się, gdy u chorych wykonuje się operację rewizji endoprotezy lub w przeszłości wystąpiło septyczne zapalenie stawów. Na podstawie dostępnej literatury nie można jednoznacznie stwierdzić, że przerwanie bądź kontynuowanie terapii inhibitorami TNF-α może zwiększać ryzyko powikłań po zabiegach ortopedycznych.

Wnioski. Nie ma jednoznacznych danych dotyczących wpływu terapii inhibitorami TNF-α na powikłania występujące po zabiegach ortopedycznych u chorych z RZS, ale wytyczne towarzystw reumatologicznych zalecają przerwanie leczenia przed zabiegiem i jego ponowne włączenie po zagojeniu się rany pooperacyjnej.

Komentarz

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą przewlekłą, prowadzącą do postępującej destrukcji stawów. W ciągu pierwszych 20 lat trwania choroby około 25% chorych będzie wymagało leczenia ortopedycznego. Do lat 90. XX w. obserwowano u tych chorych wzrastającą liczbę zabiegów ortopedycznych, co prawdopodobnie wynikało z postępu metod ortopedycznych. Natomiast obecnie pojawiła się tendencja spadkowa, co jest wynikiem wprowadzenia nowych metod leczenia, które hamują postęp zmian w stawach. Ze względu na wieloletnie doświadczenie ze stosowaniem leków modyfikujących przebieg choroby wiemy, jak przygotowywać chorych z RZS do zabiegów operacyjnych. Jednak doświadczenie z chorymi leczonymi lekami biologicznymi opiera się na znacznie krótszym czasie obserwacji. Inhibitory TNF-α, wpływając na układ odpornościowy, upośledzają gojenie się ran, jak również zwiększają ryzyko infekcji, a w tym septycznych zakażeń stawów po zabiegach ortopedycznych. Z drugiej jednak strony przerwanie terapii przed zabiegiem może spowodować zaostrzenie RZS, co opóźnia gojenie się rany i znacznie utrudnia rehabilitację.

Celem pracy Goh i wsp. było opracowanie, w oparciu o dostępne piśmiennictwo, schematów postępowania u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych inhibitorami TNF-α i przygotowywanych do zabiegów ortopedycznych. Autorzy pracy przypominają, że u wszystkich chorych z RZS, bez względu na sposób leczenia, częstość występowania septycznego zapalenia stawów jest większa niż u chorych operowanych z innych wskazań. Zwiększone ryzyko septycznego zapalenia stawów występuje zwłaszcza u chorych otrzymujących glikokortykosteroidy (GKS), z ciężkim przebiegiem RZS, u których pooperacyjne septyczne zapalenie stawu obserwowano wcześniej i u tych, u których po uprzednim zabiegu endoprotezoplastyki wystąpiła konieczność rewizji endoprotezy. Wiemy, że inhibitory TNF-α zwiększają ryzyko wystąpienia infekcji, ale wyniki dotychczasowych badań nie pozwalają jednoznacznie odpowiedzieć, czy ich stosowanie wpływa na częstość septycznego zapalenia stawów u chorych poddawanych zabiegom ortopedycznym. Podobnie trudno jednoznacznie stwierdzić, czy odstawienie leków przed zabiegiem zmniejszy ryzyko powikłań. U chorych z krótszym czasem trwania choroby, będących w remisji, prawdopodobnie można bezpiecznie odstawić inhibitory TNF-α, nie obawiając się zaostrzenia choroby, jednakże u chorych z długą historią RZS ryzyko zaostrzenia i powikłań pooperacyjnych jest większe.

Stworzenie wytycznych opartych na EBM (evidence based medicine) wymaga jeszcze badań obejmujących dużą grupę chorych. Obecnie posługujemy się zaleceniami towarzystw reumatologicznych, które sugerują odstawienie inhibitorów TNF-α przed zabiegiem i włączenie ich po zabiegu. Okres przed zabiegiem, kiedy należy odstawić lek, jest zależny od jego okresu półtrwania. Obecnie za bezpieczny przedział czasowy uważa się trzykrotność okresu półtrwania. W różnych krajach zalecenia te wyglądają inaczej, ale zazwyczaj wewnętrzne standardy szpitalne mówią, że zabieg powinno się przeprowadzać w czasie przypadającym na podanie kolejnej dawki leku, czyli po około 10-14 dniach dla adalimumabu, 7-10 dniach dla etanerceptu i 4-6 tygodniach dla infliksymabu. Z kolei moment ponownego włączenia leku jest zależny od gojenia się rany pooperacyjnej. Podanie inhibitora TNF-α powoduje krótkotrwałą neutropenię, więc szybki powrót do terapii może zwiększać ryzyko septycznego zapalenia stawu. Chory z RZS na oddziale ortopedii zawsze wymaga opieki interdyscyplinarnej. Często współistnieją u niego inne choroby internistyczne, ponadto chorzy leczeni inhibitorami TNF-α mają zazwyczaj dłuższy wywiad dotyczący RZS i bardziej aktywną postać choroby. Nie należy zapominać również o tym, że chory przygotowywany do planowego zabiegu ortopedycznego musi być w remisji – zwiększona aktywność choroby i wysokie OB stanowią bowiem niezależny czynnik ryzyka septycznego zapalenia stawu.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Reumatologia”. 16.02.2012 (74/360). Więcej nowości na stronie www.nowosciwmedycynie.pl

Farmakokinetyka oraz tolerancja ryzatryptanu w leczeniu migreny u dzieci

dr hab. med. Monika Białecka
Katedra Farmakologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Opracowano na podstawie: Fraser IP, Han L, Han TH, et al. Pharmacokinetics and Tolerability of Rizatriptan in Pediatric Migraineurs in a Randomized Study. Headache 2012. [W druku.]

Badania epidemiologiczne podają, że migrena może dotyczyć 1-11% dzieci oraz 7-28% młodzieży. Leczenie tego rodzaju bólów głowy w młodszej grupie wiekowej jest problematyczne. Choć stosowanie tryptanów jest powszechne, jedynym lekiem zarejestrowanym w Europie do leczenia napadów migreny poniżej 12. r.ż. jest donosowa postać sumatryptanu.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Migrena występuje również w młodszej grupie wiekowej. Mimo ugruntowanej roli tryptanów w leczeniu napadowych bólów głowy o symptomatologii migrenowej tylko dwa leki uzyskały taką rejestrację u dzieci. W Europie możliwe jest zastosowanie donosowej postaci sumatryptanu, podczas gdy w USA dopuszczalne jest również użycie doustnej postaci almotryptanu. Ryzatryptan jest lekiem skutecznie przerywającym napady migreny u dorosłych, dotychczas przeprowadzone badania wskazują na jego potencjalną skuteczność w młodszej grupie wiekowej. Z uwagi na różnice w efekcie farmakologicznym różnych dawek leku optymalną dawką wystarczającą do przerwania napadu u dzieci z masą ciała <40 kg jest 5 mg, podczas gdy dzieci o wadze ≥40 kg powinny otrzymywać jednorazowo 10 mg ryzatryptanu.

Cel. Ocena parametrów farmakokinetycznych ryzatryptanu oraz bezpieczeństwo jego stosowania w grupie pacjentów od 6. do 17. r.ż., z uwzględnieniem zależności pomiędzy dawką jednorazową a masą ciała.

Metody. Do badań włączono dziewczęta oraz chłopców w wieku od 6 do 17 lat, z przynajmniej 6-miesięcznym wywiadem wskazującym na występowanie migrenowych bólów głowy. Kryterium włączenia była masa ciała nie mniejsza niż 29 kg (przedział pomiędzy 5. i 95. centylem w zakresie siatki centylowej BMI) oraz brak dolegliwości bólowych w dniu badania. Do kryteriów wyłączenia zaliczono wszystkie czynniki mogące wpływać na zmianę farmakokinetyki leku: palenie tytoniu, stosowanie wybranych leków (w tym sumatryptanu), picie soku grejpfrutowego, jak również skłonność do alergii, ciążę i migrenę podstawną. Ponadto przez 72 h poprzedzające badania niewskazane było wykonywanie forsownych ćwiczeń fizycznych (np. bieganie). Badanie o charakterze randomizowanej, podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo prowadzono w latach 2008-2010. Ocenę parametrów farmakokinetycznych ryzatryptanu prowadzono w dwóch podgrupach, z których każda była kontrolowana placebo. Dzieci z masą ciała <40 kg otrzymywały 5 mg ryzatryptanu, podczas gdy w przypadku masy ciała ≥40 kg dawka leku wynosiła 10 mg. Przez pierwsze 2 h badania dzieci były na czczo, nie mogły także spożywać płynów. Posiłki standardowe były spożywane w 2., 4. i 7. godzinie badania. Krew do badań farmakokinetycznych była pobierana przed podaniem leku (0) oraz po 20, 40, 60, 80 i 100 minutach od podania leku. Kolejne próby pobierano w 2., 3., 4., 6., 8. godzinie oraz po 24 godzinach od chwili zażycia ryzatryptanu. W ocenie parametrów farmakokinetycznych ryzatryptanu wykorzystano chromatografię ze spektrofotometrem masowym.

Wyniki. W badaniach uczestniczyło 31 dzieci, z których 14 otrzymało ryzatryptan w dawce 10 mg, 10 otrzymało ryzatryptan w dawce 5 mg, a 7 dzieciom podano placebo. Średnie stężenia leku dla dawki 5 mg i 10 mg u dzieci z masą ciała poniżej 40 kg oraz większą od 40 kg były zbliżone do stężeń uzyskanych u osób dorosłych otrzymujących dawkę 10 mg ryzatryptanu. Ryzatryptan ulegał szybkiej absorpcji z przewodu pokarmowego, osiągając stężenie maksymalne C_max od 1 h do 1,5 h od chwili zażycia leku. Podstawowe parametry farmakokinetyczne, takie jak pole powierzchni pod krzywą zmian stężeń leku w surowicy podczas badania (AUC0_-∞), czas osiągnięcia stężenia maksymalnego (t_max), jak również okres półtrwania t_1/2 po uwzględnieniu wagi oraz zastosowanej dawki leku nie różniły się istotnie od parametrów farmakokinetycznych uzyskanych dla dawki 10 mg u osób dorosłych. W przypadku dzieci z wagą <40 kg otrzymujących dawkę 5 mg ryzatryptanu AUC_0-∞ było nieznacznie niższe w porównaniu do osób dorosłych przy podobnych wartościach C_max. U dzieci ≥40 kg i dla dawki 10 mg AUC_0-∞ charakteryzowało się niewiele wyższymi wartościami przy podobnym do dorosłych C_max. U dziewcząt w obu podgrupach wagowych AUC_0-∞ i C_max było wyższe w porównaniu do chłopców, co pozostawało w zgodzie z podobnymi różnicami w parametrach farmakokinetycznych u kobiet i mężczyzn. Ryzatryptan był dobrze tolerowany, podczas przeprowadzonej obserwacji nie występowały poważne zdarzenia niepożądane związane z badanym lekiem.

Wnioski. Parametry farmakokinetyczne ryzatryptanu stosowanego u dzieci z migreną po uwzględnieniu masy ciała były w większości podobne do wyników otrzymanych w starszej grupie wiekowej po zastosowaniu 10 mg leku. Wyniki uzyskanych badań wskazują, że ryzatryptan jest lekiem bezpiecznym i dobrze tolerowanym u dzieci, co daje podstawę do rozważenia szerszego stosowania tego leku u nich w przypadku migreny.

Komentarz

Farmakoterapia dzieci jest zagadnieniem trudnym, niezależnie od rodzaju schorzenia, z którym musi zmierzyć się lekarz. Odmienna farmakokinetyka czy konieczność stosowania dawek leków w przeliczeniu na masę ciała to tylko nieliczne z pojawiających się problemów. Proces akceptacji kolejnego leku w chorobach pediatrycznych jest zazwyczaj długi i niezwykle drobiazgowy. Dlatego pomimo zarejestrowania wielu preparatów w terapii osób starszych możliwość ich wykorzystania u dzieci jest niemożliwa lub co najmniej ryzykowna.

Migrenowe bóle głowy są rozpoznawane również w młodszych grupach wiekowych. Skuteczność leczenia paracetamolem czy też ibuprofenem może być w tego rodzaju bólu niezadowalająca, dlatego wielu rodziców na własną odpowiedzialność pomimo przeciwwskazań podaje swoim dzieciom tryptany. Przedstawiony artykuł odnosi się do porównania farmakokinetyki ryzatryptanu podanego w dwóch różnych dawkach u dzieci z różną masą ciała do podobnych badań przeprowadzonych w grupie dorosłych. Parametry farmakokinetyczne opisują rodzaj przemian, którym lek podlega w organizmie. Ich interpretacja pozwala również na ocenę ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, np. na skutek istotnego wzrostu stężenia maksymalnego w surowicy krwi. Uzyskane wyniki wskazują, że kinetyka ryzatryptanu w różnych grupach wiekowych (dzieci, osoby dorosłe) jest zbliżona. Zastosowanie ryzatryptanu u dzieci w dawce dostosowanej do masy ciała pozwala także uniknąć istotnych działań niepożądanych. Ryzatryptan, jak wykazano w badaniu, był lekiem dobrze tolerowanym, spełniającym kryteria leku bezpiecznego w młodszych grupach wiekowych. W moim odczuciu artykuł ma znaczenie praktyczne, wskazuje bowiem na możliwość stosowania kolejnego leku z grupy tryptanów w leczeniu bólów migrenowych u dzieci.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Ból”. 29.03.2012 (81/407). Więcej nowości na stronie www.nowosciwmedycynie.pl

Stanowisko AHA dotyczące nowych strategii postępowania w celu redukcji masy ciała u pacjentów z nadwagą i otyłością

prof. dr hab. med. Andrzej Pająk
Instytut Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Opracowano na podstawie: Rao G, Burke LE, Spring BJ, et al. New and emerging weight management strategies for busy ambulatory settings: a scientific statement from the American Heart Association endorsed by the Society of Behavioral Medicine. Circulation 2011;124:1182-203. Published online August 8, 2011.

Streszczenie

Stanowisko American Heart Society (AHA), poparte przez Society of Behavioral Medicine, zostało opracowane w oparciu o systematyczny przegląd piśmiennictwa. Podjęto w nim próbę oceny skuteczności terapii oraz sformułowania rekomendacji dotyczących sposobu postępowania u osób z nadwagą i otyłością w codziennej praktyce klinicznej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Spośród odnalezionych w 7 bazach danych 577 artykułów naukowych spełniających kryteria tematyczne do przeglądu zakwalifikowano tylko 51 prac, które spełniały założone kryteria jakościowe. Opracowanie zostało przeanalizowane pod kątem trzech aspektów: 1) sposobu rozmowy z pacjentem i zachowania się w jego obecności (23 prace), 2) interwencji wielodyscyplinarnej (4 prace) oraz 3) zastosowania zaawansowanych technologicznie metod przekazu informacji w programach redukcji masy ciała (24 prace).

Zwracając uwagę, że obecny stan wiedzy nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków, autorzy sformułowali następujące zalecenia:

1) Rozmowy dotyczące masy ciała powinny być prowadzone w sposób pozbawiony wyrażania osądów, z pełnym szacunkiem oraz bez pośpiechu.

2) Przed zastosowaniem jakiejkolwiek metody zmniejszenia masy ciała należy określić gotowość i zdolność pacjenta do zmiany zachowań, i uwzględnić je, podejmując decyzję o wyborze sposobu postępowania.

3) Do oceny zachowań prowadzących do nadmiernego przyrostu masy ciała powinny być stosowane tylko zweryfikowane narzędzia (dla populacji Stanów Zjednoczonych autorzy wskazali: narzędzie Starting Conversation oraz kwestionariusze – Eating Pattern Questionnaire, Quick WAVE [Weight, Activity, Variety, and Excess] i REAP-S [Rapid Eating Assessment for Participants – Short Version]).

4) Centralne planowanie i centralne szkolenia powinny być częścią składową interwencji opartej na współpracy interdyscyplinarnej z zaangażowaniem m.in. lekarzy i pielęgniarek.

5) Wyniki badań nad stosowaniem narzędzi internetowych i innych nowoczesnych technologii są obiecujące, ale obecnie nie ma dostatecznych podstaw do sformułowania rekomendacji dotyczących ich użycia w praktyce klinicznej.

We wnioskach autorzy wskazali również na najistotniejsze luki w obecnej wiedzy i sformułowali rekomendacje dotyczące dalszych prac badawczych.

Komentarz

W Polsce w okresie ostatnich dwóch dziesięcioleci umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca zmniejszyła się o ok. 40%. Oszacowano, że zmiana ta w ponad 50% wynika z redukcji narażenia na uznane czynniki ryzyka chorób układu krążenia, w tym głównie zmniejszenia się stężenia cholesterolu we krwi i zwiększenia aktywności fizycznej, a u mężczyzn także ograniczenia palenia papierosów. Umieralność mogłaby być jeszcze niższa, gdyby nie to, że w populacji polskiej w tym samym czasie zwiększyła się częstość występowania otyłości i związanej z nią cukrzycy. ¹ Przytoczone szacunki są zgodne z wynikami obserwacji wykonanych w innych krajach, w tym także w USA. ²

Nadwaga i otyłość od dawna są uznanymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. Zalecenia utrzymania masy ciała na pożądanym poziomie lub jej redukcji w przypadku nadwagi i otyłości towarzyszą nam w codziennym życiu, jednak wiedza na temat możliwości zmniejszenia ryzyka chorób układu krążenia poprzez utrzymanie właściwej diety i aktywności fizycznej nie jest w Polsce powszechna. W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów gabinetów podstawowej opieki zdrowotnej wykazano, że około połowa z nich nie rozpoznaje zagrożenia związanego z niewłaściwą dietą, a jeszcze mniej, tj. ok. 40%, rozpoznaje niską aktywność fizyczną jako czynnik ryzyka. Tylko 10% otrzymuje jakiekolwiek informacje dotyczące potrzeby obniżenia masy ciała. ³ Przeprowadzone w Polsce badania dotyczące lekarzy, podobnie jak w USA, wykazały braki w ich umiejętnościach prowadzenia skutecznych działań w zakresie prewencji. ⁴ Należy zauważyć, że gabinet lekarski nie jest jedynym miejscem, gdzie pacjent może usłyszeć zachętę do redukcji masy ciała. Środki masowego przekazu propagują kanon szczupłej sylwetki i są również źródłem informacji o dwóch zasadniczych sposobach jej utrzymania, tj. niskokalorycznej diecie i o aktywności fizycznej, nawet wtedy kiedy argument zdrowotny nie jest istotny w ich przekazie. Z tego wynika, że sama informacja nie jest wystarczająca do opanowania epidemii nadwagi i otyłości w krajach wysokorozwiniętych. Znaczenie stanowiska AHA polega więc przede wszystkim na tym, że przedstawione zostały starannie wyselekcjonowane pod względem jakości dowody na to, że prawidłowo prowadzona edukacja zdrowotna może być skuteczna!

Sposób rozmowy z pacjentem na temat jego choroby, dolegliwości czy też stanu zdrowia i metod leczenia jest w Polsce postrzegany jako część sztuki lekarskiej i indywidualnych zdolności lekarza, które przekładają się na zaufanie, jakim darzą go pacjenci, oraz na jakość i skuteczność jego postępowania. Próby schematyzacji i standaryzacji w tym zakresie nie są zwykle przyjmowane z entuzjazmem, jednak podjęcie tematu doboru właściwego słownictwa przez AHA skłania do przemyślenia tego aspektu postępowania również w warunkach polskich.

Wagi problemu nie powinno umniejszać to, że przykłady podane przez autorów artykułu są mało przydatne dla polskiego czytelnika z powodu różnic językowych i organizacyjnych. Za uzasadnione można uznać również zalecenie dotyczące stosowania strategii komunikowania z pacjentem nazwanej „pięć a” (od ang.: ask, advise, assess, assist, arrange – pytaj, poradź, przeprowadź ocenę, pomóż, planuj), która okazała się skuteczna w programach zwalczania nałogu palenia. Trzeba jednak zauważyć, że w polskich warunkach, w których prewencja należy najczęściej do zadań samodzielnie działającego lekarza, możliwości pełnego zastosowania takiej strategii wydają się ograniczone z powodu limitów czasowych i braku odpowiedniej infrastruktury oraz finansowania profilaktyki przez NFZ.

Poważnie należy potraktować rekomendacje dotyczące działania wielodyscyplinarnych zespołów. Takie zespoły mogą przejąć od lekarza znaczną część zadań w zakresie oceny ryzyka pacjenta, stylu życia oraz gotowości do jego zmiany, poradnictwa dotyczącego konkretnych zmian, wyznaczenia krótko- i długofalowych celów, identyfikacji przeszkód oraz zagrożeń bezpieczeństwa, a także w zakresie oceny skuteczności postępowania. Koordynowany przez pielęgniarki strukturalny program prewencji chorób układu krążenia okazał się bardzo skuteczny również w badaniach przeprowadzonych w Europie, w tym także w Polsce. Jednym z wielu sukcesów tego programu było osiągnięcie długofalowej poprawy w zakresie diety i aktywności fizycznej, a w konsekwencji również redukcji masy ciała u osób z nadwagą. ⁵ W warunkach polskich program ten wykazał się również wysoką efektywnością kosztów. ⁶ W opiece ambulatoryjnej, w której czas lekarza, poświęcony bezpośrednio opiece nad pacjentem, ulega skróceniu, takie rozwiązania w zwalczaniu nadwagi i innych czynników ryzyka chorób układu krążenia wymagają szerszej promocji. Stanowisko AHA wpisuje się tutaj w obowiązujący ogólny trend.

Rola nowoczesnych technologii przekazu informacji w programach zwalczania otyłości jest słabo poznana. Na podstawie dokonanego przeglądu piśmiennictwa autorzy wskazują na pewne nadzieje związane z narzędziami internetowymi, zaznaczając jednak, że korzyść z ich zastosowania w stosunku do innych metod nie została jeszcze określona w sposób zadawalający. Próby wykorzystania telefonów komórkowych i innych urządzeń przenośnych można raczej określić jako fazę badań pilotażowych, a nie jako działania pozwalające na rzetelne określenie skuteczności. Można przewidywać, że przydatność nowoczesnych technologii w znacznym stopniu będzie uwarunkowana czynnikami ekonomiczno-kulturowymi, a także wiekiem osób poddanych interwencji. Obecnie trudno ocenić perspektywy szerszego zastosowania tych metod w Polsce.

Zwalczanie otyłości nie może się opierać wyłącznie na edukacji. Inicjatywy w sektorze zdrowia publicznego w tym zakresie muszą znaleźć odzwierciedlenie w szeroko zakrojonych planach zdrowotnych oraz angażować wiele grup społecznych, w tym samych pacjentów, ich pracodawców, władze państwowe i samorządowe, producentów i dystrybutorów żywności oraz napojów. Lekarze i pozostały personel medyczny są jedynie częścią systemu, która odpowiada za badania przesiewowe oraz udzielanie indywidualnego poradnictwa. W tym kontekście należy przyjąć treść stanowiska AHA z dodatkowym zastrzeżeniem, że zalecenia pochodzące z innego kręgu kulturowego nie mogą być bezkrytycznie przenoszone do praktyki klinicznej w Polsce.

Artykuł zawiera jednak wiele trafnych wskazań, które mogą zostać z powodzeniem wykorzystane przy konstruowaniu polskich narzędzi oddziaływania u otyłych pacjentów, a przede wszystkim zwraca uwagę na zróżnicowanie skuteczności różnych narzędzi interwencji i, co za tym idzie, na konieczność kontrolowanego ich wdrażania do praktyki klinicznej. Modyfikacji, które przystosują je do polskich uwarunkowań, oraz weryfikacji przydatności wymagają także rekomendowane w stanowisku AHA standardowe kwestionariusze do oceny zachowań zdrowotnych.

Stanowisko AHA nie tylko systematyzuje wiedzę specjalistów na temat metod zwalczania otyłości, ale również zawiera zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem otyłym oraz współpracy pomiędzy lekarzem i pacjentem, które mogą być wykorzystane przez polskich lekarzy w codziennej praktyce.

Piśmiennictwo:

1. Bandosz P, O’Flacherty M, Drygas W, et al. Decline in mortality from coronary heart disease in Poland after socioeconomic transformation: model ling study. BMJ 2012;344:d8136.

2. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the Decrease in US Deaths from Coronary Disease, 1980-2000, N Engl J Med 2007;356:2388-98.

3. Pajak A, Szafraniec K, Janion M, et al. for a POLKARD study group. The impact of the Polish National Programme of Cardiovascular Disease Prevention on the quality of primary cardiovascular disease prevention in clinical practice. Kardiologia Polska 2010;68(12):1332-1341.

4. Mierzecki A, Gąsiorowski J, Pilawska H. Family doctor and health promotion – Polish experience and perspectives. Eur J Gen Pract 2000;6:57-61.

5. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al; on behalf of EUROACTION Study Group Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based, cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and symptomic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1999-2012.

6. Pająk A. Sovič N. Efektywność ekonomiczna programów prewencji pierwotnej. XV Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Wrocław 2011.