Jak unikać najczęstszych błędów w leczeniu niewydolności serca?

paradoksalnie z powodu postępów w farmakoterapii i leczeniu interwencyjnym wielu schorzeń kardiologicznych. ¹

Leczenie pacjentów z niewydolnością serca ma charakter wielokierunkowy, interdyscyplinarny, wymaga wiedzy i zaangażowania zarówno ze strony lekarzy, jak i pielęgniarek. Niezwykle istotnym, a być może nawet najważniejszym elementem w postępowaniu ambulatoryjnym z pacjentem z niewydolnością serca jest edukacja chorego i jego rodziny, jak również współpraca pomiędzy lekarzami różnych specjalności. ^{2, 3}

W trakcie opieki nad chorym z niewydolnością serca (leczenie przedszpitalne w przypadku zaostrzenia niewydolności serca, leczenie szpitalne oraz poszpitalne) możemy napotkać trudności, które komplikują przebieg choroby i wpływają na pogorszenie rokowania (tab. 1 i 2).

W artykule przedstawiamy najczęstsze problemy dotyczące opieki nad pacjentem z niewydolnością serca, a także błędy popełniane w trakcie tej opieki.

Błędy, jakie może popełnić pacjent

Opieka nad pacjentem z niewydolnością serca, jak wspomniano, ma charakter kompleksowy. Bardzo ważna jest odpowiednia edukacja pacjenta i jego rodziny. Na fakt ten zwracają uwagę autorzy aktualnych wytycznych European Society of Cardiology dotyczących niewydolności serca. ¹ Umiejętność codziennej samooceny oraz wczesnej identyfikacji objawów zaostrzenia choroby ma fundamentalne znaczenie w zapobieganiu destabilizacji klinicznej.

Odpowiednio przeszkolony personel medyczny powinien w zrozumiały sposób poinformować pacjenta o istocie jego choroby, celowości oraz konieczności systematycznego stosowania leków. Bardzo ważne jest wdrażanie i przestrzeganie zasad leczenia niefarmakologicznego polegającego na stosowaniu przez pacjenta prawidłowej diety, kontroli podaży płynów czy modyfikacji stylu życia. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, w tym przede wszystkim nieregularne zażywanie leków, jest jednym z najczęstszych błędów, jakie popełniają pacjenci. ³ Z dostępnych danych wynika, że tylko 70-85% pacjentów systematycznie zażywa leki. Brak dyscypliny w stosowaniu odpowiedniej diety i nieprzestrzeganie zasad farmakoterapii mogą być przyczyną ponad połowy hospitalizacji. ³ Pacjent powinien w sposób systematyczny i ciągły samodzielnie monitorować podstawowe parametry i znać ich prawidłowe wartości. Należą do nich:

• stopień wydolności fizycznej
• masa ciała
• ciśnienie tętnicze
• tętno
• stopień przewodnienia (obrzęki, wzrost obwodu brzucha)
• kontrola diurezy
• bilans płynów.

Niektóre objawy, np. obrzęki kończyn dolnych, nagły wzrost masy ciała, mogą zostać skorygowane przez pacjenta poprzez proste interwencje terapeutyczne, takie jak: modyfikacja dawki diuretyku, korekta podaży płynów, ograniczenia dietetyczne. O takiej interwencji pacjent powinien poinformować lekarza bądź pielęgniarkę, a w przypadku braku poprawy zgłosić się do lekarza w celu konsultacji. W niewydolności serca zdolność organizmu do adaptacji do pojawiających się zaburzeń hemodynamicznych jest znacznie upośledzona. Z tego powodu kluczowe znaczenie ma prawidłowa kontrola podstawowych parametrów życiowych, takich jak tętno i ciśnienie tętnicze. Należy pamiętać, że zarówno tachykardia, jak i bradykardia mogą znacząco obniżać rzut minutowy serca, co w konsekwencji będzie skutkowało destabilizacją kliniczną. Źle kontrolowane, wysokie ciśnienie tętnicze może doprowadzić do gwałtownej dekompensacji układu krążenia, z drugiej strony zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego również są przyczyną pogorszenia stanu pacjenta i retencji wody w organizmie.

Nieznajomość tych prostych faktów jest właśnie częstą przyczyną błędów i zaniedbań ze strony pacjenta, które mogą skutkować komplikacjami klinicznymi. ⁴ Bardzo ważne w procesie edukacji chorego jest też akcentowanie konieczności systematycznego leczenia i kontroli chorób współistniejących (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, cukrzycy, schorzeń tarczycy, przewlekłej choroby nerek i innych).

Jak opisano powyżej, jedną z najczęstszych przyczyn dekompensacji układu krążenia jest nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich. ^{1, 3, 4} Problem ten jest bardzo złożony. U chorych z niewydolnością serca powszechne jest zjawisko polipragmazji, które wynika po części z samej charakterystyki tej populacji (najczęściej są to chorzy >65. r.ż. z licznymi chorobami współistniejącymi). W wielu przypadkach niestosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących farmakoterapii wiąże się z barierami finansowymi. Innym problemem jest nadużywanie leków przez niektórych pacjentów. Szczególnie powszechne jest nadużywanie łatwo dostępnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leki te, powodując retencję płynów, wpływają na pogorszenie funkcji nerek i zwiększają ryzyko dekompensacji układu krążenia. ¹

Kolejnym zagadnieniem jest problem przestrzegania przez pacjentów reżimu płynowego. ⁵ Pacjent powinien być poinformowany o konieczności oceny ilości przyjmowanych płynów. Powinien mieć również wiedzę na temat odpowiedniego dostosowania ilości przyjmowanych płynów w sytuacjach szczególnych: zwiększenia ilości płynów np. podczas upałów, choroby przebiegającej z gorączką, biegunką czy wymiotami. Równie istotne, o czym często się zapomina, jest przestrzeganie zaleceń dietetycznych. Należy kontrolować zarówno ilość, jak i jakość pożywienia. Dostarczając dużych ilości wysokokalorycznych pokarmów, w oczywisty sposób obciąża się organizm. Dbając o jakość pożywienia, należy pamiętać m.in. o ograniczeniu ilości soli kuchennej, która może prowadzić do retencji płynów w organizmie. Przestrzeganie prawidłowej diety powinno także uchronić pacjenta przed nadwagą lub otyłością. W niedawno opublikowanej pracy przedstawiono zmiany stanu nawodnienia pacjentów z niewydolnością serca (oceniane na podstawie masy ciała oraz impedancji wewnątrzklatkowej), jakie zachodzą po tradycyjnym szwedzkim święcie, podczas którego spożywane są duże ilości pokarmów i napojów. ⁶ W obserwacji tej potwierdzono znaczący przyrost masy ciała oraz spadek impedancji wewnątrzklatkowej, co wskazuje na szybkie wystąpienie retencji płynów. Co więcej, odnotowano, że powrót do stanu wyjściowego trwał 2 tygodnie. ⁶

Na uwagę zasługuje jeszcze jeden element związany z codzienną samooceną. Pacjent po rozpoznaniu wczesnych, niepokojących objawów destabilizacji choroby, powinien bezzwłocznie, jeśli to możliwe samodzielnie, wdrożyć ustalone wcześniej postępowanie. W tym okresie należy stanowczo zachęcać pacjenta do kontaktu z lekarzem prowadzącym. Pozwoli to zweryfikować skuteczność działania i umożliwi wprowadzenie ewentualnych jego modyfikacji. Niestety wielu pacjentów pomija ten element i zgłasza się do lekarza bardzo późno (czasami po tygodniach od początku objawów). Objawy dekompensacji są wówczas bardzo nasilone i co gorsza proces ten utrwala niekorzystne zjawiska hemodynamiczne w organizmie. W efekcie dochodzi do przedłużającej się wielonarządowej hipoperfuzji. Jest oczywiste, że pacjent z bardziej zaawansowaną, dłużej trwającą dekompensacją układu krążenia będzie wymagał intensywniejszego leczenia oraz dłuższego pobytu w szpitalu, co ma negatywne znaczenie prognostyczne.

Błędy, jakie może popełnić lekarz

Codzienna praktyka kliniczna oraz ambulatoryjna pokazuje, że leczenie chorych z niewydolnością serca stwarza wiele problemów. Jest to bardzo złożony zespół chorobowy, wymagający indywidualizacji terapii.

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami towarzystw kardiologicznych niewydolność serca dzieli się na przewlekłą i ostrą. Ostra niewydolność serca cechuje się zróżnicowanym obrazem klinicznym. Ta różnorodność może być przyczyną pomyłek i nieścisłości. Utrudnia także w pewnych sytuacjach ustalenie precyzyjnego rozpoznania i wdrożenie właściwego leczenia. Oddzielnym zagadnieniem jest konieczność wczesnego wdrażania leczenia, o czym się często zapomina. Należy dążyć do jak najszybszej stabilizacji klinicznej, co pozwoli przywrócić odpowiednią perfuzję systemową. Interwencja taka w istotny sposób redukuje ryzyko powikłań narządowych. Coraz częściej zwraca się też uwagę na znaczenie celów terapeutycznych w poszczególnych fazach leczenia ostrej niewydolności serca (przedszpitalnej, szpitalnej, poszpitalnej).

Podstawowy objaw, jakim jest duszność, przysparza często wielu problemów. Ma ona bardzo złożony patomechanizm (omówienie tego zagadnienia istotnie wykracza poza ramy niniejszego artykułu). Należy pamiętać, że obecność tego objawu nie jest jednoznaczna z zastojem w łożysku płucnym i koniecznością intensywnego odwadniania. ^{7, 8} Nie zapominajmy, że objaw ten u pacjentów z rozpoznaną już niewydolnością serca może wynikać z innych, niekardiologicznych przyczyn, jak obecność chorób towarzyszących (np. zaostrzenie POChP) czy zakażenie w obszarze dróg oddechowych. W ocenie etiologii duszności powinniśmy posiłkować się oceną stężenia peptydów natriuretycznych w surowicy (BNP i NT-pro-BNP). Należy jednak pamiętać, że interpretacja ta bywa utrudniona u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, u których stężenie peptydów natiuretycznych w surowicy jest przewlekle podwyższone i nie ulega normalizacji nawet w stabilnej fazie choroby. Co więcej, w gwałtownie przebiegających epizodach ostrej niewydolności serca, np. z obrzękiem płuc, stężenie NT-pro-BNP lub BNP może być tylko nieznacznie podwyższone, co nie wyklucza kardiogennego tła zdarzenia.

Jedną z pułapek w ostrej niewydolności serca jest różnorodność manifestacji klinicznych. Z tego powodu przed rozpoczęciem leczenia u każdego pacjenta należy dokonać oceny profilu hemodynamicznego, który stanowi pewne uproszczenie klasyfikacji zaproponowanej przez Forrestera do oceny stopnia niewydolności serca u osób z zawałem mięśnia sercowego. ^{1, 9} Ewaluacji takiej dokonuje się na podstawie dwóch prostych parametrów klinicznych, które w założeniu powinny korelować ze statusem hemodynamicznym pacjenta: perfuzji obwodowej oraz zastoju w łożysku płucnym ¹ (ryc.).

Rycina. Profile hemodynamiczne w ostrej niewydolności serca

Ta prosta ocena kliniczna adekwatnie charakteryzuje chorego i kwalifikuje go do odpowiedniego leczenia skojarzonego z zastosowaniem trzech grup leków: diuretyku, wazodylatatora i leku inotropowego. Ocena ta pozwala nam także zdefiniować fundamentalny dla dalszego postępowania rzeczywisty stopień nawodnienia.

Jednym z częstych nieporozumień jest powszechne przekonanie, że dekompensacja układu krążenia oznacza to samo co przewodnienie i wymaga prowadzenia intensywnego leczenia diuretycznego. Z badań rejestrowych natomiast wiadomo, że całkiem spory odsetek pacjentów z ostrą niewydolnością serca ma profil hemodynamiczny, który nie wymaga intensywnego odwadniania. W największym rejestrze ostrej niewydolności serca – ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) – około 2/3 pacjentów miało przy przyjęciu zastój w krążeniu płucnym (nie zawsze jest to wykładnik hiperwolemii, a często redystrybucji płynu). U podobnego odsetka pacjentów występowały obrzęki obwodowe, niezależnie od tego, czy funkcja lewej komory była u nich upośledzona, czy zachowana. ¹⁰ Według jednej z koncepcji patofizjologicznych ostrej niewydolności serca nagły wzrost ciśnienia napełniania lewej komory (vasular failure) zwykle nie jest powodowany znacznym zwiększeniem wolemii (objętości wewnątrznaczyniowej), ale redystrybucją płynów w organizmie. W tym przypadku u podłoża dekompensacji stoi gwałtowny wzrost systemowego oporu naczyniowego, co doprowadza do wzrostu ciśnienia w lewej komorze i w konsekwencji wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych. Zjawisko to stoi u podłoża gromadzenia się płynu w przestrzeni śródmiąższowej płuc, a następnie prowadzi do jego przesięku do pęcherzyków płucnych. Z tego powodu skuteczna i bezpieczna terapia tej subpopulacji pacjentów powinna być oparta głównie na lekach rozszerzających obwodowe łożysko naczyniowe, a nie tylko na diuretykach.

Jak już wspominano, u każdego pacjenta z ostrą niewydolnością serca należy w oparciu o stan kliniczny i hemodynamiczny rozważyć wskazania do leczenia diuretykami i lekami wazoaktywnymi (inotropowo dodatnimi i wazodylatatorami). W tym miejscu chcielibyśmy zaakcentować rolę tej drugiej grupy leków (w polskich warunkach chodzi głównie o nitroglicerynę) jako elementu o fundamentalnym znaczeniu w terapii ostrej niewydolności serca. Według aktualnych rekomendacji dożylny lek rozszerzający łożysko naczyniowe powinien być rozważony u każdego pacjenta z ciśnieniem skurczowym >100 mmHg. Z naszych obserwacji, jak również z badań rejestrowych wynika, że leki te są używane zbyt rzadko. ¹⁰ Wiąże się to zapewne z obawami lekarzy przed wywołaniem hipotonii. W patofizjologii ostrej niewydolności serca bardzo duże znaczenie odgrywa opór łożyska obwodowego (SVR – systemic vascular resistance); u dużego odsetka pacjentów jest on podwyższony, co pogłębia zaburzenia hemodynamiczne prowadzące do dekompensacji. Lekami przerywającymi to błędne koło są właśnie wazodylatatory (nitrogliceryna, nitroprusydek sodu), które w istotny sposób obniżają naczyniowy opór obwodowy.

Co ciekawe, diuretyki, których działania niepożądane są powszechnie znane, stosuje się mniej krytycznie. Intensywne leczenie moczopędne, odwadnianie pacjenta, który tego nie wymaga, może skutkować pogorszeniem jego stanu klinicznego i rokowania. Zasady dotyczące leczenia diuretycznego odnoszą się zarówno do terapii ostrej niewydolności serca, jak i do pozaszpitalnej opieki nad pacjentem. Dlatego należy unikać zbyt intensywnego leczenia diuretycznego, którego konsekwencje mogą być dramatyczne. Należy okresowo kontrolować zapotrzebowanie pacjenta na leki moczopędne, jak również monitorować funkcję nerek. Diuretyki z jednej strony działają objawowo, zmniejszając przewodnienie, zastój, uczucie duszności, jednak poprzez złożone mechanizmy (aktywację neurohormonalną, nasilenie remodelingu naczyniowego, hipotonię, hipowolemię) mogą prowadzić do upośledzenia funkcji nerek. Nie ulega wątpliwości, że pacjenci z niewydolnością serca, u których dochodzi do pogorszenia funkcji nerek, mają znacznie gorsze rokowanie niż pacjenci bez tej patologii. ^{11, 12} Hipowolemia spowodowana nadmierną diurezą poprzez zmniejszenie obciążenia wstępnego (zgodnie z prawem Franka-Sterlinga) może doprowadzić do spadku rzutu minutowego serca, co będzie pogłębiało zaburzenia hemodynamiczne.

Osobnym zagadnieniem jest stosowanie leków inotropowo dodatnich. Jest to grupa leków o różnej charakterystyce. Poszczególne cząsteczki w odmienny sposób wpływają m.in. na łożysko obwodowe, co ma kluczowe znaczenie podczas ich stosowania. Nie ulega wątpliwości, że pacjenci wymagający leków inotropowo dodatnich to populacja chorych o najgorszym rokowaniu. Dodatkowo wiemy, że sam fakt stosowania leków z tej grupy związany jest z pogorszeniem rokowania w obserwacji krótkoterminowej. Z tego powodu po leki te należy sięgać z dużą rozwagą i dążyć do skracania czasu trwania terapii. Aktualne rekomendacje zalecają, aby leki inotropowo dodatnie rozważyć u pacjentów, u których skurczowe ciśnienie tętnicze wynosi <90-100 mmHg, pomimo korekcji wypełnienia łożyska naczyniowego. W codziennej praktyce klinicznej coraz częściej spotykamy pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, którzy przewlekle mają ciśnienie skurczowe około 90-100 mmHg – o ile nie doszło u nich do dalszego, znacznego spadku ciśnienia tętniczego, zwykle nie należy włączać leków inotropowych.

Ostra niewydolność serca to stan zaburzeń hemodynamicznych, które u części chorych mogą skutkować uszkodzeniem innych narządów. Obniżony rzut minutowy serca, jak również bierny zastój w łożysku żylnym prowadzi do dysfunkcji wielu narządów: nerek, wątroby, mięśni szkieletowych czy też miokardium. Upośledzenie (de novo lub pogorszenie) filtracji kłębuszkowej nerek obserwuje się nawet u 30% hospitalizowanych pacjentów z niewydolnością serca, co jak już wspomniano, znacząco pogarsza ich rokowanie. Coraz częściej zwraca się uwagę na fakt, że wczesne włączenie leczenia wspomagającego czynność nerek, jak ultrafiltracja, techniki ciągłej hemodializy, hemodiafiltracji, może wiązać się z poprawą rokowania subpopulacji pacjentów z ostrą niewydolnością serca, jednak teza ta musi zostać jeszcze potwierdzona.

W trakcie opieki nad pacjentem z niewydolnością serca należy aktywnie poszukiwać narządowych powikłań choroby i przeciwdziałać im. Wykrycie uszkodzeń narządowych pozwala wyselekcjonować pacjentów najwyższego ryzyka i powinno ułatwić monitorowanie skuteczności stosowanej terapii, stopnia kompensacji. W trakcie dekompensacji należy dążyć do uzyskania optymalnego statusu zarówno hemodynamicznego, jak i metabolicznego. W celu utrzymania odpowiedniego natlenowania tkanek u większości chorych należy stosować tlenoterapię bierną. U pacjentów, u których takie podejście jest niewystarczające, należy stosować wentylację nieinwazyjną z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (CPAP, BIPAP). Ten rodzaj wentylacji nie tylko poprawia saturację krwi, ale także poprzez zwiększenie ciśnienia w klatce piersiowej i pęcherzykach płucnych przeciwdziała części mechanizmów prowadzących do wysięku do pęcherzyków płucnych.

Kolejnym elementem wyrównania metabolicznego jest prawidłowa kontrola glikemii, do której należy dążyć u wszystkich pacjentów z rozpoznaną cukrzycą (włączenie w ostrej fazie insuliny – podobnie jak zaleca się to u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym). Należy przy tym pamiętać, aby unikać hipoglikemii, która jest równie groźna jak hiperglikemia. W ramach aktywnego poszukiwania powikłań narządowych niewydolności serca w naszym ośrodku staramy się także wykluczyć lub potwierdzić tło zakaźne dekompensacji. Jak już wspomniano, duszność może świadczyć zarówno o dekompensacji, o zakażeniu dróg oddechowych, jak i o współistnieniu obu tych patologii. Pacjenci z objawami zakażenia powinni być intensywnie leczeni i w większości przypadków należy wdrożyć leczenie przeciwbakteryjne.

Dość często spotykanym zjawiskiem w codziennej praktyce klinicznej jest wdrażanie leków (inhibitorów ACE, β-adrenolityków, antagonistów aldosteronu) w zbyt małych dawkach. Wspomniane już wcześniej wytyczne European Society of Cardiology zalecają sekwencyjne włączanie kolejnych grup leków o udowodnionej skuteczności w niewydolności serca, tzn. po osiągnięciu optymalnej lub docelowej dawki wcześniej wprowadzanych grup leków należy rozważyć wdrożenie kolejnych. Równoczesne wprowadzanie wszystkich grup leków z myślą o synchronicznej optymalizacji ich dawek nie jest zalecane, ponieważ zwykle nie jest kontynuowane przez kolejnych lekarzy opiekujących się pacjentem i wiąże się ze zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych poszczególnych leków. Dane z rejestru obejmującego ponad 5 tys. pacjentów z niewydolnością serca z 12 krajów europejskich jednoznacznie pokazują, że tylko około 20-46% pacjentów otrzymuje docelowe dawki leków o udowodnionej skuteczności. ¹³ Na tej podstawie można stwierdzić, że odsetek chorych optymalnie leczonych nie jest zadowalający i może odbiegać od naszego wyobrażenia.

Kończąc temat farmakoterapii niewydolności serca, należy zwrócić uwagę na fakt, że wymaga ona dużego doświadczenia klinicznego oraz cierpliwości ze strony lekarza prowadzącego. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami dawki podstawowych leków, jak inhibitory ACE, β-adrenolityki, należy stopniowo zwiększać, przy stabilnym stanie pacjenta co około 2-4 tygodnie. Zbyt szybkie czy zbyt agresywne dochodzenie do dawek docelowych może doprowadzić do destabilizacji stanu pacjenta, pogorszenia funkcji innych narządów oraz groźnych dla życia zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych. Dobrym przykładem są inhibitory ACE: zbyt szybka, niekontrolowana eskalacja dawek tych leków może prowadzić do pogorszenia funkcji nerek, hiperkaliemii i hipotonii, co może zagrażać życiu pacjenta.

W opiece nad pacjentem z przewlekłą niewydolnością serca należy aktywnie poszukiwać chorób współistniejących, które z jednej strony mogą być czynnikiem sprawczym dysfunkcji serca, jak również mogą pogarszać funkcję mięśnia sercowego i rokowanie. Lista tych chorób jest oczywiście obszerna i wymagają one często złożonego leczenia. Chcielibyśmy jednak zwrócić uwagę na jednostki chorobowe o fundamentalnym znaczeniu w niewydolności serca. W tej grupie znajduje się choroba niedokrwienna serca, w przypadku której należy dążyć do optymizacji leczenia zachowawczego i w określonych sytuacjach klinicznych sięgać po zabiegi rewaskularyzacyjne. Należy także pamiętać, że manifestacja choroby wieńcowej u pacjentów z niewydolnością serca może być nietypowa.

Kolejnym zagadnieniem mającym wpływ na skuteczne leczenie niewydolności serca jest optymalna terapia zaburzeń rytmu serca. Najczęstszą arytmią u pacjentów z niewydolnością serca jest migotanie przedsionków. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami nie należy za wszelką cenę dążyć do przywracania rytmu zatokowego.

Osobnym zagadnieniem jest prawidłowa kwalifikacja pacjentów do implantacji kardiowerterów-defibrylatorów oraz urządzeń resynchronizujących. Nie ulega wątpliwości, że przedłużają one życie pacjentom z istotnie upośledzoną funkcją lewej komory oraz po przebytym zatrzymaniu krążenia. Znacznie więcej problemów napotykamy w przypadku implantacji stymulatorów resynchronizujących. Bardzo ważna jest kwalifikacja chorych do zabiegów elektrofizjologicznych pozwalających na usuwanie substratów czynnościowych komorowych zaburzeń rytmu. Zabiegi te są często pomocne w eliminacji tachyarytmii nadkomorowych.

Na zakończenie należy jeszcze raz podkreślić rolę edukacji pacjenta z niewydolnością serca i jego rodziny. Pobyt w szpitalu jest najlepszym czasem do przekazania wiedzy na temat choroby i sposobów jej terapii. Niestety w codziennej praktyce klinicznej często brakuje na to czasu. Nie istnieją wewnątrzszpitalne czy ambulatoryjne programy edukacyjne dla pacjentów z niewydolnością serca, programy rehabilitacyjne nie są natomiast wystarczająco rozpowszechnione.

Podsumowanie

Problematyka opieki nad pacjentami z niewydolnością serca jest złożona. Ostateczny rezultat zależy nie tylko od profesjonalizmu i zaangażowania lekarza, ale w dużej mierze od przestrzegania przez pacjenta zaleceń terapii farmakologicznej i niefarmakologicznej. Osiągnięcie sukcesu terapeutycznego wymaga wiedzy, lepszego zrozumienia patofizjologii niewydolności serca, znajomości zasad terapii i bez wątpienia świadomego, aktywnego (jeśli to możliwe) uczestniczenia pacjenta w tym procesie. Niestety w populacji tej dość często nie odnosi się spektakularnych sukcesów.