Który pacjent wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii?

znaczeniu, leczącymi chorych zarówno ze wskazań nagłych, jak i planowo.

Zapotrzebowanie na pomoc w zakresie intensywnej terapii gwałtownie wzrasta z kilku powodów, takich jak:

• starzenie się populacji na całym świecie
• coraz częstsze występowanie wielu chorób jednocześnie u danego pacjenta
• postępy w leczeniu skutkujące tworzeniem ryzykownych metod, obarczonych większą liczbą powikłań
• wydłużenie czasu przeżycia w przypadku chorób przewlekłych lub stanów wcześniej uznawanych za terminalne.

Z wymienionych przyczyn mamy do czynienia z grupą pacjentów, którzy potrzebują i coraz częściej oczekują zapewnienia im opieki medycznej na coraz wyższym poziomie referencyjności (tab. 1). ^{1, 3, 4}

W szpitalach jest obecnie coraz więcej pacjentów ze złożonymi problemami i będących w złym stanie ogólnym, dlatego lekarze „zwykłych” oddziałów ściśle współpracują z zespołami OIT w leczeniu pacjentów z ciężkimi, zagrażającymi życiu chorobami lub zagrożonych wystąpieniem takiego stanu.

Zapewnienie intensywnej opieki

W ciągu ostatnich 10 lat liczba łóżek na oddziałach intensywnej terapii (critical care beds) w Wielkiej Brytanii stale się zwiększała, natomiast inwestowanie w tę opiekę pozostaje daleko w tyle w porównaniu z wieloma krajami europejskimi. ³ Dane statystyczne pochodzące z raportu sytuacyjnego brytyjskiego Ministerstwa Zdrowia wskazują, że w Anglii jest około 3700 łóżek dla dorosłych i około 400 dla dzieci wymagających intensywnej terapii, z czego około 85% jest stale zajętych. ⁵ Lokalny problem braku środków może prowadzić do ograniczenia dostępu do takiej opieki, częstszego przewożenia pacjentów w stanie zagrożenia życia do innego ośrodka oraz rezygnacji z podejmowania pilnego leczenia, w tym zabiegów (według szacunków stanowią one 10-15% planowanych interwencji). ⁶ Wśród pacjentów, których nie przyjęto na oddział intensywnej terapii, chorobowość i umieralność jest większa. ⁷ Koszt intensywnej terapii zależy od liczby narządów wymagających leczenia podtrzymującego i waha się od 900 funtów brytyjskich dziennie w przypadku pacjentów wymagających leczenia z powodu zaburzeń pojedynczego narządu do 1700 funtów w przypadku osób z zaburzeniami wielonarządowymi. ⁸ W miarę wzrostu zapotrzebowania na pomoc w zakresie intensywnej terapii coraz ważniejsze staje się obiektywne i zgodne z normami etycznymi decydowanie o tym, komu przysługuje tak kosztowne leczenie, na które środki są ograniczone. ¹

Zagadnienia etyczne związane z przyjęciem na oddział intensywnej terapii

Intensywna terapia, wbrew powszechnej opinii, nie stanowi panaceum na wszelkie problemy. Śmiertelność jest nadal duża, zwłaszcza wśród pacjentów z ostrą niewydolnością płuc lub będących we wstrząsie septycznym. Postęp technologiczny pozwala wprawdzie na zastosowanie coraz większej liczby interwencji i wydłużenie czasu przeżycia, nie jest to jednak zawsze korzystne i zasadne. ¹ Długotrwałe utrzymywanie się fizycznych i psychicznych następstw chorób zagrażających życiu jest częste, może trwać miesiące lub lata (patrz artykuł „Następstwa ciężkiej, zagrażającej życiu choroby i rehabilitacja po jej przebyciu” – s. 38). Zatem określenie, którzy chorzy wymagają intensywnej terapii, nie jest rzeczą prostą. Decyzje o przyjęciu takich pacjentów są zwykle podejmowane w odniesieniu do konkretnego pacjenta, ale niekiedy uwzględnia się obowiązek społeczny. Wpływają na nie również czynniki religijne, prawne, kulturalne i osobiste, a także opinie członków wielospecjalistycznego zespołu leczącego. Niezależnie od wszystkiego decyzje powinny być podejmowane w sposób obiektywny, zgodny z normami etycznymi oraz przejrzysty. Jest to szczególnie trudne w sytuacji, gdy dysponuje się ograniczonym czasem na zastanowienie i konsultacje z innymi lekarzami.

Staranne zaplanowanie opieki nad osobami dotkniętymi przewlekłymi, postępującymi chorobami (najlepiej gdy stan pacjentów jest stabilny i są oni prowadzeni przez zespół lekarzy, których znają i którym ufają) może zwiększyć efektywność wykorzystania środków przeznaczonych na intensywną terapię, zminimalizować obciążenie związane z opieką terminalną samych pacjentów i członków ich rodzin. ⁹ U pacjentów przyjmowanych w trybie pilnym najlepiej pułap leczenia określić jak najwcześniej, nie zaś dopiero po pogorszeniu ich stanu. Zastosowanie przygotowanych przez zespoły wielodyscyplinarne algorytmów postępowania w przypadku wielu powszechnie spotykanych problemów i ścisła współpraca między lekarzami specjalizującymi się w różnych dziedzinach, w tym intensywnej terapii, może pomóc zoptymalizować postępowanie (tab. 2). ¹⁰

Zasady przyjmowania na oddział intensywnej terapii

Wytyczne General Medical Council [brytyjski odpowiednik naszych izb lekarskich – przyp. red.] ułatwiają rozwiązywanie problemów etycznych i prawnych podczas podejmowania decyzji o przyjmowaniu na oddział intensywnej terapii. ^{11, 12} Coraz większa złożoność problemów u pacjentów i nieustanne modyfikacje przebiegu chorób dzięki stosowaniu nowych metod leczenia sprawiają, że decyzje rzadko są jednoznaczne. Choroby uznawane dawniej za nieuleczalne stają się chorobami przewlekłymi, a intensywna terapia jest pomostem umożliwiającym osiągnięcie takich celów terapeutycznych.

W tych warunkach określenie pułapu leczenia i ocena, które z terapii podtrzymujących życie warto zastosować, stają się coraz trudniejsze. ^{9, 10} Przewidywanie przebiegu choroby, zwłaszcza u osób po uszkodzeniu mózgu, często jest trudne, nawet mimo pomocy doświadczonego specjalisty. Decyzja o rozpoczęciu, a tym bardziej o niezastosowaniu leczenia podtrzymującego życie jest wówczas bez wątpienia bardziej złożona.

Pierwszym krokiem w podejmowaniu decyzji przez lekarza kierującego i zespół OIT jest rozważenie możliwych opcji leczenia oraz ryzyka, korzyści i obciążeń związanych z każdą z nich. W ustaleniu, która z metod może przynieść największą korzyść, pomaga zgromadzenie informacji o aktualnym stanie zdrowia, chorobach leżących u podłoża zaburzeń, chorobach współistniejących, skuteczności dotychczasowego leczenia i ogólnym stanie zdrowia. Należy omówić z pacjentem – jeśli jest on zdolny do dokonania świadomego wyboru – możliwości leczenia, związane z nimi ryzyko, korzyści i obciążenia. Podczas rozmowy lekarz powinien być uczciwy i przedstawiać sytuację zgodnie z rzeczywistością, powinien też respektować prawo pacjenta do dokonania wyboru. Z drugiej strony lekarz nie może być zmuszony do zastosowania leczenia, które jego zdaniem nie byłoby właściwe. Jeśli nie ma zgodności, co do tego, jaką terapię zastosować, warto – gdy tylko czas na to pozwala – poprosić o opinię innego specjalistę, co może pomóc w uzyskaniu konsensusu.

Postępowanie u pacjenta niezdolnego do podejmowania decyzji

Decydowanie o postępowaniu z pacjentem niezdolnym do wyrażenia swej opinii [w warunkach Wielkiej Brytanii – przyp. red.] uregulowano w Anglii i Walii w Mental Capacity Act 2005, zaś w Szkocji w Adults with Incapacity (Scotland) 2000. Należy dowiedzieć się, czy istnieje ważny tzw. testament życia danego pacjenta, czyli czy pacjent wyraził swoją wolę ws. leczenia w sposób przewidziany przez prawo lub czy ustanowił pełnomocnika uprawnionego do podejmowania decyzji dotyczących jego leczenia. ^{13, 14} Jeśli nie, to lekarz odpowiedzialny za opiekę nad pacjentem musi zadecydować, jakie postępowanie będzie dla pacjenta najkorzystniejsze. Powinien skonsultować tę decyzję z innymi członkami zespołu leczącego i poinformować o niej bliskich pacjenta. Powinien przy tym starać się ustalić, jakie byłyby życzenia, preferencje, odczucia, przekonania i wartości uznawane przez chorego, gdyby był on zdolny do przedstawienia swego stanowiska. Wszystkie te informacje należy uwzględnić przy wyborze najkorzystniejszej metody leczenia.

Równoważenie indywidualnych potrzeb pacjenta i ograniczeń dostępnych środków

Dostępność oddziałów intensywnej terapii różni się znacznie w poszczególnych regionach. Wiadomo, że te różnice mogą mieć wpływ na kryteria przyjęcia pacjenta na taki oddział. ⁹ Mimo to kwestia dostępności wolnych łóżek nie powinna zmieniać zasad etycznych decydujących o udzielanej pomocy, a zatem wpływać na proces podejmowania decyzji o postępowaniu z pacjentem.

Członkowie American Thoracic Society podjęli próbę przedstawienia w zarysie zasad przydzielania środków na intensywną terapię: ¹⁵

• intensywna terapia, jeśli jest wskazana pod względem medycznym, stanowi zasadniczą składową opieki medycznej zapewnianej każdemu
• jeśli zakres udzielanych danemu pacjentowi świadczeń miałby przyczynić się do pogorszenia opieki nad innymi pacjentami, powinien zostać ograniczony.

Struktura i funkcjonowanie oddziału intensywnej terapii

W Wielkiej Brytanii, podobnie jak w innych krajach europejskich oraz Australii i Azji, najczęstszy jest tzw. model zamknięty intensywnej terapii. Specjaliści w dziedzinie intensywnej terapii pełnią funkcję konsultantów i są odpowiedzialni za opiekę nad pacjentem w czasie jego pobytu na OIT. Za przyjęcie pacjenta na OIT lub wypisanie z niego przejmuje odpowiedzialność zespół lekarzy tego oddziału. Zasada dobrej praktyki nakazuje jednak współpracę między tym zespołem a lekarzem kierującym pacjenta na OIT.

Eksperci American College of Critical Care Medicine opisali różne modele doboru pacjentów przyjmowanych na OIT (tab. 3). ¹⁶

Specjaliści w dziedzinie intensywnej terapii niemal powszechnie przyjęli model oparty na ustaleniu priorytetów. Polega on na zgromadzeniu przez lekarza wszystkich dostępnych informacji o pacjentach kierowanych na OIT oraz wyważeniu konieczności przyjęcia na oddział terapii, pilności podjęcia interwencji oraz istniejących ograniczeń terapeutycznych. Pierwszeństwo przyjęcia powinni mieć pacjenci najbardziej i najpilniej wymagający pomocy, w przypadku których nie ma ograniczeń w stosowaniu leczenia.

Przyjęcia na oddział intensywnej terapii odmawia się często pacjentom w stanie zbyt dobrym, by wymagali takiej opieki lub zbyt złym, by mogła ona przynieść im korzyść. ¹⁷ Głównym problemem jest jednak to, że brakuje ostatecznych, obiektywnych i opartych na dowodach naukowych miar pozwalających ocenić, do której kategorii należy zaliczyć danego pacjenta. Populacja chorych spełniających warunki przyjęcia na OIT jest niejednorodna. Trudno porównywać osoby o różnych cechach demograficznych, schorzeniach współistniejących i chorobach podstawowych. ² Zaleca się, by oddziały intensywnej terapii opracowały pisemne, jasne kryteria przyjmowania chorych, ¹⁸ ale nawet jeśli takie mają, pozostają wątpliwości dotyczące ich interpretacji i zastosowania. O przyjęciu na oddział powinni ostatecznie decydować doświadczeni lekarze. Wiadomo jednak, że ten system nie jest doskonały.

W piśmiennictwie wykazano, że decyzje o przyjęciu na oddział intensywnej terapii są podejmowane nieobiektywnie i o przyjęciu w dużej mierze decyduje przypadek. Na decyzję ma wpływ również dostępność łóżek, liczba zgłoszeń, pora roku, czynniki organizacyjne oraz opinia lekarza o rokowaniu chorego. ^{10, 17, 19} Ważne jest również, skąd pacjent został skierowany i na ile zaawansowana jest jego choroba.

Wczesne wykrycie ciężkiej, zagrażającej życiu choroby i rozpoczęcie właściwego postępowania w odpowiednim czasie mogą zmniejszyć chorobowość i umieralność oraz skrócić czas pobytu na oddziale intensywnej terapii. ²⁰ Wyłonienie pacjentów obciążonych ryzykiem powikłań i skierowanie ich do doświadczonych specjalistów lub na oddział intensywnej terapii często następuje z opóźnieniem, zwłaszcza na oddziałach ogólnych. ²¹ Zmniejsza to szansę na zapobiegnięcie wystąpieniu dalszych zaburzeń i uzyskanie lepszych wyników leczenia, może też wpłynąć na decyzję dotyczącą przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii.

Rola systemu punktacji

Opracowano specjalne systemy punktacji służące ocenie ciężkości choroby i przewidywania wyniku leczenia. Przykładami są modele prognozujące umieralność na podstawie wyników oceny wczesnych zjawisk fizjologicznych i przewlekłego stanu zdrowia (APACHE II i III – acute physiology and chronic health evaluation) oraz uproszczone systemy rokownicze uwzględniające wczesne zjawiska fizjologiczne (SAPS – simplified acute physiology system). Są to narzędzia przydatne w porównywaniu wyników uzyskiwanych w populacjach chorych poddanych intensywnej terapii, żadne z nich nie jest jednak wystarczająco dokładne, by określić, czy dany pacjent wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii. ²²

Wczesne ostrzegawcze systemy punktacji ułatwiają wczesne rozpoznawanie ciężkich, zagrażających życiu chorób. Opierają się one na ocenie zaburzeń parametrów życiowych, takich jak czynność serca, wartość ciśnienia tętniczego krwi lub częstość oddechów. Przykładami są:

• skala wczesnego ostrzegania (EWS – early warning score)
• zmodyfikowana skala wczesnego ostrzegania (MEWS – modified EWS)
• systemy oparte na tworzeniu w danej jednostce zespołu pilnej interwencji medycznej (MET – medical emergency team). ^{17, 23}

W niektórych badaniach wykazano wprawdzie przydatność tych systemów w osiąganiu lepszych wyników leczenia, jednak dotychczas nie opracowano systemu idealnego. ²⁴

Podsumowanie

Nie ma konkretnych zasad wskazujących, który pacjent spełnia kryteria przyjęcia na OIT. Decyzja zależy od wielu czynników i często jest trudna z etycznego punktu widzenia, istnieją jednak pewne ogólne zasady ułatwiające jej podejmowanie (tab. 3). Zespoły lekarzy różnych specjalności powinny możliwie jak najwcześniej omawiać z zespołem specjalistów w intensywnej opiece odpowiedni dla danego pacjenta sposób postępowania. W przypadku gdy istnieją wątpliwości, czy ze względów klinicznych i prognostycznych przyjęcie pacjenta na OIT będzie dla niego korzystne, zasadą powinno być przyjęcie go. Ograniczenia zasobów mogą wpływać na decyzję o przyjęciu na taki oddział, ale nie powinny o niej przesądzać.