Kongres ESC – Monachium 2012

praktyki klinicznej. Poniżej przedstawiamy najważniejsze wytyczne oraz obserwacje i wnioski wynikające z przeprowadzonych badań.

Uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego

Modyfikacja definicji konkretnej jednostki chorobowej ma implikacje medyczne, naukowe, psychologiczne, społeczne oraz prawne zarówno dla poszczególnych osób dotkniętych danym schorzeniem, jak i dla całych społeczeństw. Zawał mięśnia sercowego stanowi główną przyczynę zgonów i niepełnosprawności na całym świecie. Sformułowanie uniwersalnej definicji zawału jest niesłychanie ważne, umożliwia bowiem dokonywanie bezpośrednich porównań między różnymi badaniami i przeprowadzanie wiarygodnych metaanaliz. W związku z powyższym kolejna, trzecia wersja uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego, ogłoszona przez ESC, słusznie budzi wielkie zainteresowanie. ¹

Według definicji „świeży zawał mięśnia sercowego” można rozpoznać, gdy u pacjenta z klinicznymi wykładnikami niedokrwienia serca pojawiają się wykładniki martwicy mięśnia sercowego. Dysponujemy bardzo czułymi i specyficznymi markerami uszkodzenia mięśnia sercowego. Podobnie jak w wytycznych z 2007 r. preferowane są troponiny sercowe I lub T. Autorzy wytycznych wielokrotnie podkreślają, że podwyższone stężenia tych markerów w surowicy świadczą o martwicy komórek miokardium, nic jednak nie mówią o mechanizmie, w jakim do niej dochodzi. Dlatego stwierdzenie zwiększonej wartości stężenia troponin nie jest równoznaczne z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego. Jeżeli wzrostowi stężenia tych markerów nie towarzyszą kliniczne wykładniki niedokrwienia mięśnia sercowego, trzeba poszukiwać innych niż zawał przyczyn uszkodzenia kardiomiocytów. W wytycznych zamieszczono przydatną dla lekarza praktyka tabelę z szeregiem stanów klinicznych, w przebiegu których można obserwować podwyższone stężenie troponin.

W wytycznych utrzymano kliniczną klasyfikację poszczególnych typów zawału mięśnia sercowego, której podstawą jest zróżnicowana patofizjologia, a co za tym idzie – odmienny sposób ich leczenia i rokowanie (tab. 1).

Tabela 1.

Typy zawałów mięśnia sercowego
Typ	Opis
Typ 1	Zawał mięśnia sercowego spontaniczny, spowodowany pierwotnym incydentem wieńcowym (np. pęknięciem blaszki miażdżycowej)
Typ 2	Zawał wtórny w mechanizmie innym niż miażdżyca (np. kurcz tętnicy, niedokrwistość, hipotonia)
Typ 3	Nagły niespodziewany zgon sercowy z potwierdzoną obecnością skrzepliny w tętnicy wieńcowej
Typ 4a	Zawał w związku z zabiegiem angioplastyki
Typ 4b	Zawał związany z epizodem zakrzepicy w implantowanym wcześniej stencie
Typ 5	Zawał związany z zabiegiem CABG

CABG (coronary artery bypass graft) – przęsłowanie aortalno-wieńcowe

 

Co ważne, zmieniły się kryteria ilościowe upoważniające do rozpoznania zawału mięśnia sercowego związanego z procedurami rewaskularyzacji. W przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki (PCI – percutaneous coronary interventions) stężenie troponin musi wzrosnąć ponad 5-krotnie powyżej wartości odpowiadającej 99. percentylowi zakresu normy dla danej metody (dalej dla uproszczenia „normy”) lub o ponad 20% wartości wyjściowej, jeśli stężenia troponin były pierwotnie podwyższone. Stężenie troponin upoważniające do rozpoznania zawału mięśnia sercowego związanego z procedurą rewaskularyzacji chirurgicznej (CABG – coronary artery bypass graft) musi przekraczać normę ponad 10-krotnie. Autorzy wytycznych wskazują ponadto, że do rozpoznania zawału związanego z PCI poza wzrostem stężenia troponin bezwzględnie konieczne jest wykazanie zmian świadczących o niedokrwieniu (objawy kliniczne lub zmiany w EKG, lub angiograficznie potwierdzone upośledzenie przepływu w tętnicy wieńcowej, lub nowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych). Izolowane podwyższenie stężenia troponin, nawet jeśli 5-krotnie przekracza normę, nie pozwala na rozpoznanie zawału. Taką sytuację kliniczną powinno się określać jako okołoproceduralne uszkodzenie mięśnia sercowego. Podobnie w przypadku CABG zawał mięśnia sercowego można rozpoznać tylko wówczas, gdy ponad 10-krotnemu wzrostowi stężenia troponin towarzyszy pojawienie się patologicznego Q lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block), lub angiograficznie dowiedziona zostanie okluzja graftu czy tętnicy bądź pojawią się świadczące o martwicy miokardium zmiany w badaniach obrazowych. Autorzy sygnalizują potrzebę zdefiniowania w przyszłości punktów odcięcia wartości troponin dla rozpoznania zawału związanego z innymi procedurami kardiologicznymi, takimi jak zakładanie klipsów mitralnych czy przezskórna implantacja zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic-valve implantation).

Postępowanie w świeżym zawale mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

Od czasu opublikowania ostatnich wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) minęły 4 lata. W tym czasie opublikowano wyniki badań, które istotnie wpłynęły na sposób leczenia chorych ze STEMI. Część zmienionych zaleceń, dotyczących choćby nowych leków antyagregacyjnych, już uwzględniono w opublikowanych przez ESC w 2010 r. wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Co nowego w wytycznych z 2012 r.? ² Kryteria elektrokardiograficznego rozpoznania zawału z uniesieniem odcinka ST są nieco bardziej restrykcyjne niż kilka lat temu. Zgodnie z tegorocznymi zaleceniami ESC dotyczącymi rozpoznawania zawału mięśnia sercowego, interpretując EKG z uniesieniem odcinka ST, musimy uwzględnić płeć, a u mężczyzn także wiek (!), jeśli zmiany EKG dotyczą odprowadzeń V₂-V₃. W tych odprowadzeniach jako diagnostyczne dla STEMI należy traktować uniesienie ST ≥0,25 mV u mężczyzn poniżej 40. r.ż., ≥0,2 mV u tych powyżej 40. r.ż. i ≥0,15 mV u kobiet. Kryterium uniesienia odcinka ST w pozostałych odprowadzeniach nie zmieniło się i definiowane jest jako ≥0,1 mV. Nie zmodyfikowano też kryteriów diagnostycznych zmian EKG świadczących o już dokonanym zawale mięśnia sercowego. Podobnie jak w wytycznych z 2007 r. autorzy przypominają o konieczności dokonywania rejestracji EKG z tzw. odprowadzeń dodatkowych (V_7-9, V₃R-V₄R), szczególnie u pacjentów z objawami przedmiotowymi niedokrwienia serca i niediagnostycznym EKG. W praktyce klinicznej w przypadku podejrzenia niedrożności gałęzi okalającej korzysta się z zapisu z dodatkowych odprowadzeń V_7-9. W aktualnych wytycznych kryteria diagnostyczne uniesienia odcinka ST w tych odprowadzeniach zdefiniowano odpowiednio: ≥0,1 mV dla mężczyzn <40. r.ż. i ≥0,05 mV dla pozostałej populacji.

W odniesieniu do okresu przedszpitalnego nowością jest wzmianka o skuteczności hipotermii terapeutycznej u chorych po zatrzymaniu krążenia i skutecznej resuscytacji poza szpitalem (siła zaleceń I). Zastosowana u tych pacjentów jak najszybciej po resuscytacji hipotermia terapeutyczna poprawia rokowanie neurologiczne. ²

W wytycznych dużo miejsca poświęcono problemowi opóźnienia leczenia STEMI i sposobom jego minimalizacji. Podkreśla się znaczenie edukacji społeczeństwa i logistycznego przygotowania zintegrowanej strategii terapii ostrych zespołów wieńcowych (OZW) opartej na systemie ratownictwa medycznego i doświadczonych ośrodkach hemodynamicznych dyżurujących non stop 24 h/7 dni w tygodniu. Nie zmieniły się górne limity czasowe dopuszczalnego opóźnienia poszczególnych procedur leczenia STEMI: ≤10 min od kontaktu ze służbą medyczną do wykonania pierwszego EKG, ≤90 min do czasu wykonania PCI. Mimo że pilna pierwotna angioplastyka stanowi preferowaną metodę leczenia, autorzy niezmiennie podkreślają, że jeśli w ciągu 120 min od przyjęcia do szpitala nie można wykonać zabiegu PCI, to terapią z wyboru (jeśli nie ma do niej przeciwwskazań) jest leczenie fibrynolityczne.

W rozdziale poświęconym przezskórnej interwencji w STEMI czytamy, że przy odpowiednim doświadczeniu operatora preferowanym dostępem naczyniowym jest tętnica promieniowa, a przy braku przeciwwskazań do przedłużonej podwójnej terapii antyagregacyjnej należy stosować stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (DES – drug-eluting stent).

Najwięcej zmian dotyczy nowych leków antyagregacyjnych z grupy antagonistów receptora adenozynodifosforanowego (ADP – adenosine diphosphate). Poza klopidogrelem w zaleceniach wymieniono prazugrel i tykagrelor. Leki te działają szybciej i silnej niż klopidogrel. Skuteczność prazugrelu oceniano w badaniu TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel – Thrombolysis in Myocardial Infarction 38), zaś tykagreloru w badaniu PLATO (A Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes). W grupach pacjentów otrzymujących nowe leki obserwowano mniejszą liczbę zgonów sercowo-naczyniowych, udarów i ponownych zawałów. W związku z tym, że leczenie prazugrelem znacząco zwiększa ryzyko poważnych krwawień, nie należy go stosować u pacjentów po udarze lub przemijającym ataku niedokrwiennym (TIA – transient ischemic attack); lek nie jest też zalecany u chorych z masą ciała <60 kg i u pacjentów w podeszłym wieku, ≥75. r.ż. Zarówno prazugrel, jak i tykagrelor są przeciwwskazane u pacjentów z udarem krwotocznym w wywiadzie i ciężką niewydolnością wątroby. Choć zalecenie stosowania wszystkich trzech leków blokujących receptor ADP (klopidogrel, prazugrel i tykagrelor) jest klasy I, to przy braku przytoczonych wyżej przeciwwskazań w razie pierwotnej angioplastyki wytyczne wskazują na wybór prazugrelu lub tykagreloru. Klopidogrel pozostaje zaś lekiem z wyboru u chorych leczonych fibrynolitycznie bądź zachowawczo. Uważny czytelnik zauważy, że nawet do tak poważnej publikacji jak wytyczne ESC wkradł się chochlik drukarski – podtrzymująca dawka tykagreloru wynosi 2 × 90 mg/24 h, a nie – jak podano w tekście – 9 mg dwa razy na dobę (w tabeli zamieszczono już poprawną dawkę 2 × 90 mg).

Na podstawie wyników badań klinicznych z ostatnich dwóch lat zarówno u pacjentów leczonych za pomocą pierwotnej PCI, jak i fibrynolitycznie w przypadku wyboru między heparyną niefrakcjonowaną (UFH) a enoksparyną zaleca się preferencyjne stosowanie enoksaparyny. Nadal nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność dodatkowego, rutynowego stosowania antagonistów GP IIb/IIIa, szczególnie w dobie nowych, silniejszych leków antyagregacyjnych blokujących receptor ADP. Dodatkowe podawanie leku z grupy antagonistów GP IIb/IIIa należy rozważyć (wskazanie klasy IIa) w przypadku potwierdzonej w czasie badania angiograficznego obecności masywnej skrzepliny w tętnicy wieńcowej, upośledzonego przepływu w tętnicy wieńcowej po jej udrożnieniu bądź braku tego przepływu (no-reflow, slow-reflow).

Autorzy wytycznych określają też minimalny czas odstawienia leków blokujących receptor ADP u chorych wymagających wykonania zabiegu CABG w trybie pilnym: klopidogrel należy odstawić na minimum 5 dni, prazugrel na 7 dni, a tykagrelor na 3-5 dni przed zabiegiem. Zdefiniowano jednoznacznie czas trwania podwójnej terapii antyagregacyjnej. Niezależnie od sposobu leczenia (PCI, fibrynoliza czy leczenie zachowawcze) optymalny czas prowadzenia terapii to 12 miesięcy. Niezbędne minimum to 1 miesiąc w przypadku implantowanego stentu metalowego (BMS – bare-metal stent) i 6 miesięcy po implantacji DES. W uzupełnieniu listy leków antyagregacyjnych stosowanych przewlekle po STEMI eksperci wskazują na nowy lek przeciwzakrzepowy – rywaroksaban, selektywny bezpośredni inhibitor czynnika Xa. U pacjentów z niskim ryzykiem krwawienia leczonych kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem można rozważyć dołączenie rywaroksabanu w małej dawce 2,5 mg (klasa zaleceń II b).

W wytycznych znajdujemy też wiele praktycznych wskazówek dotyczących zwalczania hiperglikemii oraz postępowania u chorych we wstrząsie. Mimo że hiperglikemia jest uznanym czynnikiem ryzyka powikłań i zgonu w trakcie hospitalizacji oraz w okresie późniejszym, autorzy podkreślają ryzyko zdarzeń niepożądanych związanych z jatrogenną hipoglikemią. Sugerują utrzymywanie stężenia glukozy w surowicy ≤200 mg/dl, ale bezwzględnie należy unikać hipoglikemii (filozofia leczenia strict, but not too strict, czyli dobrze, ale żeby nie przedobrzyć). Z kolei u chorych we wstrząsie kardiogennym, jak dowodzą badania, stosowanie dopaminy w porównaniu z noradrenaliną wiąże się z większym ryzykiem zgonu i arytmii. Stąd sugestia autorów, że we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału z wyboru powinno się raczej stosować noradrenalinę niż pozostałe katecholaminy.

W kolejnych rozdziałach omówiono powikłania zawału i ich leczenie, zaś na końcu przedstawiono wątpliwości i problemy dotyczące postępowania u chorych ze STEMI, których rozstrzygnięcie wymaga przeprowadzenia dalszych badań i wdrożenia lepszych rozwiązań medycznych, edukacyjnych oraz logistycznych.

Aktualizacja wytycznych dotyczących migotania przedsionków

Zaledwie 2 lata po opublikowaniu wytycznych poświęconych migotaniu przedsionków (AF – atrial fibrillation) ESC ogłosiło ich częściową aktualizację. ³ Tak krótki czas między tymi publikacjami wynika przede wszystkim z rewolucji w dziedzinie leczenia przeciwzakrzepowego, jaka dokonała się w tym okresie w związku z ogłoszeniem wyników badań poświęconych nowym lekom detronizującym antagonistów witaminy K. Ale po kolei.

Pierwsze, na co zwracają uwagę autorzy aktualizacji wytycznych, to pojawienie się kolejnych dowodów na poparcie wyższości skali CHA₂DS₂-VaSc (Congestive heart failure or left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75 [doubled], Diabetes, Stroke [doubled], Vascular disease, Age 65-74, Sex category [female]) nad stosowanymi wcześniej systemami określania ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków. Dotyczy to w szczególności identyfikacji osób obciążonych rzeczywiście bardzo niskim ryzykiem powikłań tego rodzaju, które nie wymagają wdrożenia żadnej profilaktyki przeciwzakrzepowej. Dalej znajdujemy jednoznaczne stwierdzenie, że skuteczność kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce udaru mózgu u chorych z AF jest mała, a lek ten w ogólnym rozrachunku może nawet okazać się szkodliwy, ponieważ szczególnie u osób starszych zagrożenie powikłaniami krwotocznymi, jakie ze sobą niesie jego stosowanie, nie jest mniejsze niż związane z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Nowe leki przeciwzakrzepowe (dabigatran, apiksaban, rywaroksaban) są skuteczniejsze, wykazują lepszy profil bezpieczeństwa i są znacznie wygodniejsze w stosowaniu niż antagoniści witaminy K, dlatego u większości chorych z AF bez wady zastawkowej powinno się nimi zastąpić pochodne warfaryny i acenokumarolu. Autorzy dokumentu stwierdzają jednocześnie, że obecnie nie ma jeszcze wystarczających danych pozwalających na preferowanie któregoś z nowych leków, zatem na razie należy je traktować jako równorzędne.

W sprawie przezskórnych zabiegów wyłączających z krążenia uszko lewego przedsionka eksperci zajęli ostrożne stanowisko. Ich zdaniem mogą być one przydatne u chorych z podwyższonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, którzy z różnych powodów nie mogą przewlekle stosować żadnych leków przeciwzakrzepowych.

Uaktualnione wytyczne wprowadzają nową możliwość farmakologicznej kardiowersji AF za pomocą wernakalantu, dożylnego leku antyarytmicznego, który zarejestrowano we wskazaniu „próba przywrócenia rytmu zatokowego u chorych z migotaniem utrzymującym się nie dłużej niż do 7 dni lub do 3 dni po operacji serca”. Przeciwwskazaniem do podania tego leku jest hipotensja <100 mmHg, ostry zespół wieńcowy w okresie ostatnich 30 dni, niewydolność serca z objawami III lub IV klasy wg NYHA, współistnienie ciężkiej stenozy zastawki aortalnej i wydłużenie odstępu QT (QTc >500 ms). Według aktualnych wytycznych dronedaron można stosować jako leczenie podtrzymujące rytm zatokowy oraz w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji u pacjentów z napadowym i przetrwałym migotaniem, jednak nie w przypadku utrwalonego AF. Przeciwwskazany jest też u chorych z objawami niewydolności serca.

W porównaniu ze stanowiskiem z 2010 r. aktualizacja wytycznych podnosi klasę rekomendacji dla ablacji przezskórnej u pacjentów z objawowym napadowym AF po nieudanej próbie leczenia farmakologicznego z IIa do I. Nadal jednak podtrzymano stanowisko, że w bezobjawowym migotaniu nie ma wskazań do ablacji.

Diagnostyka i terapia zastawkowych wad serca

Nowe europejskie wytyczne poświęcone diagnostyce i leczeniu wad serca ⁴ zastępują poprzednie z 2007 r. Tym razem stanowią efekt wspólnej pracy ekspertów z ramienia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) oraz Europejskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgicznego (EACTS – European Association for Cardio-Thoracic Surgery) i jako dokument sygnowany przez oba te towarzystwa po raz pierwszy w Europie obowiązują zarówno kardiologów, jak i kardiochirurgów. Ma to szczególne znaczenie w obliczu gwałtownego postępu technologicznego, jaki dokonuje się w obu tych dyscyplinach medycznych, i coraz częstszego ścisłego współdziałania kardiologów i kardiochirurgów w opiece nad pacjentami. Jak zaznaczają we wstępie autorzy wytycznych, opracowanie nowego dokumentu stało się konieczne z dwóch podstawowych powodów. Po pierwsze, pojawiły się nowe dane z badań klinicznych i rejestrów dotyczące przede wszystkim stratyfikacji ryzyka, rozwinęły się metody diagnostyczne oraz udoskonalono techniki zabiegów naprawczych zastawek, a przede wszystkim wdrożono do praktyki klinicznej metody przezskórnego wszczepiania protez zastawki aortalnej i korekty niedomykalności mitralnej. Po drugie, w efekcie współpracy między specjalistami różnych dziedzin w sposób naturalny pojawiła się potrzeba opracowania jednego wspólnego dokumentu ułatwiającego i porządkującego takie współdziałanie.

Nowe wytyczne zasadniczo nie odbiegają swoim układem od poprzednich, są jednak bardziej zwięzłe i przejrzyste. W części poświęconej diagnostyce wad znajdujemy kilka zmian, głównie dotyczących kryteriów ilościowych oceny ciężkości poszczególnych patologii. Za główne kryterium rozpoznania ciężkiej stenozy aortalnej uznano wartość średniego gradientu przezzastawkowego >40 mmHg (wcześniej 50 mmHg), oczywiście u pacjentów z prawidłową funkcją skurczową lewej komory, umniejszając tym samym znaczenie wyliczanych wartości pola powierzchni otwarcia zastawki. Podkreślono też, że sporadycznie spotyka się przypadki ciężkiego zwężenia zastawki u pacjentów z niskim gradientem, małym przepływem przez zastawkę i prawidłową frakcją wyrzutową lewej komory (mała objętość lewej komory w przypadkach bardzo nasilonego przerostu koncentrycznego). W ilościowej ocenie niedomykalności aortalnej zrezygnowano z kryterium szerokości fali zwrotnej w drodze odpływu lewej komory (LVOT – left ventricular outflow tract); poprzednio za wartość odcięcia uznawano 65% szerokości LVOT. W przypadku niedomykalności zastawki dwudzielnej zaproponowano nowe dodatkowe kryterium ciężkości wady, a mianowicie stosunek TVI (time-velocity integral, całka prędkości i czasu przepływu przez zastawkę) zastawki mitralnej do aortalnej powyżej 1,4. Podano też wartości odcięcia wielkości niedomykalności dla zastawki trójdzielnej, za ciężką uznając taką, w przypadku której pole powierzchni przekroju cieśni fali zwrotnej (ERO – effective regurgitant orfice) przekracza 0,4 cm ² , a objętość 45 ml.

W kolejnych rozdziałach omówiono szczegółowo niedomykalność i zwężenie zastawki aortalnej, dwudzielnej i trójdzielnej. W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej autorzy zaproponowali zmienione kryterium średnicy aorty u pacjentów z zespołem Marfana, która kwalifikuje ich do zabiegu wszczepienia protezy naczyniowej aorty. Dotychczasową wartość 45 mm utrzymano tylko u osób z wywiadem rodzinnym obciążonym ostrym rozwarstwieniem aorty, zauważalnym poszerzaniem się aorty (>2 mm/rok) i u kobiet w razie chęci zajścia w ciążę. U wszystkich pozostałych chorych wartość tę podniesiono do 50 mm. Ta sama wartość to obecnie kryterium decyzyjne u osób z zastawką aortalną dwudzielną, o ile dodatkowo chorują na nadciśnienie tętnicze, mają obciążający wywiad rodzinny, współistnieje u nich koarktacja aorty lub udokumentowano zauważalne poszerzanie się aorty (ponownie >2 mm/rok). Dla pozostałych pacjentów z zastawką dwudzielną kryterium średnicy aorty to 55 mm, takie samo jak dla osób z zastawką trójpłatkową. Warto też zauważyć, że po raz pierwszy autorzy wytycznych wspominają o protekcyjnym działaniu niektórych sartanów u chorych z zespołem Marfana, u których mają one chronić elastynę przed postępującą degradacją.

W nowych wytycznych rozszerzono też wskazania do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej. Zaleca się ją u pacjentów z ciężką stenozą aortalną, bez objawów klinicznych i spadku ciśnienia tętniczego podczas testu wysiłkowego, jeżeli maksymalny spoczynkowy gradient skurczowy przez zastawkę przekracza 121 mmHg (przepływ z prędkością >5,5 m/s; klasa IIa). Za operacją u pacjentów bez objawów przemawia też utrzymywanie się podwyższonych stężeń peptydu natriuretycznego typu B (BNP – brain natriuretic peptide) w kilku pomiarach, wzrost średniego gradientu przezzastawkowego o ponad 20 mmHg podczas wysiłku oraz znaczny przerost lewej komory przy braku nadciśnienia tętniczego.

Dużo miejsca poświęcono zagadnieniom związanym z przezskórnym wszczepianiem zastawek aortalnych (TAVI). Przede wszystkim uznano, że przy rozważaniu TAVI nie należy się kierować jedynie wielkością ryzyka klasycznej operacji szacowanego na podstawie np. EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), ale trzeba też wziąć pod uwagę zgodną opinię członków zespołu wielospecjalistycznego, w tym kardiologa, kardiochirurga, anestezjologa i specjalistów w dziedzinie szeroko pojętych badań obrazowych. Do wskazań do TAVI zaliczono m.in.: brak możliwości chirurgicznej wymiany zastawki z powodu masywnego zwapnienia ścian aorty wstępującej, stan po radioterapii klatki piersiowej i stan po wcześniejszym zabiegu CABG, gdy pomosty naczyniowe są drożne.

W odróżnieniu od wytycznych z 2007 r., w których wyodrębniono niedomykalność mitralną organiczną, niedokrwienną i czynnościową, w nowym dokumencie uproszczono ten podział, wprowadzając pojęcie niedomykalności pierwotnej (gdy uszkodzeniu ulega pierwotnie aparat zastawkowy) i wtórnej (niedokrwiennej, w przebiegu rozstrzeni komory o innej etiologii). Odnotować należy, że autorzy wskazują grupę chorych z bezobjawową niedomykalnością pierwotną, których wcześniej do zabiegu nie kwalifikowano, a obecnie do takiego leczenia powinni być kierowani. Są to osoby z ciężką, ale bezobjawową niedomykalnością, z dobrą funkcją skurczową lewej komory, patologią zastawki dającą duże szanse na skuteczny zabieg naprawczy z dobrym efektem odległym, z niskim ryzykiem zabiegu i wymiarem końcowoskurczowym lewej komory >40 mm (IIa, C). Rozszerzono też wskazania do leczenia operacyjnego u chorych z ciężką, objawową niedomykalnością wtórną i niską frakcją wyrzutową lewej komory (<30%), pod warunkiem że istnieje u nich możliwość rewaskularyzacji przy zachowanej żywotności miokardium w obszarze zaopatrywanym przez rewaskularyzowane naczynia. Autorzy nie precyzują (w odróżnieniu od TAVI) wskazań do zabiegów przezskórnych korygujących niedomykalność poprzez fuzję krawędzi płatków, uznając dane pochodzące z pierwszych badań za niewystarczające. Odnoszą się jednak do prób przezskórnego zawężania ujścia przedsionkowo-komorowego za pomocą implantów umieszczanych w zatoce wieńcowej, twierdząc, że zarzucono prace nad większością takich wszczepów.

W nowych wytycznych nie znajdujemy istotnych różnic w zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia pacjentów ze stenozą mitralną i wadami zastawki trójdzielnej, uwzględniono w nich jedynie sugestię kardiochirurgów, by za wartość decyzyjną średnicy pierścienia zastawki trójdzielnej, gdy rozważa się jej annuloplastykę, przyjąć 40 mm.

Pewne zmiany znajdziemy w części wytycznych poświęconej wyborowi protez zastawkowych. 5 lat temu protezę biologiczną zalecano u chorych z zakrzepicą protezy mechanicznej, o ile udokumentowano nieterapeutyczne wartości INR w przeszłości. Obecnie bioprotezę zaleca się także wtedy, gdy kontrola INR była dobra, a mimo to doszło do zakrzepicy. Zmieniono również kryteria wieku, powyżej którego przedkładać należy protezy biologiczne nad mechaniczne – dla pozycji aortalnej jest to 65 lat, dla mitralnej 70 lat. Zmodyfikowano też zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego – obecnie stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych wskazane jest u wszystkich chorych po wszczepieniu bioprotezy zastawki mitralnej lub po zabiegu naprawczym przez 3 miesiące. U pacjentów po wszczepieniu bioprotezy zastawki aortalnej wystarczające jest leczenie kwasem acetylosalicylowym w małej dawce (≤100 mg), także przez 3 miesiące.

Wyniki najważniejszych badań

Badanie WOEST

Pacjenci, którym wszczepiono mechaniczne protezy zastawek serca, większość chorych z migotaniem przedsionków oraz wielu innych pacjentów z odrębnymi wskazaniami muszą przewlekle stosować doustne leki przeciwzakrzepowe. Problem pojawia się, gdy u takich osób trzeba przeprowadzić przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) z wszczepieniem stentów, ponieważ wówczas dodatkowo należy stosować leki antyagregacyjne. Klasycznie po PCI wskazane jest podawanie dwóch leków z tej grupy – kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Wiadomo jednak, że potrójna terapia wiąże się wysokim ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych. Ponieważ wcześniej nie przeprowadzono żadnego badania prospektywnego oceniającego skuteczność różnych schematów postępowania u takich chorych, decyzje kliniczne podejmowano niejako po omacku. Wyniki badania WOEST ⁵ (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) dostarczają ważnych argumentów przemawiających za bardziej zachowawczym sposobem leczenia antyagregacyjnego u chorych stosujących leki przeciwzakrzepowe.

Do badania włączono 573 pacjentów otrzymujących przewlekle doustne leki przeciwzakrzepowe, których poddano zabiegom PCI. W sposób losowy u połowy zastosowano jedynie klopidogrel (grupa terapii podwójnej, n=284), u pozostałych klopidogrel i kwas acetylosalicylowy (grupa terapii potrójnej, n=289). Za główne kryterium oceny skuteczności leczenia uznano częstość występowania wszystkich powikłań krwotocznych w ciągu 12-miesięcznej obserwacji (wg kryteriów TIMI [Thrombolysis In Myocardial Infarction]). Oceniono też częstość występowania zgonów, zawałów mięśnia sercowego, udarów mózgu, ponownych zabiegów rewaskularyzacji tego samego naczynia i przypadków zakrzepicy w stencie (złożony, drugorzędowy punkt oceny końcowej).

Powikłania krwotoczne wystąpiły u 19,5% chorych w grupie terapii podwójnej i aż u 44,9% w grupie terapii potrójnej (p <0,001, współczynnik ryzyka [HR – hazard ratio] = 0,36; 95% przedział ufności [CI – confidence intervals] 0,26-0,50). Wystąpienie zdarzeń tworzących łącznie drugorzędowy punkt oceny końcowej udokumentowano u 11,3% pacjentów z grupy podwójnej terapii i 17,7% z grupy terapii potrójnej (p=0,025). Częstość występowania zawałów mięśnia sercowego, udarów, powtórnych rewaskularyzacji i zakrzepicy w stencie była podobna w obu grupach, istotna statystycznie okazała się natomiast różnica śmiertelności całkowitej, która była wyższa w grupie terapii potrójnej (6,4% v. 2,5%, p=0,027).

Wyniki badania WOEST jednoznacznie wskazują na przewagę bardziej zachowawczego schematu leczenia antyagregacyjnego u chorych po PCI, którzy muszą dodatkowo stosować doustne leki przeciwzakrzepowe. Postępowanie takie nie jest mniej skuteczne, biorąc pod uwagę zapobieganie powikłaniom zakrzepowym i jednocześnie mniejsze ryzyko wystąpienia tych powikłań, które odpowiadają za większą śmiertelność całkowitą w grupie leczonych zarówno klopidogrelem, jak i kwasem acetylosalicylowym. Bardzo prawdopodobne, że obserwacje te w niedługim czasie przyczynią się do zmiany praktyki klinicznej w odniesieniu do niemałej wcale grupy chorych.

Badanie FAME II

Wyniki dotychczasowych badań wykazywały, że u pacjentów ze stabilną klinicznie chorobą wieńcową angioplastyka tętnic wieńcowych (PCI) łagodzi dolegliwości, nie zmienia jednak rokowania i pozostaje bez wpływu na ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego czy konieczności pilnej rewaskularyzacji. Czy zawężenie kwalifikacji do PCI u takich chorych poprzez ocenę cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve) wszystkich zwężeń, pozwalającą zidentyfikować te faktycznie istotne hemodynamicznie, poprawi wyniki angioplastyki? Badanie FAME II ⁶ (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) daje odpowiedź na to pytanie.

Jego autorzy postanowili porównać wyniki kliniczne terapii polegającej na optymalnym leczeniu farmakologicznym uzupełnionym angioplastyką istotnych hemodynamicznie zmian w tętnicach wieńcowych (określonych jako takie na podstawie pomiaru FFR) oraz samego leczenia farmakologicznego. Zwężenia musiały dotyczyć dużych tętnic wieńcowych i z założenia nadawać się albo do zaopatrzenia metodą PCI, albo leczenia zachowawczego. Badanie FAME II prowadzono na kilku kontynentach, dobór do grup był losowy, zgodnie z zasadami randomizacji. Włączano do niego kolejno zgłaszających się chorych ze zwężeniami jednego, dwóch lub trzech naczyń, kwalifikujących się do PCI z użyciem stentów uwalniających leki antyproliferacyjne. W pierwszej kolejności podczas koronarografii mierzono cząstkową rezerwę przepływu w miejscach wszystkich potencjalnie istotnych zwężeń. Jeżeli choć jeden pomiar wskazywał na istotne hemodynamicznie zwężenie, pacjenta poddawano procesowi randomizacji i kwalifikowano albo do grupy leczenia zachowawczego, albo PCI. Jeżeli żadna ze zmian nie była istotna hemodynamicznie (dla wszystkich FFR >0,80), chorego nie poddawano randomizacji, nie wykonywano u niego angioplastyki, wdrażano natomiast optymalną terapię farmakologiczną i włączano do rejestru. Głównym parametrem oceny terapii była częstość występowania poważnych zdarzeń sercowych (MACE – major adverse cardiac events) w okresie 24-miesięcznej obserwacji, a więc zgonów, udokumentowanych zawałów oraz nieplanowych hospitalizacji z koniecznością rewaskularyzacji.

Zgodnie z zaleceniem niezależnej komisji bezpieczeństwa, która stwierdziła między grupami wysoce istotne statystycznie różnice w częstości występowania zdarzeń klinicznych tworzących główny punkt oceny końcowej, 20 października 2011 r., po włączeniu do badania 691 pacjentów (42,3% planowanej liczby), przerwano rekrutację. W grupie samej terapii farmakologicznej stwierdzono ponadczterokrotny wzrost ryzyka MACE w porównaniu z grupą terapii skojarzonej (8,0% v. 2,0%; HR 4,36; 95% CI 1,90-10,03). Różnica ta wynikała z wyższej częstości nieplanowanych hospitalizacji w celu pilnej rewaskularyzacji (5,9% v. 0,6%; HR 11,20; 95% CI 2,62-47,92). Nie stwierdzono różnic w częstości występowania zawałów (1,4% v. 1,8%) ani zgonów (0% v. 0,3%). W grupie pacjentów bez istotnych hemodynamicznie zwężeń, niepoddanych randomizacji, lecz włączonych do rejestru, częstość występowania MACE również była niska (0,8%).

Zatem u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową w przypadku potwierdzenia przynajmniej jednego istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy wieńcowej (FFR <0,80) leczenie zachowawcze bez angioplastyki wiąże się z istotnie wyższym ryzykiem konieczności nieplanowanej hospitalizacji w celu wykonania pilnej rewaskularyzacji niż terapia farmakologiczna uzupełniona PCI. Jednocześnie wyniki samej tylko farmakoterapii są bardzo dobre u osób bez potwierdzonych istotnych hemodynamicznie zwężeń tętnic nasierdziowych.

 

Skuteczność kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

Według obowiązujących wytycznych u chorych z zawałem mięśnia sercowego powikłanym ostrym wstrząsem kardiogennym wskazane jest wdrożenie leczenia kontrapulsacją wewnątrzaortalną (IABP – intraaortic balloon pumping) – I klasa zaleceń. Niemniej opierają się one głównie na wynikach badań retrospektywnych lub prospektywnych rejestrów, a nie badań z randomizacją. Jednocześnie trzeba pamiętać, że w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w zakresie skuteczności leczenia interwencyjnego w świeżym zawale.

Autorzy prezentowanego badania ⁷ zgodnie z zasadami randomizacji losowo przydzielali chorych ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu zawału, poddawanych rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej do leczenia za pomocą IABP (n=301) lub bez IABP (n=299). Za główny parametr oceny skuteczności leczenia przyjęto całkowitą śmiertelność 30-dniową, bezpieczeństwo określono natomiast na podstawie częstości występowania poważnych krwawień, obwodowych powikłań niedokrwiennych, sepsy i udarów mózgu.

W ciągu 30 dni zmarło 119 chorych (39,7%) w grupie poddawanej IABP oraz 123 (41,3%) w grupie kontrolnej (ryzyko względne [RR – relative risk] 0,96; 95% CI 0,79-1,17; p=0,69). Nie obserwowano także istotnych statystycznie różnic w zakresie drugorzędowych parametrów oceny skuteczności terapii, takich jak czas do uzyskania stabilizacji hemodynamicznej, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, stężenie mleczanów w surowicy, dawki katecholamin i czas ich podawania, czynność nerek. Stosowanie IABP nie wpłynęło na ryzyko poważnego krwawienia (3,3% v. 4,4%; p=0,51), niedokrwienia w zakresie naczyń obwodowych (4,3% v. 3,4%; p=0,53), sepsy (15,7% v. 20,5%; p=0,15) i udaru mózgu (0,7% v. 1,7%; p=0,28).

Wyniki badania nie potwierdziły więc żadnych korzyści ze stosowania IABP u pacjentów we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału leczonego za pomocą wczesnej rewaskularyzacji. Tym samym ewidentnie osłabiają nasze przekonanie o celowości stosowania tej metody w jednym z najważniejszych dotychczas wskazań.