Profilaktyka nowotworów

szczególne znaczenie ma profilaktyka; podejmowane działania obejmują profilaktykę pierwotną i wtórną. Celem profilaktyki pierwotnej jest zapobieganie wystąpieniu choroby poprzez m.in. unikanie ekspozycji na znane czynniki kancerogenne, prawidłowe odżywianie czy szczepienia ochronne. Profilaktyka wtórna ma na celu zmniejszenie śmiertelności i jest realizowana w postaci populacyjnych programów badań przesiewowych w kierunku 3 nowotworów – raka szyjki macicy, piersi oraz jelita grubego. Nadal nie ma danych uzasadniających utworzenie podobnych programów dla innych nowotworów, w tym raka płuca. Podstawowe wskazówki dotyczące profilaktyki nowotworów zostały ujęte w Europejskim Kodeksie Walki z Chorobami Nowotworowymi. Działania te wydają się mieć kluczowe znaczenie w powstrzymaniu epidemii nowotworów.

Śmiertelność

Nowotwory złośliwe stanowią drugą przyczynę zgonów w Polsce. Wzrastająca częstość ich występowania wiąże się głównie ze starzeniem się społeczeństwa. Dostępne metody leczenia są wciąż niezadowalające, co sprawia, że nowotwory staną się prawdopodobnie główną przyczyną zgonów w populacji polskiej.

Wprowadzenie

Nowotwory złośliwe stanowią drugą przyczynę zgonów w Polsce. Wzrastająca częstość ich występowania wiąże się głównie ze starzeniem się społeczeństwa. Dostępne metody leczenia są wciąż niezadowalające, co sprawia, że nowotwory staną się prawdopodobnie główną przyczyną zgonów w populacji polskiej. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2009 r. w Polsce zanotowano ponad 138 tys. zachorowań na nowotwory złośliwe i ponad 93 tys. zgonów z ich powodu. U kobiet najczęściej rozpoznawano raka piersi, jelita grubego (okrężnicy i odbytnicy łącznie) i płuca, zaś u mężczyzn raka płuca, gruczołu krokowego i jelita grubego. Najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, był rak płuca. ¹

Według danych WHO w 2010 r. stwierdzono na świecie 10 mln zachorowań na nowotwory złośliwe; szacuje się, że w 2015 r. zachoruje 15 mln osób. Wobec tak dużej dynamiki wzrostu liczby zachorowań podkreśla się konieczność podjęcia wszelkich działań w celu powstrzymania epidemii nowotworów. W tym kontekście niezwykle istotne znaczenie ma profilaktyka, tym bardziej, że w przypadku około 70% tych chorób wykazano, że na ich wystąpienie wpływają modyfikowalne czynniki zewnętrzne.

Działania profilaktyczne w onkologii

Profilaktyka pierwotna

W onkologii profilaktyka pierwotna oznacza zapobieganie występowaniu chorób nowotworowych i obejmuje działania kierowane do całej populacji bądź znacznej jej części. Zalicza się tu wszechstronne interwencje, spośród których najczęściej wymieniane są: prawidłowe odżywianie, utrzymanie należnej masy ciała i odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej, unikanie ekspozycji na znane czynniki kancerogenne, szczególnie na dym tytoniowy, alkohol spożywany w nadmiarze, promieniowanie UV, kancerogeny chemiczne, fizyczne czy mikrobiologiczne (eliminacja zawodowego narażenia na metale ciężkie, benzen, aminy aromatyczne, promieniowanie jonizujące, ograniczenie ekspozycji na promieniowanie jonizujące podczas procedur diagnostycznych oraz ochrona przed zakażeniami wirusowymi, np. wirusem zapalenia wątroby typu C [WZW B], wirusem brodawczaka ludzkiego [HPV]), a wreszcie szczepienia ochronne. ^{2, 3, 4, 5}

Należy przede wszystkim podkreślić konieczność walki z nałogiem palenia tytoniu oraz propagowania niepalenia, co ma znaczenie w ograniczaniu występowania raka płuca, ale też płaskonabłonkowych raków okolicy głowy i szyi, raka przełyku, pęcherza moczowego czy trzustki. Palenie tytoniu jest najważniejszym pojedynczym możliwym do wyeliminowania czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na nowotwory.

Warto wspomnieć o roli czynników żywieniowych, ponieważ w przypadku około 30% nowotworów wykazano związek pomiędzy ryzykiem ich wystąpienia a sposobem odżywiania. Największą rolę odgrywa tu otyłość, zaś utrzymanie należnej masy ciała jest istotnym elementem prewencyjnym.

Istotny jest także wybór żywności. Do produktów spożywczych, którym przypisuje się działanie prewencyjne, należą np. świeże warzywa i owoce, pełnoziarniste przetwory zbożowe, orzechy, soja i produkty sojowe. ^{6, 7, 8, 9, 10} Należy natomiast unikać żywności zanieczyszczonej kancerogenami chemicznymi (np. metalami ciężkimi) bądź mikrobiologicznymi (np. aflatoksynami). Aflatoksyny są toksynami wydzielanymi przez grzyby pleśniowe. Głównym ich źródłem są szczepy Aspergillus flavus i Aspergillus parasiticus. Powstawaniu aflatoksyn w żywności sprzyja wilgoć. Najczęściej truciznę tę wykrywa się w zbożach, paszach dla zwierząt, orzeszkach ziemnych, mleku, migdałach, przyprawach i figach. Aflatoksyny należą do najsilniejszych czynników rakotwórczych, szczególnie w stosunku do wątroby i nerek. ^{10, 11, 12, 13}

Kolejną formą profilaktyki są szczepienia ochronne. Trzeba tu wspomnieć o szczepionkach przeciwko zakażeniu wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV). W Polsce zarejestrowane są preparaty dwuwalentne (przeciwko typom 16 i 18) oraz czterowalentne (przeciwko typom 16, 18, 6 i 11 – dwa ostatnie nie mają potencjału onkogennego). ¹⁴ Onkogenne typy wspomnianego wirusa odgrywają zasadniczą rolę w indukcji raka szyjki macicy. Szczepionka przeznaczona jest dla dziewcząt >10. r.ż. i kobiet. Optymalne jest wykonanie szczepienia przed rozpoczęciem współżycia seksualnego, czyli przed potencjalnym zakażeniem wirusem HPV, ale można się zaszczepić również później. Dostępna jest również szczepionka przeciwko zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B (WZW B) będącego jednym z czynników etiologicznych rozwoju przewlekłego zapalenia i marskości wątroby, które mogą prowadzić do rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Takiemu szczepieniu powinien zostać poddany każdy (jeśli nie ma przeciwwskazań), ponieważ ryzyko zakażenia istnieje przez całe życie. Do zakażenia może dojść drogą płciową, a także podczas zabiegów (również kosmetycznych), operacji, leczenia stomatologicznego.

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu jest najważniejszym pojedynczym możliwym do wyeliminowania czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na nowotwory.

 

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna w onkologii obejmuje badania przesiewowe prowadzone w formie programów populacyjnych. Ich głównym celem jest zmniejszenie śmiertelności w wymiarze populacyjnym. ¹⁵ Są to działania kierowane do bezobjawowych osób z grup ryzyka zachorowania na dany nowotwór. Obecnie w Polsce (i w większości krajów rozwiniętych) prowadzi się badania przesiewowe w postaci populacyjnych programów profilaktyki i wczesnego wykrywania 3 nowotworów: raka szyjki macicy, raka piersi i raka jelita grubego, co zostało również ujęte w „Narodowym programie zwalczania chorób nowotworowych”.

Populacyjny program profilaktyki i wczesnego rozpoznawania raka szyjki macicy obejmuje kobiety w wieku 25-59 lat. Testem przesiewowym jest powtarzane co 3-5 lat (najczęściej co 3 lata) badanie cytologiczne, zaś wykonane rozmazy powinny być oceniane według klasyfikacji Bethesda. ¹⁴

Populacyjny program profilaktyki i wczesnego rozpoznawania raka piersi obejmuje kobiety w wieku 50-69 lat i polega na wykonywaniu co 2-3 lata badania mammograficznego. ^{16, 17}

W ramach profilaktyki wtórnej raka jelita grubego obecnie preferuje się tzw. model jednostopniowy, czyli badanie endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego (kolonoskopia) wykonywane co 10 lat u osób w wieku 50-69 lat (bądź młodszych w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego). ^{15, 18} Natomiast od 2013 r. w programie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego najprawdopodobniej będą wprowadzane zmiany. Rozpocznie się realizacja tzw. strategii zaproszeniowej (czyli indywidualne zaproszenia dla osób z populacji docelowej), a częstość wykonywania badań kolonoskopowych zostanie ograniczona do jednego w życiu (jeśli nie stwierdzi się nieprawidłowości). Podkreśla się konieczność istnienia sieci placówek wyspecjalizowanych w wykonywaniu kolonoskopii przesiewowych.

Badania przesiewowe w raku płuca

Nie udowodniono niestety jednoznacznych korzyści z badań mających na celu wczesne wykrycie raka płuca. Nie sprawdziły się pod tym względem testy takie jak RTG klatki piersiowej czy ocena cytologiczna plwociny.

W przypadku raka gruczołu krokowego prowadzenie badań przesiewowych jest nadal kontrowersyjne. Skrining wprawdzie pozwala na jego wczesne wykrycie, jednak nie udowodniono, aby przyczyniało się to do zmniejszenia śmiertelności, wiąże się natomiast z ryzykiem nadmiernego i niepotrzebnego leczenia (overdiagnosis, overtreatment). Przyjmuje się, że można rozważyć wykonywanie takich badań u mężczyzn o przewidywanym czasie dalszego życia >10 lat. Wykorzystuje się wówczas seryjne oznaczanie antygenu swoistego dla gruczołu krokowego (PSA) w surowicy. ^{15, 19}

Nie udowodniono niestety jednoznacznych korzyści z badań mających na celu wczesne wykrycie raka płuca. Nie sprawdziły się pod tym względem testy takie jak RTG klatki piersiowej czy ocena cytologiczna plwociny. Natomiast trwają badania prospektywne z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej. Metoda ta budzi obecnie największe nadzieje na wykorzystanie w ramach profilaktyki wtórnej raka płuca u wybranych osób (z grupy największego ryzyka), choć konieczne będzie także opracowanie algorytmu postępowania w przypadku uwidocznienia zmian ogniskowych w miąższu płuca (z uwzględnieniem powikłań diagnostyki inwazyjnej). Ponadto należy zwrócić uwagę na obciążenie pacjenta promieniowaniem jonizującym oraz aspekt finansowy. ²⁰

Podsumowując zagadnienie profilaktyki pierwotnej i wtórnej nowotworów, warto przypomnieć zalecenia „Europejskiego kodeksu walki z chorobami nowotworowymi” (European Code Against Cancer), przyjętego w 2003 r. przez Unię Europejską: ²¹

1. Nie pal; jeśli już palisz, przestań. Jeśli nie potrafisz przestać, nie pal przy niepalących.

2. Wystrzegaj się otyłości.

3. Bądź codziennie aktywny ruchowo, uprawiaj ćwiczenia fizyczne.

4. Spożywaj więcej różnych warzyw i owoców: jedz co najmniej 5 porcji dziennie.

5. Jeśli pijesz alkohol – piwo, wino lub napoje wysokoprocentowe – ogranicz jego spożycie.

6. Unikaj nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne.

7. Przestrzegaj ściśle przepisów dotyczących ochrony przed narażeniem na znane substancje rakotwórcze.

8. Kobiety po 25. r.ż. powinny uczestniczyć w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.

9. Kobiety po 50. r.ż. powinny uczestniczyć w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi.

10. Kobiety i mężczyźni po 50. r.ż. powinni wykonywać badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego.

11. Zaszczep się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.