Problemy laryngologiczne w podstawowej opiece zdrowotnej

dorosłych oraz 1,1-1,4% wizyt dzieci i stanowi częstą przyczynę wizyt u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Najczęściej przyczyną zachorowania na OZNZP są wirusy (rynowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, RSV). Choroba trwa zazwyczaj do 10 dni, ustępując samoistnie lub pod wpływem leków działających objawowo. Wątpliwości kliniczne co do trafności rozpoznania powinny budzić przypadki nasilenia objawów po kilku dniach trwania choroby lub ich utrzymywanie się przez 2 miesiące.

Zdecydowana większość pacjentów z objawami rhinosinusitis trafia do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zgłaszając najczęściej krótkotrwałe objawy. Do prawidłowego rozpoznania OZNZP wystarcza zazwyczaj dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. Uważa się, że główne kryteria diagnostyczne stanowią: zaburzenia drożności nosa lub całkowita jego blokada, rozpierający ból w rzucie zatok przynosowych (dokładnie lokalizowany przez pacjentów), przejściowe zaburzenia powonienia (często wyolbrzymiane). Brak poprawy klinicznej po kilku dniach trwania OZNZP, a tym bardziej pogorszenie, powinny budzić niepokój lekarza. Należy podejrzewać możliwość nadkażenia bakteryjnego. W tych przypadkach najczęściej przyczyną zakażenia są bakterie Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae oraz – zdecydowanie rzadziej – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe. ^{1, 2} Nie ma jednoznacznych objawów klinicznych decydujących o rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego. Decyduje kryterium czasowe, stan pacjenta oraz zmiana konsystencji i barwy wydzieliny z nosa. W ostrym wirusowym zapaleniu nie ma wskazań do stosowania leków przeciwbakteryjnych (co niestety jest praktyką dość powszechną), gdyż nie wpływają one na przebieg choroby. Nie zaleca się również wykonywania badań bakteriologicznych. Kryteriami zastosowania leku przeciwbakteryjnego są: ciężki przebieg choroby (temperatura ciała 38-39°C, uporczywy silny ból w zakresie twarzoczaszki), brak poprawy po podstawowym leczeniu objawowym (po 7-10 dniach), zdecydowane pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, podejrzenie lub rozpoznanie powikłań. Ze względu na najczęściej występujące w rhinosinusitis patogeny oraz ich wrażliwość na leki przeciwbakteryjne w ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok zaleca się stosowanie amoksycyliny w dawkach do 2 × 2 g/24 h. Przy braku poprawy lub pojawianiu się kolejnych objawów świadczących o rozwoju choroby należy stosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub – zależnie od potrzeb oraz nadwrażliwości pacjenta na leki – klarytromycynę albo azytromycynę w odpowiednich dawkach. W leczeniu OZNZP zaleca się również stosowanie leków mukolitycznych, a także leków obkurczających naczynia w kroplach do nosa (przez około 7 dni) oraz miejscowej glikokortykosteroidoterapii (do dwóch tygodni). ³

Powikłania ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok występują głównie u młodych mężczyzn, osób po urazach, glikokortykosteroidoterapii, chemioterapii lub w chorobach nowotworowych i u osób z zaburzeniami odporności.

Inne schorzenia nosa

Wśród najczęściej występujących chorób nosa, z którymi pacjenci mogą zgłaszać się, głównie w początkowej ich fazie, do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, należy czyrak nosa, objawiający się napięciem i bolesnym obrzękiem skóry nosa, skrzydełek i wargi górnej z towarzyszącą gorączką.

Należy pamiętać również o dobrze odgraniczonych zmianach skórnych, zaczerwienionych, bolesnych, którym towarzyszy gorączka i dreszcze, charakterystycznych dla róży twarzy. Rzadziej, głównie u starszych mężczyzn, spotyka się pseudoguz o zabarwieniu sinoczerwonym i nierównej powierzchni. Jego podłożem jest przerost gruczołów łojowych.

Zaburzenia drożności nosa

W codziennej praktyce lekarskiej znaczny odsetek stanowią pacjenci z zaburzeniami drożności nosa. Różnorodność przyczyn tej dolegliwości sprawia, że łatwo można przeoczyć tę prawdziwą, a mnożenie badań diagnostycznych często jest nieuzasadnione.

Upośledzenie drożności nosa w zdecydowany sposób pogarsza jakość życia, wywołując zaburzenia oddychania w czasie snu (z niedotlenieniem), zaburzenia koncentracji, ból głowy, a nawet zaburzenia rozwoju psychoruchowego. Często pacjenci zwracają się do lekarza zaniepokojeni naprzemiennie występującą niedrożnością nosa (prawego lub lewego przewodu nosowego). Tymczasem zjawisko to, o ile nie wynika z ewidentnej patologii, traktowane jest jako fizjologiczna reakcja naczyniowa regulowana przez układ współczulny. Zburzenia drożności nosa są najczęściej wynikiem zmian zapalnych błony śluzowej spowodowanych zakażeniem, alergią (z tworzeniem polipów). Inne przyczyny to strukturalne deformacje anatomiczne grzbietu nosa, a szczególnie przegrody nosa, zmiany hormonalne (ciąża, menopauza), działanie niektórych leków stosowanych ogólnie lub miejscowo, a także zaburzenia naczyniowe. Szczególną kategorię stanowi mechaniczna niedrożność nosa spowodowana ciałem obcym, która zdarza się głównie u dzieci i osób chorych psychicznie albo w przebiegu wzrostu nowotworów łagodnych i złośliwych. Szczególny niepokój powinny budzić objawy utrzymującej się lub narastającej niedrożności nosa z cuchnięciem, wydzieliną ropną lub z domieszką krwi. U dzieci zaburzenia drożności nosa z długotrwałym katarem, oddychaniem przez usta, chrapaniem w nocy i zauważalnym przez otoczenie niedosłuchem są najczęściej wynikiem przerostu migdałka gardłowego. U młodzieży takie objawy mogą wskazywać na włókniak młodzieńczy (najczęściej występuje u chłopców). W codziennej praktyce szczegółowy wywiad i ocena błony śluzowej nosa metodą rynoskopii przedniej dają podstawy do ustalenia wstępnego rozpoznania. Niepokoić powinny dodatkowe dane z wywiadu lub objawy kliniczne, takie jak utrzymująca się lub narastająca niedrożność nosa mimo stosowanego leczenia, patologiczna wydzielina, cuchnięcie z nosa, obrzęk tkanek miękkich nosa lub podwyższona temperatura. W takich przypadkach pacjenta należy bezwzględnie skierować na diagnostykę specjalistyczną. ⁴

Izolowane zmiany w nosie w postaci czerwonych guzków na błonie śluzowej, narastające zaburzenia drożności nosa, nawarstwiające się strupy, nawracające krwawienia z nosa i towarzyszące zaburzenia węchu mogą wskazywać na sarkoidozę. Diagnostyka powinna obejmować badania biochemiczne krwi, analizę moczu i badania serologiczne. W rozpoznaniu należy uwzględnić ziarniniak Wegenera, który w początkowej fazie ma podobne objawy. W miarę rozwoju choroby dochodzi do perforacji przegrody nosa oraz zapadania jego szkieletu. Diagnostyka wymaga wielu badań (w tym przeciwciał i punkcji), a różnicowanie powinno uwzględniać białaczkę, chłoniaka złośliwego i sarkoidozę.

Pacjenci po doznanym urazie zgłaszają się najczęściej do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z powodu narastającego obrzęku tkanek miękkich nosa, niekiedy utrzymującego się krwawienia lub deformacji nosa zewnętrznego. W przypadkach bez powikłań neurologicznych czy internistycznych wskazane jest zastosowanie okładów zmniejszających obrzęk, wykonanie zdjęcia RTG kości nosa (często wymagane w postępowaniu roszczeniowym) oraz przeprowadzenie zabiegu repozycji kości nosa w terminie do 7 dni od urazu. Pacjent powinien zgłosić się na czczo na dyżurujący oddział laryngologiczny.

Zaburzenia węchu

Zaburzenia węchu są dolegliwością często zgłaszaną przez pacjentów. Mogą mieć różne przyczyny. Najczęściej osłabienie węchu lub spaczone odczucia węchowe towarzyszą stanom zapalnym błony śluzowej nosa, zmianom strukturalnym i rozrostowym (polipy, guzy), a także alergii, zaburzeniom hormonalnym oraz chorobom metabolicznym. Urazy nosa zewnętrznego z uszkodzeniem sitowia i przedniego dołu czaszki, uszkodzeniem struktur nerwowych mogą powodować trwałe uszkodzenie węchu.

Krwawienia z nosa

Pacjenci z krwawieniem z nosa w przebiegu wielu schorzeń ogólnoustrojowych lub będącym niepożądanym działaniem leków często zgłaszają się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Konieczne jest skuteczne zatamowanie krwawienia, co jednak ze względu na jego przyczynę nie zawsze jest możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego. Miejscowe powody krwawienia to przeważnie urazy nosa, które często współistnieją z rozległymi urazami twarzoczaszki, stany zapalne błony śluzowej, perforacje przegrody nosa, zmiany rozrostowe, przypadkowe okaleczenia. Takie krwawienia można dość łatwo powstrzymać. Tamowanie krwawienia spowodowanego przyczynami ogólnoustrojowymi może być zdecydowanie trudniejsze. Intensywne krwawienia z nosa występują najczęściej w przebiegu chorób naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroba Rendu-Oslera-Webera), zaburzeń krzepnięcia (również polekowych), skaz krwotocznych oraz chorób nerek, wątroby, układu krwiotwórczego, zakażenia. W przypadkach gdy podstawowe działania w postaci tamponady nosa są nieskuteczne, a krwawienie intensywne, pacjenta należy bezwzględnie przekazać do leczenia specjalistycznego. Należy pamiętać, że groźnym powikłaniem krwawienia z nosa jest aspirowanie krwi do dróg oddechowych (zagrożenie dusznością i zapaleniem płuc) i przewodu pokarmowego (silne bóle brzucha i wymioty treścią krwistą, stwarzające trudności diagnostyczne w przypadku współistniejącej perforacji, np. wrzodu żołądka).

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Zaburzenia oddychania w czasie snu spowodowane są oporami w przepływie powietrza przez drogi oddechowe. Występują u około 5% dorosłych i dzieci. Wyrazem drgania tkanek miękkich gardła w czasie oddechu jest zjawisko akustyczne, które nazywamy chrapaniem. Zaburzenia oddychania mogą mieć przyczyny ośrodkowe lub obwodowe. Zaburzenia oddechowe o charakterze obturacyjnym (zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu) występują głównie w najgłębszej fazie snu. Mimo zachowanych ruchów mięśni oddechowych i przepony powietrze z trudem dostaje się do płuc. Przyczyn utrudnionego przepływu powietrza przez drogi oddechowe jest wiele i obejmują one wszystkie anomalie anatomiczne nosa, jamy ustnej, gardła i krtani oraz patologiczny rozrost w obrębie tych narządów. Czynnikiem sprzyjającym jest nadwaga. Zaburzenia oddechowe w czasie snu z bezdechem sprawiają, że sen jest niespokojny, powodują zmęczenie i senność w ciągu dnia, zaburzenia koncentracji i zaburzenia emocjonalne. U osób z bezdechem wzrasta ryzyko udaru mózgu, choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca, nadciśnienia tętniczego i płucnego. Osoby z zaburzeniami oddychania w czasie snu mają trudności w wykonywaniu niektórych zawodów, np. kierowcy. Obecnie istnieje wiele możliwości diagnostycznych (monitorowanie snu z rejestracją różnych parametrów: pomiar liczby i czasu bezdechów, zapis EKG, tętna, rejestracja ruchów przepony i klatki piersiowej, pomiar saturacji) oraz terapeutycznych (chirurgia, maski tlenowe).

Jama ustna i gardło

Dolegliwości bólowe w obrębie jamy ustnej i gardła to kolejny częsty problem, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza. Zakres i lokalizacja bólu mogą sugerować jego przyczynę. Niewielkie, przejściowe bóle, nasilające się podczas połykania, mogą towarzyszyć ostrym stanom zapalnym błony śluzowej, skaleczeniom. Stały, intensywny ból może być objawem ropnia okołomigdałkowego, ropnia języka, ropowicy dna jamy ustnej lub nacieku nowotworowego. Wyraźny dyskomfort, będący przyczyną częstych wizyt u lekarza, sprawiają suche nieżyty błony śluzowej towarzyszące ostrym stanom zapalnym, zaburzeniom wydzielania śliny, działaniu leków i alkoholu oraz wielu innym chorobom (chorobom nerek, cukrzycy, dyselektrolitemiom, zaburzeniom hormonalnym, kolagenozom). Należy pamiętać, że wymienione choroby ogólnoustrojowe są również przyczyną dokuczliwych zaburzeń smaku, zdecydowanie pogarszających jakość życia. Inne przyczyny zaburzenia smaku to palenie tytoniu, efekty uboczne urazów, zakażenia, rozległe operacje (najczęściej onkologiczne) w obrębie jamy ustnej i twarzoczaszki niszczące kubki smakowe i włókna nerwowe.

Brak właściwej higieny jamy ustnej, ale również próchnica zębów, paradontoza, zmiany zapalne błon śluzowych, przewlekłe zapalenie migdałków podniebiennych, zaleganie treści w kryptach migdałkowych, zaburzenia drożności nosa i nowotwory (najczęściej z rozpadem) powodują przykre zjawisko cuchnięcia z ust. Właściwe rozpoznanie przyczyny i odpowiednie działania higieniczno-terapeutyczne zmniejszają objawy. Fetor spowodowany zaleganiem patologicznej treści w migdałkach jest względnym wskazaniem do tonsilektomii. Niekiedy zalegająca w kryptach migdałkowych treść (określana przez pacjentów jako „białe cuchnące kulki”) mylona jest z nalotem na migdałkach podczas anginy, jednak w przypadku tych pierwszych nie ma wskazań do leczenia przeciwbakteryjnego.

W przebiegu białaczek, szczególnie w fazie ostrej, w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i gardła występują wrzodziejąco-krwotoczne zmiany, zdecydowanie częściej na dziąsłach, rzadziej na migdałkach podniebiennych. Chorobie towarzyszą naturalnie objawy ogólne: gorączka, znaczne osłabienie, brak łaknienia.

W chorobie Hodgkina w obrębie migdałków podniebiennych może występować naciek ziarniczy, wyczuwa się niebolesne powiększenie licznych węzłów chłonnych na szyi (szczególnie nadobojczykowych) oraz pachowych, bez objawów naciekania skóry.

W przebiegu niedokrwistości anaplastycznej na błonie śluzowej jamy ustnej obserwuje się objawy plamicy krwotocznej, której towarzyszą bolesne, krwawiące owrzodzenia, pokryte szarym nalotem. Niedokrwistości mogą towarzyszyć zmiany zapalne języka ze zniszczeniem jego powierzchniowej struktury oraz znaczna bladość błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Bolesne zmiany wrzodziejące języka, łuków podniebiennych (bez zajęcia migdałków), błony śluzowej jamy ustnej i inne lokalizacje uogólnionych zakażeń towarzyszą najczęściej granulocytopenii. ⁵

Nawracające, uporczywe krwawienia z nosa zawsze powinny budzić niepokój i konieczne jest wyjaśnienie ich przyczyny, są bowiem często objawem skazy krwotocznej. Wywiad i badanie potwierdzające wylewy krwawe do innych narządów, stawów, tkanek miękkich, a także skóry potwierdzają najczęściej rozpoznanie. Problem u chorych ze skazą krwotoczną polega na stałym zagrożeniu wylewami do różnych narządów. Obserwuje się sytuacje, w których masywne wylewy w obrębie gardła i jamy ustnej powodują uboczne skutki w postaci duszności, zaburzeń połykania czy zalewania dróg oddechowych. Chorzy ze skazą krwotoczną, oprócz intensywnego leczenia hematologicznego, w wielu przypadkach wymagają, z powodu masywnych krwawień, zaopatrzenia laryngologicznego, często w dramatycznej sytuacji zagrożenia życia.

Zaburzenia w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i gardła towarzyszyć mogą również rzadkim chorobom, np. pęcherzycy. Występują wówczas nadżerki, nie tylko skóry, ale i błon śluzowych, trwające wiele miesięcy, które nie ustępują pod wpływem leczenia przeciwbakteryjnego. Pęcherze błon śluzowych jamy ustnej, nosa, gardła i krtani, pękając, pozostawiają nadżerki, a zmiany te mogą wstępować na wiele miesięcy przed pojawieniem się pęcherzy skórnych, co utrudnia rozpoznanie choroby. ⁶

Leczenie ostrych stanów zapalnych błon śluzowych jamy ustnej i gardła, często objawowe, niekiedy z zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych, jest zazwyczaj skuteczne. Przewlekłe stany zapalne, z elementami zanikowymi, mogą być zdecydowanie trudniejsze w leczeniu. Zawsze jednak należy pamiętać, że niezależnie od rodzaju zapalenia i jego przyczyny mogą wystąpić groźne powikłania w postaci ropnia okołomigdałkowego, ropowicy dna jamy ustnej, ropowicy szyi i przestrzeni przygardłowej, zmian zakrzepowych w obrębie żyły szyjnej wewnętrznej i zatoki jamistej.

Jednostronny ostry ból w dnie jamy ustnej, połączony często z wyczuwaniem treści ropnej, z powiększeniem i tkliwością ślinianki podżuchwowej po tej stronie, świadczy najczęściej o kamicy ślinianki lub przewodu wyprowadzającego. Zazwyczaj badanie palpacyjne dna jamy ustnej i ślinianki pozwala wyczuć złóg w przewodzie lub ujściu.

Przekrwienie, ból, pęcherze, a nawet martwica w obrębie błon śluzowych jamy ustnej i gardła są często objawami oparzeń chemicznych, wymagających intensywnego specjalistycznego leczenia. Następstwem są blizny, deformacje, zaburzenia drożności przełyku i połykania.

Inne zaburzenia w obrębie twarzy

W obrębie twarzy obserwuje się znaczne deformacje w przebiegu twardziny układowej. Zmniejsza się wymiar twarzy, kształt ust, skóra jest wygładzona, pozbawiona zmarszczek, ruchy mimiczne bardzo ograniczone. W przebiegu choroby dochodzi również do zaburzeń wydzielania śliny, stwardnienia błony śluzowej jamy ustnej, zaburzeń perystaltycznych przełyku, połykania, fonacji, a nawet zaburzeń równowagi (zaburzenia naczyniowe ucha wewnętrznego).

Zaburzenia w zakresie twarzy mogą obejmować idiopatyczne bóle nerwu trójdzielnego, charakteryzujące się ostrym napadowym bólem połowy twarzy. Lokalizacja uporczywego bólu w przyśrodkowym kąciku oka, z objawami przekrwienia oka, wskazuje na podrażnienie nerwu nosowo-rzęskowego. Jednostronna lokalizacja silnego, stałego bólu nocnego w dolnej połowie twarzy wskazuje na patologię w obrębie dołu skrzydłowo-podniebiennego.

Zaburzenia połykania

Zaburzenia połykania (dysfagia), problem częsty, trudny diagnostycznie i ważny klinicznie, może mieć przyczyny banalne, ale najczęściej jest objawem poważnych chorób. Gdy wykluczy się stan zapalny, przypadkowe skaleczenia, obecność ciała obcego, należy poszukiwać zaburzeń czynności nerwów czaszkowych V, VII, IX, X i XII, gdyż odpowiadają one za akt połykania. Dysfagia jest też następstwem wad wrodzonych nosa, jamy ustnej, gardła, przełyku, zmian zapalnych, popromiennych, zalegania ciała obcego oraz zaburzeń neurologicznych, psychicznych, rozwojowych i czynnościowych przełyku. Wielospecjalistyczna diagnostyka, badania endoskopowe i obrazowe pozwalają najczęściej ustalić przyczynę choroby.

Gruczoły ślinowe

Schorzenia dużych gruczołów ślinowych mogą być ostre lub przewlekłe. Te ostatnie zazwyczaj towarzyszą chorobom ogólnoustrojowym: zakażeniom (świnka, cytomegalia, promienica, toksoplazmoza, sarkoidoza, coraz częściej chorobie kociego pazura i AIDS) lub kolagenozom. W twardzinie układowej dochodzi do stwardnienia i zwężenia przewodów ślinowych, utrudniającego przepływ śliny. Suchość błon śluzowych powoduje zaburzenia połykania, chrypkę, zaburzenia fonacji i smaku. Lekarza podstawowej opieki zdrowotnej powinny niepokoić zawsze guzy w obrębie ślinianki przyusznej (najczęściej okolica kąta żuchwy), a także mniejszych gruczołów ślinowych (ślinianek podżuchwowych). Guz mieszany ślinianki przyusznej, występujący najczęściej, rośnie wolno, nie powodując zazwyczaj dolegliwości. Nagły jego wzrost, towarzyszący ból lub objawy niedowładu nerwu twarzowego po stronie guza wskazują na rozwój nowotworu. Guzy ślinianek podżuchwowych, występujące dość rzadko, często okazują się nowotworem.

Ucho

Objawy otologiczne, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza, przeważnie towarzyszą chorobom ucha zewnętrznego, środkowego lub wewnętrznego. Są również symptomami chorób toczących się w innych narządach. Rolą lekarza jest więc ukierunkowanie działań, które można podjąć w warunkach gabinetu internistycznego, w celu ustalenia, czy objawy są związane z chorobą ucha (otalgia pierwotna) czy z innym schorzeniem (otalgia wtórna).

Otalgia wtórna powodowana jest przenoszeniem bólu przez włókna czuciowe nerwów czaszkowych: V (zapalenia i nowotwory dna jamy ustnej, choroby zębów i tkanek okołozębowych, schorzenia stawu skroniowo-żuchwowego), IX (zapalenia i nowotwory migdałków podniebiennych, guzy języka, duże guzy nosogardła), X (nowotwory krtani i gardła dolnego, zapalenia tarczycy).

Czas trwania objawów liczony w godzinach, z nagłym początkiem i dynamicznym rozwojem dolegliwości, świadczy zazwyczaj o ostrym stanie zapalnym. Trwające wiele tygodni, miesięcy, a nawet lat objawy sugerują przewlekły proces zapalny. Tak długo trwająca choroba powinna budzić zawsze podejrzenie destrukcji tkanek miękkich i struktur kostnych (zwłaszcza przy cuchnącej wydzielinie), która zagraża powikłaniami miejscowymi i ogólnymi. Wyciek z ucha jest ważnym objawem klinicznym. Nagły wyciek treści surowiczo-krwistej, poprzedzony bólem ucha, świadczy zazwyczaj o perforacji błony bębenkowej w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego. Może także towarzyszyć pourazowej perforacji błony bębenkowej, jest jednak wtedy zazwyczaj mniej obfity. Należy pamiętać również, że wyciek z przewodu słuchowego zewnętrznego, niekiedy okresowy, treści bezbarwnej może być płynem mózgowo-rdzeniowym. Płynotok najczęściej występuje po urazach ucha, złamaniach kości podstawy czaszki i kości skroniowej.

Niedosłuch

Niedosłuch może występować zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Uważa się, że dotyczy 6-10% dzieci w wieku przedszkolnym, a u dorosłych w 5.-7. dekadzie życia 14-35%. Rozpowszechnione w Polsce badania noworodków zdecydowanie poprawiły wykrywalność wad słuchu, wczesne leczenie i rehabilitację. Pacjenci z niedosłuchem i towarzyszącymi szumami usznymi szukają porady u lekarzy różnych specjalności. O ile leczenie niedosłuchu to dziedzina laryngologa (ale nie tylko), o tyle profilaktyka należy do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pediatrów, lekarzy zatrudnionych w zakładach pracy. U dzieci profilaktyka powinna polegać na właściwym leczeniu incydentów ostrego zapalenia ucha, rozpoznawaniu przerostu migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych. Młodzieży należy przekazać informacje o negatywnym wpływie słuchania głośnej muzyki (przez słuchawki, na dyskotekach). Dorośli powinni być świadomi zagrożeń środowiskowych w miejscu zamieszkania i pracy (hałas, wibracja). Badania profilaktyczne prowadzone przez lekarzy POZ przyczyniły się do poprawy warunków pracy, regularnego stosowania odpowiednich zabezpieczeń narządu słuchu (słuchawki ochronne, skrócenie czasu pracy, odsunięcie od zawodu).

Naturalnie w warunkach gabinetu lekarz POZ nie ma możliwości przeprowadzenia dokładnej diagnostyki niedosłuchu. Z powodu utrudnionego dostępu do leczenia specjalistycznego lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zmuszeni są często rozstrzygać problem niedosłuchu na podstawie informacji z wywiadu i badania ogólnego z elementami badania laryngologicznego. Podstawową kwestią jest ustalenie, czy zgłaszany niedosłuch wymaga pilnego leczenia specjalistycznego, czy jest objawem innej choroby wymagającej postępowania terapeutycznego w gabinecie specjalisty chorób wewnętrznych. Niepokój powinny budzić zaburzenia słuchu połączone z zawrotami głowy, nagłe, często po nocy, po upadku, działaniu hałasu (dyskoteka, strzelanie, wybuch petardy), wielogodzinnej pracy w hałasie i wibracji. Objawy te mogą świadczyć o nagłej głuchocie wymagającej natychmiastowego podjęcia leczenia. Ból ucha, szum, wyciek treści surowiczo-krwistej mogą wskazywać dodatkowo na pourazową perforację błony bębenkowej.

Wielomiesięczne wycieki ropne z ucha, bez objawów neurologicznych, ale z ubytkiem słuchu, wymagają skierowania do laryngologa, świadczą bowiem o przewlekłym zapaleniu ucha środkowego – ropnym, ziarninowym lub perlakowym. Diagnostyka, odpowiednie przygotowanie i leczenie operacyjne jest w tych przypadkach metodą z wyboru. Leczenie przeciwbakteryjne (często wieloma lekami), stosowanie leków miejscowo do przewodu słuchowego zewnętrznego nie przynosi właściwego efektu, a może prowadzić do zakażeń grzybiczych i rozwoju innych powikłań.

Wobec poważnych schorzeń otologicznych, jakimi są nagła głuchota czy ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego, problem zatkania ucha woskowiną wydawałby się błahy. Tymczasem zalegająca woskowina, często z zawartością ciała obcego (wata, patyczki, owady), może być trudna do usunięcia, może również powodować ból i zagrożenie uszkodzeniem błony bębenkowej lub ucha środkowego. Jeżeli pierwsze próby wypłukania ucha przez lekarza POZ (po upewnieniu się, że nie ma perforacji błony bębenkowej lub przewlekłego zapalenia ucha środkowego w wywiadzie) są nieskuteczne lub powodują ból, należy zaprzestać dalszych czynności i skierować pacjenta do laryngologa. Dodatkową trudność w przypadku usuwania woskowiny lub ciała obcego z przewodu słuchowego zewnętrznego może sprawiać towarzyszący stan zapalny skóry lub zwężenia przewodu słuchowego.

Częstym schorzeniem w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest półpasiec, który lokalizuje się najczęściej na tułowiu, a w zakresie twarzoczaszki: w obrębie oka i ucha. Wczesne, nieswoiste objawy kliniczne zakażenia wirusowego to: ból i przeczulica oraz jednostronne zmiany skórne w postaci pęcherzyków. Półpasiec występuje najczęściej w przebiegu niedoborów odporności, nowotworów, chorób układu chłonnego oraz u osób starszych. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie terapii zazwyczaj zapewnia wyleczenie bez powikłań.

Zawroty głowy i zaburzenia równowagi

Zawroty głowy i zaburzenia równowagi to problem zdecydowanie internistyczny, mający przyczyny w licznych schorzeniach towarzyszących procesowi starzenia się. Liczba porad lekarskich z powodu zawrotów głowy, niezależnie od wieku, systematycznie wzrasta, a u osób po 50. r.ż. dolegliwości te stanowią przyczynę ponad 30% wizyt u lekarza.

Wywiad lekarski wnosi wiele informacji do diagnostyki zawrotów głowy. Pewne szczegóły z przebiegu choroby (początek, czas trwania, nawroty, charakter ruchu i zawrotów, objawy wegetatywne towarzyszące, zaburzenia otologiczne, neurologiczne i oczne, oczopląs) mogą ukierunkować lekarza w różnicowaniu obwodowych lub ośrodkowych przyczyn. ^{7, 8} Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Częstość zawrotów głowy w przebiegu różnych chorób
Przyczyna zawrotu głowy	Częstość występowania %
Zaburzenia naczyniowe	62
Łagodne położeniowe zawroty głowy	47
Niewydolność tętnic kręgowych	37
Nadciśnienie tętnicze	36
Miażdżyca uogólniona	21
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa	18
Choroby endokrynologiczne	16
Urazy głowy i ośrodkowego układu nerwowego	14
Zwyrodnienia układu nerwowego	13
Nerwice	12
Choroby błędnika	11
Niewydolność nerek	6
Choroby układu krwiotwórczego	6
Guzy mózgu i móżdżku	4
Stan po zapaleniu mózgu i opon mózgowo--rdzeniowych	4
Zatrucia lekami	4
Etiologia nieustalona	20-30

W gabinecie lekarza internisty istnieje możliwość wykonania podstawowych prób statycznych i dynamicznych, niezbędnych w diagnostyce zaburzeń równowagi. Próba Romberga, znana od XIX w., jest nadal chętnie wykorzystywana w ocenie zaburzeń równowagi. Przemieszczanie środka ciężkości ciała do boku może sugerować chorobę błędnika, do tyłu – zaburzenia móżdżkowe, a w chorobach ośrodkowego układu równowagi stwierdza się wielokierunkową niestabilność ciała. Z innych prostych prób statycznych i dynamicznych należy wymienić próbę Manna (tzw. „uczulona próba Romberga”). W tej próbie pacjent ustawia stopy jedna przed drugą, a ręce utrzymuje wyprostowane w poziomie do przodu. Zaburzenia postawy ocenia się przy otwartych i zamkniętych oczach pacjenta. Inne metody oceny równowagi posturalnej i sprawności chodu to próba wskazywania Barany’ego, próba Babińskiego-Weila (chód „w gwiazdę”), próba Unterbergera (marsz w miejscu przy zamkniętych oczach). Wyniki tych testów pozwalają orientacyjnie ocenić stan równowagi, a ich wykonanie nie wymaga specjalistycznej aparatury.

W gabinecie lekarza POZ można również wykonać badanie oczopląsu, które wnosi bardzo wiele danych pozwalających zlokalizować przyczynę zawrotów głowy. Przy badaniu oczopląsu samoistnego należy bezwzględnie zachować właściwe kryteria: odległość palca od oczu powinna wynosić 30-40 cm, przesuwanie palca do boku nie powinno przekraczać 30 stopni. Po każdej zmianie kierunku patrzenia należy zatrzymać palec, by dokładnie ocenić charakter oczopląsu, jego fazy, regularność i nasilenie. ^{9, 10}

Oczopląs obwodowy (przedsionkowy, błędnikowy) różni się zdecydowanie od oczopląsu ośrodkowego (tab. 2).

Tabela 2. Cechy oczopląsu obwodowego i ośrodkowego
Oczopląs
Obwodowy	Ośrodkowy
Jednakowy na obu oczach	Jednooczny, rozszczepiony
Poziomy	Każdy kierunek
Dwufazowy (faza szybka i wolna)	Brak
Stały	Niestały
Trwa do kilku dni	Może trwać latami
Rytmiczny	Dowolny rytm

Wychwycenie różnic i prawidłowa ich interpretacja daje wiele możliwości, by ocenić przyczynę, lokalizację, postęp choroby i skuteczność leczenia.

Zaburzenia równowagi, zależnie od lokalizacji (ośrodkowe, obwodowe), powodują dość charakterystyczne objawy kliniczne (tab. 3). ^{11, 12}

Tabela 3. Kliniczne objawy zaburzeń przedsionkowych (obwodowych) i ośrodkowych
Cechy zaburzeń przedsionkowych	Cechy zaburzeń ośrodkowych
Iluzja ruchu wirowego Gwałtowne zawroty głowy, nudności, wymioty Stopniowe wygasanie objawów i oczopląsu Nasilanie się objawów pod wpływem ruchów głowy Charakterystyczny oczopląs przedsionkowy (poziomy, dwufazowy) Nasilanie się zaburzeń wegetatywnych przy ułożeniu głowy do szybkiej fazy oczopląsu Sporadyczne bóle głowy Zaburzenia słuchu i szumy uszne Brak zaburzeń wzrokowych Brak epizodów utraty przytomności Brak patologicznych objawów neurologicznych Ustępowanie objawów po kilkunastu dniach	Niepewność chodu i postawy, chwianie, zapadanie się Rzadkie występowanie zaburzeń słuchu Zaburzenia orientacji w przestrzeni Występowanie w niektórych przypadkach szumów usznych Epizody utraty świadomości i przytomności Zaburzenia wzrokowe: mroczki przed oczami, podwójne widzenie, przemijająca ślepota Uszkodzenia nerwów czaszkowych Patologiczne objawy neurologiczne Występowanie w niektórych przypadkach oczopląsu środkowego Niestałość i zmienność objawów klinicznych Możliwość utrzymywania się objawów przez wiele miesięcy, a nawet lat

W tabeli 4 zestawiono najczęściej występujące objawy kliniczne odpowiadające różnym poziomom lokalizacji uszkodzenia.

Tabela 4. Najczęstsze objawy kliniczne odpowiadające różnym lokalizacjom uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym
Lokalizacja uszkodzenia	Objawy kliniczne
Ucho wewnętrzne	Niedosłuch odbiorczy, uczucie pełności w uszach, szum, otalgia, napadowe zawroty głowy ze zmiany położenia, uszkodzenie błędnika
Przewód słuchowy wewnętrzny	Niedosłuch odbiorczy, szumy uszne
Pień mózgu	Oczopląs niezborny, podwójne widzenie, dyzartria, drętwienie wokół ust, narastające osłabienie kończyn, nagłe upadki, dysfagia
Móżdżek	Zaburzenia chodu, dyzartria, zaburzenia koordynacji ruchowej, uszkodzenie błędnika, niedowład nerwu VII
Kąt mostowo-móżdżkowy	Niedosłuch, szumy, uszkodzenie, przedsionka, drętwienie wokół ust, niedowład nerwu VII, zaburzenia koordynacji ruchowej
Płat skroniowy	Afazja, halucynacje wzrokowe, węchowe, smakowe, napady padaczki skroniowej
Płat ciemieniowy	Zaburzenia pola widzenia, halucynacje wzrokowe

W gabinecie lekarza POZ mogą pojawiać się pacjenci z objawami niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego, prosząc o leczenie lub skierowanie do specjalisty. Z powodu rozlicznych przyczyn mogących spowodować zaburzenia czynności nerwu twarzowego rola lekarza POZ sprowadza się do oceny stopnia uszkodzenia (niedowład, porażenie), próby ustalenia przyczyny i właściwego skierowania do dalszego leczenia specjalistycznego (neurolog, laryngolog, neurochirurg). Najczęstsze przyczyny porażenia nerwu twarzowego przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Najczęstsze przyczyny porażenia nerwu VII (twarzowego)
Przyczyny	Choroba
Wrodzone	Wady ośrodkowe i obwodowe
Pourazowe	Urazy kości skroniowej, pnia mózgu
Zakażenia wirusowe i bakteryjne	Półpasiec, ospa, świnka, różyczka, zakażenie HIV, AIDS, powikłane zapalenia ucha, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, borelioza
Nowotwory	Nerwiaki nerwu VII i VIII, ślinianki, nosogardła, kości skroniowej
Choroby metaboliczne	Choroby tarczycy, cukrzyca, polineuropatie, zaburzenia hormonalne towarzyszące ciąży
Idiopatyczne	Porażenie Bella, stwardnienie rozsiane, choroby kości, neuropatie dziedziczne
Toksyczne	Ołów, tlenek węgla, błonica, tężec

Zaburzenia słuchu i równowagi należą do częstych objawów u pacjentów z nowotworami głowy i szyi poddawanych leczeniu cytostatykami. Zaburzenia słuchu szczególnie często występują u pacjentów leczonych cisplatyną (rzadziej u osób leczonych karboplatyną). W przebiegu chemioterapii obserwuje się występowanie lub nasilenie szumów usznych, nudności, wymioty, ale również zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Objawy te nie wynikają wyłącznie z wpływu cytostatyków na narząd słuchu czy układ równowagi, ale mogą być następstwem toksycznego działania na układ pokarmowy czy zaburzenia gospodarki elektrolitowej. ¹³

Krtań

Zapalenie krtani często towarzyszy zakażeniu gardła. W zdecydowanej większości przypadków podstawowe leczenie objawowe, stosowane w warunkach ambulatoryjnych, jest skuteczne. Niektóre objawy, nasilające się lub okresowo nawracające, powinny budzić niepokój i wymagają przeprowadzenia diagnostyki. Jednym z najczęstszych, występujących w trakcie większości zakażeń, jest chrypka, spowodowana zwykle obrzękiem strun głosowych w wyniku stanu zapalnego. Stanowi ona objaw przemijający, bez trwałych następstw fonacyjnych. Jeśli utrzymuje się mimo intensywnego leczenia przez kilkanaście dni, wymaga wziernikowania krtani. Może bowiem świadczyć o różnych procesach patologicznych w obrębie krtani, tkanek otaczających lub chorób ogólnoustrojowych. ⁸ Wśród najczęstszych przyczyn chrypki wymienia się stany zapalne w obrębie krtani, obrzęki alergiczne i inne, polipy i guzki śpiewacze, guzy łagodne i złośliwe krtani, urazy krtani o różnej etiologii, zaburzenia pointubacyjne. Duża grupa przyczyn to choroby endokrynologiczne, zaburzenia hormonalne (w przebiegu chorób nadnerczy, tarczycy, przytarczyc), schorzenia neurologiczne (miastenia, dystrofie), zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego w następstwie przebytych infekcji, urazów, działania toksyn, guzy śródpiersia. Przyczyny psychogenne wywołują u wielu osób liczne objawy kliniczne, również ze strony krtani (napady imitujące duszność krtaniową, bezgłos), co dla lekarzy może stanowić problem diagnostyczny i terapeutyczny. Należy bezwzględnie pamiętać, że chrypka jest tylko jednym z objawów chorób krtani. Twierdzenie, że brak chrypki wyklucza chorobę krtani, jest całkowicie błędne.

Choroby i urazy krtani mogą powodować duszność. Objaw ten wystąpić może w każdym zakażeniu, alergii, po zastosowaniu leku, ukąszeniu przez owady, w przebiegu chorób rozrostowych, urazów, oparzenia termicznego i chemicznego, porażenia strun głosowych (z różnych przyczyn), ucisku z zewnątrz (guzy tarczycy, nowotwory okolicznych tkanek), zaaspirowania ciała obcego. Duszność krtaniowa wymaga pilnego leczenia farmakologicznego lub jednoczesnego postępowania doraźnego (intubacja, tracheotomia). Szczególnie niebezpieczne, zagrażające życiu, są ciała obce zaaspirowane do dróg oddechowych. Przemieszczające się ciała obce stanowią przyczynę dynamicznego przebiegu duszności (od częściowo wydolnego oddechu do całkowitej obturacji dróg oddechowych) i stanowią przyczynę zgonów. Każdy przypadek podejrzenia ciała obcego w drogach oddechowych powinien być bezwzględnie diagnozowany (z wykonaniem niezbędnych badań endoskopowych na oddziałach specjalistycznych). Ograniczenie się do rutynowego badania lekarskiego i jedynie zwykłego zdjęcia RTG klatki piersiowej może prowadzić do ustalenia błędnego rozpoznania i niewłaściwego postępowania terapeutycznego.

Niepokój lekarza powinien budzić każdy przypadek asymetrii szyi, spowodowany najczęściej bolesnym lub bezobjawowym guzem. Konsystencja guzów szyi może być różna. Nacieki zapalne, najczęściej wynik powikłań ostrych zapaleń, są twarde, bolesne, systematycznie powiększają się, a skóra wykazuje wyraźny odczyn zapalny. Odczynowe węzły chłonne, towarzyszące ostrym zmianom zapalnym, są zazwyczaj ruchome, miękkie, niekiedy lekko bolesne i lokalizują się w obrębie stanu zapalnego. ¹³ Chłoniaki powodują znaczne powiększenie skupisk tkanki chłonnej, w obrębie pierścienia Waldeyera, powiększenie węzłów chłonnych szyi, migdałków, skóry, śledziony i wątroby, nacieki w nosogardle.

Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) może powodować przewlekły stan zapalny krtani, zwiększając ryzyko zachorowania na raka krtani (prawie 3-krotnie w stosunku do zdrowej populacji). U 62% chorych na nowotwory głowy i szyi potwierdzono występowanie GERD. ¹⁴ Wysunięto więc hipotezę, że skuteczne leczenie GERD może zapobiegać zachorowaniom na raka krtani. Treść żołądkowa przedostająca się do krtani jest szczególnie groźnym kokarcynogenem u palaczy, gdyż palenie zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku, stymuluje wydzielanie soku żołądkowego i nasila zarzucanie kwaśnej treści do dróg oddechowych. ¹⁵ Zastosowanie terapii hamującej wydzielanie kwasu solnego u pacjentów po leczeniu raka krtani chroni ich w około 20-30% przed nawrotem nowotworu. W badaniach przeprowadzonych w populacji osób chorych na raka krtani, niepalących i niepijących alkoholu, wykazano refluks żołądkowo-przełykowy. ^{16, 17} Są to dowody kliniczne zwiększonego ryzyka wystąpienia raka krtani u osób z refluksem żołądkowo-przełykowym.

Przy kierowaniu pacjenta na jakikolwiek zabieg operacyjny, poza wykonaniem wymaganych badań klinicznych i laboratoryjnych, niezbędne są informacje na temat skłonności do występowania u nich podbiegnięć krwawych, plam krwotocznych na skórze, samoistnych krwawień z nosa, przedłużających się krwawień po każdym skaleczeniu, chorób układu krwiotwórczego w rodzinie i ewentualnych chorób dziedzicznych. W wielu przypadkach uchroni to pacjenta przed powikłaniami śród- i pooperacyjnymi, a operatora przed dodatkowym stresem.

W tabeli 4 zestawiono najczęściej zgłaszane przez pacjentów dolegliwości oraz objawy kliniczne możliwe do stwierdzenia w badaniu lekarskim w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, sugerujące lokalizację uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym.

Współpraca lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z laryngologiem jest niezmiernie cenna dla prawidłowego przygotowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego. Ze względu na różne schorzenia, przyjmowane leki, stres związany z operacją wielu pacjentów wymaga specjalistycznego przygotowania internistycznego (intensyfikacja leczenia, zmiana leków, np. odstawienie kwasu acetylosalicylowego itp.). Właściwe przygotowanie pacjenta w warunkach ambulatoryjnych skraca czas leczenia szpitalnego, ogranicza zagrożenia, powikłania oraz koszty leczenia.