Choroby metaboliczne kości

zdrowotne i koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Nie dysponujemy precyzyjnymi danymi co do częstości występowania osteoporozy i osteomalacji w Polsce, ale z pewnością są to miliony pacjentów w skali kraju. Mówi się, że osteoporoza to cichy złodziej kości, i tak jest w istocie – ze względu na brak charakterystycznych objawów klinicznych chorobę tę rozpoznaje się zwykle po wystąpieniu pierwszego złamania. Z kolei zaburzenia mineralizacji kości postrzegane są raczej jako problem z zakresu pediatrii. Pamiętamy o zapobieganiu krzywicy, ale analogiczny proces demineralizacji kości u dorosłych jest raczej niezauważany. Osteomalacja nie jest bezobjawowa, w jej przebiegu występują bóle kości i mięśni. Typowy pacjent zgłasza lekarzowi, że bolą go „wszystkie kości”. Niestety, ból w obrębie układu ruchu może mieć wiele przyczyn i rzadko łączy się go z osteomalacją.

Największym wyzwaniem w leczeniu osteoporozy, tak jak w leczeniu każdej choroby przewlekłej, jest konieczność kontynuowania terapii przez wiele lat. W przypadku osteomalacji leczenie może wydawać się prostsze; jednak wyrównanie niedoboru witaminy D również wymaga długotrwałej terapii polegającej na suplementacji witaminy D oraz wapnia.

Zasady oceny pacjenta

W przypadku podejrzenia osteoporozy należy przeprowadzić ocenę występowania tzw. klinicznych czynników ryzyka osteoporozy i złamań (zaawansowany wiek, płeć żeńska, wczesna menopauza [<45. r.ż.], szczególnie menopauza chirurgiczna, przebyte złamania osteoporotyczne [czyli powstałe w wyniku upadku z wysokości własnego ciała], złamania biodra u rodziców, obecność niektórych chorób i stosowanie pewnych leków [np. glikokortykosteroidów], palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, częste upadki). Po przeprowadzeniu takiej wstępnej oceny lekarz podejmuje decyzję o zleceniu badań diagnostycznych (densytometria, badania laboratoryjne i radiologiczne). Należy pamiętać o pomiarze wzrostu i masy ciała. Zmniejszenie wzrostu o 3-5 cm, szczególnie jeśli wystąpi już w 5.-6. dekadzie życia, może świadczyć o procesie zaniku kostnego. Z kolei wysoka wartość wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) świadczy o mniejszym zagrożeniu osteoporozą. Niemniej ostatnie doniesienia naukowe wskazują, że wysoka wartość BMI nie jest tak znaczącym czynnikiem protekcyjnym, jak wcześniej uważano. Należy także zebrać wywiad dotyczący wahań masy ciała w przeszłości, ponieważ są one jednym z czynników ryzyka wystąpienia osteoporozy. Istotna jest też ocena sprawności czynnościowej pacjenta, która pozwala określić ryzyko upadków. Można w tym celu wykonać test „wstań i idź” – prosimy pacjenta siedzącego na krześle, aby wstał, przeszedł dystans 3 metrów i powrócił na miejsce. Prawidłowy czas wykonania tego ćwiczenia oscyluje w granicach 10-12 sekund.

W przypadku osteomalacji należy zwrócić uwagę na obecność bólu kostno-mięśniowego i ocenić dietę pod kątem spożycia wapnia. Konieczne jest również zbadanie stężenia witaminy D w surowicy, które prawidłowo wynosi 30-80 ng/ml.

Kryteria oceny, klasyfikacje nasilenia

Rozpoznanie osteoporozy ustala się na podstawie wyników badań radiologicznych, densytometrycznych oraz obecności złamań, biorąc pod uwagę tzw. kliniczne czynniki ryzyka. W tabeli 1 przedstawiono podział pacjentów na trzy grupy (stan prawidłowy, zagrożenie osteoporozą i osteoporoza).

Tabela 1. Osteoporoza
	Aspekt kliniczny	Badania radiologiczne (zdjęcie RTG kręgosłupa)	Badanie densytometryczne
Stan prawidłowy	Brak złamań, brak czynników ryzyka	Brak cech osteoporozy	T-score kręgosłupa lub bliższego końca kości udowej >-1,0
Zagrożenie osteoporozą	Obecność czynników ryzyka	Cechy osteoporozy (objaw obrysowania, objaw pustego kręgu, akcentacja beleczek pionowych)	T-score kręgosłupa lub bliższego końca kości udowej w granicach od -1 do -2,5
Rozpoznanie osteoporozy	Doszło do typowego złamania osteoporotycznego, szczególnie gdy dotyczy kręgów lub końca bliższego kości udowej	Obecność złamań kompresyjnych – należy określić ich lokalizację, stopień w skali półilościowej Genanta oraz typ (klinowe, zmiażdżeniowe, dwuwklęsłe)	T-score kręgosłupa lub bliższego końca kości udowej <-2,5

Precyzyjne przyporządkowanie pacjenta do określonej grupy jest rzadko możliwe w praktyce, ale zaproponowany podział pokazuje, jak może się kształtować dynamika rozwoju osteoporozy.

W przebiegu osteoporozy inwolucyjnej (zanikowej) zwykle nie ma potrzeby wykonywania badań laboratoryjnych. Teoretycznie przydatne mogą być badania markerów obrotu kostnego, np. frakcji kostnej fosfatazy alkalicznej lub osteokalcyny (markery kościotworzenia) bądź C-terminalnego czy N-terminalnego telopeptydu (markery resorpcji), ale w praktyce nie są one wykonywane z powodu wysokich kosztów. Czasem przydatne są inne badania laboratoryjne (stężenie wapnia w surowicy, wydalanie dobowe wapnia z moczem, stężenie fosforanów w surowicy), ale zlecane są głównie w przypadkach osteoporozy wtórnej oraz w procesie diagnostyki różnicowej. W celu wykluczenia innych stanów chorobowych, np. szpiczaka mnogiego, zlecamy także inne badania laboratoryjne (morfologia, markery stanu zapalnego, proteinogram, badanie ogólne moczu i inne) oraz obrazowe. Przy podejrzeniu osteoporozy wtórnej ważne są badania funkcji układu endokrynnego (np. hormonów tarczycy, estrogenów, androgenów, kortyzolu, hormonu wzrostu, prolaktyny).

Stopnie klinicznego zaawansowania osteomalacji przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Osteomalacja
	Aspekt kliniczny	Badania radiologiczne (zdjęcie RTG kręgosłupa)	Stężenie witaminy D3 w surowicy
Stan prawidłowy	Brak objawów klinicznych	Brak cech osteomalacji	W granicach normy, czyli 30-80 ng/ml
Zagrożenie	Obecność bólów kostno- -mięśniowych	Zwykle nie są obecne cechy osteomalacji	10-29,9 ng/ml
Rozpoznanie	Obecność bólów kostno- -mięśniowych o znacznym nasileniu, częste upadki	Obecność w zaawansowanych przypadkach stref Loosera--Milkmana (tzw. rzekome złamania)	<10 ng/ml

Należy pamiętać, że rutynowo oznacza się 25(OH)D₃, ale w organizmie człowieka występuje także 25(OH)D₂, co powoduje, że rutynowe badania nieco zaniżają całkowite stężenie witaminy D.

Kryteria rozpoznania poważnego zagrożenia

Kryteria świadczące o poważnym zagrożeniu można podzielić na te, które wynikają z badań diagnostycznych, oraz związane z obrazem klinicznym.

Sygnałem ostrzegawczym świadczącym o rozwoju osteoporozy jest wynik badania densytometrycznego wskazujący na znaczne obniżenie gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density), z wartością T-score (liczba odchyleń standardowych względem średniej wyników dla szczytowej gęstości mineralnej kości dla osób w wieku 20-29 lat) <-2,5. Szczególnie niepokojące jest, gdy równocześnie zostanie stwierdzone znaczne obniżenie gęstości mineralnej kości względem wartości prawidłowych dla wieku, co odzwierciedla Z-score (liczba odchyleń standardowych względem średniej wyników dla gęstości mineralnej kości dla osób w danym wieku) <-2. Istotną pomocą w interpretacji wyniku densytometrycznego są wcześniejsze wyniki badania, a stwierdzenie szybkiego obniżania się gęstości mineralnej kości (ta sama lokalizacja, ten sam aparat) powinno być sygnałem do rozpoczęcia leczenia. Innym ważnym sygnałem zagrożenia osteoporozą są wyniki zdjęć RTG kręgosłupa, a podstawowym kryterium rozpoznawczym jest wykrycie złamania kręgu.

Z klinicznego punktu widzenia osteoporozę należy podejrzewać w przypadku każdego złamania osteoporotycznego, czyli powstałego w wyniku upadku z wysokości własnego ciała. Ważną, ale zwykle pomijaną przesłankę w procesie oceny zagrożenia złamaniami stanowią częste upadki, zatem zawsze należy pytać o liczbę upadków w minionym roku. Kolejnym pomijanym aspektem jest pomiar wzrostu; jego znaczne obniżenie, szczególnie gdy wystąpi w krótkim czasie, nie może umknąć naszej uwadze.

W przypadku osteomalacji stężenie witaminy D w surowicy <10 ng/ml należy uznać za sygnał poważnego zagrożenia. Bóle kostno-mięśniowe mogą sugerować obecność osteomalacji, a częste upadki w ciągu roku poprzedzającego to ważna informacja wskazująca, że możemy mieć do czynienia z niedoborem witaminy D.

Czynniki decydujące o wyborze techniki diagnostycznej

Osteoporoza

• Wywiad z zebraniem informacji o klinicznych czynnikach ryzyka osteoporozy; gdy brak jest zagrożenia, zalecamy kontrolną wizytę po upływie od 1 roku do 2 lat, a u młodszych pacjentów nawet po kilku latach.
• U pacjentów będących w podeszłym wieku, mogącym per se stanowić czynnik zagrożenia: wywiad z zebraniem informacji o klinicznych czynnikach ryzyka oraz pomiar densytometryczny (optymalnie kręgosłup + koniec bliższy kości udowej, w praktyce zwykle ograniczamy się do badania tylko w jednej lokalizacji, którą u pacjentów w tym wieku jest kość udowa).
• Gdy mamy informacje o dużym zmniejszeniu się wzrostu (o co najmniej kilka cm), dodatkowo wykonujemy zdjęcie RTG kręgosłupa (odcinki Th + L) lub morfometrię kręgosłupa w celu wykrycia ewentualnych złamań kręgów.
• Przy podejrzeniu osteoporozy wtórnej (związanej np. z nadczynnością tarczycy lub chorobą Cushinga) należy wykonać także odpowiednie badania laboratoryjne.
• Gdy pacjent zgłasza w wywiadzie częste upadki, należy skierować go do odpowiedniego specjalisty – okulisty, neurologa, kardiologa, reumatologa, ortopedy lub laryngologa, a także ocenić stan jego sprawności czynnościowej.

Osteomalacja

• Zawsze konieczne jest wykonanie badania stężenia witaminy D w surowicy. Należy pamiętać, że niedobór jest zwykle większy w okresie zimy i wczesnej wiosny.
• Dziś nie obserwuje się tak zaawansowanych postaci osteomalacji, by na zdjęciach RTG występowały np. strefy Loosera-Milkmana (tzw. rzekome złamania), ale czasem przy bardzo dużym niedoborze witaminy D oraz nasileniu dolegliwości bólowych warto wykonać zdjęcie RTG części przynasadowych kości długich (głównie kończyn dolnych) i miednicy.

Interpretacja najczęstszych wyników badań

Osteoporoza

Densytometria:

• U kobiet po menopauzie i mężczyzn >50. r.ż. należy zwrócić uwagę na wartość T-score; za wynik nieprawidłowy uznajemy T-score <-2,5.
• U kobiet przed menopauzą i wszystkich pacjentów <50. r.ż. należy zwrócić uwagę na wartość Z-score; za wynik nieprawidłowy uznajemy Z-score <-2.
• Zwykle wynik badania kontrolnego różni się od wcześniejszego, jednak za istotną uznaje się różnicę wynoszącą co najmniej 3% dla kręgosłupa i co najmniej 5% dla bliższego końca kości udowej. Są to wartości orientacyjne, każda pracownia powinna obliczyć własną precyzję pomiarów densytometrycznych.

Przykładowe wyniki badań densytometrycznych przedstawiono na rycinach 1 i 2.

Rycina 1 i 2. Badania densytometryczne

Rycina 1 i 2. Badania densytometryczne

Rycina 3. Zdjęcie boczne odcinka piersiowego kręgosłupa, nasilona kifoza, liczne złamania kompresyjne (klinowe, dwuwklęsłe i zmiażdżeniowe)

Rycina 4. Zdjęcie boczne odcinka piersiowego kręgosłupa, nasilona kifoza, złamania kompresyjne klinowe

Rycina 5. Zdjęcie boczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa, złamania kompresyjne dwuwklęsłe kręgów L1, 2, 3

Rycina 6. Zdjęcie boczne odcinka lędźwiowego kręgosłupa, złamanie kompresyjne klinowe kręgu L1, objaw obrysowania kręgów, zwiększona akcentacja beleczek pionowych

Zdjęcie RTG kręgosłupa:

• Osteoporozę należy podejrzewać, gdy na zdjęciu RTG kręgosłupa występują: objaw obrysowania, objaw pustego kręgu, akcentacja beleczek pionowych. Rozpoznanie ustala się w przypadku obecności złamań kompresyjnych typu klinowego, zmiażdżeniowego lub dwuwklęsłego. Należy także na podstawie pomiarów wysokości kręgów określić stopień złamania (I, II lub III). Przykładowe zdjęcia RTG kręgosłupa u pacjentów z osteoporozą przedstawiono na rycinach 3-6.

Nie omawiam osobno wyników oceny prawdopodobieństwa wystąpienia złamania metodą FRAX, gdyż nie określono dotąd wystarczająco precyzyjnie i wiarygodnie, przy jakich wartościach należy podejmować terapię farmakologiczną.

Osteomalacja

• Podstawowym badaniem diagnostycznym jest ocena stężenia witaminy D w surowicy; wartości prawidłowe to 30-80 ng/ml, hipowitaminoza to 20-29,9 ng/ml, niedobór to 10-19,9 ng/ml, a wartości <10 ng/ml świadczą o ciężkim niedoborze. Osteomalacji mogą także towarzyszyć niskie surowicze stężenia wapnia i fosforanów, zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, zwiększone stężenie PTH oraz niskie dobowe wydalanie wapnia z moczem.
• Istotne jest wykonanie badania kontrolnego oceniającego stężenie witaminy D po około 3 miesiącach jej suplementacji w dawce odpowiedniej do stopnia niedoboru; 1000 j. witaminy D podnosi jej stężenie o 6-7 ng/ml. Przy ciężkim niedoborze wynoszącym <10 ng/ml warto rozważyć podawanie witaminy D w dawce od 10 tys. j. do 20 tys. j. 2-3 × w tygodniu.

Najczęstsze prezentacje nietypowe

Osteoporoza

Pacjent z niemym klinicznie złamaniem kręgu

Jest to częsta sytuacja w praktyce klinicznej. Znaczna część złamań kręgów nie powoduje żadnych objawów klinicznych, złamania te są wykrywane przypadkowo. Aby je wykryć, należy wykonać badanie radiologiczne lub morfometrię kręgosłupa. Jest to bardzo istotne, gdyż złamanie kręgu powstałe bez działania sił zewnętrznych jest podstawą do ustalenia rozpoznania osteoporozy i rozpoczęcia leczenia farmakologicznego. Najważniejsze wskazówki sugerujące wystąpienie złamania kręgu to obniżenie wzrostu o 3-5 cm w krótkim czasie i zwiększenie kifozy piersiowej. Czasem pacjent przypomina sobie, że odczuwał wcześniej silne bóle kręgosłupa, które dość szybko ustąpiły. Niekiedy w trakcie dociekliwego wywiadu udaje się pozyskać informacje, że w okresie poprzedzającym wystąpienie bólu pacjent np. intensywnie pracował w ogrodzie lub brał udział w przeprowadzce.

Pacjent w młodym wieku z niskim wynikiem badania densytometrycznego

Jest to coraz częściej występująca sytuacja, gdyż wiele osób wykonuje badanie densytometryczne bez jakichkolwiek wskazań lekarskich. Niski wynik oznacza wartość Z-score <-2. Najczęściej nie udaje się znaleźć jakichkolwiek przyczyn tego stanu, ale nie upoważnia to do ustalenia rozpoznania osteoporozy; mówimy wtedy o wyniku odbiegającym od normy dla wieku i płci. Pacjent wymaga obserwacji oraz wdrożenia profilaktyki osteoporozy polegającej na odpowiedniej diecie i aktywności fizycznej. Po upływie roku lub dwóch lat należy powtórzyć badanie densytometryczne w tej samej lokalizacji i tym samym aparatem. W znacznej części przypadków niski wynik densytometryczny jest związany z niską szczytową wartością BMD, a kontrolne badanie densytometryczne pomoże w ustaleniu, czy nie mamy do czynienia z pacjentem szybko tracącym masę kostną (fast bone looser).

Pacjent zgłaszający częste upadki

Pacjent, u którego często dochodzi do upadków (co najmniej 2-3 upadki w roku poprzedzającym), to osoba, u której ryzyko złamania jest zwiększone. Wartość BMD u takiego pacjenta nie musi być obniżona, ale konieczne jest podjęcie działań diagnostycznych w celu wykrycia przyczyny upadków.

Osteomalacja

Pacjent z bólem o charakterze kostno-mięśniowym

Ból kostno-mięśniowy jest częstym objawem zgłaszanym przez pacjentów, jednak rzadko w takich przypadkach podejrzewa się osteomalację. Zawsze należy pamiętać o takiej możliwości, szczególnie gdy pacjent podaje ból w różnych częściach szkieletu. Warto także pytać o ogólną kondycję, gdyż niedobór witaminy D może istotnie zaburzać funkcję układu mięśniowego, co wiąże się ze zmniejszeniem sprawności. Ważne są także informacje o upadkach; po wykluczeniu innych przyczyn można podejrzewać, że ich przyczyną jest osteomalacja.

Pacjent stosujący leki przeciwpadaczkowe

Leki przeciwpadaczkowe są zazwyczaj stosowane przez wiele lat, często do końca życia. Zaburzają one metabolizm witaminy D w wątrobie poprzez zmniejszenie aktywacji prowitaminy D w pozycji 25, stąd na początku terapii, szczególnie gdy stosowany jest więcej niż jeden lek, należy ocenić spożycie wapnia w diecie, zlecić preparat wapniowy, o ile jest taka potrzeba, oraz stale podawać witaminę D. Zwykle dawka witaminy D powinna być większa niż w osteoporozie, np. wynosić 2000-3000 j. dziennie, a badania stężenia witaminy D są bardzo przydatne.